脑室引流管的护理（可编辑）

脑室引流管的护理（可编辑） 脑室引流管的护理 脑室引流护理 一、基本要领 (一)操作目的 1.保持脑室引流管通畅,维持正常颅内压。 2.防止逆行感染。 3.便于观察脑室引流液性状、颜色、量。 (二)适应症 梗阻性脑积水,脑室内出血,颅内感染,脑脊液漏者,高颅压或 脑疝患者的急救 (三) 操作流程(脑室引流技术临床化操作流程,附表1) (四) 操作要点 1.评估 (1)核对医嘱 操作前核对医嘱、治疗卡、患者姓名,床号,操作 目的。 (2)患者评估 : 1)病情评估:评估患者的病情,意识状态,生命体征,有无头痛 等恐惧心理反应; 2)颅内病变评估:评估颅内并病变的性质、部位; 3)评估病人是否了解操作目的、意义、能否配合。 (3)环境评估:环境是否安静、清洁、冬季注意病人保暖。 2.准备 (1)自身准备 准备充分,着装整齐,洗手、戴口罩 (2)用物准备 无菌治疗巾,引流袋,换药包(血管钳两把,纱布两块),无菌手套,消毒瓶,棉签,笔,纸,弯盘。 3.实施 (1)观察引流情况 1)核对床号、姓名, 2)向患者解释,取得合作,戴口罩。 3)从上至下缓慢挤压引流管是否通畅,检查伤口敷料有无渗出,清理床头及床下。 (2)更换引流袋 1)戴手套,取合适体位,暴露引流管。 2)头下铺无菌治疗巾,打开换药包,用血管钳在关口上方5cm处夹紧引流管,使管口朝上。 3)取无菌纱布一块,包裹接头处分离引流管、袋。 4)竖直抬高引流管,使引流液完全流入引流袋内,反折接头塞放于床垫下。 5)用3根络合碘棉签分别消毒引流管的内径、引流管横面、引流管外径。 6)取无菌纱布包盖已消毒的引流管外径。 7)取出引流袋,关紧下端活塞,连接引流袋于引流管上。 8)固定引流袋高于侧脑室平面10-15cm,以维持正常颅内压。 宣教引流注意事项。 9)松开血管钳,观察引流是否通畅。 (3)处置、宣教 1)撤治疗巾,放入弯盘,脱手套,整理病人衣裤及床单位。 2)记录引流量于护理单上。 3)处置用物,健康宣教:?指导患者按要求卧位。?引流袋位置不能随意移动。?保持伤口敷料清洁,不可抓挠伤口。 4.评价(1)护士能与患者有效沟通。(2)护士操作熟练、正确、无菌观念强,患者满意,引流通畅,护理到位未发生感染。(3)能及时处理异常情况。 五 注意事项 严密观察患者的意识,瞳孔,生命体征变化。 严格无菌操作,每日更换引流袋,预防感染,妥善固定, 引流管开口需高预侧脑室10~15cm,以维持正常的颅内压。 严密观察并记录引流液的颜色、性状及记量;正常脑脊液无色透明,无沉淀, 术后1~2天脑脊液可略呈血性, 以后转橙黄色,脑室引流不宜超过5~7天,若引流液由清亮变混浊,伴有体温升高可能发生颅内感染,应及时报告医生。 注意保持。引流通畅,引流管不可受压、扭曲、打折,保持引流管通畅。适当限制患者头部活动范围,病人翻身及治疗活动时,动作应轻柔,先行保护好引流管,避免牵拉,以免脱出。搬运病人时应将引流 管夹闭,以免管内脑液入脑室。 正常脑液每日分泌400-500ml,每日引流量不超过500ml为宜,注意引流过度的表现:出汗,头痛,恶心,心动过速,特殊情况如颅内感染病人因脑液分泌过多,引流量可相应增加,但应注意水电解质平衡。 针对病人的精神症状如躁动等,应与适当约束。 表1 脑室引流技术临床规范化操作流程 三、相关知识题解 (一)选择题 1.脑脊液主要由颅内下列哪种组织分泌 A.室管膜细胞 B.胶质细胞 C.脉络丛组织 D.蛛网膜颗粒 2.正常成人每日脑脊液分泌量约 A.200-300ml B.300-400ml C.400-500ml D.500-600ml 3.脑脊液引流袋高度应至于 A.脑平面上10-20cm B.脑平面上20-30cm C.脑平面下10-20cm D.脑平面下20-30cm 4.脑室引流病人应注意观察的项目是 A.生命体征及瞳孔、神志 B.头痛、头昏等症状变化 C.引流液性状、量的变化 D.以上均是 5.经脑室引流管注药如尿激酶后,如病人无不适,常规夹闭引流管时间为 A.0.5-1小时 B.1-2小时 C.2-3小时 D.4-5小时 6.脑室引流后病人出现明显头痛,引流液清亮,最常见原因为 A.颅内出血 B.引流管异物反应 C.引流过度 D.偏头痛 7.下列哪一项不是脑室穿刺引流的并发症 A.颅内感染 B.脑血管痉挛 B.颅内出血 D.视力下降 8.脑室引流管不畅表现不包括 A.头皮下出现积液 B.自流现象消失C.脉搏性搏动消失 D.引流 瓶放低后无脑脊液流出 9.关于脑室引流管的护理下列哪项不正确 A.头部敷料清洁干燥 B.尽量减少头部无菌垫巾更换以防引流 管脱出 C.引流系统应密闭 D.患者出现躁动,适当约束 10.脑室引流管的拔管指征是 A.病人症状消失48小时 B.引流管无血性脑脊液流出 C.脑脊液检查接近正常且试夹闭成功D.治疗5-7天后 (二)填空题 1.脑室穿刺选则部位常位于( )、( )、( )、( )。 2.脑室穿刺引流的并发症包括( )、( )、( )、( )。 3.脑室穿刺引流液的观察点包括( )、( )、( )、( )。 4.如脑室引流液为黄色、絮状,浑浊,应考虑;脑室引流液为血性, 则应考虑 ( )、( )。 5.婴儿脑室穿刺途径可考虑经( )穿刺。 6.儿童脑室穿刺引流每日引流量约( )ml。 7.脑室引流早期引流过多,使颅内压骤降导致出现( )、( )、( )等危险。 8.为预防感染,脑室持续引流一般为( )-( )天,一般不超过( )天。 9.脑室引流不畅,颅压升高,早期生命体征的表现为血压( ),心率( )。 10.脑室引流术近年来提倡的方式是( )侧侧脑室引流。(三)是非判断题 1.脑室引流早期引流液较黏稠,可予间断积压。( ) 2.抗返流引流袋应用后,更换引流袋时可不用消毒。 ( ) 3.脑室引流量应与脑脊液每日分泌量相等。 ( ) 4.脑室引流拟拔出引流管前一般均应试夹闭24小时。 ( ) 5.脑室引流术是近年来出现的一项有效的治疗方法。 ( ) (四)简答题 1.简述脑室引流管护理的目的。 2.简述脑室引流护理中对于患者的指导事项。 3.脑室引流护理的注意事项有哪些? 4.脑室穿刺引流术的适应证有哪些? 5.脑室穿刺引流术的禁忌证是什么? 附: (一) 选择题 1. C 2. C3 .A4 .D5.D6. C7. B8 .A 9. B10 .C (二)填空题 额部 顶部 颞部 眶顶 颅内出血 颅高压 视力下降 颅内感染 引流量 性质 颜色 引流速度 脑室内感染 穿刺损伤 脑室内出血 前囟 50-200 硬膜外血肿硬膜下血肿脑疝 3、4、7 升高 减慢 10、双 (三)判断题 !?2×3×4?5× (四) 简答题 1.保持引流通畅;防止逆行感染;观察引流液性状、颜色及量。 2.患者按要求卧位;引流袋位置不能随意移动;保持伤口敷料清 洁,不要抓挠伤口。 3.1)严密观察患者的意识,瞳孔,生命体征变化。 2)严格无菌操作,每日更换引流袋,预防感染,妥善固定。 3)严密观察并记录引流液的颜色、性状及记量。 4)注意保持。引流通畅,引流管不可受压、扭曲、打折,保持 引流管通畅。 5)注意引流速度。 6) 有精神症状者,给予约束。 4. 梗阻性脑积水,脑室内出血,颅内感染,脑脊液漏者,高颅压或脑疝患者的急救 5. 脑血管畸形,尤其是巨大或高流量型或位于侧脑室的血管畸形; 硬膜下积脓或脑脓肿病人; 广泛性脑水肿,脑室狭小者,严重颅内高压,视力低于0.1者,穿刺应谨慎。