危重患者护理常规

危重患者护理常规 一、 危重病人基础护理常规 二、 昏迷患者护理常规 三、 休克患者护理常规 四、 腹部外伤性多脏器损伤护理常规 五、 上消化道大出血护理常规 六、 呼吸衰竭护理常规 七、 心力衰竭护理常规 八、 急性肾衰竭护理常规 一、危重病人基础护理常规 ? 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜、温、湿度适宜;做好病人及家属的入院(科)宣教。 ? 及时评估: 包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ? 急救护理措施:快速建立静脉通道，(视病情及药物性质调整滴速)，吸氧(视病情调整用氧流量)，心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。 ? 卧位与安全 ?根据病情采取合适体位。 ?保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予 1 以氧气吸入。 ?牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ?高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ?备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 ?严密观察病情，专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察，配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ?遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 ?保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞，严格无菌技术，防止逆行感染。 ?保持大小便通畅:有尿潴留者采取诱导方法以助排尿，必要时导尿、便秘者视病情予以灌肠。 ?视病情予以饮食护理:保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求，禁食病人可予以外周静脉营养。 ?基础护理 ?做好三短九洁、五到床头(三短:头发、胡须、指甲短;九洁:头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头:医、护、饭、药、水到病人床头)。 ?晨、晚间护理每日2 次;尿道口护理每日2 次;气管切开护理每日2 次;注意眼的保护。 ?保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 2 ?做好呼吸咳嗽训练，每2h 协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ?加强皮肤护理，预防压疮。 ?心理护理:及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。 二、昏迷患者护理常规 ?观察要点 ?严密观察生命体征(T、P、R、B)、瞳孔大小、对光反应。 ?评估GLS 意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即医生。 ?观察患者水、电解质的平衡，记录24h 出入量，为指导补液提供依据。 ?注意检查患者粪便，观察有无潜反应。 ?护理要点 ?呼唤患者:操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。 ?建立并保持呼吸道通畅:取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。 ?保持静脉输液通畅:严格记录所用药物及量。 ?保持肢体功能位:定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。 ?促进脑功能恢复:抬高床头30-45 度或给予半卧位姿势，遵医嘱给 3 予药物治疗和氧气吸入。 ?维持正常排泄功能:定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。 ?维持清洁与舒适:取出义齿、发卡，修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油，唇膏，防止唇裂，定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。 ?注意安全:躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束，意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部，固定各种管路避免滑脱。 ?预防肺部感染:定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰，注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50 度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。 ?预防压疮:使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1-2h 翻身一次。 ?眼部护理:摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。 ?健康教育 ?取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。 ?心理护理:关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在 4 价值，以增加战胜疾病信心。 三、休克患者护理常规 ?观察要点 ?严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP 降至〈90mmHg 以下或较前下降20-30mmHg、氧饱和度下降等现。 ?严密观察患者意识状态，(意识状态反映大脑组织血液灌注情况)，瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。 ?密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。 ?观察中心静脉压(CVP)的变化。 ?严密观察每小时尿量，是否?30 ml/h;同时注意尿比重的变化 ?注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。 ?密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。 ?护理要点 ?取平卧位或休克卧位，保持病房安静。 ?迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。 ?做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。 5 ?需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。 ?保持呼吸道通畅:采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时?应立即准备行气管插管?给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的按相关术后护理常规护理。 ?留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h 出入量，注意电解质情况，做好护理记录。 ?保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理?预防压疮。 ?做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。 ?病因护理，积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。 ?做好患者及家属的心理疏导。 ?严格交接班:交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班每班要详细记录护理记录。 ?指导要点 ?进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。 ?指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。 ?指导患者按时服药，定期随诊。 四、腹部外伤性多脏器损伤护理常规 6 ?观察要点 ?严密监测患者意识情况P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色?注意有无休克的表现。 ?观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。 ?观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。 ?观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。 ?护理要点 ?保持呼吸道通畅:清除呼吸道分泌物及异物，吸氧，必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。 ?迅速补充血容量:快速建立静脉通道2-3 条，以上肢静脉为宜1 路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物，必要时行深静脉置管。 ?体位:抬高下肢15?-20?，合并休克者，取休克卧位，抬高头胸部10?-20?抬高下肢20?-30??。 ?遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。 ?术后护理? ?体位:根据麻醉方式，采取必要的体位，6 小时后可取半卧位? ?遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡? ?严格记录24h 尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录? ?切口护理:定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录 7 ?疼痛护理:如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等? ?引流管的护理:明确各种引流管的位置及作用,妥善固定和保护引流管,保持引流管通畅,密切观察引流物的颜色、性质、量,并做好记录,定时更换引流袋。 ?评估肠蠕动恢复情况,据情况鼓励适当活动。 ?做好基础护理，预防感染? ?病室定期通风换气，进行空气消毒，留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。 ?口腔护理2 次/d，协助翻身、拍背、指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。 ?饮食护理:根据患者具体病情指导饮食。 ?心理护理:鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。 ?指导要点 ?做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。 ?适当休息，注意锻炼，促进康复。 ?告知患者饮食注意事项。 ?告知患者若有不明原因的发热>38?，或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。 五、上消化道大出血护理常规 ?观察要点 ?严密监测患者生命体征、意识、瞳孔、CVP、SpO2 和心电图。 ?评估皮肤温度、湿度、色泽及有无淤斑。 8 ?定时监测血气分析、电解质和尿量、尿比重。 ?评估呕血与便血的量、次数、性状，估计出血量? ?大便潜血试验阳性，提示出血量5ml 以上。 ?出现黑便，提示出血量在50ml-70ml 甚至更多。 ?胃内出血量达250ml-300ml，可引起呕血。 ?柏油便提示出血量为500ml-1000ml。 ?注意观察腹部体征。 ?观察有无再出血先兆:如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。 ?观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施。 ?护理措施 ?出血期的护理 ?保持呼吸道通畅:立即清除口腔、咽喉部呕吐物、分泌物和血液予以面罩吸氧，必要时床旁紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸。 ?体位:采用头抬高15-30?，下肢抬高30-45?卧位。 ?遵医嘱置入胃管，用温盐水洗胃后，在30-60min 内用1-4?冰盐水冲洗胃。 ?床旁合血:建立两根以上静脉通路，必要时协助医生进行深静脉置管和动脉插管，连接测压装置。 ?若患者出现失血性休克表现，立即予以快速、加压输血、输液?维持收缩压在100mmHg以上，脉率100 次/min 以下?CVP0.8?1.2kPa,尿量25ml/h。 9 ?遵医嘱定时向胃内注入去甲肾上腺素和冰盐水，注入硫糖铝等制酸剂，及时准确静脉应用止血药、制酸剂、抗菌素等。 ?做好护理记录，严格记录出入量，严密监测24h 尿量。 ?并发症期的护理 ?肝昏迷的护理? ?肝昏迷先兆:主要是发现并及时报告病情。 ?中度和深度昏迷:主要是注意患者烦躁不安，以免造成意外伤害。 ?并发肝昏迷患者:反复性较大，所以必须延长观察时间。 ?防止褥疮的护理:长期卧床，必然有发生褥疮的可能，因此强调定时更换体位。 ?健康教育 ?保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。 ?生活要规律，避免过饥、过饱、避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。 ?戒烟、禁酒。 ?遵医嘱服药:避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。 ?定期复查:如出现呕血、黑便?立即到医院就诊。 六、呼吸衰竭护理常规 ?观察要点 ?观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 ?注意观察有无肺性脑病症状及休克。 ?监测动脉血气分析和各项化验指数变化。 10 ?观察用药情况:药物作用和副作用，尤其是呼吸兴奋剂。 ?护理措施 ?饮食护理:鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物，不能自行进食者予以鼻饲饮食。 ?保持呼吸道通畅 ?鼓励患者咳嗽、咳痰、更换体位和多饮水。 ?危重患者每2-3h 翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者?应加强气道管理，必要时机械吸痰。 ?神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3 次，每次10—20min。 ?合理用氧:对?型呼吸衰竭病人应给予低浓度25一29。流1~2L/min鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂，可稍提高给氧浓度。 ?危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。 ?使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。 ?病情危重患者建立人工气道，气管插管或气管切开，应按人工气道护理要求。 ?建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。 ?用药护理 ?遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 ?遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反 11 应，以防药物过量，对烦躁不安、夜间失眠病人慎用镇静剂以防引起呼吸抑制。 ?健康教育 ?教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。 ?鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。 ?预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。 ?劝告戒烟:如有感冒尽量就医，控制感染加重。 ?严格控制陪客和家属探望。 七、心力衰竭护理常规 心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其发生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。 ?观察要点 ?严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。 ?观察患者症状及体征:注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素，如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆，以便及时抢救。 ?观察用药后的效果及有无副作用的发生。 12 ?观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。 ?护理措施 ?休息及体位:卧床休息，限制活动量，有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位，急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 ?氧疗:持续吸氧3~4 升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧，氧流量为6~8 升/分，病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净(二甲基硅油)，吸入有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸(IPPB)或呼吸末正压呼吸(PEEP)。 ?严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30 滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。 ?用药护理:遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应，使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等，应用洋地黄类药物时观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等使用血管扩张应密切注意血压变化。 ?遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。 ?病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。 13 ?饮食护理:给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。 ?皮肤护理:伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。 ?心理护理:做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。 ?健康教育 ?予以饮食指导，戒烟、戒酒。 ?注意保暖:预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。 ?告知患者按时服药，定期复诊。 ?指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。 ?指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。 八、急性肾衰竭护理常规 ?观察要点 ?观察患者尿量情况。 ?观察患者水肿情况、血压变化情况。 ?观察患者有无呼吸困难，烦躁不安、紫绀、大汗淋漓等左心衰表现。 ?观察患者有无高血钾症，如四肢乏力、神志淡漠和感觉异常、皮肤苍白发冷、心跳缓慢或心律不齐、血压低、甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停。 ?护理措施 ?绝对卧床休息。 14 ?监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。 ?少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。 ?给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物，如香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等。 ?急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。 ?注意皮肤及口腔护理。 ?有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙?配合血液透析。 ?健康教育 ?向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的目的争取病人及家属对治疗、护理的配合。 ?指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制，多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。 ?督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过度劳累。 ?告之病人避免加重肾功能恶化的因素，如妊娠、创伤、及使用对肾有害的药物。 ?告知病人定期门诊复查的重要性，以便能据病情变化及时调整用药、饮食及体液限制。 15