PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症疗效研究（可编辑）

PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症疗效研究（可编辑） PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱 症疗效研究 9 6 174 I1 苏州大学学位论文独创性声明 本人郑重声明:所提交的学位论文是本人在导师的指导下，独立 进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文 不含其他个人或集体已经发或撰写过的研究成果，也不含为获得苏 州大学或其它教育机构的学位证书而使用过的材料。对本文的研究做 ，, 出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人承担本 声明的法律责任。 论文作者签名:立匕重童叠 日期:竺叩二多??4 ;。》(: 毛j ’、?? ―『 II 学位论文使用授权声明 本人完全了解苏州大学关于收集、保存和使用学位论文的规定， 即:学位论文著作权归属苏州大学。本学位论文电子文档的内容和纸 质论文的内容一致。苏州大学有权向国家图书馆、中国社科院文献信 息情报中心、中国科学技术信息研究所 含万方数据电子出版社 、中 国学术期刊 光盘版 电子杂志社送交本学位论文的复印件和电子文 ? o-’-’，l一一If 卜 档，允许论文被查阅和借阅，可以采用影印、l 缩印或其他复制手段保 存和汇编学位论文，可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据 库进行检索。 涉密论文口 本学位论文属 在――年 月解密后适用本规定。 非涉密论文口 。 论文作者签名:立兰i堡:星差 日 期:兰!!:!!: 导师签名:趁鏖幻期:4丝:,:翌 1 l―1 j PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的 疗效研究 中文摘要 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症 的疗效研究 中文摘要 lumbar fusion，PLIF 联合 目的:探讨应用后路椎间融合术 posteriorinterbody 椎弓根螺钉系统内固定治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的疗效。 I k?I 合器治疗的38例成人峡部裂性腰椎滑脱症患者，共38个节 段进行疗效研究。男11 术 PL? ，其中17例椎间植入1枚融合器，21例椎间植入2枚融合器，均辅以后 f、 r-? 外侧植骨融合，全部加用椎弓根螺钉内固定。疗效评估: 1 影像学评估:术前、 术后及末次随访时的融合节段椎间隙及椎间孔高度测量，融合节段前凸角，腰椎前凸 角，腰椎水平角，骶骨水平角测量，过伸过屈动力位片椎体间角度活动域; 2 临 床疗效评估:分别采用JOA评分法和Oswcstry功能障碍指数对患者的临床疗效进行 评定。 段为可疑融合，融合率97(37,。术后椎间隙及椎间孔高度均得到满意恢复，过伸过屈 评定结果平均恢复率 JOA 为86(6,，ODI评分较术前明显改善。椎间隙高度的恢 复及腰椎矢状面的平衡与临床症状的改善呈密切相关 P 0(05 。使用1枚融合器与2 枚融合器的节段椎间隙、椎间孔高度的恢复及JOA恢复率等方面均无显著性差异 P o(05 。 结论: 1 本组研究病例融合率高且没有出现内固定系统的失败，疗效评定明 中文摘要 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的疗效研究 显改善，PLIF联合椎弓根螺钉系统内固定是治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的有效方法 之一。 2 在联合后路椎弓根螺钉系统内固定的情况下，PLIF手术使用1枚或2枚椎 间融合器在影像学改变及临床疗效方面均无明显差异，相比较而言，使用1枚融合器 可降低手术风险及医疗费用。 关键词:椎弓根螺钉;峡部裂;腰椎滑脱;PLIF 作 者:孔德群 指导教师:杨惠林 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的疗效研究 英文摘要 with ofPLIF screw forthe Efficacy pediclesystems treatmentofadultisthmic spondylolisthesis Abstract with the ofPLIF screw forthetreatment objective:Tostudyefficacy pediclesystems ofadultisthmic spondylolisthesis( Method:From2004to adultisthmic January January2009，38 cases 38segments of -jn treated screw andPLIFwerefollowedmales spondylolisthesisbypedicle systems up(11 r and27femaleswith of58(6 wereincluded(Allcasesweretreated averageage years by PLIFwith bone screw were posterolateralgraft,andpediclesystems wasinsertedin17 anddouble in21 cage segments cages segments(Theaverage and disc spaceheight，foraminal lordosis， preoperativepostoperative height,lumbar tilt andtheamountof rotationobserved lordosis，lumbartilt,sacral segmental sagittal betweentheextremesof flexion-extension measuredand movement on radiographs were I-0?『-Lr、?，l scoreand JOA wereusedtoevaluatethe compared(The OswestryDisabilityQuestionnaire L， clinicalou:tcome( Result:The from16to60monthswithan of36(5 follow-upperiodranged average months(Thefusionrateis97(37,(Theclinical rate 86(6,andthe recovery00A was decreased were ODI retrieveofdisc and significant significantly(There spaceheight foraminal the oftheamountof rotationobservedbetweenthe height,andrestoring sagitud extremesofmovememwasachieved(Meanlumbarlordosisand lordosisofthe segmental fused showed lordosisincreased significant segments changespostoperatively(Segmental at from8(8士3(20to13(5士3(50 from15(8-4-2(50to21(O-a:1(50at L4,5，and L5,S1，lumbar increasedfrom32(8+7(60to of inlumbartilt lordosis 41(54-9(40(Analysischanges didnot show sacraltiltincreasedafter restorationofthe difference，and significant surgery(The andachievement height of sag,ttal ofthelumbar interbodyspace optimal alignment spine ? fusedwithoneortwo factors theclinicaloutcomes(Cases cages arerelev锄t influencing andclinicaloutcomes?? j?IJ??I_ in differences haveno radiological significant methodof with screw isoneeffective treating Conclusion: 1 PLIFpediclesystems isno screwfixation,theresignificant adultismrIlic pedicle spondylolisthesis( 2 With oneortwo useofolle between cages??The difference orclinical groupsusing radiological costof theriskand canreduce surgery( cage words:Pedicle spondylolisthesis;PLIF Key screw;Isthrnic;Lumbar WriRen Dequn by:Kong Huilin Supervisedby:Prof(Yang IV 目 录 弓I言„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„。1 材料和方 法„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 结 果„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13 讨 论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„18 结 论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„27 参考文 献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(28 典型病 例„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„35 综述:成人峡部裂性腰椎滑脱症的研究进 展„„„„„„„„„„„„„„„„(41 中英文对照缩略词 表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„57 攻读硕士学位期间公开发表论 文„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(58 致 谢„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(59 r_j?J一?(?1:I?J??， j I j一 ―?1((，1 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的疗效研究 引言 引 言 可发生于一侧或双侧，双侧峡部裂可能产生患椎及以上脊柱的向前滑移，即为峡部裂 性椎体滑脱，一般呈低度且无神经症状。腰椎峡部裂在普通人群的发生率是6,【l】， 80,腰椎峡部裂患者会发生滑脱，在腰椎滑脱的患者中约有20,的患者滑脱程度超 过25,[31。 腰椎峡部裂是先天性、家族性或遗传性、后天性或疲劳性、创伤性等多因素作用 的结果。除先天发育异常学说外，目前多者认为是由于峡部应力骨折的获得性损 害引起14]。解剖和生物力学研究证实椎弓峡部是下腰椎最薄弱的区域【5’61，在脊柱屈 伸运动时，L5"--'S1承受最大的负荷，而应力主要集中在椎弓峡部【|不。反复应力刺激 导致峡部微骨折，形成假关节，其间隙由纤维结缔软骨组织充填【8】。 在峡部裂性腰椎滑脱患者中，大约4,"--'5,会发生滑脱程度加重【9’101。滑脱程度 加重主要发生于青春生长期，当骨停止发育后滑脱不再加重【l11。腰椎峡部裂使腰椎局 部产生异常活动，引起相邻的椎间盘早期发生退行性改变，椎间隙变窄【12】。峡部缺损 处纤维软骨组织增生，引起神经根的粘连或压迫【131。腰椎滑脱时由于椎体前移，椎管 内形成台阶样突起，引起继发性椎管狭窄。所有这些病理改变导致峡部裂 性腰椎滑脱 患者可出现腰痛和下肢的根性症状【14】。 成人峡部裂性腰椎滑脱症的治疗方法有非手术治疗和手术治疗两种，非手术治疗 包括休息、热敷、理疗、减少负荷、减轻体重、服用非甾体类消炎镇痛药、腰部支具、 局部硬膜外封闭和加强腹肌及腰背肌的锻炼以增加腰椎的稳定【151。非手术治疗无法减 轻疼痛以及当患者伴有进行性加重的神经症状时，可考虑手术治疗。手术目 的是消除 产生疼痛的腰椎局部异常活动和阻止滑脱继续加重【2】。峡部缺损的直接修复和滑脱节 段的脊椎融合术是常用的手术方法。峡部缺损的直接修复术适用于年龄小于30岁且相 邻椎间盘无退变的轻度峡部裂性腰椎滑脱患者[161。脊椎融合术适用于各种腰椎滑脱 患者，但其缺点是牺牲了腰椎局部正常的节段运动。脊椎融合的方法主要包括:?脊 引言 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的疗效研究 椎后外侧原位融合伴或不伴椎板减压，?滑脱复位或不复位的脊椎后外侧融合，?用 或不用内固定器械的脊椎后外侧融合，?前路椎体问融合，?后路椎体间融合，?前 ’: ?t 后路联合脊椎融合[rri。各种术式均有其优缺点及适应证。 在过去的许多研究中，各种术式治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症均有成功报道。迄 今，成人峡部裂性腰椎滑脱的治疗仍存在一些争议，如是否需要椎板减压，减压是否 滑脱是否需要复位，器械融合是否能够提高融合率增加了假关节的发生率， 以及内固 定是否应作为常规用于脊椎融合等等。而传统的横突间融合由于解剖及生物力学上的 原因，对于退变性腰椎滑脱尚有较高的融合率，但对峡部裂性滑脱效果较差【l引。1943 lumbar 年Cloward在对腰椎间盘突出症的治疗中首先采用了PLIF posteriorinterbody fusion 手术，但在最初的运用中存在较高的假关节及内植物移位等发生率， 使PLIF 手术未能得到普及。随着椎弓根螺钉系统与Cage的出现，PLIF又重现生机。本课题对 椎弓根螺钉内固定系统联合PLIF椎体间融合器治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症患者进 内容包括患者症状，功能状况及影像学的改变，而后分析其治疗效行随访， 果，为临 床提供参考。 参考文献 1(Beutler a1(Thenatural of BE，Murtland WJ，Fredrickson A，et history spondylolysis and follow―up spondylolisthesis:45-year 1027(1035( 2(StewartTD(TheincidenceofneuralarchdefectsinAlaskan age fromthe BoneJoim ofetiology[J】(J standpoint Surg，1953，35:937( 3(Sakamaki Katoha1(The of and in K S，et T，Sairyo PathogenesisSlippageDeformity thePediatricLumbar and aNewRatin Spine:ARadiographicHistologic Studyusing Vivo Model【J】Spine，2003;28 7 :645―650( 4(Wiltse EH basiclesionisisthmic LL，WidellJr,Jackson fracture:the DW(Fatigue BoneJoint Surg spondylolisthesis【J】(J Am，1975;57 4 :17-22( 5( Ebraheim eta1(Anatomicconsiderationsofthelumbaristhmus NA,Lu J，HaoY 2 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的疗效研究 引言 【J】(Spine，1997，22 9 :941??945( 6(WeinerWalker a1(The ofthe BK W:et lateralbuttress: allanatomicfeature M，Wiley lumbar parsinterarticularis阴(Spine，2002，27 17 :E385一E387( 7(Dietrich P-The ofmechanicalfactorsinthe of M，Kurowski etiology importance model ofloadsandstressesinhumanlumbar spondylolysis:aanalysis spine 阴(Spine， 1985;10 6 :532―542( 8(Grobler treatmentof LJ，Wiltse 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16(Benzel EC(Spine Avoidance，and Surgery:Techniques，ComplicationManagement [M】(Philadelphi，Pa:ChurchillLivingstone;1998( 17(AI―KhawashkiAS(CombinedandIsthmic H，Wasef Dysplastic Possible Etiology(【CaseReports][j](Spine，2001;26 23 :542-546( 18(Booth BAeta1(Minimumresultsof KC，Bridwell 5-year KH，Eisenberg degenerative 3 引言 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部 裂性腰椎滑脱症的疗效研究 treatedwith andinstrumented spondylolisthesis decompression posterior fusion[J](Spine，1999，24 16 :1721―1727( PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的疗效研究 材料和方法 材料和方法 一、临床资料 患者均有不同程度的腰腿痛和腰部活动受限，其中20例间歇性跛行，15例 下肢感觉障 碍，13例肌力减退;影像学检查包括腰椎正侧位片、过伸过屈动力位片、 左右450斜 位片及MRI检查;所有患者均经正规保守治疗3至6个月无效后再行手术 有进行性神 经损害而早期手术者除外 。入院时诊断:L4(5节段滑脱11例，L5(S1节段滑脱27例。 1 1例，L5,S1 腰椎手术史者3例，占7(89,。融合节段:L4,5 27 例。其中17个节段植入 1枚融合器，21个节段植入2枚融合器。随访时间16个月"-一60个月，平均36(5个月。 二、手术方法 所有病例均采用椎体间融合器后路椎间融合术 PLIF手术 加椎弓根内固定术， 均辅以后外侧植骨融合。插管全麻，后正中切口，常规方法暴露手术节段，咬除浮动 椎板，尽量避免切除全部关节突，切除程度以不影响操作为度;植入椎弓根螺钉，清 除椎弓峡部的增生瘢痕组织，有椎管或侧隐窝狭窄者予以彻底减压:应用椎弓根系统 进行滑脱复位;尽可能清除融合间隙中的髓核，纤维环组织以及软骨终板，保留骨性 终板，操作过程中注意用神经牵开器保护硬脊膜及神经根，从4,N大置入椎间撑开器 并旋转90度以逐步撑开椎间隙，椎间隙需过撑1"-'2mm。使用与预植入融合器相同 型号的铰刀再次清除软骨终板，植入椎间融合器 本课题应用VIGOR解剖型钛合金 椎间融合器 ，椎弓根系统行椎间加压后锁固。对于双侧减压者，在对侧采用相同方 法对称植入融合器1枚。 三、疗效评估 一 影像学评估 1(术前术后腰椎形态的对比 测量患者术前、术后三个月以及末次随访时的站立位腰椎正侧位片以及过伸过屈 动力位片并进行比较，摄片时球管正对融合间隙使其终板呈一线影以减少误差。测量 项目包括: 1 椎间隙高度 DiscHeight 比值:因融合器会对椎间隙高度的 Space 材料和方法 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的疗效研究 测量造成影响，故采用椎间隙前后缘高度的平均值作为椎间隙高度，计算椎间隙高度 与上一椎体高度的比值进行术前术后比较，以消除每次摄片不同放大率造成的误差 图1 ; 2 椎间孔高度 Foraminal 3 过伸过屈动力位片椎体 Height 比值; Rotation :测量术后及末次随访时动力位片椎体间 角度活动 间角度活动域 Sagittal 域，观察融合情况 图2 。 图1椎间隙高度比值 A2+P2 , Al+P1 $-- 图2椎体间角度活动域 过伸位角度O++过屈位角度e一 6 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的疗效研究 材料和方法 2(术后腰椎矢状面形态的变化 测量项目包括: 1 腰椎前凸角 Lumbar SegmentalLordosis，SL ; 3 腰椎水平角 Lumbar Tilt，ST 。 图3,6 图3腰椎前凸角 Lumb盯Lordosis，LL 图4节段前d35fl SegmentalLordosis，SL 图5腰椎水平角 L啪b孤Tilt,LT 图6骶骨水平角 SacralTilt，ST 7 材料和方法 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡 部裂性腰椎滑脱症的疗效研究 3(融合成功的判断 因为融合器，特别是不透X线的金属融合器会影响椎间融合情况的观察，所以 我们采用Shahtll方法，在融合器中以及融合器的周围见到有连续的骨小梁形成，或融 合节段过伸过屈位片椎体间角度活动域 50作为评判融合的影像学标准;融合器松动 或移位，超过50,的融合器终板界面出现厚度 2mm的透亮带或过伸过屈动力位片 椎体间角度活动域 50均判为融合失败。同时参考患者症状的改善，即临床 与影像相 结合，判为成功融合者必须在符合影像学标准的同时有临床症状的明显改善，否则不 能判为融合。 二 临床疗效评估 ? 本组病例采用两种疗效评定方法: 1(日本矫形外科学会腰背痛手术评分标准 JOAScore [21。 其总评分为29分，最低分为0分。分数越低表明功能障碍越明显。 日本骨科学会腰背痛手术评分标准JOA 8 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的疗效研究 材料和方法 ??MM T:手法肌力测定 manual 3级 可50, 2级 劣25, 1级 略有10, 0级 无0, 恢复率 术后分一术前分 , iE常分一术前分 x100, 9 材料和方法 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的疗效研究 Index，ODI 2(Oswcstry功能障碍指数【3J Oswcstry Disability Oswcstry功能障碍指数是用于腰痛患者自我量化功能障碍的问卷调查表。共有 分值0"5分，0分表示无任何功能障碍，5分10项，每项有6个备选 表示功 能障碍最明显 。将10个项目的选择答案相应得分累加后，计算其占10项最高分合 碍越严重。量表中主要包括疼痛 疼痛程度、疼痛对睡眠的影响 、单顶功能 提携 物、坐、站立、行走 和个人综合功能 日常活动能力、性生活、社会活动和郊游 3方面的评定，较单一疼痛评定更全面。鉴于国人的生活习惯及患者手术时的年龄因 素，我们删除了性生活1项，故只有9项，总分为45分。我们采用改良的Oswcstry 功能障碍指数来对病例术前、术后及末次随访的症状进行评定。 改良Oswestry功能障碍指数 I、疼痛的程度 腰背痛或腿痛 帮助。 口无任何疼痛。 口绝大多数的日常活动需要他人帮助。 口有很轻微的痛。 口穿脱衣物、洗漱困难， 只能躺在床上。 口较明显的痛 中度 。 3、提物 口明显的痛 相当严重 。 口提重物时并不导致疼痛加重 腰背或 口严重的痛 非常严重 。 腿痛 。 口痛得什么事也不能做。 口能提重物，但导致腰背或腿疼痛加重。 2、日常活动自理能力 洗漱、穿脱衣服口由于腰背或腿痛，以至不能将地面上 等活动 的重物提起来但是能拿起放在合适位 口日常活动完全能自理，一点也不伴腰 置上的重物如桌面上的重物。 背或腿痛。 口由于腰背或腿痛，不能将地面上较轻 D日常活动完全能自理，但引起腰背或 的物体拿起来，但是能拿起放在合适位 腿疼痛加重。 置如桌面上较轻的物品。 口日常活动虽然能自理，出于活动时腰 口只能拿一点轻东西。‘ 背或腿痛以至小心翼翼，动作缓慢。 口任何东西都提不起来或拿不动。 口多数日常活功能自理，有的需要他人 4、行走 10 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的疗效研究 材料和方法 13腰背或腿痛，但一点也不妨碍走多远。口由于疼痛，最多只能睡2个小时。 口由于腰背或腿痛，最多只能走1000米。口由于疼痛，根本无法入睡。 口由于腰背或腿痛，最多只能走500米。8、社会活动 口由于腰背或腿痛，最多只能走100米。口社会活动完全正常，不因这些活动致 口只能借助拐杖或手杖行走。 疼痛加重。 口不得不躺在床上，排便也只能用便盆。 口社会活动完全正常，但是这些活动会 5、坐 加重疼痛。 O随便多高椅子，想坐多久，就坐多久。 口疼痛限制剧烈活动如运动，但对参加 O只要椅子高矮合适，想坐多久，就坐 其它社会活动没有明显影响。 多久。 口由于疼痛限制了正常的社会活动，以 口由于疼痛加重(最多只能坐1个小时。 致不能参加某些经常性的活动。 口由于疼痛加重，最多只能坐半小时。 O由于疼痛限制，只能在家从事一些社 口由于疼痛加重，最多只能坐10分钟。会活动。 口由于疼痛加重，一点也不敢坐。 口由于疼痛，根本无法从事任何社会活动。 6、站立 9、旅行郊游 口想站多久，就站多久，疼痛不会加重。 El能到任何地方去旅行，腰背或腿一点 口想站多久，就站多久，但疼痛有些加 也不痛。 重。 O可以到任何地方去旅行，但会导致疼 口由于疼痛加重，最多只能站1小时。 痛加重。 口由于疼痛加重，最多只能站半小时。 口由于受疼痛限制，外出旅游超不过2 D由于疼痛加重，最多只能站10分钟。个小时。 口由于疼痛加重。一点也不敢站。 口由于受疼痛限制，外出郊游最多不超 7、睡眠 过44,时。 口半夜不会被痛醒。 口由于受疼痛限制，外出郊游最多不超 口有时晚上会被痛醒。 过30分钟。 口由于疼确，最多只能睡6个小时。 口由于疼痛，除了到医院，根本就不能 口由于疼痛，最多只能睡4个小时。 外出郊游。 材料和方法 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人 峡部裂性腰椎滑脱症的疗效研究 四、影像学变化与临床疗效的关系 一 椎间隙高度的变化与临床疗效的关系 运用相关回归分析椎间隙高度的变化与临床恢复率两者之间是否呈正相关。 二 融合节段前凸角的变化与临床疗效的关系 运用相关回归分析融合节段前凸角的变化与临床恢复率两者之间是否呈正相关。 根据术中每个融合节段植入融合器数量的不同将病例分为2组，单融合五、 器组 17 个节段 和双融合器组 21个节段 ，比较其影像学变化及临床疗效是否存在显著 性差异。 六、统计学分析 间数据采用随机区组方差分析进行比较，P 0(05为显著性差异水平，如有统计学意义， 各融合节段术后及末次随访时椎体间角度活动域采用SNK法进行两两比较; 用配对t 检验进行比较，P 0(05为显著性差异水平;单融合器组和双融合器组间数据采用独立 样本t检验进行比较，P 0(05为显著性差异水平。 12 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的疗效研究 结果 结 果 一、融合率 节段获得成功融合，融合率97(3,，1例1个节段为可疑融合。 二、影像学结果 一 术前术后融合节段形态的对比 每个病例均在术前，术后三个月及末次随访时摄正侧位及过伸过屈动力位X线 片。比较椎间隙、椎间孔高度变化时，采用与上一椎体高度的比值进行比较，以消除 每次摄片时不同缩放率造成的差异。 后、末次随访与术前有显著性差异，术后与末次随访无显著性差异。 表1，图7 后、末次随访与术前有显著性差异，术后与末次随访无显著性差异。 表1，图7 3(过伸过屈应力位片椎体间角度活动域:L4,5节段术后为3(5-4-1(2o，L5,$1节 段为3(5+1(4o。末次随访时椎体间活动域进一步减小，但与术后相比无显著性差异 P 0(05 。 表2 表1术前术后融合节段形态的对比 注:??与※间有显著性差异，?与?间无显著性差异 13 结果 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的疗效研究 表2各节段椎体间角度活动域术后变化 图7术前术后椎间隙及椎间孔高度比值的变化 二 术后腰椎矢状面形态的变化 表3，图8-,9 1(融合节段前凸角:在L4,5节段由术前的8(84-3(2 o增大至术后的13(5-4-3(5o，末 次随访为13(34-3(8 o;在LS,S1节段由术前的15(8-4-2(5o增至术后的21(0a 1(5o，末次 随访为20(54-1(7 o。两组数据间差异有统计学意义 P 0(05 ，用SNK法进行两两比 较，术后、末次随访与术前有显著性差异，术后与末次随访无显著性差异。 o增至41(5士9(4 Oo三 2(腰椎前凸角:由术前的32(8士7(6 o，末次随访为41(1-4-10(2 组数据间差异有统计学意义 P 0(05 ，用SNK法进行两两比较，术后、末次随访 与术前有显著性差异，术后与末次随访无显著性差异。 3(腰椎水平角:术前、术中及末次随访时的腰椎水平角分别为82(84-4(3o，82(2士4(8 14 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的疗效研究 结果 。和81(8+4(6 Oo三组数据间差异有统计学意义 P 0(05 ，用SNK法进行两两比较， 术前、术后、末次随访无显著性差异。 o Oy 37(2a 8(2 4(骶骨水平角:术前、术中及末次随访时的骶骨水平角分别为33(6a Z5 (1+7(8o。三组数据间差异有统计学意义 P O(05 ，用SNK法进行和36 两两比较， 术后、末次随访与术前有显著性差异，术后与末次随访无显著性差异。 表3术后腰椎矢状面形态的变化 注:腰椎水平角※??间无显著性差异;其余各组??与※间有显著性差异，?与?间无显著性 差异 图8术前术后融合节段前凸角的对比 结果 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰推滑脱症的疗效研究 图9术前术后腰椎前凸角、腰椎水平角和骶骨水平角的对比 三、临床疗效评定 用SNK法进行两两比较，术前、术后、末次随访三组间均有显著性差异。平均恢复 率分别为75(3,及86(6,。 手术后恢复率 [术后评分一术前评分,29 总分 一术前评分]x100, 用SNK法进行两两比较，术前、术后、末次随访三组间均有显著性差异。 四、影像学变化与临床疗效的关系 一 椎间隙高度的变化与临床疗效的关系 椎间隙高度的变化与临床恢复率的相关回归分析表明两者之间呈正相关 r--0(483，P 0(05 。 二 融合节段前凸角的变化与临床疗效的关系 融合节段前凸角的变化与临床恢复率的相关回归分析表明两者之间呈正相关 r 0(572，P 0(05 。 16 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的疗效研究 结果 五、单融合器组与双融合器组的比较 表4 单融合器组末次随访时的椎间隙高度比值为0(42a:0(05，椎间孔高度比值 和87(2士7(7,。两组间无显著性差异 P 0(05 。 表4单融合器组与双融合器组的比较 六、并发症 一 与手术相关的并发症 本组中有3例发生术中硬脊膜撕裂，占7(89,，均为腰椎管严重狭窄的病例，咬 除椎板行椎管减压时因粘连较重而被撕裂，予以术中缝合，术后床脚抬高，醋氮酰胺 口服。无感染以及慢性脑脊液漏等后遗症。 二 与融合器有关的并发症 本组未发生融合器的移位及明显下沉。 典型病例见附录照片，图10"-21 17 讨论 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的疗效研究 讨 论 一、峡部裂性腰椎滑脱的流行病学 腰椎峡部裂在普通人群的发生率是6,t41，且发病率具有种族与性别的差异，在 ,7为单侧，累及两个以上脊椎占0(9,t51。大约80,腰椎峡部裂患者1 会发生滑脱， 在腰椎滑脱的患者中约有20,的患者滑脱程度超过25蜊61。成年后峡部裂性腰椎滑脱 的发生率似乎比较稳定，随后 尤其是40"-'50岁以上的患者 发病率上升。 二、致病因素 峡部裂性腰椎滑脱的发生与人类直立行走和活动量有关。运动员发生滑脱的几率 要高;人类双足行走所致的腰椎前凸也是脊柱滑脱的致病因素;腰椎过直或过度前凸 可产生异常剪切力，从而导致峡部裂:隐性脊柱裂等其它解剖异常也是导致后天性峡 部裂性腰椎滑脱的致病因素。 在峡部裂性腰椎滑脱患者中，大约4,,5,会发生滑脱程度加重【7，8】。滑脱进展与 脊椎隐裂及最初的滑脱严重程度有关【9】，而与性别无关【101。腰椎峡部裂使腰椎局部产 生异常活动，引起相邻的椎间盘早期发生退行性改变，椎间隙变窄【ll】。峡部缺损处纤 维软骨组织增生，引起神经根的粘连或压迫【111。腰椎滑脱时由于椎体前移，椎管内形 成台阶样突起，引起继发性椎管狭窄。所有这些病理改变导致峡部裂性腰椎滑脱患者 可出现腰痛和下肢的根性症状【12，。 三、脊柱融合的手术方式 在过去的许多研究中，各种术式治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症均有成功报道。迄 今，成人峡部裂性腰椎滑脱的治疗仍存在一些争议，如是否需要椎板减压，减压是否 增加了假关节的发生率，滑脱是否需要复位，器械融合是否能够提高融合率以及内固 定是否应作为常规用于脊椎融合等等。而传统的横突间融合由于解剖及生物力学上的 原因，对于退变性腰椎滑脱尚有较高的融合率，但对峡部裂性滑脱效果较差【131。1943 年Cloward在对腰椎间盘突出症的治疗中首先采用了PLIF手术，但在最初的运用中存 在较高的假关节及内植物移位等发生率，使PLIF手术未能得到普及。随着椎弓根螺钉 系统与Cage的出现，PLIF又重现生机。 18 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的疗效研究 讨论 脊柱融合技术按部位可分为后外侧融合 PosterolateralFusion，PLF ，横突间融 Fusion，IF 。采用自体骨行腰椎后外侧融 合，棘突间融合，椎体间融合 Interbody 合一直是进行脊柱融合消除椎体间不正常活动的标准技术。但在诸多融合方式中，椎 体问融合是最可靠的，目前临床上越来越多的采用椎体间融合技术，或3600融合技术。 与单纯使用后外侧融合相比较，椎体间融合技术具有明确的优势:ODenis__三柱理论 仅约10,的载荷通过内固于后柱。Dufield等测试用钉棒固定完整的脊柱， 定器，而切 除前、中柱后经内固定器传导的应力增加了11倍，可见前中柱的完整性及稳定性对脊 柱的应力分布影响最大。而PLF手术无法提供前柱支撑，造成后柱压力负荷增大，特 别是对于滑脱程度较大的腰椎滑脱患者时，将对后方内固定装置产生较大的剪切力， 易导致内固定断裂等并发症。?椎体间融合 IF 手术通过在椎体间隙内植入融合装 自体骨、同种异体骨、人工椎体间融合器等 可以即刻恢复椎间隙高度，置 继而恢 复椎间孔的高度，解除因椎间孔狭窄对神经根造成的卡压，对有神经根痛的患者有良 好效果。虽然长期随访结果提示术中恢复的椎间隙高度会有不同程度的丢失，但总体 等【14】回顾性研究分析了同一医师对44例腰椎峡部裂伴椎体I度或II度滑脱患者行后外 发现3600融合可获得更好的滑脱纠正率和融合率，并且其假关节的发生率及术后2年 的翻修率显著低于PLF或PLF+内固定的患者。?病变椎间盘在下腰痛中的作用已经被 广泛接受【15,16]，多数学者认为融合的同时摘除病变的椎问盘可改善临床疗效。甚至有 人提出无论椎间盘是否突出都应摘除，并进行神经根减压117,15]。而PLF无法处理病变 的椎间盘，无法消除其对下腰痛症状的影响。?椎体间融合 IF 不仅可以恢复椎间 隙的高度，通过使用解剖型的椎体间融合装置，可以有效的恢复正常的生理弧度，维 持矢状位的平衡。而脊柱正常的矢状位排列对于改善术后疗效，减缓融合部位相邻节 组。?椎体间融合 IF 对整个脊柱负重力线及瞬时旋转中心都未有大的影响，而PLF 可造成瞬时旋转中心后移，从而加速了继发性关节突、椎间盘退变的发生。 19 讨论 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部 裂性腰椎滑脱症的疗效研究 椎体间融合按手术入路的不同又可分为后路椎间融合术 PosteriorLumbar Lumbar Fusion，PLIF 和前路椎间融合术 AnteriorFusion，ALIF ， Interbody Interbody Lumbar Fusion，TLIF 【20】 此外还有经椎间孔椎间融合术 Transforaminal Interbody Lateral 以及极外侧椎间融合术 Extreme Fusion，XLIF 【2l】等。目前临床最 Interbody 常用的是前两种。PLIF手术的优点为可以直接对受压的神经组织进行减压，并可用切 下的椎板骨质行后外侧融合臣P3600融合，适用于合并椎管狭窄以及有椎体滑脱需要复 位的病例，但显然骶棘肌剥离所致的“去神经化” Denervation 阱】以及对神经组织的 牵拉是其缺点。ALIF手术视野清楚，可直接去除椎间盘组织，避免了后方入路对硬 脊膜及神经根牵拉而可能造成的损伤以及对椎管的干扰，并最大程度的避免了对脊柱 的后方结构及骶棘肌的损伤而导致脊柱的稳定性破坏造成的“融合病”【2引，适用于单纯 腰椎不稳而无椎管狭窄以及神经根症状的病例。其缺点为:?经前路有损伤大血管以 及腹膜后脏器的可能，尤其在有既往前路手术史大量疤痕形成或有血管钙化的病例， 发生率更高，并可出现性功能影响、逆向射精等并发症。?在纤维环后方已 破裂的病 例，ALIF手术有将髓核组织通过破裂的纤维环向后推入椎管的可能。?无法对后方 受压的神经根进行减压。 我们处理的病例并不单纯有腰椎滑脱，还有椎间盘病变，就诊手术时往往有明确 需做后路减压，解除神经压迫，而且单纯前路手术的马尾神经根损害表现， 无法对滑 脱的病例进行复位。如采用前后联合入路，则会带来前路手术的风险，延长手术时间， 增加术中出血，影响术后恢复时间。在本组病例中我们全部采用PLIF结合后路滑脱复 位椎弓根内固定，同时辅以后外侧植骨，达到了椎间隙高度的有效恢复和支撑，完成 了不稳定节段的融合，解除了神经压迫的因素，取得了良好的临床疗效。 四、是否使用椎弓根内固定 对于是否使用内固定装置，目前仍存在争议。有部分学者认为，椎间融合术可以 不必附加内固定，同样能提供腰椎的承重能力，并可以取得较高的椎间骨性融合率【24】。 我们的研究病例广泛采用后路椎弓根内固定，我们认为后路椎体间融合配合使用 ?后路椎体间融合手术时脊柱后方稳定结椎弓根螺钉系统固定的优点在于: 构如椎 板、关节突关节和韧带等被破坏易导致术后脊柱功能单位稳定性 尤其是屈曲稳定性 降低，增加了植骨块和融合器松动滑出的风险，联合使用椎弓根螺钉固定可显著增加 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的疗效研究 讨论 脊柱功能单位的刚度，尤其是屈曲稳定性，从而有效的防止术后植骨块及融合器松动 滑出。?植骨块和融合器可使脊柱前中柱稳定性提高，椎弓根螺钉固定可使脊柱后柱 稳定性提高，所以两者联合使用可获得前、中、后三柱良好稳定性，最符合Denis三 柱理论，能协同提供真正意义上的三维固定，从而提供了良好的初稳定，有利于椎间 的骨融合。?单独使用自体骼骨或融合器时产生的应力遮挡效应使得脊柱轴向负荷集 中于骼骨块及融合器与终板的接触面，过大的应力可导致术后内植物下沉，椎体塌陷 及假关节形成。联合应用椎弓根螺钉固定可分散经过骼骨块及融合器的应力，使其受 正常应力刺激，既有利于骨融合，又不致下沉、松动。?联合应用椎弓根螺钉固定可 撑开椎间隙有助于滑脱椎体的复位、植骨床的准备和恢复椎间孔的高度，间接解决了 神经压迫。?联合应用椎弓根螺钉固定可行轴向加压，可使椎体终板与植骨 块之间紧 密接触，利于骨融合【25,261。?对于腰椎滑脱病例，椎弓根螺钉固定能保证近期内复位 效果，远期复位的保证依赖于椎体间融合【27】。?解剖型融合器由于初始固定力较螺纹 一般需要加用椎弓根螺钉内固定。本组患者融合率高且没有出现内固型差， 定系统的 失败，说明使用椎间融合器和后路固定进行后路融合的有效性。 合后，腰椎的稳定性能是明显下降的。附加了双侧椎弓根螺钉固定后，腰椎的各项稳 定性指标都大大地增强了，包括扭转力学指标也得到了很大增强，有效增加了腰椎的 刚度。Kim[29】的实验表明椎弓根螺钉导致的几何学限制可以减少椎体间压力和活动， 无论是ALIF还是PLIF，使用可以更好的使骨质生长进入融合器与骨表面。 椎弓根螺 钉都可以明显增加融合率。Spruit等[30】的实验也表明使用内固定装置可以提高融合节 法的手术效果，三种手术的融合成功率分别为65,、77,、95,，认为坚强的内固定 可以明显提高融合率，特别是在有骨质疏松的患者中，其作用更加明显。仅进行PLIF 而不进行后路固定不足以获得可靠的后路融合，Elias等p2J报道了单纯使用螺纹椎间融 合器患者假关节发生率非常高 34, ，有21,的患者因为假关节发生而需要再次手术。 使用椎弓根螺钉系统的缺点主要有:?一定程度上阻碍了对融合的观察，特别是 侧后方p31;?会引起神经损伤、材料断裂和移位松动等并发症[34,351;?坚强固定后可 6。。 造成相邻椎体节段加速退变p 21 讨论 PLIF联合椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的疗效研究 五、滑脱复位 对于腰椎滑脱患者术中是否需要完全复位，长期以来一直存在争议。滑脱复位有 ?防止畸形加重;?增加融合率;?减少融合节段;?恢复人明显的优点: 体姿态; ?改善神经症状:复位滑脱的椎体实际上就是在矢状径上增大了原来狭窄的椎管，达 到对硬膜囊、马尾和神经根的减压作用，即复位性减压。但强求复位，使提拉螺钉周 围的骨组织抗巨大拉力，可能继发骨坏死导致复位丢失，过度的复位会过多地改变已 适应的神经通道，可能会使原有神经症状加重。而对成人峡部裂性腰椎滑脱症来说， 是否必须进行滑脱复位呢?成人轻度峡部裂性腰椎滑脱有几个特性:一是滑脱角度一 般比较小，这些患者没有典型的发育不良表现，如圆形骶骨或腰5梯形椎体;二是重 度滑脱的主要症状如腰骶段前凸在这些成人中很少见。因为这类滑脱经常是轻度的， 且不伴有发育不良和腰骶段的后凸畸形，因此，复位轻度成人峡部裂性滑脱椎体是安 全可行的，并且在复位过程中不需要很大的力量。但必须附加椎体间融合:PLIF或 TLIF。随着脊柱内固定器械的发展，对滑脱进行复位己不是什么难题。对于重度腰椎 滑脱不要求进行完全复位，因为这样可能对脊柱产生过多的限制而破坏腰椎和骨盆业 已建立起来的平衡【”】。本研究中的病例采用椎弓根螺钉系统联合PLIF椎体间融合器 治疗，均最大程度复位，术后恢复效果好。因此，成人峡部裂性腰椎滑脱症 尽可能使 滑脱椎体解剖复位是值得肯定的。 六、脊柱矢状位平衡恢复的意义 生理性的矢状面曲线对于脊柱的正常功能是必不可少的。腰椎良好的矢状面平衡 可以有效吸收能量，缓冲压力负荷，减少脊柱旁肌肉对维持垂直姿势所作的 功【38】，超 出生理范围的改变经常伴随临床症状。轻度的矢状位平衡破坏可以通过脊柱旁肌肉的 功能代偿保持稳定。当腰椎的生理前凸的丢失