血液净化治疗模式的选择和临床应用

血液净化治疗模式的选择和临床应用 ? 中国血液净化2007年4月第6卷第4期ChineseJoumalofBloodPurification.ADdl12.2007.Vo1.6.No.4 血液净化治疗模式的选择和临床应用 李文歌 中图分类号:R318.16,R45915文献标识码:A 半个多世纪以来,血液净化技术得到了迅速 发展和广泛普及,新的治疗模式不断涌现,治疗领 域亦日益拓广,以血液透析(HD),血液滤过(HF),血 浆置换(PE)和血液灌流(HP)为代的经典血液净化 技术日臻成熟,并且不断衍生出新的治疗技术和模 式,血液净化已成为目前治疗急,慢性肾衰竭,多 器官衰竭,败血症,药物与毒物中毒,以及多种自 身免疫性疾病的主要治疗,与常规的血液净化 治疗方式比较,目前新的或重新采用的治疗模式主 要包括以下几种. 1延长透析时间和低效延时每日透析治疗模式 目前,临床上广泛采用的HD治疗模式是:每 次透析4,5h,每周透析2或3次,每周透析时间是 10,12h,延长透析时间的典型模式是法国Tassin 采用的每次透析8h,每周透析3次,即每周透析时 间24h方式.1998年Tassin血液净化中心报道了他 们自1968年以来采用上述模式进行HD治疗的经验, 与现行的常规HD比较,延长透析时间模式能显着提 高透析的充分性,降低患者病死率2,3倍,也明显 减少透析中低血压,恶心,呕吐,头痛以及透析后 疲乏等并发症,对磷的清除也有较好的作用[11z-.低 效延时每日透析(SlowExtendedDailyDialysis) 是一种部分综合了常规HD和连续性肾脏替代治疗 (CRRT)优点的治疗方法,该模式利用HD机器,降低 HD时血流量(100--~200ml/min)和透析液流量(1o0, 300ml/min),每次透析时间8~24h,尿素清除率能 达到70~80ml/min,主要应用于老龄,合并心力衰 竭的慢性肾衰竭患者以及重症急性肾衰竭伴少尿, 无尿,同时需大量补液治疗或营养支持的患者,与 常规的HD比较,低效延时每日透析具有较好的心血 管稳定性和耐受性;与CRRT比较,具有简便,省时, 省力,省钱的优点,但并不能完全替代CRRT治疗, 尤其是对中,大分子溶质和一些炎症介质,细胞因 子的清除或抑制生成,疗效远不及CRRT治疗.也有 学者提出了每夜透析(nocturnalhemodialysiS)治 疗的模式,即每天晚上透析8,10h,血流量为200ml/ ?2l7? ? 讲座? rain,使用透析器面积一般较小(<1.Om2),透析液 流量为100ml/min,每次可超滤出液体2,4L,与常 规}玎)治疗比较,每夜透析治疗模式具有良好的心血 管稳定性和超滤耐受性,对中,小分子毒素的清除 率也显着高于常规HD,每周对B2微球蛋白的清除 量约是常规HD治疗的2倍,对磷酸盐的清除率约为 常规HD的2倍. 2高通量和超高通量透析模式 高通量透析是HD改进技术之一,通过增加透 析膜孔径和超滤量提高溶质的清除能力,根据其对 B.一微球蛋白的清除率,}玎)可分为低通量透析(B., 微球蛋白清除率<20ml/min),中通量透析(B.一微 球蛋白清除率为20~40ml/min),高通量透析(B.一 微球蛋白清除率40~60ml/min)和超高通量透析(B 微球蛋白清除率>60ml/min)4种.高通量透析透 析器的超滤系数(Kuf)应>20ml/(h?IBmHg),超高 通量透析透析器超滤系数?50ml/(h.1IllllHg),尿 素转运系数(K0A)>600ml/min,透析器面积为1. 5,2.1m2,血管通路血流量应达到350~400ml/ min,透析液流量为600~1O00ml/min,需使用超 纯透析液和超纯水.与常规HD比较,高通量和超高 通量透析对中,大分子溶质具有显着清除作用,治 疗后中分子溶质(相对分子质量496.0,13292.8IU) 和B.一微球蛋白血液中的浓度可下降20%~80%,对 补体,细胞因子,AGEs,同型半胱氨酸等也具有一 定的抑制生成或清除效果,高通量透析目前主要用 于维持性血液透析患者慢性并发症的防治,临床应 用显示,高通量透析能显着降低长期透析患者 的并发症和病死率[引,但高通量透析的广泛开展也 存在一定潜在性风险,主要包括致热原进入患者血 液,较多白蛋白,可溶性维生素,微量元素等的丢 失,因此,开展高通量透析对血液净化中心的管理 和设施具有较高的要求,一定要具备良好的技 术设施和进行严密的监测. 3高容量血液滤过治疗模式 常规的HF治疗通常有两种模式:?前稀释法 作者单位:l00029北京,卫生部中日友好医院肾病中心 ?2l8?生国液涟化2007年4月第6卷第4期C=hineseJ伽 mal0fBlo0dPIlrificati0n. ADril12.2007.Vo1.6.No.4 HF:在血液滤过器入血端之前补充置换液,补充置 换液量约(L)=体重×0.55×2;?后稀释法盯:在 血液滤过器出血端之后补充置换液,补充置换液量约 (L)=体重×0.55×K们,.高容量血液滤过(HV)是 在常规盯和CVVH治疗基础上衍生出的一种大剂量治 疗模式,即每日完成超滤量为100~144L,为完成该 治疗剂量,需要选用高通透性,生物相容性好,吸附 能力强的血液滤过器,面积一般为1.8,2.2mz,血 管通路的血流量应达到250,300ml/min,通常有两种 治疗方式,一种将超滤率定为6L/h,连续治疗24h, 超滤量达到144L/d~另一种治疗方式是将日间超滤 率定为6,9L/h,连续治疗12h,或和夜间超滤率为 2~3L/h,累计超滤量达到100L/d以上.与常规盯比 较,HVHF能够最大程度的纠正水,电解质紊乱,清除 部分炎症介质,维持机体内环境的平衡和免疫系统的 稳定,减少细胞因子和炎症物质的产生.HVHF治疗 模式目前主要用于临床急,危重症患者的抢救,越来 越多的临床和实验结果显示,HVHF在重症急性肾衰 竭(伴脑水肿,心力衰竭,肺水肿),SIRS,多器官功 能衰竭综合征(M0DS)等疾病的治疗中发挥了较好的治 疗效果[,循证医学研究亦显示,HVHF治疗模式能 显着清除TNFd和IL-6等炎症因子,而常规盯或CVVH 治疗则效果较差[引. 4免疫吸附治疗自身免疫性疾病模式 对免疫复合物介导的自身免疫性疾病治疗,无 论选择单膜,还是双重膜血浆置换治疗,均需要补充 大量血浆,或较多的白蛋白,免疫球蛋白等,这不仅 对患者的免疫系统具有一定的激惹性刺激,也有发生 血源性传染性疾病之虞,免疫吸附(immunoadsor- ption)是在血浆置换治疗基础上衍变出的一种新技 术,它不仅克服了上述血浆置换治疗的缺点,还能够 较大程度和高度选择地清除自身抗体,免疫复合物 等,每次治疗的血浆量可达7000~9000ml,清除 率约是PE的2,3倍,几乎不丢失血浆有用成分.免 疫吸附剂是该治疗模式的核心成分,将具有免疫吸附 活性的物质通过交联或偶联的方式固定到高分子化合 物(载体)上即置备成免疫吸附剂(immunoadSor— bent),将吸附剂装入特制容器里即制成免疫吸附器 (imunoadsorber),由于吸附器常呈柱状,故通常 称为免疫吸附柱.吸附物质可通过生物亲和力(如抗 原一抗体反应)和(或)物理化学亲和力(如疏水交互 作用)的方式结合,清除血浆中致病物,目前,临床 用于吸附的活性物质包括葡萄球菌A蛋白,特定的 抗原(如DNA),特定的抗体(如多克隆抗人IgG抗体), 聚赖氨酸,色氨酸,苯丙氨酸等,其中葡萄球菌A蛋 白是目前应用最广的吸附物质,为单链多肽结构,由 7,10种氨基酸组成,相对分子质量为41664IU, 氨基末端有4个高度类同的Fc结合区,每个区约有 60个氨基酸,氨基酸末端有一个活性部分,可结合 人类和其它哺乳类动物免疫球蛋白IgG1,IgG2和 IgG4的FcY段中的CH2一CH3残基和IgG3的Gm3位 点,以非免疫方式结合IgG3,IgM和IgA的Fab段重 链可变区?基因家族编成的区域,羧基段为非免疫 球蛋白结合区,可交联至各种载体材料上,葡萄球 菌A蛋白与免疫球蛋白的结合具有可逆性,在生理 pH值时二者紧密结合,当pH值降至2.3,2.5时则 与免疫球蛋白解离被洗脱,用缓冲液恢复至生理pH 值后,又可恢复其与免疫球蛋白的结合能力,因此 可反复使用[6].常用于固定吸附物质的载体材料有 琼脂糖凝胶,葡聚糖,二氧化硅凝胶,聚乙烯醇 珠,树脂等.通常免疫吸附柱1次饱和吸附,能 够清除免疫球蛋白1.25,1.50g,在治疗过程中, 一 般将两个免疫吸附柱交替吸附和洗脱,再生,分 别进行多次吸附治疗,可清除患者血浆中IgG的 80%”-90%,IgM和IgA的30%~50%,对白蛋白几 乎无影响.随着免疫吸附柱的价格降低以及国产免 疫吸附柱的临床应用,免疫吸附已经成为治疗自身 免疫性疾病的主要模式,但对其应用规范尚有待于 进一步确定.目前,免疫吸附在治疗肾移植前高敏 免疫状态(清除抗HLA抗体,PRA等)和术后急性排异 反应,系统性红斑狼疮,急进性肾炎,脂蛋白肾病, 溶血性尿毒症综合征,原发性小血管炎,格林一巴 力综合征,重症肌无力等疾病治疗上,取得了比较 满意的效果[.2001年在伦敦召开了第一届欧洲免 疫吸附治疗研讨会,标志着对免疫吸附治疗的应用 和研究开始进入一个新时期. 5血液灌流联合血液透析抢救各种中毒模式 回顾我国近10年来对各种药物,毒物中 毒患者的抢救,}?)联合皿已成为应用最多,疗效最 好的血液净化治疗模式,应用最多的是:?对各种 有机磷农药(如乐果,敌敌畏,敌百虫,1065,甲胺 磷,马拉硫磷,马拉氧磷,对硫磷等)中毒的抢救; ?对各种毒鼠药(如毒鼠强,敌鼠强,鼠克星,氟乙 酰胺等)中毒的抢救:?对各种抗癫痫,精神失常和 镇静安眠药物中毒的抢救治疗,}?)联合}玎)治疗,其 疗效远比单选择}?)或皿治疗效果好,此外,对鱼胆 中毒,中草药中毒,毒蕈中毒,沙虫剂中毒,除草 剂中毒,重金属中毒,有机溶剂中毒,以及吗啡类 药物,洋地黄类药物中毒,抗生素中毒,肿瘤化疗 药物中毒等的治疗,咿联合皿治疗也具有较好的治 疗效果.选择印联合皿治疗的适应症和时机是:? 在中毒或服药后6,8h内;?血浆毒物或药物浓度 达到或超过致死浓度,以及毒物,药物有可能继 续吸收者;?严重中毒导致患者低氧血症,低体 国速渔QQ生垒旦簋鱼鲞箍垒—Chine—seJournalofBloodPurification.ADril12.2007.Vo1.6.No.4?2l9? 温,低血压,药物治疗无效时;?对各种病因不 明,怀疑中毒已经有较长时间的昏迷,脏器功能 改变的患者;?对有代谢和(或)延迟效应的药物或 毒物的治疗.临床上HP联合HD治疗通常是将血液 灌流器(装置)和透析器串连在一起进行,治疗时间 为2.0,2.5h,对严重中毒的患者可每12h治疗1 次,直至患者清醒或病情显着缓解为止. 参考文献 [1]LaurentG.CharraB.Theresultsofan8hthriceweekly haemodiiysisschedule[J].NephrolDialTransplant,1998, 13(suppl6):125—131. 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(收稿日期:2O07—03) (本文编辑:韦洮) ? 短篇报道? 采用多种血液净化组合抢救成功急性重度砷中毒合并MODS1例 蒋玉红邹贵勉车文体眭维国戴勇 中图分类号:R459.5文献标识码:A 1临床资料 患者男性,50岁,在冶炼黄金中吸入以砷化氢 为主的重金属蒸气后出现头昏,四肢麻木,呕吐,腹 胀,双侧腰部胀痛,发病第1d尿量30ml,酱油色, 第2d尿闭.入院时T38.7”C,BP98/55姗Hg,急性 危重病容,嗜睡状态.发病后24h血常规:WBC24,7 ×l0./L,Hbl00g/L,HCTO.319L/L;紧急输红细胞 悬液600ml,发病后36h复查血常规提示HCT0.162 L/L,}Ib59g/l.肝功能提示胆红素,转氨酶中度异常 肾功能提示BUN18.5mmol/L,Cr453.0lamol/L;血淀 粉酶817u/L;心肌酶谱:L阴11395IU/L,CK2820IU/ L,CK—船400IU/L;血砷浓度36.6umol/L. 2抢救治疗 2.1驱砷治疗静滴二巯基丙醇磺酸钠注射液5mg/ ,第l天,第2天1次/5h,第3,第4天1次/8h, 之后改1次/12h,共使用7d. 2.2血液净化入院后6h内行血浆置换,血液灌流 1次,共置换出2500ml酱油色血浆;入院第1d行 连续性肾脏替代治疗(CRRT)2Oh;第2d行血液灌流1 次;第3d行血浆置换后行CRRT24h.之后改血液透 析滤过及血液透析(3次/w).发病后第13d患者有 淡黄色尿150ml,第21d进入急性肾衰竭多尿期,尿 量3000~4O00ml/d. 2.3减轻溶血静滴氢化可的松200mg,连用2d, 之后改用地塞米松注射液20mg/d,连用1周.发 病后第3d控制急性溶血. 2.4营养支持治疗患者合并急性胰腺炎,中毒性 肠麻痹.持续胃肠减压,封闭及电针灸,输新鲜全血, 血浆及丙种球蛋白,深静脉营养支持治疗. 3治疗结果 患者共住院59d,出院时一般情况好.尿量 2000”--3O00ml,尿蛋白阴性,肝肾功能,心肌 酶谱,凝血功能等各项常规检查均正常. 4讨论 砷化物的毒性作用主要是抑制细胞内酶的活 力,引起神经系统,肝,肾,血液系统及毛细血管 损害.另外,砷化物直接作用于肾小管引起肾小管 坏死,肾小管被血红蛋白或结晶的沉淀物所阻塞引 起尿少,以致急性肾衰竭. 本例患者抢救过程中讨论的焦点是如何有效地 选择血液净化方式,我科采取:血浆置换一血液灌 流-CRRT一血浆置换一血液灌流一血液滤过一普通血 液透析的治疗程序.尽管很多研究认为在抢救多脏 器官功能衰竭时首选CRRT,但对清除血浆内的异常 蛋白质的效果远不如血浆置换.血液灌流对吸附毒 物有一定效果,而且费用相对较低,有不少报道用 于急性砷中毒的抢救,但存在饱和现象,我们在抢 救中发现,单用血液灌流效果差,可放在血浆置换 后作为补充.严重中毒作用减轻后,为节省费用,可 选用血液滤过和透析支持治疗. —_吾草瓦541002桂林,解放军第181医院全军肾移植与透析治疗中 心 (收稿日期:2007—02—11) (本文编辑:赵青艺)