胸部肿瘤诊疗中的伦理问题

胸部肿瘤诊疗中的伦理问 第22卷第3期 2009年6月 中国医学伦理学 ChineseMedicalEthics V0I.22No.3 Jun.2009 胸部肿瘤诊疗中的伦理问题 乔贵宾 (广州军区广州总医院胸外科,广东省肺癌研究所,广东广州510010) [摘要]医患之间,医生之问,医生与医疗管理部1”3及保险部门之间出现了许多新的矛盾,而新技术和新的诊疗方法的不断 涌现也-~Jlg床实践带来了许多新的挑战,这些都是当前胸部肿瘤诊疗过程中出现伦理冲突和医疗纠纷的根源.从事胸部肿瘤 诊疗的医师,应该深刻了解胸部肿瘤的特殊性和复杂性,在应用循证医学的理论和方法进行诊疗活动时,应采用预防为主的思 想,从技术和道义两方面为病人负责,有效地预防和处理各种伦理矛盾. [关键词]胸部肿瘤;医学伦理;循证医学 [中图分类号]R一052[文献标识码]A[文章编号】1001—8565(2009)03—0079一o3 EthiealIssuesinClinicalPracticeofThoracicTumors QIAOGui—-bin (DepartmentofThoracicSurgery,GuangzhouGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand/Gua ngdong CancerResearchInstitute,Guangzhou510010,China) Abstract:rI’IIeconflictsamongmedicaldoctors,patients-medicaladministration-andhealthinsurance corporationsalebecomingmoreandmoreserious.Additionally,novelmedicaltechniquesandmethods are unprecedentedchallengesduringtheclinicalactivitiesforthoracictumors.Hereweemphasizethatmedi caldoctors whospecializeinthoracictumorsshouldbeproficientatmanagingthesespecialandcomplexdisorders.I norderto effectivelypreventanddealwithavarietyofethicalconflicts,allclinicalpracticeshouldstrictlyabidebyt he principlesofevidence—basedmedicine,andmedicaldoctorsshouldbe.h宅l(iresponsiblefortheirpatientsfromboth technicalandmoralaspects. Keywords:ThoracicTumor;MedicalEthics;Evidence—BasedMedicine 包括肺癌,食管癌在内的胸部肿瘤是一组病情复杂,治 疗效果差,严重影响患者寿命和生活质量的疾病….胸部肿 瘤诊疗中出现的伦理问题是当前严重影响医生进行医疗决 策,引起医患纠纷的根源,所以,正确认识并处理好胸部肿瘤 诊疗中出现的伦理问题,在当前的医疗体制和医疗模式下具 有重要意义. 1胸部肿瘤诊疗中伦理问题产生的原因 1.1医疗体制引发的伦理问题 胸部肿瘤病人由于病情急,症状重,更是不停地换医院, 换医生,改疗法,但往往还是不能满足他们的期望,于是各种 伦理学矛盾和医疗纠纷便屡见不鲜』. 近年来,我国的医疗体制改革渐趋完善,但看病不公平 的现象尚未杜绝,医疗付费方式的不公平,常常导致自费病 人抱怨医生对自己没有对医保和公费病人那样照顾的好,而 医保和公费病人则经常会给医生提一些不切实际的要求,这 也是导致目前伦理问题比较突出的原因.由于在新的医疗 制度下,医保部门常采取各种行政手段严格控制不断升高的 医疗费用,对医生进行严格的管理和规范,同时医保部门也 会限制病人看病的自主性,指定看病的医院和报销范畴,这 就注定在卫生管理部门,保险部门与医院之间,以及患者与 以上各部门之间会出现许多新的伦理问题. 1.2医疗模式引发的伦理问题 二十世纪末以来,随着经验医学向儋证医学模式的转 变,以前以”患者至上”为宗旨的医疗活动改变为以群体为对 象,注重的是大多数患者的利益,而非某个具体患者的利益, 因此这时的主要伦理冲突就现在对具体病人的临床决策 方面,而循证医学以群体为对象制定的医疗决策其实并不完 全适用于每个具体的病人,如何利用儋证医学的最新进展为 每个病人提供最佳的服务常常是困扰医生的伦理问题. 1.3胸部肿瘤本身特点;l发的伦理问题 胸部肿瘤主要包括气管,肺,食管,乳腺,以及纵隔,膈肌 和胸壁的肿瘤.这些肿瘤的共同特点是良性肿瘤发生恶变 的几率大,恶性肿瘤不易早期发现,恶性程度高,治疗效果 差.许多肿瘤初次发现时,已存在严重的症状和并发症,患 者寻求治疗的愿望特别迫切,对医生和医疗机构的期望也特 别高.而另一方面,胸部恶性肿瘤的治疗效果又特别差,经 有效治疗后总的5年生存率也仅有4o%左右,而且治疗费用 昂贵,治疗带来的副反应和不良后果又相对较常见,严重影 响患者的生活质量,甚至威胁患者的生命”,这种患者期望 高,治疗效果差和治疗费用高所产生的矛盾是产生伦理冲突 和医疗纠纷的根源. 2胸部肿瘤诊疗中常见的伦理问题 2.1医患之间的矛盾 从辩证法的角度看,医患之间永远是一对对立统一的矛 盾.患者要求医生为病人提供优良的医疗服务,而医生则要 求患者听话,配合医生进行诊疗,这就导致了医患之间的各 种矛盾始终贯穿在医疗活动中].由于病人对医学知识的 欠缺,常常会有一些不切实际的设想和要求,而胸部肿瘤的 ...—— 79...—— ? 中国医学伦理学? 特殊性和复杂性就要求医生从一开始就要对病人及其家属 进行疾病宣教.医生要有好的沟通能力,对患者真实地讲明 疾病的本质和治疗效果,最后由患者和家属自己选择治疗方 案,这样才能在保护好自己的同时,为病人提供最佳的服务. 2.2医生之间的矛盾 医疗学科专业细化的局面,一方面促进了科学技术的发 展,另一方面却也带来了许多负面影响j.胸部肿瘤,目前 最好的治疗模式即是多学科综合治疗,但由于专业知识的局 限,且出于对自身利益的考虑,各专科抢病人的现象时有发 生,常常会出现病人先到哪个科看病就进行哪种治疗的情 况.这种现象导致了许多错误治疗和过度治疗,使许多不该 接受手术的病人接受了手术,需要进行手术的病人却接受了 药物或放射治疗,这不但影响了治疗水平和治疗效果的全面 提高,造成了极大的经济浪费,久而久之还会逐渐失去患者 的信任.所以,作为胸部肿瘤治疗医师,要有全局的观念,科 学地认识各种治疗手段的利弊,用循证医学的理论和方法进 行医疗决策,同时也应倡导医疗机构实施单病种学科和医师 制度,集中优势去提高某种疾病的整体治疗水平. 2.3医生与医疗管理部门以及保险部门之间的矛盾 医生作为医院的一分子,医疗管理部门对其进行管理和 规范,可以提高其工作效率和医疗质量,减少医疗差错和事 故的发生;保险部门对其约束,则可以避免不必要的浪费,提 高医疗经费和医疗资源的利用效率.但医生在临床实践中, 所面对的是不同的病人个体,病情的多样性和患者需求的不 同,使医生常常感到束手束脚,他们经常要费很多时间与管 理部门和保险部门进行周旋.但作为一个胸部肿瘤治疗医 师,应积极就患者的利益与有关部门进行交涉,并学会合理 应用医疗机构的资源,对一些I临床中容易出现伦理矛盾的问 题还要寻求医院伦理委员会的帮助. 2.4医学高新技术以及新的观念带来的冲突 医疗技术的现代化为诊断疾病提供了新的技术手段,也 为临床治疗开辟了新的途径,但同时也带来一些不良后果, 所以医生在临床诊治过程中必须做到技术性和伦理性的统 一 ,必须摒弃经济利益的驱使,杜绝无谓的检查和治疗,用循 证医学的理论和方法指导临床实践,减轻患者的负担.譬 如,PET/CT在胸部肿瘤的诊断,分期和评估治疗效果中具有 重要作用,但对这一昂贵的先进检测手段,医生应切记掌握 好检查适应症,避免不必要的经济浪费. 必须强调的是,现代医学技术的发展使许多过去无法处 理的情况得到了有效治疗,但作为进行胸部肿瘤治疗的医师 还必面对对疾病无能为力的局面,医患双方都需要面临”放 弃治疗”的挑战j.由于胸部肿瘤恶性程度高,发生复发转 移的机会大,所以”放弃治疗”和”有尊严地死亡”是胸部肿 瘤医生在临床实践中必须面对的临床伦理学问题.对一些 终末期患者适当应用最佳支持治疗方法,使患者有生活质量 地度过最后的时光,这不但符合伦理学上的社会公益和尊重 生命原则,也可有效减轻家庭和社会的负担. 3正确处理胸部肿瘤诊疗中医学伦理问题的方法 目前,胸部肿瘤诊疗中的伦理问题空前复杂也难以预 料,但从医生的角度来看,在应用循证医学的理论和方法进 行诊疗时,只要能有预防为主的思想,从技术和道义两方面 一 80一 为病人负责,就能有效地预防和处理各种伦理矛盾. 3.1从技术上为病人负责 医生要从技术上为病人负责,必须严格按照科学的,经 过循证医学方法考证的医疗指引和有关治疗进行医疗 实践,而且要不断发展和完善这些已有的指引和方案,医生 要从技术上为病人负责必须做到以下几点:首先,医生要摆 脱过去在旧的医疗体制下出现过的”创造性”,尊重科学,一 切按最先进的科学进行临床实践,应该严格按照循证医学的 方法进行临床实践和临床创新.其次,医生要根据医学发展 的现状,为病人制定现实的治疗目标,尽可能避免和减少医 疗实践中的差错和事故.第三,在运用循证医学进行胸部肿 瘤诊治时,要将整个诊断和治疗过程分割成不同的步骤,然 后对每个步骤进行具体分析,评估治疗效果和治疗带来的风 险,在诊治过程中根据病人对治疗的反应不断调整治疗方 案,达到最佳治疗效果.在人群的基础上,最好的治疗方法 不可能是将所有有效的治疗手段都堆加在病人身上,如给某 些分期的肺癌患者进行所有的治疗手段(手术,放疗,化疗 等)非但没好处,还会有害无益,加速患者死亡.对这些患者 应制定分阶段的诊疗策略,对病人病情发展的不同阶段有计 划地组合手术,放疗和化疗等多种手段,减少并发症的发生, 提高治疗效果,杜绝既往胸部肿瘤诊治中常见的”过度治疗” 和”治疗不足”现象的出现. 3.2从道义上为病人负责 近些年来,大众和传媒对医生和医疗机构的信任度极度 降低,出现了前所未有的信任危机.椐广州市社情所的调 查,近年来约有88%以上的市民对医院不断增长的医疗费用 和医务人员的服务态度,服务质量不满….在新的医疗体制 和医疗模式下,医生在运用循证医学的理论和方法进行医疗 活动时,尽管他们的医疗技术和措施应用的非常规范,但他 们无视病人的自身感受和家庭情况,只根据科学的循证医学 方法对病人进行诊治,而无须对病人付出太多的情感.笔者 认为在当前的环境下,医生只对病人进行科学的治疗,而没 有重视与病人情感交流,没有从道德上为病人设身处地地着 想,是病人目前对医院和医生失去信任的重要原因.因此, 医生在从技术上为病人负责的同时,也要在道义上为患者负 责,才能有效避免循证治疗学中的伦理问题.要在道义上为 患者负责,医生必须作好以下两点:首先,医生要正确处理好 医院,医生和患者诸方的经济利益.应该把病人的利益放在 第一位,应严格按照循证医学的研究结果所提供的最好的治 疗方案进行医疗实践,而不能因各种医保政策的限制耽误病 人的治疗.其次,医生在诊治过程中应获得病人足够的认知 同意,要充分向患者讲明病情和预后,以及各种干预措施带 来的副作用,让病人自己选择治疗方案.另外,在认知同意 过程中非常值得强调的是,医生应该让病人知道医院的运作 过程,让病人知道医生对病人的诊疗不是某一个医生的决 定,而是在医院的规范下一组多学科的专家根据最新的 医学进展做出的共同决策,医生和医院在认知同意的过程中 承担相同的义务和责任.注意与病人交谈相处的艺术,充分 获得患者的信任,以取得患者的依从. 值得重视的是,在新的医疗制度下,医生应该让病人知 道,医生能为病人做到什么,做不到什么;还要让病人接受的 事实是,即使是最科学,经循证医学的理论和方法验证的手 段也不可能完全杜绝并发症和死亡的发生.如果病人认识 到医院和医生能为他们在技术上和道义上负责,他们就会给 予医院和医生充分的信任,医生才会有效地避免和解决各种 疾病诊治中出现的伦理问题,作出及时,合理的医疗决策. [参考文献] [1]HerbstRS,HeymaehJV,LippmanSM.Lungcancer[J]. NEnglJMed,2008,359(13):1367—1380. [2]刘继同.我国医疗卫生体制改革背景与公立医院管办 分离改革问题[J].中国医院管理,2008,28(3):3—5. [3]SandsGJ,MeansPA.Ethicalandlegalissuesinthe conductofcancerclinicaltrials[J].CancerTreatRes, 2007,132(2):219—229. [4]乔贵宾,吴一龙.肺癌外科治疗方法和观念的演变[J]. 医学与哲学,2004,25(4):220—222. [5]郑亮.谈解决医患矛盾的途径[J].中国医药导报,2008,5 (24):255—256. [6]SimondsAK.Ethicsanddecisionmakinginendstage 乔贵宾:胸部肿瘤诊疗中的伦理问题 lungdisease[J].Thorax,2003,58(3):272—227. [7]吴一龙.恶性肿瘤多学科综合治疗的困境[J].儋证医 学,2008,8(1):1—2. [8]刘军,葛国文,魏瑞荣.关于放弃治疗的伦理思考[J]. 中国医学伦理学,2000,13(5):16. [9]PawlikTM,CurleySA.Ethicalissuesinsurgicalpalliative carel锄Ikillingthepatientby”lettinghimgo”?[J]. SurgCAinNorthAm.2O05,85(2):273—286. [10]田霜月.关于社区卫生服务中心的举措[N].南方都市报, 20O7-07—18(4). [作者简介] 乔贵宾(1969一),男,山西晋中人,副主任医师,德国石 荷州大学科学博士,中山大学医学博士,2005年获”香港引入 内地专才计划”资助工作于香港大学.研究方向:胸部肿瘤 以外科为主的多学科综合治疗和转化性研究. [收稿日期2009—01—20] (修回日期2009—04—21】 (编辑李恩昌] (上接第73页)卫生服务需要,并通过降低治疗成本来提升 效率.从公共健康的角度来看,美国社区精神卫生中心是一 把公民的保护伞,他提供的服务包括:住院治疗,门诊治疗,24 小时急诊服务,半住院治疗,咨询以及教育,这些服务都有特 殊而仔细的规定.社区精神卫生中心用社区服务代替了医院 的机构式服务,重点着眼于疾病的预防工作,并为社区制定精 神卫生保健计划.建设社区精神卫生中心的资金一直来源于 精神卫生事业的一揽子拨款.事实证明建立精神障碍的预防 和精神健康的促进计划至关重要. 3.4医学伦理 随着现代医学科学的发展,医学模式的转变,高科技在医 学中的应用,以及社会主义市场经济的建立,医学伦理学面临 一 系列新的伦理问题.新医学模式把局部和整体,内因和外 因,机体和环境,生理和心理,生物和社会等因素统一起来,把 生物,心理,社会三因素作为一个三维坐标系,对人体的健康 和疾病等概念融入了新的解释和探讨.医学目的原则即一切 从病人的实际情况出发,生命价值原则即有价值的生命才是 有意义的生命;最优化原则即以相对最小的代价获得相对最 佳效果的原则. 3.5消除病耻感 对于精神疾病患者的忽视和隔离,是偏见和歧视的一种 表现,遭受侮辱和歧视最为严重的人群,是长期患有重性精神 疾病的人群,其中许多人变成无家可归者,基于”最优先照顾 处境最差的人”这一原则,正是他们最需要深切的关注,他们 的精神疾患导致了自由的显着丧失.公共卫生体系是用来保 护,维持和改善人们健康的,而人权是该体系的基础.在所有 人权中,自由是最为普遍的要求,对一个病情已经稳定的精神 疾病患者拒绝出院,在医院长期住院违背了社会伦理和侵犯 了患者的人权,社区服务必须高度重视该人群的人权和处 境,必要时提供有效的法律保障.在加拿大的精神卫生提供 体系中,积极关注社区日常生活中自理有困难的严重持续性 精神疾病患者(他们往往处于非常需要住院治疗和/或无家 可归并且经常患多种疾病的风险中);社区精神卫生服务提 供综合评估,个案管理,复原/治疗,支持性咨询和危机干预, 社区咨询及教育等服务;危机热线提供危机干预和预防自杀 的电话服务.对于精神疾病患者的重视和关心是值得推广 的. 《全国精神卫生工作体系发展指导纲要(2008年一2015 年)》要求精神卫生工作以预防为主,各部门分工负责,依托 现有力量,建立和健全心理健康,以促进工作人员队伍为原 则,开展防治结合,增强精神卫生专业机构的预防和社区康复 功能,实行区域卫生规划,整合调整现有精神卫生资源并逐步 实现功能分化,通过改扩建和新建,基本建成覆盖城乡,功能 完善的精神卫生防治服务网络.《指导纲要》为精神卫生服 务体系的改善开启了政策大门,深信在政府领导,部门合作, 社会参与的工作机制下,我国的精神卫生工作服务体系会不 断完善,终将为精神疾病患者带来福音,让长期住院的精神疾 病患者尽早康复,走出医院大门,重新融人社会. (参考文献] [1]R.PaulOLson.四国精神卫生服务体系比较[M].石光, 等译.北京:人民卫生出版社,2008. [作者简介] 黄佩蓉(1960一),女,浙江舟山人,主治医师,学士.研 究方向:医院管理. (收稿日期2009—02—09] [修回日期2009—03—10】 【编辑金平] 一 81—