【DOC】直肠间质瘤的外科治疗

【DOC】直肠间质瘤的外科治疗 直肠间质瘤的外科治疗 2OO6年第20卷第6期总第86 直肠间质瘤的外科治疗 顾晋 近年来,由于胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromaltumors,GIST)概念的提出和普及,人们对这 类间叶组织来源的肿瘤的认识发生了较大的变化. 尽管胃肠道间质瘤大多发生在胃和小肠,但直肠的 间质瘤也日益受到人们的重视.直肠间质瘤的诊 断,外科治疗以及辅助治疗等方面都有新的发展. 正确认识直肠间质瘤的诊断和治疗方面的新概念 有助于提高直肠间质瘤的诊治水平. 1发病率 胃肠道间质瘤,统指原发于胃肠道和腹腔的间 质细胞肿瘤,约占全部胃肠道肿瘤的l%,直肠间 质瘤约占其5%,占直肠间叶组织肿瘤的80%左 右].北京大学临床肿瘤学院1995年1月一 2002年6月间收入的直肠间叶组织来源肿瘤共12 例,占全部直肠肿瘤包括恶性神经鞘瘤,黑色素瘤, 平滑肌瘤,平滑肌肉瘤等的2.1%.按照胃肠道间 质瘤的新诊断,我们发现其中大多数为直肠间 质瘤,文献报告也发现原来被认为是平滑肌或血管 来源的肿瘤多被证实为间质瘤j. 2直肠间质瘤的临床现 直肠间质瘤的诊断需要综合其临床表现,体格 检查,影像学以及病理检查结果.直肠间质瘤患者 男女性别差异不明显,年龄可发生于27—70岁,中 位年龄6o岁[2,33,临床症状无特异性,早期表现为 便血,直肠肿物,大便习惯改变,肿瘤增大后会出现 大便形状改变,甚则侵犯周围组织出现会阴部疼痛 不适.约近1/3的病人没有临床症状,但由于肿瘤 多位于直肠下2/3区域,故而通过直肠指诊多可触 及肿物.因此,直肠指诊对直肠间质瘤的早期检出 是一个不可忽视的检查方法. 直肠间质瘤侵袭性较弱,故可生长到较大体 积,对周围脏器的影响也多为推挤移位,但也有文 献报告l0%一40%的肿块会浸润周围组织.我们 有1例患者肿物直径超过12cm,但仍然包膜完整, 边界清楚,未侵犯临近脏器.直肠间质瘤转移的主 要部位是肝脏和腹膜;其次是骨和肺,淋巴结转移 少见. 3直肠间质瘤的诊断 目前,直肠间质瘤的影像学检查方法很多,主 作者单位:北京大学临床肿瘤学院外科(北京100036) - 47l? 要包括普通x线检查(钡灌肠),超声(常规超声, 腔内超声,超声造影),纤维内镜,趋声内镜,CT, MRI,选择性血管造影(DSA)乃至正电子发射断层 扫描(PET)等.需要根据各种检查方法的特点和 敏感性进行选择,但是总体上看,上述影像检查手 段对问质瘤而言并无特殊性.需要注意的是,在手 术切除前判断手术切除可能性,了解肿瘤与周围组 织脏器的关系,以CT,MRI,超声为佳,而在治疗前 后观察疗效则以CT,MRI,超声尤其是PET较好, 一 方面能了解肿瘤负荷的变化,还可以了解肿瘤活 性程度的损减与否. 4直肠间质瘤的临床病理 直肠问质瘤的诊断必须通过病理诊断.直肠 间质瘤的细胞形态分为梭形细胞型,上皮样细胞型 和混合型.梭形细胞型最为多见,约占9o%以上. 但是,单纯从形态上无法区分直肠GIST和平滑肌 来源肿瘤,神经鞘瘤等.在个别情况下,上皮样细 胞型间质瘤可与低分化腺癌混淆.要确定诊断,免 疫组织化学检测是必需的.最具有诊断价值的是 CD117表达阳性.CD117阳性表达和光镜下的细 胞特征是诊断GIST最主要的依据.CD34表达阳 性对于诊断非常有益.仅极少数CD117阴性表达 的肿瘤可以被诊断为间质瘤.此时多有c—Kit基 因的突变或PDGFRa基因的改变.绝大多数的 GIST表达Vimentin和CD34,也有部分呈肌源性或 神经源性表达,表现为SMA,S一100等阳性表达. nestin可呈阳性,阳性率也仅有8%一12%,而平滑 肌瘤和神经鞘瘤病人则呈阴性.很少表达desmin. 我们报告的6例直肠间质瘤Vimentin和CD34的阳 性率分别为100%和83.3%(5/6),2例S一100呈灶 状阳性表达,4例NSE阳性,未见SMA表达阳性 者. 与其他部位间质瘤相似,直肠间质瘤也没有真 正良性,均有发生转移可能.但可区分为高度恶 性,中度,低度恶性和极低度恶性.既往肿瘤直径 超过5cm,有新鲜的肿瘤坏死以及非手术造成的 广泛出血,细胞成分丰富,细胞异型性明显以及分 裂像多见者被认为是高度恶性.目前达成共识的 是肿瘤大小和有丝分裂像数目与肿瘤性质有关,而 ? 472? 肿瘤坏死,多孔性,肿瘤血管分布等价值并不大, CD117染色强度亦无价值.但如果肿瘤周围组织 存在C—Kit的基因突变,则高度恶性可能性大. 5直肠间质瘤的治疗 目前而言,外科手术仍然是包括间质瘤在内的 直肠间叶组织肿瘤最有效的治疗方法.我们的这 组患者绝大多数接受了手术治疗J.5例患者经 肛门切除肿瘤,1例经骶骨入路切除肿瘤,2例接受 腹会阴联合切除,其中1例因卵巢转移行双侧卵巢 切除术;低位前切除术2例,分别同时行卵巢切除 和阴道壁切除,改良Bacon术1例.直肠间质瘤的 手术方式和直肠癌以及其他肿瘤的手术方式没有 差别,主要取决于肿瘤距离肛门的距离,肿瘤大小 以及肿瘤和周围器官的关系.一般讲,直肠间质瘤 不存在沿着肠壁浸润的问题,故只要完整切除肿 瘤,切缘阴性就达到了手术的目的.如肿瘤较小, 距离肛门距离较近,有经肛门局部切除的适应征; 肿瘤较大,可以按照直肠癌低位前切除的手术方 式,但并不要求清扫直肠周围淋巴结,也无须做到 全直肠系膜的切除,但是沿着直肠系膜的解剖间隙 分离能显着减少出血.部分肿瘤位于直肠后壁,部 位较低,经骶路切除肿瘤也不失为一种选择.如果 出现远处转移,手术方式还要根据转移病灶的数 目,大小,转移脏器以及并发症情况具体确定H]. 由于直肠间质瘤位于盆腔,且位置多较低,故而操 作相对困难,尤其是肿瘤体积较大,占据整个小骨 盆时.肿瘤质地较硬,多实性,与骨盆之间间隙较 小,显露困难,即便是分离到了肿瘤下缘,有时也难 于将肿瘤完整取出.在术中判断肿瘤能否被完整 切除时,术者可一手置于腹或盆腔内,另一手经肛 门向前顶起肿瘤,两手相互推动,如果肿瘤有一定 活动性,则能切除的可能性较大. 6直肠间质瘤预后 既往文献报告,直肠间质瘤切除后复发率很 高,可达4o%一80%.原因可能与切除肿瘤时对 肿瘤的挤压导致肿瘤包膜破裂,造成种植有关.复 发多在局部或肝脏,也发生在腹,盆腔,肺,纵隔等. 淋巴结转移很少见.研究也发现,切缘阳性或不能 切除者中位生存期仅为9—12个月.肿瘤体积大, 恶性程度高者即使完全切除也容易复发.肿瘤复 发的中位时间约为7个月一2年,二次手术后则难 免复发. 7直肠间质瘤的辅助化疗 如果考虑直肠肿瘤为恶性问质瘤时,肿瘤切除 实用肿瘤学杂志2006年第20卷第6期总第86期 后复发和转移的几率较大,尤其肿瘤体积较大时, 可以考虑使用格列卫进行新辅助治疗.以前对无 法手术切除和术后复发的肿瘤无有效治疗手段. 而目前格列卫在局部进展期间质瘤的应用往往能 使肿瘤缩小,利于手术完整切除.我们有一例年轻 患者,肿瘤距肛缘3cm,肿瘤的直径为5cm.该患 者在口服格列卫3个月后,肿瘤直径明显缩小到 2.5cm,经肛门局部完整切除,随访1年6个月未 见复发.文献报告中也有直肠间质瘤采用新辅助 化疗有效进而成功施行保留肛门手术的报告[5]. 但是服用格列卫的患者罕有完全缓解者.即便有 效,肿瘤仍保持一定活性.因此,目前采用格列卫 对直肠间质瘤进行新辅助化疗的主要目的还是提 高手术切除率.直肠间质瘤出现肝转移后,可以考 虑行选择性血管造影,血供丰富的肝转移灶可进行 栓塞治疗.对原发肿瘤的介入治疗尚未见报告. 如果肿瘤部位局限在一叶或数目较少,肿瘤体积较 小,可考虑手术切除. 由于直肠间质瘤本身发生率较低,对预后研究 很少.本组中6例患者随访66个月的中位生存时 间为23个月.但数目太少.多以整个胃肠道间质 瘤的生存情况进行评价和估计.既往文献报告中 位生存率为31个月.由于直肠间质瘤在临床上并 不多见,文献中大样本的报道很少,其临床治疗方 面还需要长期的临床积累. 参考文献 1MiettinenM,Las0taJ.Gastrointestinal8tromaltulnors(GISTs):deft. nition,occul’rcn~,p~thology,differentialdiagnosisandmolecularge- netics[J].PolJPathol,2003;54(1):3 2MiettinenM,FurlongM,Sarlcmo—RikalaM,eta1.Gastrointesitinal stromaltulnors,intramuralleiomyomas,andleiomyosareomasinthere? ctlllnandanUS:aclinicopathologie,iimntmohistochemical,andmolecu? largeneticstudyof144ca8es[J].AmJSurgPathol,2001;25(9): l121 3WuA,GuJ,Li吖,eta1.Gastrointestinalstromalnur砌fsoftheanO- rectum—aspecialentity:GISTsoftheanorectum[J].ChinJCancer Res,2006;18(1):38 4HassanI,YouYN,DozoisEJ,eta1.Clinical,pathologic,andimmu? nohistochemicalcharacteristicsofgastroimestinalstromaltulnorsofthe colonandrectum:implicatiomforsurgicalm8IlagfI?帅tandadjuvant therapies[J].DisColonRectum,2OO6 5LoSS,PapachristouGI,FinkelsteinSD,eta1.Neoadjuvantimatimbin gastrointestinalstromaltumoroftherectum:reportofaca8e[J].?B ColonRectum,2005;48(6):1316 (收稿;2006-09-25)