豆豆长沙南方职业学院

豆豆长沙南方职业学院 部门名称： 姓 名： 现专业技术 职务任职资格： 申报转评专业技 术职务任职资格： 分支专业： 填表日期： 年 月 日 长沙南方职业学院制 1 填 表 说 明 1、本表供学院内部转评专业技术职务任职资格使用。1-15项由本人填写，审核人审 核；16-17项由各级组织按程序填写。 2、本表第2项中“聘任情况”填写取得现专业技术职务任职资格后专业技术职务聘任 情况；第3项中“学习类型”填全日制、自考、函授、电大、夜大、职大、远程、 其他； 3、表中“审核人”是指系（部）主要负责人。 4、手工填写本表，需用钢笔或毛笔填写，要具体、真实，字迹要端正、清楚；采 用微机打印本表，则正反两面均需打印，并用胶固定装订线。 5、本表一式二份。 2 1、基本情况 姓名 部门 出生 入职 年 月 性别 年月 时间 照片 政治 参加工 年 月 民族 面貌 作时间 所学 学位 学历 专业 现从事专业技术 现任教年 工作年限 类 别 工作年限 现专业技术 取得 取得 年 月 职务任职资格 方式 时间 2、聘任情况 聘任专业技术职务 任职起止 工作单位名称 工作部门及岗位 及担任行政职务 时 间 3、学历、学位情况 学历 学位 毕业时间 毕业学校 所学专业 学习类型 学制 4、学术团体任职及社会兼职 学术团体名称 担任职务 任职起止时间 3 5、外语水平 语种 程度（等级） 所获证名称 取得时间 6、计算机水平 计算机水平（等级） 所获证书名称 取得时间 7、继续教育情况 审核人 起止年月 培训学校 专业或内容 主办部门 签 字 4 8、主要工作经历 取得奖励、从事专业 起止年月 工作单位 工作岗位 成 果 或项目 9、教育教学工作获奖情况 获奖工 本人角色 时 间 获奖名称 颁奖单位（部门） 审核人签名 作内容 及排名 10、教学事故情况 时 间 事故情况 处理结果 审核人签名 11、担任班主任或学生辅导工作情况 审核人签名： 5 12、完成教学工作情况 结果 何年何月至讲授课程名称及其它教学任务（含理论/授课对象学生审核人课时数 何年何月 实践教学、指导、、实习等） 及班级 人数 签名 学生评价 系部、学院评价 6 13、承担其他教育教学工作情况 指导 年轻 教师 进修 提高 情况 实验 室建 设工 作情 况 参与 学科 专业 建设 教学 管理 等工 作情 况 14、主要科研成果、论文著作 批准/出版 时 间 名 称 发表情况 本人排名 单 位 7 15、个人自我评价 8 16、系部对个人综合评价及推荐意见 审核人签名： 单位盖章： 年 月 日 9 17、评审审批意见 评委人数 出席人数 表 决 结 果 备 注 赞成人数 反对人数 经评审， 同志符合学院 任职评 审 资格条件，请院长办公会确认。 组 织 意 见 主任签字： 年 月 日 院 长 办 公 会 审 批 公 章 意 见 负责人： 年 月 日 聘 用 时 间 助人为乐 10 11