神经外科围术期补液的特殊性

神经外科围术期补液的特殊性 围术期补液的主要目的是要保持充分的组织灌注～只有保证充足的有效循环血容量和全身氧供～才能有效地维持机体内环境稳定。神经外科病人围术期体液情况复杂多变～自20世纪50年代以来,一直是个有争议的热点问题。麻醉科医师应充分了解神经病变及麻醉和手术对体液的影响～应重视此类病人围术期的液体治疗～针对病人的病种、手术类别、病情的变化作出具体的～制定出相应的液体治疗～使病人安全平稳地渡过围手术期。 ,一,补液特点 神经外科病人围术期水、电解质的处理与其他科不尽相同～有其特殊性～在补液时需考虑以下几个特点: 1、病人常有意识障碍～禁食禁水～呕吐频繁～食欲不振～往往引起体液紊乱。 2、颅内压增高和脑水肿的存在是常见的。输液时必须考虑此点来确定输液的量、质、速度～稍有不慎即可引起致命的脑疝。 3、血脑屏障是脑组织所具有的特殊功能。除了对水、电解质进入脑细胞有影响外～对脑组织酸碱平衡也有影响～必须注意纠正。 4、全身麻醉时过度换气容易造成呼吸性碱中毒。 5、中枢性水、电解质调节机构在丘脑下部～垂体-第三脑 室近旁～该部病变往往对神经内分泌调节系统产生影响～引起脑性盐类耗损综合征,cerebral salt wasting syndrome), 尿崩症等特殊代谢障碍～异常高电解质血症～蛋白代谢异常。 6、异常排泄包括呕吐、脑脊液瘘～脑脊液外引流等～输液时也要考虑。 ,二,血脑屏障功能 血脑屏障,blood brain barrier,BBB)的结构基础是脑毛细血管的内皮细胞～围绕着脑血管形成一个五层的粘连物～阻止了细胞之间的分子通道。在健康大脑～分子通过BBB的唯一通道是分子自身穿过内皮细胞。血脑屏障的毛细血管内皮细胞连接～一旦被机械分离,直接分离,～可造成血脑屏障功能破坏～水及分子进入脑实质的通透性即发生改变。临床上有许多病理生理状态以及特殊药物～可改变BBB的通透性。例如:?颅内肿瘤可破坏血脑屏障,?高血压超过脑自身调节范围～可引起连接分离,高热、持久高碳酸血症和头部外伤也可发生连接分离,?长时间低氧,6，12小时,可出现不可逆性血脑屏障破坏,?脱水利尿药如甘露醇和呋喃苯胺酸可使毛细血管内皮细胞皱褶～发生细胞连接破坏。这种现象可解释用大量甘露醇后颅内压的反弹现象,?类固醇类药物有稳定和修复已破坏的血脑屏障作用。 对于血脑屏障完整的病人～由于水分子能自由通过完整的血脑屏障～液体的移动按照Starling规则进行～即取决于 血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异。如输入低渗液可致血浆渗透浓度下降～水将沿着渗透压梯度进入脑组织～其结果是加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注压。所以～对神经外科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注～目的是防止血浆渗透浓度降低。 对于血脑屏障破坏的病人～不论输注晶体液或胶体液～都会从血管向外渗到脑组织～从而加重脑水肿。但输注胶体液和血液制品比晶体液更为适宜～显效快速。在输液量方面传统观念是严格限制输液量～显然是不明智的～补液不足可导致血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持～肯定会加重脑损伤～特别是对大脑受损、伴血管痉挛和体内高渗、已用甘露醇治疗、低血压、低血容量、低血氧和缺血等病人～必须竭力避免。这也是神经外科医生与麻醉科医生之间存在的主要分歧～在临床上需要格外注意。 ,三,输液种类、输液量和输液 临床上最常用的晶体液是乳酸林格氏液,BSS)、0.9,生理盐水、5,葡萄糖液和甘露醇。 BSS所含成分与人体细胞外液相似～可迅速补充和恢复细胞外容量～但快速大量输注时可导致脑水含量和ICP增高。5,葡萄糖为等渗液～进入体内后～糖被利用～等渗液变成无渗透压的水～不适合用于扩容治疗～大量输入可引起电解质紊乱。目前认为～大量输入等渗葡萄糖液～即使BBB完整 也会导致ICP升高。故对于ICP增高的神经外科手术病人～除非有低血糖症～否则不主张用葡萄糖。甘露醇已是临床上常用于神经外科围术期的液体～主要用于脱水治疗～其利尿作用有降低ICP、使脑松弛、提高脑组织顺应性之功效。快速大量输注甘露醇～对ICP有双相效应:开始血浆容积渗克分子浓度急剧增加～使脑血管扩张致使脑血容量增加～引起ICP增高。随后～由于水分从脑组织间隙进入血管系统～而使ICP降低。 目前普遍认为～胶体液似乎更适合改善神经外科病人围术期的血容量～其对ICP的影响较小～但大量输注仍要警惕对凝血功能的影响。 对大剂量甘露醇无反应的病人～静脉输注小容量高渗盐溶液～可使病人血压快速回升、尿量增加和降低ICP. 神经外科手术病人同样需要补充基础需要量～术前累计丢失量～在此基础上～要考虑到麻醉引起的体液变化～术野的蒸发及生理不显性丢失～失血以及第三间隙体液的丢失。全身麻醉可引起全身血管扩张～血容量相对不足～因此～在麻醉开始阶段应常规输入500ml的平衡盐液。术野的蒸发及生理不显性丢失量～一般手术可按3，4ml/(kg.h),中等手术5，6ml/(kg.h),特大手术7，8ml/(kg.h)。可选用5,葡萄糖生理盐水或乳酸林格氏液。对于少量或中度失血～单纯用晶体液即可,对于大量失血～则需在输入晶体液与胶体液的 基础上～补充红细胞或全血。只要Hct>30%或Hb>100g/L～目前多主张少输血或不输血。至于第三间隙体液的丢失～一般脑手术为6ml/kg,宜选用乳酸林格氏液补充。 综上所述～神经外科手术病人液体治疗方案有其特殊性。一般情况下～可选用等渗晶体液补充以前存在的液体不足和失血。当病人Hb降至80g/L时～应考虑输注红细胞悬液,如有组织缺氧表现或较大的活动性出血～即使Hb较高也应考虑给病人输血。为减少脑容积并改善手术条件～长期以来采用的方法是输入甘露醇溶液。其通过在细胞内外形成渗透梯度～使液体从细胞内移至细胞外～减少脑组织容积～减轻脑水肿～使脑组织松弛～利于手术操作。对于脑外伤并颅内高压者～可用高渗盐水快速小容量复苏。 ,四,特殊状态的体液管理 ?脑血管痉挛 脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血病人术后发病率和死亡率的重要因素。对其的防治主要采取:应用钙通道阻滞剂～夹闭动脉瘤,防血管痉挛,～以及三H疗法:即控制性高血压、实施高血容量以及血液稀释。具体做法是:通过容量扩张和,或,血管加压药升高血压,应用晶体液和血液制品增加血容量,提高血容量导致血液稀释～降低血液粘滞度～增加脑灌注压和加强脑组织氧合。晶体液用于维持高血容量～其效果优于胶体液。 ? 水代谢紊乱疾病 ?抗利尿激素分泌亢进综合征,syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH):头部创伤和其他颅内疾患时～抗利尿激素分泌增多～由此可引起SIADH,表现为尿钠升高～血钠下降和体内游离水总量相对增多。血钠下降会产生精神错乱、共济失调、癫痫发作、发射增强或减弱、昏迷和不可逆性脑损伤。开始应限制输液量,如血钠<110mmol/L,应使用高渗含盐溶液,3.5,,,同时 1应用呋喃苯胺酸10，20mg静脉注射以诱导游离水的负向平衡,也可选用6,碳酸氢钠溶液～按2ml/kg使用～1，2分钟后血钠浓度可增加6mmol/L。 ?尿崩症,diabetes insipidus,DI):尿崩症多发生于鞍区垂体手术及颅咽管瘤手术～其他颅内疾患特别是头外伤也可发生。一旦确诊～施行体液治疗的目标是维持血管内容量及正常电解质水平～计算方法为每小时液体生理维持量，前小时排尿量的3/4。液体的选择取决于病人电解质状态。因丢失的是低渗的游离水～所以常用正常量盐水的50,或25,。不提倡使用5%葡萄糖～因大量输注会导致高血糖。 ?脑钠消耗性综合征:常见于蛛网膜下腔出血患者～表现为低血钠、脱水及高尿钠,>50mmol/L)三联征～本综合症与SIADH的电解质表现相似～需鉴别诊断。SIADH属血管内容量增多和稀释性低血钠状态～治疗以限制容量为目标, 而本综合征属低血容量和低血钠状态～治疗目标是输入等渗 含钠溶液～以重建正常血容量。