护理文件书写规范

护理文件书写规范 一、基本要求 1(本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记 录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应 存入病历中统一管理。 2(护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进 行记录。 3(住院护理病历书写应当使用蓝(黑)墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔 表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资 料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 4(护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症 状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5(护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐 全。书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。 6(病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。 实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改 并签名。 进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者 应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。 7(上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改 日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 8(因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据 实补记，并加以注明。 9(病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和 护理效果。 二、护理病历书写内容及要求 1(危重患者护理记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记 录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住 院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情 观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 (1)护士应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录，日间至少1小时记录1次，夜间 至少2小时记录1次。抢救病人应随时记录病情变化，未能及时记录，应在6小时内据实补 记。 (2)护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量。入量包括每日饮水量、食物中 含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽 出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引流出的胆汁等。 (3)出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等。 (4)每班下班前均需做出入液量小结及病情小结，大夜班作总结。小结、总结前先划 一横线，要求线直。将结果填写在记录单、体温单上。 (5)病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。每次记录首行空两 个字，第二行起顶格书写。 (6)死亡病人应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。 (7)出院病人应写出院小结。 (8)每次记录结束均需签全名。 2(一般患者护理记录 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记 录，内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、病情观 察、护理措施和效果、护士签名等。 (1)新入院病人记录入院时间，连续2天记录病情变化、所给的治疗、护理措施和效果 等。 (2)病重、手术当日、病情发生变化、转入的病人，护士应根据医嘱要求随时做好记 录。 (3)手术及特殊检查要书写手术名称或检查名称、麻醉方式、麻醉清醒时间、回病房 时间、伤口、引流情况及注意事项，特殊检查连续记录2天，手术病人连续记录3天。 (4)病人体温38.5?以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。 (5)给予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况。 (6)病人病情变化，应交具体变化时间、观察处理情况。 (7)I级护理病情稳定的患者至少3-4天记录1次，病情稳定的慢性病患者，至少每周记 录1次。 (8)患者出院应写出院小结。 (9)病情观察及护理措施、效果栏，每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。 (10)每次记录结束均需签全名。 3(手术护理记录 手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术护理情况及术中所用器械、敷料的记录， 应当在手术结束后即时完成。内容包括术前查对、手术及麻醉时间、麻醉方式、手术成 员、卧位、使用物品、无菌包监测、手术特殊情况的观察及护理、术中所用器械和敷料数 量的清点核对、病人出室前状况及出室后去向、器械护士和巡回护士签名等。 记录方法:根据项目要求选择、填写、图示或叙述。手术特殊情况的观察及护理栏:记 录时每次首行空两个字，从第二行起顶格书写。 记录要求:填写完整、清楚、不漏项。药物过敏用蓝(黑)墨水笔书写，用红墨水笔书 写"阳性(+)"。手术特殊情况的观察及护理栏:记录术前访视情况、患者的特殊要求、术 中特殊情况的观察及护理、术后带回病房液体等内容。器械护士和巡回护士在手术结束前 对手术器械和敷料进行清点，器械、敷料的数量与手术前不相符时，应要求手术医师不得 缝合，如手术医师拒绝，护士应注明并由手术医师签名。 4(体温单 体温单为表格式，内容包括:患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、住院 日数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数、 页码等。 (1)除脉搏栏用红墨水笔书写外，其余用蓝(黑)墨水笔书写。 (2)眉栏各项和日期不得漏项。每页的第一日应填写年、月、日，其后六天只填日。 如遇新的年度或月份时，应填写年、月、日或月、日。 (3)住院期应当自入院的第一天起顺序记录，手术后期自手术后的第一天起计数，依 次填写14天。如遇2次手术，可在术后第1日填写成1(2),(2)表示第2次手术,。 (4)体温、脉搏、呼吸栏 ?入院、手术、分娩、转科、离院、返回、出院或死亡时间等，在相应时间栏内顶格竖 式填写，每字占两小格，竖波折号占三小格，并填写相应时间具体到分钟。 ?体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。体温绘制"?"表示腋温，"×"表示口 温，"?"表示肛温。脉搏用红"?"表示，呼吸用蓝(黑)"?"表示，点要圆，直径相当一 小格，分别用红、蓝(黑)墨水笔画线相连。连线要直，点线密接。体温超过39?，要做 降温处理，半小时后再测体温，结果以蓝(黑)墨水笔圈画在同一纵格内，并以蓝(黑) 虚线与原体温相接连。复试体温未降时，可在原体温的右上方用蓝(黑)墨水笔画"V"表 示。如体温与脉搏相重，可在蓝(黑)点外画一红圈表示脉搏。脉搏与呼吸相重，可在红 点外画一蓝(黑)圈表示。 (5)下栏:大便次数应每24小时记录一次。根据医嘱在相应时间栏内记录24小时出入 液量。需单独记录的呕吐、引流量等在最后一格标题栏注明，量记入其后相应时间栏 内。"E"表示灌肠，1,E表示灌肠后排便一次，0,E表示灌肠后无排便，2,3E表示灌肠3 次后有2次排便，1?1,E表示灌肠前已有一次大便，灌肠后又有一次大便，"C"表示导 尿，"*"表示大小便失禁。若需记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线 下表示大便量。新入院病人当日要有体重、血压记录，入院后血压、体重应按医嘱或护理 常规测量并记录，住院病人每周有体重记录，新入院不能下床测体重患者记"平车"两字， 不能下地患者注明"卧床"两字。 (6)注意事项 ?新入院病人一日测四次T、P、R，连测三天。 ?体温正常病人一日测一次T、P、R。婴儿出生后每天测2次体温。 ?体温超过38.5?以上，每四小时测一次体温。体温在37.2-38.5?之间，一日测四 次。正常后一日四次T、P、R，再测3天。 ?每周至少测体重、血压各一次。 ?三天未排便者要予以处理。 ?病人离院必须填写暂时离院承诺书，并贴在相应时间体温单背面。在体温单上相应时 间栏内记录离院、返病房时间，离院期间无法观察及测量的内容不记录，T、P、R不连 线。 5(医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。此部分仅叙述与护士执行部分相关的内 容。 (1)医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审 查后签名方有效。 (2)医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 (3)医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应 当具体到分钟。 (4)一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护 士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医 嘱，护士填执行时间，并签名。 (5)医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内 容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。护士执行长期医嘱必须打印 或填写治疗单，执行完毕将治疗单贴在长期医嘱执行单(粘贴式)处。 临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名 等。执行时间应具体到分钟。 (6)长期医嘱不得涂改和作废。开错医嘱时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停 止该医嘱。 (7)临时医嘱只供一次治疗或用药，包括立即执行(st.或即刻)、临时备用 (s.o.s)和需要时使用(p.r.n)，此项医嘱仅在12小时内有效，在12小时内执行一次或 不执行，过时自动失效。某项医嘱开错，或因故取消该医嘱时，可用红墨水笔在该项医嘱 的第二个字开始处重叠书写"作废"或"DC"(Discontinue)，并在其后用红墨水笔签全 名。护士对此医嘱不需处理。临时医嘱的执行时间要具体，如"明晨7时留置导尿"等。书 写医嘱不需要写"请做„„"，"查„„"等虚词。 (8)药物皮肤试验，阴性用蓝(黑)墨水或碳素墨水笔在医嘱上书写"阴性"，阳性用 红墨水笔书写"阳性(+)"。同时在病历夹、病人床头等处做醒目标记。 (9)医生下达医嘱，因病人预付款不够等原因无法执行时，应及时告诉病人，并在医 嘱上注明，签字。 导尿术 导尿术是用无菌导尿管自尿道插入膀胱引出尿液的方法。导尿可引起医源性感染，因此，在操作中应严格掌握无菌技术，熟悉男、女性尿道解剖特点。避免增加病人的痛苦。 (一)目的 1.为尿潴留病人解除痛苦;使尿失禁病人保持会阴清洁干燥。 2.收集无菌尿标本，作细菌培养。 3.避免盆腔手术时误伤膀胱，为危重、休克病人正确记录尿量，测尿比重提供依据。 4.检查膀胱功能，测膀胱容量、压力及残余尿量。 5.鉴别尿闭和尿潴留，以明确肾功能不全或排尿机能障碍。 6.诊断及治疗膀胱和尿道的疾病，如进行膀胱造影或对膀胱肿瘤病人进行化疗等。 (二)用物 1.消毒包内有小弯盘1个，持物钳2把，大棉球10个，纱布2块，左手手套1只。 2.导尿包内有方盘1个，治疗碗2只，导尿管8号和10号各1条，止血钳2把，小药杯2个，大棉球2个，洞巾1块，纱布2块，手套1副。 3.另备0.1%新洁尔灭溶液，无菌石蜡油，胶布，治疗巾、大毛巾、弯盘 (三)操作方法 1.女性导尿法女性尿道短，约3,5cm长，富于扩张性，尿道口在阴蒂下方，呈矢状裂。老年妇女由于会阴肌肉松弛，尿道口回缩，插导尿管时应正确辨认。 (1)备好用物进病房，向病人说明目的，取得合作，遮挡病人。 (2)能自理者，嘱其清洗外阴，不能起床者，协助其清洗外阴。病人取仰卧位，护士立于病人右侧，将盖被扇形折叠盖于病人胸腹部。脱近侧裤腿，盖于对侧腿上，近侧下肢用大毛巾遮盖，嘱病人两腿屈膝自然分开，暴露外阴。 (3)将治疗巾(或一次性尿布)垫于臀下，弯盘放于床尾。开消毒包，备消毒液，左手戴无菌手套，将已备好的清洗消毒用物置于病人两腿之间，右手持止血钳夹0.1%新洁尔灭棉球清洗外阴，其原则由上至下，由内向外(外阜1个，大腿内侧各1个)。清洗完毕，另换止血钳，左手拇、食指分开大阴唇，以尿道口为中心，顺序是:尿道口、前庭、两侧大小阴唇清洗各一棉球，最后一棉球消毒尿道口至会阴、肛门，每一个棉球只用一次，污棉球及用过的钳子置于床尾弯盘内。 (4)打开导尿包，备0.1%新洁尔灭溶液、无菌石蜡油。戴无菌手套，铺洞巾，润滑导尿管前端，以左手拇、食指分开大阴唇，右手持止血钳夹消毒棉球再次消毒尿道口。 (5)另换一止血钳持导尿管轻轻插入尿道4,6cm，见尿后再插入1,2cm. (6)如需作尿培养，用无菌标本瓶或试管接取，盖好瓶盖，置合适处。 (7)治疗碗内尿液盛满后，用止血钳平导尿管末端，交于左手中指间，将尿液倒入便盆内。 (8)导尿毕，用纱布包裹导尿管，拔出，放入治疗碗内。擦净外阴，脱去手套，撤去洞巾，清理用物，协助病人穿裤，整理床单位，测量尿量并记录，标本送验。 2.男性导尿术成人男性尿道全长约17,20cm，有两个弯曲即活动的耻骨前弯和固定的耻骨下弯;三个狭窄部即尿道内口、膜部和尿道外口，导尿时，须掌握这些解剖特点，以便导尿管顺利插入。 (1)备好用物进病房，向病人说明其目的，取得合作，遮挡病人。 (2)同女性导尿术(2) (3)铺治疗巾于病人臀下，开消毒包，备消毒液，左手戴手套，用消毒液棉球清洗阴茎两次。左手持无菌纱布包住阴茎，后推包皮，充分暴露尿道口及冠状沟，严格消毒尿道口、龟头，螺旋形 向上至冠状沟，共3次，最后消毒阴茎背侧及阴囊5次，每个棉球限用一次。在阴茎及阴囊之间垫无菌纱布1块。 (4)打开导尿包，备0.1%新洁尔灭溶液，无菌石蜡油。戴无菌手套，铺洞巾。滑润导尿管18,20cm.暴露尿道口，再次消毒，提起阴茎使之与腹壁成60度角(图16,3)。 (5)另换止血钳持导尿管轻轻插入尿道18,20cm左右，见尿后再插入1,2cm. (6)若插导尿管时，遇有阻力，可稍待片刻，嘱病人张口作深呼吸，再徐徐插入。切忌暴力。 (7)根据需要留取尿培养标本，拔管同女性导尿术。 (8)导尿完毕，清理用物，整理床单位。 (四)注意事项 1.严格执行无菌技术及消毒制度，防止医源性感染。导尿管一经污染或拔出均不得再使用。 2.插入、拔出导尿管时，动作要轻、慢、稳、切勿用力过重，以免损伤尿道粘膜。 3.对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次导尿量不可超过1000ml，以防大量放尿，导致腹腔内压突然降低，大量血液滞留于腹腔血管内，造成血压下降，产生虚脱，亦可因膀胱突然减压，导致膀胱粘膜急剧充血，引起尿血。 吸痰法 吸引器装置一套。治疗盘:粗细适宜的吸痰管数根、玻璃T形管一只(连接吸痰管及吸引器导管)、纱布数块、棉签、压舌板、开口器、带盖缸内盛生理盐水或温开水、消毒镊子、冲洗液、注射器、治疗巾、弯盘。 【方法】 1.吸引前先检查吸引器效能是否良好，吸引导管是否通畅。 2.备齐用物，置床头柜，向患者解释。 3.将患者头偏向一侧，并略向后仰。昏迷患者可用压舌板将口启开，夹持吸痰管由口腔颊部插至咽喉部，乘患者吸气时将吸痰管插入气管。如口腔吸痰有困难时，可由鼻腔插入(颅底骨折患者禁用);气管插管或气管切开患者，可由插管或套管内插入。 4.插入吸痰管前，打开吸引器开关。但应放松T形管侧孔，待吸痰管插入气管一定深度时，立即按闭侧孔即可吸痰。吸痰时，吸痰管应自下慢慢上提，并左右旋转，以吸净痰液。防止固定一处或上下提插吸引而损伤粘膜。吸痰管取出后，吸水冲洗管内痰液，以免阻塞。关闭吸引器开关。 5.一次吸痰不应超过15s(吸痰后清洁鼻腔、口腔)。同时检查粘膜有无损伤。每次吸痰均应更换消毒吸痰管。气管切开患者更应注意无菌操作。 6.吸痰前后予加大吸氧浓度，吸痰前、中、后应观察生命体征，如有不适应停止操作。 【注意点】 1.贮液瓶内吸出液应及时倾倒，以免液体吸入马达损坏机器。 2.吸痰管每次用一根不可重复使用，以免感染。 3.治疗盘内吸痰用物每日更换一次。 吸氧操作法 【用品】 氧气装置1套(氧气装置有2种:?氧气筒、板钳、氧气表、湿化瓶。?医院设氧气总供应站，通过管道输送到各用氧单位，各用氧单位设氧气开关、氧气流量表、湿化瓶)鼻导管、棉签、胶布或氧气面罩、漏斗。 【方法】 携用物至患者床旁，做好解释。先关紧流量表开关。打开总开关，再慢慢打开流量表开关，连接鼻导管，观察氧气流出是否通畅，然后关闭流量表开关。 1.鼻导管法 ?用湿棉签清洁鼻腔。 ?打开流量表将鼻导管用水湿润后，自鼻孔轻轻插入至鼻咽部，长度约为鼻尖至耳垂的长度。 ?用胶布将鼻导管固定于鼻梁部。 ?调节流量:缺氧伴有严重二氧化碳潴留患者，1,2L,min;无二氧化碳潴留患者，2,4L,min，心脏病、肺水肿患者，可用4,6L,min。 ?人工气道时可采用射流法。 2.口罩法以漏斗代替鼻导管，多用于婴幼儿。将漏斗罩于思儿口鼻处，距离皮肤约1,3cm.也可用绷带适当固定，以防移动。一般流量4,5L,min。 3.面罩法适用于无二氧化碳潴留的患者。 ?检查面罩各部功能是否良好。 ?放置面罩，使与患者面部密合，以橡皮带固定。 ?调节流量:一般3,4L,min，严重缺氧者7,8L/min. ?高流量控氧浓度面罩:在氧流量6,15L,min时，吸入氧浓度(Fi02)分别可达24,、28,、35,、40,、50,。 ?气管切开氧罩:气管切开氧罩与带有40,、60,、100,3种给氧浓度的湿化缸相连。 4.鼻塞法适用于长期用氧者，无导管刺激粘膜缺点，患者舒适，使用方便。 ?拭净鼻腔，将鼻塞塞入鼻孔，鼻塞大小以恰能塞严鼻孔为宜，塞入勿深。 ?调节流量同鼻导管法。 【注意点】 1.切实做到防火、防油、防震。氧气筒存放阴凉处，周围严禁烟火或放置易燃物品，禁止在氧气表的各接头处涂油。 2.治疗过程中，经常观察患者缺氧情况有无改善、氧气装置有无漏气、流量表指示与流量是否正确。调节流量时，应先分离导管或移动面罩后进行。以防高压氧冲入呼吸道损伤粘膜。 3.持续用氧者，应经常检查鼻导管是否通畅，每8,l2h更换鼻导管1次，并更换鼻孔插入，以减少对鼻粘膜的刺激与压迫。 4.筒内氧气切勿用尽，至少保留493.3kPa(5kg,cm2)压力，以防外界空气及杂质进入筒内，于再充气时引起爆炸。 5.氧气简要有标志，注明“满”或“空”字，以便于使用时鉴别。各班交接班时，应检查氧气装置是否有缺损、漏气，氧气量是否够用，如有缺损、漏气应补充及修理，以免影响急救和治疗。 灌肠法 【用品】 治疗盘:同小量不保留灌肠，肛管宜细，灌肠液按医嘱配制，液量一般不超过200m1。 【方法】 1.嘱患者排便或给予排便性灌肠1次。 2.根据病情决定卧位，慢性菌痢宜取左侧卧位，阿米巴痢疾则取右侧卧位。患者臀部抬高10cm，液面距肛门不超过30cm，液量在200ml以内可用漏斗或注射器缓慢灌入。 3.液量在200ml以上者，用开放输液吊瓶缓慢滴入(即直肠滴入法)。采用滴入法时须将臀部抬高约20cm，以导尿管代替肛管，插入长度约10,l5cm左右，滴入速度一般60,70滴,min，滴液时应注意保温。 4.拔管后嘱患者平卧，尽量忍耐，不要解出，保留lh以上。 【注意点】 肠道病患者在晚间睡眠前灌入为宜。 护理工作中的法律观念与自我保护 护理人员与患者接触比其他医务人员更为密切，这就加大了医疗纠纷的发生率。随着我国法制的不断健全，公民法制观念也不断增强，要求我们必须做到尊重患者的权利，保障患者的合法权益。患者来医院就医，可享有下列权利:生命健康权、知情权、安全权、隐私权、求偿权、受尊重权、获取知识权、选择权、监督权。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一。在患者自我保护意识不断增强的今天，加强护理人员法律知识的学习，增强法律意识已迫在眉捷，所以应尽快使护理人员在护理工作中能主动运用法律手段维护护患双方的合法权益，依靠法律维护医院的正当权利。护理人员必须不断加强自身建设，培养高尚的职业道德和职业素质，具有高度的工作责任心。在新的医疗法律法规出台后，要组织护理人员认真学习学透，并能运用到临床实践中去。医护人员必须遵守国家的法律法规，遵照其行为规范，依法行医，治病救人，在任何情况下都要把尊重和保护患者的权利视为自己的义务和责任，使患者的利益不受侵害，同时要学会用法律保护自己，使自己的合法权益得到保护。 随着《医疗事故处理条例》的施行，我国医疗事故处理的法律制度建设进入一个新的历史时期。医护人员应认真学习医疗卫生法律法规，并遵照其行为规范依法行医，在尊重和保护患者的权益的同时也要学会用法律保护自己，使自己的合法权益不受侵犯。作为人民健康的卫士，我们必须培养高尚的职业道德和职业素质，具有高度的工作责任心，不断加强自身建设，才能持续改进护理质量，才能使护理安全得到保障，才能满足患者日益增长和渴望得到的高质量的就医和服务需求。护理患者是每位护理人员的天职，以病人为中心实施人性化服务，要求每位护理人员时时处处以法律为依据，规范自己的工作行为，把法律意识贯穿于每项护理工作中。近几年有关护理工作中潜在的法律问题如护理记录与护理操作中存在的法律问题、护士的疏忽与渎职、侵权行为与犯罪等的文献报道较多，令护理同仁非常困惑、难堪、无助，现就我多年在临床护理工作、护理管理中发现存在及潜在的法律问题总结出来和广大护理同仁探讨，提醒护理人员在工作中应如何加强法律观念和自我保护，供护理同行参考。 1.护理工作中潜在的法律问题 1.1 患者方面的因素 1.1.1 患者个人的因素患者由于种种原因不能很好地配合治疗与护理工作，如有的患者不遵守医院规定擅自离院，使治疗护理不能正常进行;还有的患者擅自回家后病情发生变化而不能及时发现和救治，引起不良后果而造成纠纷;现在很多医院的条件有限，对生活不能自理的患者要求家属陪护，而家属不能配合，发生患者在如厕或病区活动时不慎跌伤等。 1.1.2 社会的因素当前社会对医疗服务和医疗费用问题存在很多异议，加之新闻媒体对卫生界不良现象的报道，使人们对医院的不满情绪加大，患者在就医时对医疗护理服务稍有不满就会引起投诉和纠纷，使患者对医护人员的理解和信任度降低。 1.2 护理人员的因素 1.2.1 护理过失如没有严格执行三查七对制度，导致发错药、打错针、抽错血、手术室接错患者等;由于责任心不强、不负责任、交接班不认真、巡视病情不及时导致昏迷患者坠床;夜间病情变化未及时发现，使患者因心脏骤停而死亡或因呕吐造成窒息死亡等;输血时未严格查对而输错血， 引起严重的溶血反应，给患者造成严重的不良后果;由于粗心大意，导致医嘱未执行，延误治疗及检查。考试吧 1.2.2 护理工作中的薄弱环节护理工作是需要多人协作来完成的，有不同的分工和不同的班次，我院临床科室一般每科有10,12名护士，平时中午的插班和夜班各安排1名护士上班，节假日、双休日一般上班的护士只是平时人数的1/2.在护士单独值班或上班人少的情况下，一旦患者发生病情变化，将显得异常忙碌，使很多护理工作不到位而出现疏漏，或者是忙于重症患者的护理却疏忽了对普通患者的观察;还有个别新护士刚开始单独值班，临床经验和技能尚欠缺，对患者病情变化不清楚，延误对患者病情的观察，在发生意外时由于紧张对各种抢救技能及抢救仪器不够熟练，引起患者及家属不满，产生护患矛盾。 1.2.3 护理文件的法律作用护理文件是病历重要的组成部分，包括体温单的绘制与记录，长期、临时医嘱单的执行签字，护理记录单的书写，各种护理监测单的填写，各种治疗单的执行签字等。这些护理文书在患者出院后作为原始资料随病历保存，一旦发生差错事故或纠纷时，这些护理文件将作为医方举证的重要证据。按规定，患者有权复印卫生行政部门规定的相关护理文件，如果护理文件有涂改、编造、缺失等，将会承担相应的法律责任。 1.2.3.1 完整性缺陷(1)护理文件书写缺乏完整性，不能反映病情动态变化和治疗护理的连续性，生命体征描绘不齐全。(2)护理记录不完整，主要表现为无护理措施落实、观察记录和评估记录。其次是对专科重点观察和护理措施记录不详或无记录，如有机磷农药中毒患者使用阿托品后无皮肤、心率、瞳孔等相应的专科情况记录。(3)静脉输液记录不完整，主要表现为无输液滴数、无执行时间记录。(4)护理记录很多时候不是由一名护士独立完成，尤其是危重及特、一级护理的患者，要求班班记录，由于护士是倒班制，护理记录由多人书写完成。因此，护理记录中未按医嘱和护理级别要求按时书写巡视记录，做得多写得少或做得少写得多，有随意涂改或字迹不清、写错后重抄他人记录、代签字等现象。 1.2.3.2 客观性和真实性缺陷(1)体温单描记不真实，主要表现为体温单上写“患者不在”，但在医生查房、治疗、护理记录单上均反应患者在接受治疗和护理。其次是在体重栏写“平车”或“卧床”，而入院评估时描述“患者步入病房”或“患者外出活动”。(2)护理记录不真实，如慢性疾病患者夜间血压的监测，有的护士看到患者已睡(患者也不喜欢被叫醒)且白天血压较平稳，就放弃测血压，而是参考之前的数据，填在护理单上，不能真实反映患者情况，延误患者治疗;患者请假没有日期或者请假日期与体温单上不符，主要表现为护理记录与医生记录不一致。(3)医嘱单签字不真实，主要表现为执行医嘱的时间与医生下达医嘱的时间有矛盾，如医生9?00开临时医嘱，11?00护士才接到该医嘱，为使医嘱在有效时间内执行，护士便在执行时间栏内签10?00执行。(4)静脉输液单记录不真实，主要表现为输液滴数与实际速度不吻合，如输液量为500ml，滴速60滴/min，但1h就输完了。(5)时间位点不准确，如患者入院时间、病情变化后抢救时间、死亡时间等与医生记录不吻合。另外护理记录中无患者或家属签字，一旦出现纠纷，患方会对护理记录的真实有效性提出质疑。如有一腹痛患者，护士只记录了腹痛情况而未记录生命体征，后来患者发生腹膜炎休克，患者家属认为护士未及时观察生命体征而延误诊治，造成了很被动的局面，由于护理记录中的失误，在发生纠纷或差错时给医方举证造成不利。 1.2.4 护理人员法律观念淡薄由于护理人员法律知识欠缺，现在的护理学院未系统开展有关护理与法律的课程，举证倒置目前还在初始阶段，很多护理人员对此还未形成清楚和深刻的认识。再者现在很多医院为了举证的要求和防止发生纠纷时出现被动局面，要求护士在执行许多操作治疗时 都要护患双方签字，如发口服药、各种注射、吸氧、灌肠、导尿、雾化吸入、监护、口腔护理、宣教等均须护患双方签字，给患者增加了许多麻烦，也给护士加大了工作量。在患者多、护士超负荷工作时，很容易出现签字潦草或漏签字现象，有时造成签字单缺失或不完整，甚至有的护士对此有一定的消极抵触情绪，有很多护士感到护理工作的不断细化，给自己造成了很大的心理压力。医学-教育网- 2.护士工作中如何做好自我保护 2.1 要有高度的责任感和职业道德护理工作是一项特殊的服务工作，面对人这一特殊服务对象，任何的疏忽和闪失都会给患者带来无法挽回和不可弥补的损失。如有的护士上班干私事、不尽心或擅离岗位，没有及时观察到病情变化使患者失去了抢救治疗的机会，造成患者残疾或死亡，给患者及家属带来了极大的痛苦，也使自己终生感到内疚和自责。因此，作为一名护士一定要对自己所从事的工作具有高度的认识和责任感，不断提高自身素质和加强职业道德的学习，遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范，以高度负责的态度和高尚的职业道德服务好每一位患者，既要保护好自身的利益，更要保护和尊重患者的权利。 2.2 增强法律观念，提高自我保护意识护理人员应学习相关法律知识，规范其医疗护理行为，特别是对《医疗机构病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》、《传染病防治法》等，通过学习使护理人员了解条例、法规、规范中的内容，使其认识到护理记录是重要的法律文书，因记录缺陷，在纠纷和事故中就必将承担法律责任，坚决取消只要做了就行、没必要研究护理记录如何书写的错误意识。 2.2.1 加强法制观念的教育首先应从学校抓起，在教学内容中加入相关法律法规的课程，明确实际工作中存在的潜在性法律问题，积极运用法律手段，维护护患双方合法权益和依靠法律维护医院正当权利;其次，加强医务人员的法律知识教育，对已发生的医疗纠纷，应组织医务人员进行分析，找出问题所在，吸取教训，加以防范，杜绝纠纷的再发生。 2.2.2 提高护理人员的法律意识聘请司法干部和律师讲刑法、民法等法律知识，介绍护理事故典型案例，有组织护理人员学习相关卫生法规普法教育，如举证列举若干问题规定、与护理人员关系较密切的法律知识要有所了解。依法实施护理管理，把卫生法规纳入继续教育的范畴。当前全社会的法律意识和自我保护都极大地加强，医务工作者更应该知法、懂法、守法，自觉遵守法律，避免差错事故和纠纷的发生。 2.3 加强护患间的沟通，不断提高服务质量尊重患者的权利，加强护患间的沟通，各项检查、处置、治疗的施行事先应征得患者同意，将这种做法贯穿于整个医疗工作过程中，必要时履行签字手续，真实、客观、准确书写护理文书是非常重要的，必须养成及时准确、详实记载医疗护理文件的习惯，绝不可因工作繁忙或其他原因而忽略。改善服务态度，提高服务质量，树立“以人为本，以病人为中心”的服务思想，加强护患间沟通，提高患者的满意度，提高患者对医院的信任度。 2.4 规范护理文书的书写护理人员应充分认识护理文书的法律效力，规范书写护理文书，遵循客观、真实、准确、及时、完整性、合法的原则认真书写，切忌不按时书写或书写潦草、脱漏、错误、涂改，要特别注意做到准确、及时以及与医疗文件的同步性。 2.5 严格遵守各项操作规程，掌握熟练的业务技能在护理工作中，严格执行查对制度，严格遵 守各项护理操作规程，是防范护理差错发生的关键。三查七对制度是护理人员在护理过程中不可缺少的一项核对制度，护理操作规程也是广大护理工作者经过实践经验不断充实、修改、完善而逐渐形成的。准确无误科学地执行各项医嘱，严格执行各项技术操作规程;注重专业知识和理论的学习，不断充实和更新知识，熟练掌握各种操作治疗和仪器设备的使用，为患者提供高质量的护理服务。 2.6 改善服务态度，提高护理人员专业素质护理人员要真正树立“患者至上”的意识，做到对患者尊重体贴，服务周到热情，掌握患者的心理状态，对患者提出的疑问和某些过激的言语及行为，心平气和地进行解释、安慰、体谅，有时还要能承受委屈。这样即使在护理工作中出现了某种失误，也能得到患者及家属谅解，就有可能避免护理纠纷的发生。护理部要定期下病房征求患者的意见，对患者举报服务态度差的护士，全院通报批评并与奖惩挂钩。加强对护理的“三基”训练和考核，选择优秀人员重点培训，以点带面;通过继续教育提高护士的知识层次，全面提高护理人员的专业素质。 2.7 坚持原则，实事求是护理人员要明确自己的职责范围，不越权和感情用事，遇到疑难问题及时请教汇报，不擅自盲目处理，如夜间护士为了不影响医生休息而自行处理，一旦发生问题要追究护士的责任。在工作中一旦发生失误，无论事情大小，无论护士长和其他医护人员是否在场，都不得有任何隐瞒，一定要及时科室，采取及时有效的补救措施，把问题和后果降低到最低限度，科室对出现的缺陷、差错和纠纷要做好登记和上报工作，以便不断总结和改进护理工作。 护理工作琐碎、复杂，发生护理差错会给患者造成损伤与痛苦，给自己今后的工作带来负面影响。不断自我更新知识，吸收新技术并具有敏锐的观察力和应急处理能力，适应新形势的需要，以娴熟、精湛的技术及高质量的护理为患者服务，这样才能最大限度地避免或降低护理纠纷的发生，严谨的科学态度、高度的负责精神、精湛的专业技术，是防范护患矛盾和建立新型护患关系的关键。严格按各项规章制度规范我们的护理工作，加强陪护人员的管理教育，切实做好岗前培训，教给陪护一些必要的医疗护理知识、技术以及注意事项，以免在生活护理中发生差错和事故。在保护好自身和患者的合法权益不受侵害的同时，维护良好的医疗秩序，构建和谐的医患关系。 心肺复苏操作流程 单人心肺复苏徒手的程序 (简称A、B、C)与操作如下: A.(assessment+airway) 从判断意识是否存在至判断有无自主呼吸，即以下第(一),(五)项。 B.(breathing) 口对口吹气，即以下第(六)项。 C.(circulation) 判断脉搏是否消失、胸外心脏按压，即以下第(七)、(八)两项。 (一)判断患者有无意识与反应 轻拍患者肩部，并高声呼叫:“喂～你怎么啦,” (二)启动EMS系统(院前急救医疗服务系统) 患者如无反应，立即拨打急救电话120、及时启动EMS系统。如现场只有一名抢救者，应同时高声呼救、寻求旁人帮助。《2005年国际心肺复苏及心血管急救指南》建议，如发现患者无反应，应立即打电话，启动EMS;但对于溺水、创伤、药物中毒及8岁以下儿童，先进行徒手CPR一分钟后，再打急救电话求救。 (三)将患者置于复苏体位 如患者是俯卧或侧卧位，迅速跪在患者身体一侧，一手固定其颈后部，另一手固体其一侧腋部(适用于颈椎损伤)或髋部(适用于胸椎或腰椎损伤)，将患者整体翻动，成为仰卧位，即头、颈、肩、腰、髋必须同在一条轴线上，同时转动，避免身体扭曲，以防造成脊柱脊髓损伤。患者应仰卧在坚实的平面，而不应是软床或沙发;头部不得高于胸部，以免脑血流灌注减少而影响CPR的效果。 (四)开放气道 当心搏停止后，全身肌张力下降，包括咽部肌张力下降，导致舌后坠，造成气道梗阻。如将下颌前推移，可使舌体离开咽喉部;同时头部后伸可使气道开放。如发现口腔内有异物，如食物、呕吐物、血块脱落的牙齿、泥沙、假牙等，均应尽快清理，否则也可造成气道阻塞。无论选用何种开放气道的方法，均应使耳垂与下颌角的连线和患者仰卧的平面垂直，气道方可开放。在CPR的全过程中，应使气道始终处于开放状态。常用开放气道方法如下: 1、压额提颏法 如患者无颈椎损伤，可首选此法。站立或跪在患者身体一侧，用一手小鱼际放在患者前额向下压迫;同时另一手食、中指并拢，放在颏部的骨性部分向上提起，使得颏部及下颌向上抬起、头部后仰，气道即可开放。 2、双手拉颌法 如已发生或怀疑颈椎损伤，选用此法可避免加重颈椎损伤，但不便于口对口吹气。站立或跪在患者头顶端，肘关节支撑在患者仰卧的平面上，两手分别放在患者头部两侧，分别用两手食、中指固定住患者两侧下颌角，小鱼际固定住两侧颞部，拉起两侧下颌角，使头部后仰，气道即可开放。 3、压额托颌法 站立或跪在患者身体一侧，用一手小鱼际放在患者前额向下压迫;同时另一手拇指与食、中指分别放在两侧下颌角处向上托起，使头部后仰，气道即可开放。在实际操作中，此法优于其他方法，不仅效果可靠，而且省力、不会造成或加重颈椎损伤，而且便于作口对口吹气。 (五)判断有无呼吸 开放气道后，立即将一侧耳部贴近患者的口鼻部，通过一看、二听、三感觉来判断患者有无呼吸。判断时间不得超过10秒钟，并应以看为主。 一看 即用眼睛观察患者胸部有无起伏运动。 二听 即用耳朵听患者是否有呼吸音。 三感觉 即用面颊感觉患者是否有气流呼出。 (六)口对口吹气 口对口吹气是一种快捷、有效的人工通气方法。空气中含氧气21%，呼出气体中仍含氧气约16%，可以满足患者的需要。如口腔严重损伤，不能口对口吹气时，可口对鼻吹气。 1、确定患者无呼吸后，立即深吸气后用自己的嘴严密包绕患者的嘴，同时用食、中指紧捏患者双侧鼻翼，缓慢向患者肺内吹气两次。 2、每次吹气量700,1000ml(或10ml/kg), 每次吹气持续2秒钟，吹气时见到患者胸部出现起伏即可。 3、如果只进行人工通气，通气频率应为10,12次/分钟。吹气过程中，应始终观察患者胸部有无起伏运动。吹气时如无胸部起伏或感觉阻力增加，应考虑到气道未开放或气道内存在异物阻塞。 4、专业人员也可选择其他通气方式，如球囊-面罩、气管插管等。 (七)判断有无颈动脉搏动 非专业人员在进行CPR时，不再要求通过检查颈动脉是否搏动，但对于专业人员仍要求检查脉搏，以确定循环状态。检查脉搏应用食、中指触摸颈动脉(位于胸锁乳突肌内侧缘)，而绝不可选择桡动脉。检查时间不得超过10秒钟。如不能确定循环是否停止，应立即进行胸外心脏按压。 (八)胸外心脏按压 胸外心脏按压是重建循环的重要方法，正确的操作可使心排血量约达到正常时的1/4,1/3、脑血流量可达到正常时的30%，这就可以保证机体最低限度的需要了。 1、按压原理 通过按压胸骨，使胸腔内压力增高，促使心脏排血。放松时，胸腔内压力降低，且低于静脉压，从而使静脉血回流于右心，即“胸泵原理”;另外，心脏直接受到直接挤压也产生排血。放松时，心腔自然回弹舒张，使得静脉血回流于右心，即“心泵原理”。多数学者认为，胸外心脏按压能导致人工循环是这两种机制共同作用的结果。 2、胸外心脏按压的方法 (1)操作时根据患者身体位置的高低，站立或跪在患者身体的任何一侧均可。必要时，应将脚下垫高，以保证按压时两臂伸直、下压力量垂直。 (2)按压部位 按压部位原则上是胸骨下半部，常用以下定位方法: ?用触摸颈动脉的食、中指并拢，中指指尖沿患者靠近自己一侧的肋弓下缘，向上滑动至两侧肋弓交汇处定位，即胸骨体与剑突连接处。 ?另一手掌根部放在胸骨中线上，并触到定位的食指。 ?然后再将定位手的掌根部放在另一手的手背上，使两手掌根重叠。 ?手掌与手指离开胸壁，手指交叉相扣。 (3)按压姿势 两肩正对患者胸骨上方，两臂伸直，肘关节不得弯曲，肩、肘、腕关节成一垂直轴面;以髋关节为轴，利用上半身的体重及肩、臂部的力量垂直向下按压胸骨。 (4)按压深度 一般要求按压深度达到4,5cm，约为胸廓厚度的1/3，可根据患者体型大小等情况灵活掌握，按压时可触到颈动脉搏动效果最为理想。 (5)按压频率 100次/分钟，不要<100次/分钟。 (6)口对口吹气与胸外心脏按压的比例为2:15，即每做2次口对口吹气后，立即做15次胸外心脏按压。单人操作为2:15,双人操作为1:5。 3、胸外心脏按压的注意事项: (1)确保正确的按压部位，既是保证按压效果的重要条件，又可避免和减少肋骨骨折的发生以及心、肺、肝脏等重要脏器的损伤。 (2)双手重叠，应与胸骨垂直。如果双手交叉放置，则使按压力量不能集中在胸骨上，容易造成肋骨骨折。 (3)按压应稳定地、有规律地进行。不要忽快忽慢、忽轻忽重，不要间断，以免影响心排血量。 (4)不要冲击式地猛压猛放，以免造成胸骨、肋骨骨折或重要脏的损伤。 (5)放松时要完全，使胸部充分回弹扩张，否则会使回心血量减少。但手掌根部不要离开胸壁，以保证按压位置的准确。 (6)下压与放松的时间要相等，以使心脏能够充分排血和充分充盈。 (7)下压用力要垂直向下，身体不要前后晃动。正确的身体姿势既是保证按压效果的条件之一，又可节省体力。 (8)最初做口对口吹气与胸外心脏按压4,5个循环后，检查一次生命体征;以后每隔4,5分钟检查一次生命体征，每次检查时间不得超过10秒钟。 双人心肺复苏的徒手操作 双人徒手CPR时，对患者的评估及基本操作与单人CPR相同。一人做胸外心脏按压，;另一人保持气道通畅及人工通气，并检查颈动脉搏动，按压效果。按压频率100次/分钟，按压/通气比为15:2。CPR操作开始的第1分钟后检查一次生命体征，以后每4,5分钟检查一次，每次检查时间不得超过10秒钟。 儿童心肺复苏的徒手操作 由于儿童的解剖、生理及发育等与成人不同，儿童与成人CPR的徒手操作有较大差异。可将儿童分为出生28天内为新生儿、0,1岁为婴儿、1,8岁为儿童三个组。8岁以上儿童与成人徒手CPR基本相同。 静脉留置针操作 1、把静脉留置针带至患者床旁，对床号、姓名，向患者解释 2、将输液瓶挂于输液架上，打开导管针外包装，戴手套。 3、选择血管。在穿刺点上方10cm处扎压脉带，按常规进行局部皮肤消毒，待干。 4、取出导管针，去除针套，转动针心使针头斜面向上。将已备好的静脉输液器的头皮针刺入肝素帽内，注意排尽空气，关闭输液器开关。 5、针头与皮肤呈15,300角穿刺，见回血后，降低角度再将穿刺针推进0.2,0.5cm.穿刺。嘱患者握拳，左手绷紧皮肤，右手以拇指和食指夹紧导管针的护翼。右手固定导管针、左手拔出针心0.5,1cm，左手将外套管全部送入静脉，松压脉带，嘱患者松拳。 6、抽出针心，用专用敷贴固定导管针，在敷贴上写上患者姓名、留置日期和时间，然后固定肝素帽，取出压脉带。 7、脱手套，再次查对无误后，在输液卡上记录时间、滴速并签名。根据医嘱和病情调节输液速度(参考静脉输液法) 8、助患者卧于舒适位置，整理床单位，按皮内注射法处理用物，洗手。 9、向患者交待注意事项。根据情况进行健康教育。 10、封管:当液体输完后进行封管。 注意事项 1、使用静脉留置针时，必须严格执行无菌技术操作规程。 2、密切观察患者生命体征的变化及局部情况。每次输液前后，均应检查穿刺部位及静脉走行方向有无红肿，并询问患者有无疼痛与不适。如有异常情况，应及时拔除导管并作相应处理。对仍需输液者应更换肢体另行穿刺。 3、对使用静脉留置针的肢体应妥善固定，尽量减少肢体的活动，避免被水沾湿。如需要洗脸或洗澡时应用塑料纸将局部包裹好。能下地活动的患者，静脉留置针避免保留于下肢，以免由于重力作用造成回血，堵塞导管。 4、每次输液前先抽回血，再用无菌的生理盐水冲洗导管。如无回血，冲洗有阻力时，应考虑留置针导管堵管，此时应拔出静脉留置针，切记不能用注射器使劲推注，以免将凝固的血栓推进血管，造成栓塞。 肠梗阻的护理 (一)护理诊断及预期目标 1.疼痛:与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍，肠蠕动增强有关。 预期目标:病人自诉疼痛减轻。 2.体液不足:与禁食、呕吐、第三间隙积液造成血容量不足有关。 预期目标:病人体液不足得到纠正和改善。 3.潜在并发症:肠坏死、腹膜炎。 预期目标:护理人员密切观察病情变化，能够早期发现异常并协助医师采取处理措施。 (二)护理措施 1.非手术疗法的护理 (1)饮食:肠梗阻者应禁食，待梗阻缓解后12小时方可进少量流食，但忌甜食和牛奶，以免引起肠胀气，48小时后可试进半流食。 (2)胃肠减压:以减轻腹痛、腹胀。保持减压通畅，做好减压期间相关护理。 (3)解痉、止痛:单纯性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情而延误诊断。 (4)液体疗法的护理:保证输液通畅，记录24小时出、入液体量，观察水、电解质失衡纠正情况等。 (5)防治感染和中毒:遵医嘱应用抗生素，以减少毒素吸收，减轻中毒症状。 (6)病情观察:严密观察病情变化，以及时发现绞窄性肠梗阻的体征。出现下列情况时应考虑到有绞窄性肠梗阻的可能，应及早采取手术治疗。 1)腹痛:发作急剧，起始即为持续性腹痛，或在阵发性加重之间仍有持续性腹痛。肠鸣音可不亢进。 2)呕吐:早、剧烈而频繁。 3)腹胀:不对称，腹部有局限性隆起或触及压痛性包块(胀大的肠袢)。 4)有明显的腹膜刺激症，体温上升，脉率增快，白细胞计数增高。 5)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。 6)腹部X线检查:见到孤立、固定的肠袢，且不受体位、时间的影响。 7)经积极的非手术治疗无效而症状无明显改善者。， 2.手术疗法的护理 (1)术前准备:除上述非手术护理措施外，按腹部外科常规术前准备。 (2).术后护理 1)卧位:回病房后根据麻醉给予适当的卧位，麻醉清醒后。血压、脉搏平稳给予半卧位。 2)饮食:禁食、胃肠减压，待肛门排气，拔出胃管后当日每1,2小时饮20,30ml水，第2日喝米汤，第3日流食，l厨后改半流食，2周后软饭。忌生冷、、油炸及刺激性食物。 3)活动:鼓励病人早期活动，以利于肠功能恢复，防止肠粘连。 4)防治感染:遵医嘱应用抗生素。 5)病情观察:观察生命体征、伤口敷料及引流情况，及时发现术后并发症。 3.健康教育 (1)注意饮食卫生:不食不洁净的食物，不暴饮暴食，多吃易消化的食物，进食后不做剧烈运动。 (2)保持大便通畅:老年及肠功能不全者有便秘现象应及时给予缓泻剂，必要时灌肠，促进排便。 (3)有腹痛等不适，及时前来医院就诊。 高血压 血压是指血管内的血液对单位面积血管壁的侧压力(侧压强)。高血压病是指病因尚未明确，以体循环动脉血压高于正常范围为主要临床表现的一种独立疾病。是心血管疾病死亡的主要原因之一。 一、高血压病有原发性和继发性两种。原发性高血压多发生在中年以上的人，以脑力劳动者居多;继发性高血压是其他疾病的一种症状，如肾脏、脑、血管及内分泌疾病可引起血压升高。由于高血压持续时间过长，容易引起冠状动脉硬化性心脏病，故高血压与冠心病有密切关系。在食品选择方面有共同的要求。 全身感觉麻木或一侧肢体活动发生障碍，甚至心慌、气短、胸闷甚至不能平躺时，要及时测量血压，因为很可能发生了高血压危象。 血压的定义和分类(WHO/ISH,1999年) 类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 ,120 ,80 正常血压 ,130 和 ,85 正常高值 130-139 或85-89 1级高血压(轻度) 140-159 或 90-99 亚组(临界高血压) 140-159 或 90-94 2级高血压(中度) 160-179 或 100-109 3级高血压(重度) ?180 或 ?110 单纯收缩期高血压 ?140 和 ,90 亚组: 临界收缩期高血压 140-149 和 ,90 高血压病的早期症状为头晕、头痛、心悸、失眠、紧张烦燥、疲乏等。以后可逐渐累及心、脑、肾器官，严重时可并发高血压性心脏病、肾功能衰竭、脑血管意外等病变。高血压影响工作和生活，高血压又是冠心病、脑血管病最重要的危险因素。心肌梗塞病人中50%是高血压患者，脑卒中病人76%的人有高血压病史。因此高血压的危险性在于突然死亡或致残。高血压患者要学会生活调养和早期治疗，以控制病情的发展。 二、危险因素 (1)年龄与性别 高血压病的发病率随年龄增加而升高。据国内资料，40岁以下的发病率平均为3.4%，40,49岁为10.2%，50,59岁为17.2%，60岁以上为24.1%。男性高血压病患病率6.96%，女性为8.4%，女性高于男性。一般来说，在35岁以前男性患病率略高于女性，35岁以后则女性高于男性，这可能与女性的妊娠与更年期内分泌变化有关。 (2)劳动性质 不同的职业人员，高血压病的发病率有很大差别。有关资料显示，脑力劳动为主者发病率达7.78%，体力劳动者达4.68%，而从事神经紧张度高的职业如司机、售票员，其高血压病患病率高达11.3%左右。 (3)肥胖或超重 许多流行病学资料都说明肥胖者患高血压的机会比正常人高2,4倍，减轻体重血压往往会随着下降。若体重超过标准体重15%，应考虑减肥。 (4)妊娠高血压史 女性高血压病患者常有妊娠高血压史。据国内报道，有人统计440人中有妊娠高血压病史者为172人，发病率为39.06%。 (5)遗传 许多资料说明高血压病与遗传有一定关系。(详见58题) (6)饮食、嗜好 有关资料表明，饮食性质与高血压病的发病有一定关系。进食肉类食品较多的人，其发病率较高，如不吃肉的48人，偶吃肉的458人，常吃肉的556人，其发病人数分别占总发病人数的4.6%、43.5%、52.9%。而饮酒、吸烟等嗜好与高血压病发病率的关系各地报告不太一致。 (7)食钠盐过多 食盐量过多易引起高血压病，国内外有较多报道。研究人员发现，北极的爱斯基摩人与太平洋一些岛上的土著居民，很少吃盐，几乎找不到高血压病人。我国凉山彝族食盐量也较少，高血压患病率是全国最低的，而西藏拉萨的藏族因有饮盐茶的生活习惯，高血压患病率在全国 最高;我国北方居民食盐量多于南方，因此高血压患病率也显著高于南方。 (8)药物 女用避孕药、激素(强的松、地塞米松)、消炎止痛药如消炎痛以及中药麻黄、甘草等均有升压作用，因此高血压病患者在应用上述药物时要注意。 三、发病机制 1.交感神经兴奋性增高，儿茶酚胺类物质分泌增多，结果引起全身小动脉痉挛，使血管外周阻力加大，心缩力量增强，以致血压升高。 2.肾性水钠潴留 3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活 4.胰岛素抵抗 5.其他 细胞膜离子转运异常，血管内皮系统生成、激活和释放的各种血管活性物质，代谢异常，饮酒过多等均可导致心排出量及外周血管阻力增加，而引起血压升高。 四、临床表现为了有助于掌握病情的发展和合理的用药对高血压病进行分期，一般将本病分为三期。 1.第一期:血压达到确诊高血压水平但无心、脑、肾并发症。 2.第二期:血压达到确诊高血压水平，有心、脑、肾器质性损伤如有左心室肥大、小便检查有蛋白，眼底检查有异常等。 3.第三期:血压达到确诊高血压水平，有心、脑、肾器质性损害及功能不全如发生左心衰竭、脑血管意外，尿毒症等。 4.急进型高血压又称恶性高血压，病情一开始即迅速发展或经过数年缓进型高血压过程后突然迅速发展，多见于40岁以下中年和青年人。血压显著增高，舒张压持续在17(29,18(62kPa，在数月到1,2年内出现心、脑、肾器质性损伤及功能不全，易发生心功能不全、尿毒症、高血压脑病等常因此而死亡，这一型很少见。高血压病患者突然血压急剧增高，发生剧烈头痛、恶心、呕吐，甚至昏迷、抽搐，这往往是高血压脑病，可发生于缓进型高血压病各期亦可见急进型高血压病，诱因可能是情绪变化，气候变化和内分泌失调如妇女绝经期。 5.并发症:?高血压危象 因紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药物等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等症状。?高血压脑病 发生在重症高血压病人，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、抽搐。?脑血管病 包括脑出血、脑血栓形成、强欺行脑梗塞、短暂性脑缺血发作。?其他 长期高血压可导致心力衰竭、慢性肾功能衰竭、主动脉夹层等并发症。 五、治疗原则每个高血压病人的年龄、病变性质、病变严重程度各不相同，有的病人甚至还有其他严重并发症，所以，治疗方案也必然不尽相同。也就是说，治疗高血压病不会有一个固定的模式，而只能有下列的一些基本原则。 (1)将血压控制到一个适当的水平，消除高血压带来的种种不适感，保证患者的生活质量。 (2)尽量减少高血压对心、脑、肾等重要器官的损害，并且逆转已经形成的损害。事实证明，高血压病人经过降压治疗后，心、脑、肾并发症明显减少，而对已有的并发症进行治疗，又可明显延长患者的生命。 (3)在降压治疗的同时，要防治心、脑血管并发症的其他危险因素，如左心室肥厚、高脂血症、糖尿病、高胰岛素血症、胰岛素抵抗和肥胖等。 (4)治疗方案应尽量简便，容易被患者接受，能够坚持长期治疗。 (5)坚持治疗方法个体化的原则，要针对每个病人的具体情况，作出治疗方案。无论是药物治疗，还是非药物治疗均应如此。 (6)提倡有病早治，无病早防，强调医生与病人要密切配合。常用降压药物名称利尿药 氢氯噻嗪(双克) 螺内酯(安体舒通) 呋塞米(速尿) b受体阻滞剂 美托洛尔 阿提洛尔 钙通道阻滞 剂 硝苯地平 氨氯地平 血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 贝那普利 血管紧张素?受体阻滞剂 氯沙坦 、疼痛、劳累等) 六、养生指南 (一).调畅情志:保持轻松愉快的情绪，避免过度紧张。在工作1小时后最好能休息5,10分钟，可做操、散步等调节自己的神经。心情郁怒时，要转移一下注意力，通过轻松愉快的方式来松驰自己的情绪。最忌情绪激动、暴怒，防止发生脑溢血。 (二).饮食有节:应节制日常饮食，少吃脂肪、甜食、盐。饮食以清淡为主，多食蔬菜水果。忌暴饮暴食。食盐摄入量每日不超过5克，盐能使水分潴留，血容量增加，加重心脏负担。肥胖者应控制食量及热量，减轻体重。要保持良好的睡眠状态，睡前用温水浸泡脚，避免看小说，看紧张恐怖的电影电视。保持大小便通畅。性生活使人处于高度兴奋状态，神经血管紧张，甚至可引起中风，应节制性欲，慎房事。 (三).戒烟少酒:烟碱(尼古丁)可收缩微细血管，使心跳加快，血压升高;少量喝酒可使微循环扩张，增加血管弹性，有一定好处。提倡戒烟少酒。但大量喝酒及喝烈性酒则肯定是有害无益的。 (四).劳逸结合:如从事高度紧张的工作，要掌握好对自己情绪的调节，注意劳逸结合，争取多休息，避免有害的慢性刺激(如噪音)的影响。休息包括精神上、体力上的休息。重体力劳动、剧烈运动是不适宜的。负重、长跑、搬运重物应予禁止。但轻体力劳动是可以的，长期卧床并无好处。 (五).坚持锻炼:应坚持打太极拳，练气功，每日早晚各一次，可改善血液循环，减少外周阻力而使血压降低。 (六).坚持服药:对中、晚期高血压病，坚持服药治疗是十分重要的。如一种药物产生耐药性而失效时，应及时更换其他药物。不遵医嘱，随意停药，会使血压急剧升高而发生危险。平时应经常测量血压。 (七).降血压九法 豆腐 常吃豆腐能降低人体内的胆固醇。常用豆腐煮芹菜叶吃，有辅助降低血压作用。 芹菜 常吃芹菜炒肉丝，有保护血管和降低血压的功效，且有镇静作用。 洋葱 常吃洋葱，有降血脂、预防血栓形成的功效，亦能使高血压下降。 葱 葱能减少胆固醇在血管壁上的积累，常食葱煮豆腐，有协同降低血压之效。 海带 能防止脂肪在动脉壁沉积，常用海带炖豆腐食用，用利降压。 花生 用花生仁(带红衣)浸醋,周，酌加红糖、在蒜和酱油，早晚适量服用，一两周后，一般可使高血压下降。若用花生壳50,100个，洗净泡水代茶饮用，对治高血压疗效显著。 醋 患高血压和血管硬化的人，每天喝适量的醋，可减少血液流通的阻塞。假如用醋减肥，平均每星期可减减体重500克。 罗布麻 每日,钱，且开水冲泡当茶喝，持续半月，治疗高血压有特效。 干茶叶渣 将废茶叶渣晒干装入小布袋中，作枕头垫，不但柔松舒适，垫靠久了，还有平肝降压作用，对偏头痛等症，亦有辅助疗效。 七、高血压护理 (一)【病情观察】1.血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识，注意有无脑病的前驱症状。2.观察尿量及外周血管灌注情况，评估出入量是否平衡。3.观察用药效果及副作用，有无并发症发生。 (二)【一般护理】 1.急性期绝对卧床休息或半卧位，减少搬动病人，教会病人缓慢改变体位。 2.用药护理:监测血压变化，以判断疗效，并观察药物副作用，防止急性低血压反应:服药后如有晕厥、恶心时立即平卧，头低足高位，以促进静脉回流，增加脑部血流量;避免体位突然改变，服药后不要站立太久，因长时间站立会使腿部血管扩张，血液淤积于下肢，脑部血流量减少;避免用过热的水洗澡或蒸气浴，防止周围血管扩张导致晕厥。3. 饮食指导:限制钠盐的摄入，每 日食盐摄入量低于5 g~6 g以下。低胆固醇饮食，以进食不饱和脂肪酸为主，少吃动物脂肪，对肥胖者应限制总热量，使其体重控制在理想范围内。少吃甜食，甜食含糖量高可在体内转化成脂肪，促进动脉硬化，戒烟少酒。4.运动指导:根据患者的自身爱好和力所能及的运动量进行适当运动，如慢步、慢跑、太极拳等，运动时间初始为10 min~15 min，一般为30 min，3次/周~5次/周，运动循序渐进，先从轻度开始，逐渐增加运动量，活动后无明显不适为宜。如运动出现胸闷、心慌等应立即停止运动。5.生活指导:注意保暖，室内保持一定的温度，洗澡时避免受凉。注意安全，病人意识不清时加床挡，抽搐时用牙垫。避免屏气或用力排便。根据病人不同的性格特点给予指导，训练自我控制的能力，避免各种导致精神紧张的因素。(三)【症状护理】 出现头痛、颈部僵直感、恶心等症状，应立即卧床，头部稍抬高，减少搬动，教会病人缓慢改变体位，保持安静，迅速建立静脉通道。(1)密切观察意识及瞳孔变化，定时测生命体征并记录。若出现血压急剧升高、剧烈 头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、眩晕、惊厥、意识障碍等症状时立即报告医师。(2)遵医嘱给予速效降压药，尽快降低血压。(3)使用硝普钠者，应避光，每72小时监测一次氰化物浓度(4)有抽搐、烦躁不安者，遵医嘱给予地西伴(安定)、巴比妥类药物，水合氯醛保留灌肠。(5)为减轻脑水肿遵医嘱静脉应用脱水剂和利尿剂。(6)预防体位性低血压，应告诫病人不要突起、突卧及下床以防晕厥 (四)【合并脑出血时要做到】(1) 绝对卧床休息四周左右，谢绝探视，保持环境安静。头部放置冰袋。(2)监测血压、脉搏、心率、心律、神志等变化。观察病人小便的量及颜色，警惕使用脱水剂后出现的肾功能损害(3)记出人量，保证出入量平衡。(4)给予持续低流量吸氧(5)保持呼吸道通畅:及时吸痰，必要时行气管切开护理(6)去除造成血压升高的因素(紧张、焦虑。兴奋 (五)【健康指导】 指导病人合理安排生活，注意劳逸结合，定期测量血压。提高病人的社会适应能力，避免各种不良刺激的影响。注意饮食控制与调节，减少钠盐、动物脂肪的摄入，忌烟酒。保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。嘱病人按时服药，适当参与活动。高血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时应及时就诊。 酮症酸中毒 酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症之一，是由于体内胰岛素严重不足所致.病理 当患者胰岛素严重缺乏时，糖代谢紊乱急剧加重，这时，机体不能利用葡萄糖，只好动用脂肪供能，而脂肪燃烧不完全，因而出现继发性脂肪代谢严重紊乱:当脂肪分解加速，酮体生成增多，超过了组织所能利用的程度时，酮体在体内积聚使血酮超过2毫克%，即出现酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。糖尿病时发生的酮血症和酮尿症总称为糖尿病酮症。酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质，酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降(〈7.35)，这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。 症状 多数病人在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮)是其典型发作时候的特点。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降。至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等诱因引起的临床表现可被DKA的表现所掩盖。少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。 酮症酸中毒的先兆症状 患者在发生糖尿病酮症酸中毒昏迷前一般都是有先兆的，突出表现为:疲倦、明显厌食、恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著多于平时;还常出现头晕、头痛、表情淡漠、嗜睡、烦躁，呼吸加深加快;有的病人呼出的气体中带有烂苹果味。病情进一步恶化，则尿量减少，皮肤干燥，眼球下陷，脉搏细弱快速而且不规整，血压下降，四肢冰冷。少数病人可出现腹部剧痛，甚至被误诊为外科急腹症。当出现这些重要警报信号时，患者要尽快去医院检测血糖、尿糖、尿酮体、血酮体、二氧化碳结合力，以及血清中的各种电解质，以便确诊后，医生根据具体情况妥善治疗并不是每位糖尿病患者都会发生酮症酸中毒，况且这也是可以预防的。此并发症常发生在以下情况，如各种感染、进食过量、过度饥饿、酗酒、创伤、胰腺炎、心肌梗死、血糖严重升高时，这些情况是本症发生的重要诱因。保持血糖水平基本正常，是预防糖尿病并发症发生的基本措施。 糖尿病酮症酸中毒的诊治 临床诊断 糖尿病酮症酸中毒的诊断并不困难，常规的血、尿化验即能为我们提供充足的诊断依据。有上面所说症状的糖尿病病人应警惕糖尿病酮症酸中毒的可能，而及时去医院诊治。出现酮症酸中毒时化验检查可发现尿糖强阳性大多为+++至++++，尿酮体也为阳性到强阳性，血糖显著增高，通过常高于300mg/dl，血二氧化碳结合力下降，动脉血气分析显示血液呈酸性，pH值低于7.35。糖尿病酮症酸中毒的治疗原则包括包括去除诱发因素，补充生理盐水，小剂量静脉滴注胰岛素，补钾等。酸中毒严重者应适当补充碱性药物，这些治疗方法一般应由有经验的医师掌握。如果病人已非常可能发生酮症或酮症酸中毒了，但一时来不及到医院看病，则应立即采用一些简易的方法处理，如给病人多饮水，包括饮淡盐水，每2-3小时深部肌肉注射短效胰岛素10-20单位等，并设法及时送至医院处理。糖尿病酮症酸中毒有反复发作的倾向，故在酮症或酮症酸中毒纠正以后，病人应对其诱因保持警惕，坚持正确的治疗方式，发生感染时及早有效治疗，并及时调整胰岛素等降糖药物的剂量以防酮症酸中毒的再次发生。 酮症酸中毒的治疗原则 治疗糖尿病酮症酸中毒的原则应针对纠正内分泌代谢紊乱，去除诱因，阻止各种并发症的发生，减少或尽量避免治疗过程中发生意外，降低死亡率等。具体治疗原则有:(1)补液:必须快速补充足量液体，恢复有效循环血量。原则上先快后慢。当血糖,16.7毫摩尔,升(300毫克,分升)时，采用生理盐水，以每小时500,1000毫升速度静脉滴注;当血糖为13(9毫摩尔,升(250毫克,分升)时，可改为洲葡萄糖液静脉滴注，速度减慢。治疗过程中必须严防血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。、对老年患者及心、肾功能障碍者，补液不可太快，宜密切观察。(2)胰岛素:胰岛素是治疗酮症酸中毒的关键药物。目前认为小剂量 胰岛素静脉连续滴注或间断性肌肉注射的治疗方法具有简便、安全、有效等特点，但必须视病情而定。(3)补充钾及碱性药物:在补液中应注意缺钾情况。酮症酸中毒时血钾总是低的，故一开始即可同时补钾。一般在500 毫升的液体中加入10,氯化钾10,15毫升(钾1,1(5克)静脉滴注，然后视血钾浓度和尿量而定，注意“见尿补钾”。当血钾正常时，应改用口服氯化钾 5,7天，每次1克，每日3 次。当血钾,5毫摩尔,升时，应停止补钾，补挪时应严密监察血钾和心电图。一般不必补碱。当血PH值为7(0或伴有高血钾时，应给予碱性药物，以碳酸氢钠溶液为宜。补减量不宜过多，速度不宜过快不可将胰岛素置入碱性溶液内，以免药效被破坏。(4)抗生素:感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。 (5)其它:对症处理及消除诱因。 糖尿病酮症酸中毒的急救措施 (1)补钾应积极。在糖尿病酮症酸中毒时，由于酸中毒钾从细胞内逸出，正常血钾并不表示钾代谢正常，而实际上仍有失钾。另外应用胰岛素治疗后血容量趋向恢复，尿中大量排钾，同时因葡萄糖利用增加，钾离子进入细胞内，又因酮症酸中毒得到纠正后细胞释放氢离子而摄取钾离子，因此本症中失钾系特征之一，故应积极补钾，当血钾低于3.5mmol/L则大大失钾，应积极补钾，如血钾高于5.5mmol/L且伴有少尿或尿闭，肾功能有不全征象或可疑者，则暂行严密观察而俟机考虑补钾。关于何时开始补钾，以往多数认为钾与葡萄糖水同时静点，近年各家意见更趋向提早补钾，除非血钾过高或有肾功能不全或无尿时，否则与胰岛素同时补钾，即一开始补液，即同时补钾。补钾的量一般24小时总量为6,10g，最好有血钾或心电图监测，钾入细胞内较慢，补钾至少5,7日方能纠正失钾，目前强调病人能进食后仍需服钾盐一周。 (2)纠酸不宜过早。由于本症的酸中毒基础是胰岛素缺乏，酮酸生成过多，并非HCO3损失过多，故采用胰岛素抑制酮体生成，促进酮酸氧化，则酸中毒自行纠正，故补碱不宜过多过早。且过多过早补给碳酸氢钠(NaHCO 3)有以下缺点: 1)大量NaHCO3往往导致低血钾; 2)反常性脑脊液pH降低;3)钠负荷过多;4)反应性碱中毒;5)抑制带氧系统血红蛋白解离而引起组织缺氧;6)导致脑水肿。故当pH大于7.1时不宜补碱，若pH低于7.1或二氧化碳结合力小于9.0mmol/L时需补碱，应用碳酸氢钠，不用乳酸钠。一般给5%碳酸氢钠100mL ，静脉滴注。若血pH7.2或二氧化碳结合力大于13.5mmol/L时要停止补碱。 糖尿病酮症酸中毒应如何护理 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症之一，临床要加强护理措施:(1)建立特别护理。严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每0.5,2小时测血压、呼吸、脉搏一次;记出入量;每2小时查尿糖和尿酮体一次，2,4小时查血糖及电解质一次。(2)吸氧。对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。 (3)胃扩张者插胃管。(4)尿潴留者插导尿管。(5)另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症;对刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素4,8U，以防止次日清晨出现酮体。 酮症酸中毒是由什么原因引起的 酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质，酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降(〈7.35)，这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。 普外科系统疾病护理常规 一般护理常规 [术前护理] 1(做好血、尿、大便常规、出凝血时间、血型及肝、肾、心、肺功能等检查。 2(针对病人存在的心理问题做好心理护理、结合疾病做好健康教育。保证睡眠休息。3(术前清洁皮肤，遵医嘱行手术区备皮。 4(做好药物过敏试验并记录。 5(按手术要求，做好肠道准备。术前遵医嘱禁食、水。 6(术日晨遵医嘱放置胃管、尿管、排空膀胱。应取下义齿、眼镜、手表、发夹、耳环、项链等饰物，遵医嘱给予麻醉前用药，将病历、x线片、CT片及术中用药等手术所需物品带入手术室。 7(按手术要求准备麻醉床、氧气及监护仪等用物。 [术后护理l 1(妥善安置病人:将病人平稳搬运至床上。搬运时应保护引流管及输液管。 2(体位正确:根据麻醉方法、手术部位和各专科特点决定术后病人卧位。麻醉清醒前注意保护病人。 3(病情观察(1)严密观察生命体征。(2)注意维持出入量平衡并记录。(3)评估肠蠕动恢复情况。(4)在禁食期间遵医嘱准确补液，维持水电解质平衡。(5)观察瞳孔及意识情况，远端动脉搏动情况，及早发现有无血栓形成。注意评估下肢感觉、运动的恢复情况。制定肢体功能锻炼计划。(6)保持引流管通畅，防止脱落。定时观察引流液的颜色、性质及量，如有异常需及时通知医生。(7)定时查看敷料，观察是否有出血及分泌物，注意其颜色、性质及量，给予及时更换并做好记录。(8)评估伤口疼痛的性质、程度、持续时间及疼痛的因素，运用有效方法，减轻或解除病人疼痛。(9)针对病人的情绪反应，护士应鼓励病人树立信心，战胜疾病。 [健康指导] 1(引导病人加强自我保健意识，培养健康乐观的心态和生活方式。 2(提供有针对性、个体化的心理支持和健康教育。 泌尿外科一般护理常规 [术前护理] 1(留取各种尿标本。 2(做好各种检查工作，了解检查的目的和注意事项。 3(泌尿系感染的病人，鼓励其多饮水。 4(留置尿管要保持尿管的通畅，勿打折、受压。若血块或分泌物堵塞，要及时用生理盐水冲 洗。 5(对高血压病人，监测血压。 6(肾功能不正常的病人，记录24小时尿量。 7(关心体贴病人，注意倾听病人主诉。 [术后护理] 1(了解手术名称、术中出血和手术情况。 2(观察病人生命体征，如有异常及时通知医生。 3(保持引流管通畅，不打折，不受压。观察引流液的量和性质。 4(观察伤口有无渗血和渗液。 5(观察水、电解质的变化，肾功能不全和肾脏手术病人记录尿量，观察尿液的性质。6(肾脏 功能正常鼓励多饮水，泌尿系结石术后每日饮水3000ml以上。 7(鼓励床上多活动或早日下床活动。 [健康指导] 1(多食易消化的饮食，预防大便干燥。 2(养成多饮水的好习惯。按时复诊。骨科护理常规<一> 骨折病人急救护理常规一.骨折病人 最首要的是保持其生命体征的平稳:1. 密切观察神志、生命体征的变化;2. 保持呼吸道通畅， 吸氧prn; 3. 输血输液，补充有效血容量; 4. 观察胸腹部有无异常体征; 5. 准确记录出入量; 骨折的护理 骨折部位的处理: 1. 妥善固定骨折部位于功能位，绷带加压包扎止血; 2. 注意伤口有无活动性出血和使用抗生素预防伤口感染的加重; 3. 如使用止血带则应注意1~2小时放松3~5分钟，注意患肢血循环; 4. TAT测试，使用TAT; 5. 镇痛以稳定病人情绪，并且避免过多移动患肢; 6. 清洁伤口周围皮肤，肢体肿胀较剧烈时应剪开衣袖或裤管，一切操作都要谨慎轻柔;7. 病人要以最佳状态接受手术:告诉病人和家属手术的必要性以及如何配合手术;剪开污染的衣裤，换上清洁衣裤;取下假牙、眼镜等;给予术前药; 8. 病人如意识清醒应配合抢救及治疗:避免各种管道的脱落，避免躁动;有异常不适及时告诉护士;及时告诉护士疼痛性质及部位;避免绷带或止血带脱落; .心理安慰及健康教育: 1. 简要告知病人及家属采取的抢救措施(如包扎、固定、使用止血带等)的目的，教育家属保持冷静配合抢救，并根据情况留陪护; 2. 安慰病人，减轻其恐惧感; 3. 医护人员送病人进入手术室，手术室的医生护士要热情接待病人。 烧伤病人的护理措施 一 烧伤休克期护理防治烧伤休克的主要措施是输液治疗，大面积烧伤病员需快速输液，以恢复有效循环量和纠正功能性细胞外流量的不足，护理人员必须保护好静脉通道，掌握正确输液的知识，熟悉休克期常见症状的临床意义及观察和护理方法，利尿剂及冬眠药物的应用注意点。休克期在静脉的同时，还应注意保暖，镇痛等措施。休克期如果处理不当，病员除可以死于休克外，还有可能发生脑水肿，肺水肿，急性肾功能不全等并发症。休克期度过不平稳，易发生早期暴发败血症，因此休克的防治，不仅要使病员能渡过休克，而且还要求休克渡过平稳。 1.休克期病人取平卧位，注意保暖，由于创面水份蒸发，大量热量丧失，大都畏寒，必须保持室温在30,32?。 2.液体的种类及安排:液体包括胶体(全血;血浆;血浆代用品)，晶体溶液(生理盐水平衡液;碳酸氢钠)，基础液(5,葡萄糖溶液)各种液体交替输入，注意不要集中在一段时间内输入或口服大量水分,以免造成细胞外流稀释性低渗，引起肺、脑水肿，在小儿输液时，尤其要控制速度和输液种类的交替。对休克期病人应准确无误地执行输液计划。 二 静脉输液的护理 ? 液体的分配:伤后第一个24小时，胶、晶体溶液总量的一半应在伤后8小时内输入，另一半在伤后16小时内平均输入，24小时基础量平均输入，伤后第二个24小时的输液量如无特殊变化应均匀输入。 ? 根据下列指征调节输液:? 尿量:尿量是调节输液的重要指标。如果肾功能正常尿量间接反映血容量的情况，尿量的减少常出现在血压下降之前，因此尿量是判断血容量是否足够的一个重要、简便、可靠;也是比较敏感的指标，尿量要求成人每小时尿量30,50ml，儿童15ml左右，婴幼儿10ml左右，如每小时尿量低于此指数，则表示血容量不足，须加快输液速度;反之则减慢输液速度;老人伤前 有心脏疾患合并吸入损伤，肺部感染或颅脑损伤的病员，尿量要求低于此指数，电触伤者，有血红蛋白尿者尿量要求偏高，成人每小时应在50,100ml左右，留置导尿管应保持通畅，发现少尿或无尿时，应检查尿管是否堵塞。? 脉搏(心率)，成人每分钟120次以下，儿童每分钟140以下，足背动脉弱或消失，表示血容量不足，须加快输液。? 病人安静不烦躁，烦躁往往是休克或缺氧的表现。? 末梢循环:肢端暖，毛细血管充盈良好，表示输液适当;肢端冷，末梢循环充盈不良，表示早期休克症状，须加快输液。 三 详细观察和记录:细心观察病人的精神状态，每小时测量体温、脉搏、呼吸、尿量、注意尿的颜色并及时记录，如出现烦躁不安或表情淡漠、烦躁口渴、脉细速、血压下降，肢端厥冷，尿量少甚至无尿等，应及时报告医生，并详细记录病人每小时的出入量，每8小时小结一次(计算从受伤时起)，24小时总结一次。 四 保持呼吸道通畅:吸氧时要注意氧管通畅，烧伤可引起急性呼吸困难综合症。出现过度换气等症状。因此，在护理上要随时观察病人的通气情况。呼吸频率、深度，有无发绀等情况，并经常听诊肺部，有无罗音及呼吸音改变等，及早发现处理，(如有头面部、吸入性损伤时，要做好气管切开护理)。 五 创面护理:早期创面处理的好坏，是烧伤治疗的关键，因此在休克期就应该重视创面的护理。严重烧伤病员在早期往往神志不清，暂时丧失保护自己的能力。休克期治疗频繁，人员进出较多因而要特别注意消毒隔离，对极度烦躁不安的病人，要适当的约束，以防创面继续损伤和污染。采用暴露疗法时，注意保护创面以免被污染。渗出物及时用消毒棉枝拭干，纱垫及时更换。转换体位时可应用热风机吹背侧受压创面。应用冬眠药物护理注意点:(冬眠合剂具有抑制中枢神经的过度兴奋，减弱交感神经系统的反应强度，改善微循环功能，降低代谢和减少组织氧耗的作用)。? 冬眠药物必须在补足血容量后才能应用。?每个伤员对冬眠药物敏感性不一，应用冬眠药物时要求维持在亚冬眠状态，唤之则醒。?冬眠药物不宜与碱性药物:如 巴比妥类药物，碳酸氢钠等混合。? 冬眠合剂的扩血管作用对血容量不足的病人有发生休克的潜在危险。? 病人须平卧，避免翻身，以免发生体位性低血压。冬眠合剂:5%GS 500ml+度冷丁100mg+冬眠灵50mg+非那根50mg。  休克的临床监护 1.神志清晰、合作、无烦躁不安 2.脉搏:严重烧伤病人一般脉搏快速达100,120次/分，小儿甚至高达160次/分以上者，但如脉搏有力，周围循环良好(毛细血管充盈良好，四肢末端温暖，则不是补液不足的征象，反之脉搏细速，四肢冷，毛细血管充盈不良，则考虑是补液不足)。 3.尿量:是较可靠的监护指标，每小时尿量维持在30,50ml之间，尿量减少，先考虑是否补液量不足，而不是立即应用利尿药物，若加快补液后尿量仍不增加，表示肾脏因素，则试用利尿剂治疗。 4.体温:一般变化不大，但小儿头面部烧伤或中、大面积烧伤可能发生高烧，有时伴有昏迷、抽筋，可能原因之一是水分补给过多(包括饮服了过多的水)而并发稀释性低钠血症，甚至有脑水肿。 5.呼吸:应通畅无困难，深而不急，口腔、唇粘膜无紫绀;反之病人呼吸困难，口唇紫绀，分泌物多而带泡沫，咳嗽频繁，则要注意有否并发肺水肿，这类肺部并发症常见于合并吸入性损伤，抢救时已休克多时，又有补液过量(伤后8小时后入院未曾补液者)，伤前有心肺疾患或老年病等。 6.严重病例监测下列指标:中心静脉压，血气分析，血清钠的监测。 补液方法对于大面积烧伤应根据烧伤的面积和深度作出补液计划，通常按二度和三度烧伤面积来计算补液量。烧伤第一个24小时:成人每公斤体重每1%烧伤面积补给胶体和晶体溶液1.5ml、婴幼儿2ml、儿童介于成人和婴幼儿之间，胶体和晶体的比例一般为1:1量需补给经皮肤、肺和尿丧失的每天需要量(用5%葡萄糖溶液)成人2000,3000ml，儿童按60,80ml/kg，婴幼儿按100ml/kg计算，补液速度应掌握先快后慢的原则，其中胶体和晶体的各半量最好在伤后8小时内输完。水份则每8小时各输总量的1/3。烧伤后第二个24小时，给予第一个24小时实际输入的胶体和晶体量之半，若第一个24小时因补液输入偏少而休克渡过不平稳者，则酌情增加，水份与第一个24小时同。烧伤后第三个24小时视情况而定，一般烧伤总面积小于50%者，可不必再输胶体，大于50%者可给相当于第一个24小 时的1/4的胶体和晶体，通常成人可输全血或血浆400,800ml，可开始口服水份，不足之量由静脉补给。 青霉素过敏性休克的抢救 青霉素是应用广泛的抗菌药物，它本身毒性很小，而较常见的却是药物的过敏，引起不良的反应以致死亡。霉素的抗菌作用是，低浓度时抑菌，高浓度时杀菌。青霉素是应用广泛的抗菌药物，霉素的抗菌作用是，低浓度时抑菌，高浓度时杀菌。链球菌、肺炎双球等等革兰氏染色阳性球菌效果较好，对敏感的萄萄球菌也有作用，对脑膜炎双球菌，淋球菌等革兰氏染色阴性球菌， 以及白喉杆菌、破伤风杆菌等革兰氏染色阳性杆菌和螺旋体也有作用。它本身毒性很小，而较常见的却是药物的过敏，引起不良的反应以致死亡。 过敏反应的临床表现 (一)过敏性休克 一般在作青霉素皮内试验或注射药物后数秒或数分钟内闪电式发生，也有的于半小时后出现，极少数病人发生在连续用药的过程中。1(呼吸道阻塞症状 由于缺氧和窒息，病人主观感觉胸闷，喉头堵塞伴濒危感，客观表现气急、紫绀、口吐白沫。2(循环衰竭症状 面色苍白，出冷汗，脉细弱、血压下降。3(中枢神经系统症状 由于脑组织缺氧，病人表现烦躁不安、头晕、面及四肢麻木、意识丧失，抽搐，大小便失禁。4(皮肤过敏症状，瘙痒、荨麻疹及其他皮疹。( 二)血清病型反应 一般于用药后7,12天内发生，临床表现和血清病相似，有发热、关节肿痛、皮肤发痒、荨麻疹、全身淋巴结肿大、腹痛等。 (三)各器官或组织的过敏反应1(皮肤过敏反应主要有皮疹(荨麻疹)，严重者可发生剥脱性皮炎。 2(呼吸道过敏反应 可引起哮喘或促使原有的哮喘发作。3(消化系统过敏反应可引起过敏性紫癜，以腹痛和便血为主要症状。上述症状可单独出现，也可同时存在，常以呼吸道症状或皮肤瘙痒最早出现，故必须注意倾听病人的主诉。 皮内试验方法 (一)皮内试验液的配制皮内试验液以每毫升含200,500u的青霉素G等渗盐水溶液为标准(即皮试液浓度为200,500u/ml)具体配制如下: 以青霉素一瓶(80万u)为例，注入等渗盐水4ml则每ml含20万u. 取0.1ml加等渗盐水至1ml，每ml含2万u. 取0.1ml加等渗盐水至1ml，每ml含2000 u. 取0.1ml加等渗盐水至1ml，每ml含200 u. 每次配制时，均需将溶液混匀。 (二)试验方法 取青霉素皮试液0.1ml(含20u)作皮内注射，观察20分钟后，判断试验结果。 (三)结果判断 阴性:皮丘无改变，周围不红肿，无自觉症状。 阳性:局部皮丘隆起，并出现红晕硬块，直径大于1cm，或红晕周围有伪足，痒感，严重时可出现过敏性休克 (四)注意事项 1(试验前详细询问病人的用药史、过敏史和家族过敏史。 2(凡首次用药，停药3天后再用者，以及更换药物批号，均须按常规做过敏试验。 3(皮肤试验注入必须新鲜配制，皮试液浓度与注射剂量要准确;溶媒、注射器及针头应固定使用。 4(青霉素过敏试验或注射前均应做好急救的准备工作(备好盐酸肾上腺素和注射器等)。 5(严密观察病人，首次注射后须观察30分钟以防迟缓反应的发生。注意局部和全身反应，倾听病人主诉。 6(试验结果阳性者禁止使用青霉素，同时报告医生，在医嘱单、病历、床头卡上醒目地注明青霉素过敏试验阳性反应，并告知病人及其家属。在执行青霉素皮试前必须做好相应的抢救准备工作:一是不在饥饿或空腹状态下使用;二是备用常规的抢救药品和设备;三不到无抢救条件的诊所特别是非法场所去就医，一旦出现青霉素过敏情况应遵照下述步骤进行抢救。 过敏抢救措施 1(就地抢救 立即停药，使病人平卧，注意保暖，针刺人中。 2(首选肾上腺素 立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5,1ml ，病儿酌减，如症状不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离险期，此药是抢救过敏性休克的首选药物，它具有收缩血管、增加外周阻力、兴奋心肌、增加心输量及松弛支气管平滑肌的作用。 3(纠正缺氧改善呼吸 给予氧气吸入，当呼吸受抑制时，应立即进行口对口呼吸，并肌肉注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合施行气管切开术。 4(抗过敏抗休克 根据医嘱立即给地塞米松5,10mg静脉注射或用氢化可的松200mg加5,或10,葡萄糖液500ml静脉滴注，根据病情给予升压药物，如多巴胺、间羟胺等。病人心跳骤停，立即行胸外心脏挤压。 5(纠正酸中毒和抗组织胺类药物，按医嘱应用。 6(密切观察，详细记录 密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化。对病情动态做好护理记录。病人未脱离危险期，不宜搬动。 冠心病人综合护理措施 冠心病是中老年人的常见病。俗话说，“三分治疗，七分护理”。加强对冠心病人的身心护理，不仅可左右治疗方药和治疗措施的效果，而且对病人的机体康复和预后都有重大影响。因此，经常不断地探讨和总结对本病的综合护理方法和措施十分必要。 情志护理 冠心病属心身疾病范畴。无论在疾病的发生或恢复过程中，精神因素对疾病的影响都不可忽视。所以在本病护理中，我们不仅要重视生物因素，更要重视社会和心理因素对本病的影响。如一老年妇女在病情好转出院的次日，因和子女吵架而病情恶化情绪紧张激动可使冠状动脉痉挛，加重供血不足而诱发本病。中老年人由于机体器官的的衰老伴随复杂的心理变化，就更需要注意情志护理。 护理人员必须随时了解病人的心理状态、性格特征、喜恶嗜好等，要提供治疗性、安慰性、礼貌性、认真性的原则。使患者心情愉快，宜于治疗和休养。 饮食护理 冠心病是指由冠状动脉粥样硬化引起的心脏病。目前认为饮食不当是引发本病的主要原因之一。健康的饮食可显著地降低血胆固醇浓度和冠心病的发病率。 运动护理 冠心病人在急性期应绝对卧床休息。恢复期进行适当运动。在护理中应根据患者的不同情况，对其运动的方法和运动量加以指导。根据患者的体质、病情以不感过度疲劳为宜.帮助患者树立战胜疾患的信心，对于体弱者、病重者可先从床上进行四肢运动，或在室内来回走动，亦可作一些中老年保健操。 服药护理 药物治疗是促使本病康复的重要手段，但是在用药过程中有许多因素会影响到药物的疗效。在执行医嘱的同时，护理人员应努力观察和避免其他因素对用药过程的干扰。例如:饮食可以干扰药物的疗效，在使用抗高血压、抗心衰药以及利尿剂时应限制盐的摄入;又如，突然停用心得安可使冠心病人发生严重的心律失常或心肌梗死。 生活护理 生活护理的内容主要有三。注意病人的环境护理，良好的环境使病人精神愉快，增进食欲，促进病体恢复。另外，室内要空气清新，温湿度适宜，光线充足，清洁整剂;注意病人的睡眠护理。本病多于夜间发作，应加强夜间巡视，密切观察脉搏、呼吸、血压、面色、口唇等变化。一旦发现异常应立即报告医生。睡前可用温水洗脚以消除疲劳，不要夜间工作，养成规律性睡眠; 注意便秘的预防和护理。中老年患者易发生便秘，特别是老年心脏病患者的便秘发生率高。这与患者的用药、卧位、生理、心理等因素有密切关系。如病人长期卧床进食少，消化功能减退，易引起便秘。也有患者不习惯使用便器，大便用力时且产生一种动作，深吸气后屏气，可诱发心律失常，尤其是心肌梗死病人大便时用力可促使心脏破裂。因此，重视病人的便秘护理是十分重要的。 总的原则是宣传指导，支持协助，从心理和生理上对病人进行护理。可以从服药治疗，改变饮食习惯，克服消除心理因素等方面入手。 因时护理 这一方面的护理一般不为人们重视。科学研究证实，人体的生理机能是随昼夜的流逝而呈现周期性变化。因此心脏病人在昼夜的不同时间会表现不同的情况，所以要提倡因时护理。因时护理也包括根据不同季节特点进行护理，如春天百病生长，室内应注意定期消毒，开窗通风，夏天应注意保持室内空气凉爽;秋天应保持室内湿润;科天应注意保暖等。 综上所述，冠心病的综合护理是十分重要的。护理的关键，除了具有一定的专业护理知识外，更重要的是确立起全心全意为病人服务的指导思想。这样，才能提高冠心病的护理质量。 肝硬化的护理措施 按内科及本系统疾病一般护理常规。 病情观察 1.根据病情随时观察神志、表情、性格变化以及扑翼样震颤等肝昏迷先兆表现。2.对躁动不安的患者，应用约束带、床栏等保护性措施，以免坠床。 3.观察鼻、牙龈、胃肠等出血倾向，若有呕血及便血时，做好记录，及时与医师联系作对症处理。 对症护理 1.饮食以高糖、高蛋白、低脂肪、低盐、多维生素软食，忌吃粗糙过硬食物医学教，育网|搜集整理。2.伴有水肿和腹水的患者应限制水和盐摄入(每日3,9g)。3.肝功能不全昏迷期或血氨升高时，限制蛋白在每日30 g左右。 4.正确记录24h出入液量。5.禁烟，忌酒、咖啡等刺激性饮料及食物。 一般护理 1.肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作;肝功能失代偿期患者应卧床休息。2.大量腹水的患者，可采取半卧位或取患者喜欢的体位，每日测腹围和体重，详细记 录。衬衣、裤要宽松合适，每日温水擦身，保持皮肤清洁、干燥;有牙龈出血者，用毛刷或含漱 液清洁口腔，切勿用牙签剔牙。3.适当补充多种维生素，尤以b族维生素类。4.注意观察用利尿药后的尿量变化及电解质情况，随时与医师取得联系。 健康指导 1.保持良好心情。2.按时正确服药。3.正确指导患者生活规律，注意逸结合。 静脉血栓护理 下肢静脉血栓是临床常见病、多发病，发病率逐年增高。轻者可以致残，丧失劳动能力;重者可以发生肺栓塞，严重影响预后和生活质量，有效的护理对减轻患者的痛苦和促进康复非常重要。 1、心理护理: 患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄心中的抑郁，运用科学理论讲解疾病有关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立起良好的护患关系。 2、环境: 给患者一安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿温度，以利于静脉回流。注意保暖，室温应保持在25?。 3、饮食: 如病情许可可进食低脂、高纤维易消化食物。避免血液粘稠度增高，造成血液淤滞;保持大便通畅，避免因腹压增高而影响下肢静脉回流。 4、避免患肢穿刺 瘫痪下肢静脉回流缓慢，静脉应用的各种刺激性药物及高渗溶液长期滞留，特别是大隐静脉穿刺，容易损伤静脉内膜。护士应提高静脉穿刺技能，勿在一静脉反复穿刺，多采用上肢静脉留置针方式，并减少留置时间。 5、患肢体护理 密切观察肢体皮温、色泽、水肿及足背静脉波动情况。患肢供血障碍，局部压迫易引起缺血、缺氧，要注意保持床单的平整、清洁，及时更换已污染的床单、防止褥疮。 6、术后预防: 病情许可术后24h应鼓励并督促病人在床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动，内、外翻运动，足踝的环转运动。同时被动按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌，以促进血液循环。避免膝下垫枕和过度屈髋，以免影响小腿深静脉回流。术后督促病人行深呼吸，每小时10,20次，增加膈肌运动，促进血液回流。 7、并发症护理 肺栓塞是下肢静脉血栓最严重的并发症。患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状时，需警惕肺栓塞的可能，应立即报告医生，并予支持性护理，如生命体征监护、高流量氧气吸入(5L/min)、建立静脉通路等，同时安慰患者，让患者绝对卧床休息，减少搬动和翻身，避免剧烈咳嗽。 8、溶栓治疗的护理 配合好医生做好凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等检查;观察术区刀口有无出血及渗血，引流液的色、质、量，如果短时间引流液为鲜红色，且速度快，则提示腹腔内有出血可能;观察有无黑便，咖啡样或血性呕吐物，注意消化道出血的发生，防止应激性溃疡;观察患者的意识、瞳孔反应、有无呕吐，防止颅内出血;观察呼吸情况，防止肺栓塞的发生;应用静脉留置针可减轻反复穿刺给患者带来的痛苦。 溶栓治疗下肢深静脉血栓的护理体会 下肢深静脉血栓形成(DVT)是指血液不正常地在深静脉凝结，好发于下肢 。临床上主要表现为下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张。目前治疗方法主要为抗凝、溶栓和手术治疗。手术治疗适用于急性期患者，发病不超过72h，但由于对疾病的认识不足，大部分患者来院治疗时已超过3天，因此抗凝溶栓成为主要治疗方法。我院根据下肢深静脉造影的原理 ，利用深静脉交通支的生理功能，即浅静脉血流可通过交通支进入深静脉，而深静脉血流则不能返流至浅静脉，从足背静脉穿刺，使溶栓药通过交通支直接进入深静脉，快速作用于血栓部位，促使血管再通。 溶栓治疗注射方法 用止血带扎于患肢踝关节上方，阻断患肢浅静脉血流，使用20G静脉留置针离心逆向穿刺足背浅静脉，使溶栓药(尿激酶25万U溶于低分子右旋糖酐250ml)经足背浅静脉到交通支进入深静脉，30min内滴完，滴完15min后再松开止血带。该方法10天为1个疗程，同时周围静脉常规注射丹参、皮下注射肝素进行溶栓抗凝祛聚综合治疗。 2 护理 2.1 心理支持 下肢DVT引起的下肢肿胀疼痛给患者带来很大痛苦，影响了生活和工作，因此在护士向患者讲述本病相关知识和溶栓治疗后，病人都能接受。但由于患肢本已肿胀疼痛、 活动障碍，治疗时还要在患肢输液，并要用止血带扎45min，这使患者感到恐惧不安。我们耐心地告诉患者下肢血液循环的特点和本治疗方法的原理，打消患者的疑虑，同时教给患者使用分散注意力的方法来减轻疼痛，当病人病情好转患肢肿胀减轻时，患者更增加了信心，积极配合治疗。 2.2 患肢护理 病人入院后即采用治疗体位，上半身抬高15?，下肢抬高25?，膝关节屈曲15?。这种体位能使髂股静脉呈松弛不受压状态，对缓解 下肢抬高更有助于静脉回流，减轻肿胀。当肢体感觉疲劳时可更换体位，行足部轻微背曲运动，但活动不能剧烈，不可按摩肢体，防止栓子脱落。每日测量腿围，做好记录，观察肢体消肿情况。注意观察患肢血供、肤色和注射部位有无异常。为保护足背静脉血管，我们采用静脉留置针注射，做好留置针的护理。 2.3 出血倾向的观察 因为溶栓药为抗凝剂，治疗过程中应密切观察有无出血倾向。护士应经常与患者交流，观察有无头痛、呕吐、意识障碍等情况，以判断是否有颅内出血倾向。做皮肤护理、口腔护理时观察皮肤、粘膜、牙龈有无出血点，静脉穿刺点有无渗血或出血。注意观察尿、粪颜色及送检隐血结果。遵医嘱及时抽血送检凝血全套，观察结果并正确记录，及时汇报医生。根据血象结果、患者的症状体征进行观察护理。本组患者未出现出血现象。 2.4 预防重要脏器栓塞 血栓脱落有逆流到肺、心、脑而发生该器官栓塞的可能，下肢深静脉血栓是导致肺栓塞的重要原因。因为静脉血栓的附壁性在1,2周内最不稳定， 极易脱落，所以在血栓行成1,2周及溶栓治疗过程中应卧床休息，采取床头床尾抬高15,25?的体位，这样可以控制血液流速，有防止脱落栓子上行的作用。同时须密切观察有无突发的胸闷、气急、咳嗽、咯血的症状，叮嘱患者不能剧烈活动，不能按摩患肢，保持排便通畅。另外，放置下腔静脉滤器是预防栓子脱落上行造成重要脏器栓塞的一个很好的方法，本组患者中有3例放置了下腔静脉滤器。在本组患者中未发生因栓子脱落而造成重要脏器栓塞。 下肢深静脉血栓护理 护理体会 1卧床休息 早期卧床休息非常重要。并抬高患肢，肢体位置高于心脏水平20,30cm，同时膝关节微屈15?，腘窝处避免受压，活动踝关节。严禁按摩，避免血栓脱落。对休克者应取休克体位，并保持环境安静，避免不良刺激。急性期后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈活动。 2.患肢局部静脉输液的护理 采用患肢局部静脉滴注药物，使药物直接到达血栓部位，增加局部的药物浓度。由于患肢肿胀，静脉显露不清楚，因此要求我们技术操作要熟练，静脉穿刺成功率要高，避免损坏血管，并选用5号穿刺针头。 3用药观察 3.1尿激酶 溶栓期间应准确及时地执行医嘱，严格无菌操作。用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度,2,，严密观察病情变化，随时作相关的化验并做好记录。 3.2肝素 首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调整剂量，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。 .4心理护理 临床工作中，我们发现此类患者大多出现不同程度的精神紧张、恐惧、忧郁或烦躁、易怒等情绪。我们对不同医学教`育网搜集整理患者采取不同护理措施。 4.1精神紧张、有恐惧心理患者的护理 俗话说:“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”。要主动关心患者病情变化，使其消除思想压力，树立战胜疾病的信心。 .4.2忧郁型患者的护理 护士反复进行开导安慰，说明忧则气郁，思则气结，而人体以气机调畅为贵，气行则血行，气机郁结，则易致瘀血阻滞，脉络不通，不利治疗。 4.3烦躁易怒型患者的护理 护士要给予耐心说服和安慰，向其讲解怒而伤肝，而肝主疏泄，肝郁气结，则气血运行不畅，同样可以导致瘀血阻滞，脉络不通而加重病情的道理，使其配合治疗。 5并发症的护理 5.1出血 是下肢深静脉血栓最常见并发症，在治疗护理过程中，严密观察生命体征变化，局部有无出血、渗血及全身出血倾向。严格执行医嘱，用药剂量准确。定时查出凝血时间、尿常规、大便潜血试验，准确记录凝血酶原时间。本组病例中，在首次溶栓治疗后第48h刷牙时2例牙龈出血;第72h后1例在输液扎上止血带后，前次穿刺点有渗血;第5天后1例患者便血。护士及时发现并报告医师，避免了大出血的发生，减轻了患者痛苦。采血或静脉注射后按压5min. 5.2肺栓塞 是下肢深静脉血栓最严重并发症。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。除严密观察病人病情变化外，还应及时将情况通知医生。 6饮食及生活指导 给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，有心力衰竭者应给予低盐饮食。护士应协助患者床上大小便，并保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷或加重心衰。 7健康宣教和出院指导 注意患肢保暖亦不可过热，冬季保持室内一定温度，以免在缺血状态下增加耗氧量。饮食宜清淡减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。给予清淡高纤维、高热量饮食;出院后仍需穿弹力袜3,6个月，做好弹力袜保养，卧床时抬高患肢;坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，以防复发;禁烟; 定期门诊复查，随诊，如有不适及时就诊。做好出院后药物服用指导及注意事项的宣教，告之患者持续应用抗凝药对预防血栓形成的重要意义，但过量可增加皮下出血、脑出血等危险，嘱患者严格按医嘱剂量按时服药，定期复查凝血酶原时间。 腹股沟斜疝指疝的内容物由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，经过腹股沟管穿出外环，进入阴囊。 1 发病机理1.1病因1.1.1腹壁薄弱 胚胎发育过程中，某些组织穿过腹壁造成的缺损，如精索或子宫韧带通过的腹股沟管遗留的薄弱或缺损，可导致腹股沟斜疝。1.1.2腹内压力增高 如呼吸系统疾病，长期咳嗽，便秘时用力排便及重体力劳动等，在腹壁及腹股沟管有先天性发育不全的基础上，导致腹股沟斜疝。1.2病理生理腹股沟斜疝则疝环(疝门)、疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。疝门即是腹壁薄弱点、缺损处;疝囊是壁层腹膜经疝门向外突出的囊袋;疝颈是疝囊与腹壁之间通道，比较狭窄;疝内容物是进入疝囊的腹内脏器及组织，以小肠最多见，其次为大网膜。 2 护理措施 2.1治疗原则2.1.1手术治疗 腹股沟斜疝主要进行手术治疗，结扎疝囊颈或切除疝囊，同时修复薄弱点或缺损的腹股沟管后壁和前壁。2.1.2防治感染 应用抗生素治疗。 2.2护理要点2.2.1术前护理 (1)同普通外科一般护理常规。(2)同普通外科术前护理常规。(3)病情观察:如有咳嗽、便秘、排尿困难等应给予治疗;如有吸烟应劝春在术前戒烟，防止术后肺部并发症。(4)术前训练:训练患者在床上排尿、排便的方法。(5)肠道准备:为防止术后便秘及腹胀，术前1日给予流质软食;术前1日晚给予大量不保留灌肠1次。2.2.2术后护理 (1)同普通外科术后护理常规。(2)卧位:患者术后平卧位3日，以减轻腹内压力和手术缝合处的牵张力;疝修补术后不宜过早下床活动;护士按一级护理的要求给予周到、细致的护理。(3)防止切口感染:手术切口距会阴部较近，容易污染。因此患者术后换药应严格掌握无菌操作，并注意防止大、小便污染切口。(4)防止切口出血和阴囊积血:患者切口处置0.5kg硬砂袋压迫，防止切口出血发生继发感染。12,24小时去除砂袋。应用“丁”字带托起阴囊，或在阴囊下方垫一小枕，有利静脉淋巴回流，预防积血。若阴囊肿胀、有波动感，可穿刺抽血，加压包扎，以冰袋冰敷等方式防止积血。(5)防治腹内压过高:剧烈咳嗽和用力排大小便时，均使腹内压增高，对疝修补术愈合不利。术后患者若有咳嗽、大便秘结、排尿困难，应及时给予对症处理。冬季注意为患者保暖，防止受凉感冒。(6)注意安全:年老、体弱的患者下床活动时，要防止因卧床时间久而发生体位性低血压所致眩晕、摔倒，应注意护理。(7)出院时应嘱患者三个月内避免重体力劳动，以防术后复发。 肾病综合症常见护理措施 1.休息 严重水肿和高血压时需卧床休息，一般无需严格限制活动，根据病情适当安排文娱活动，使患儿精神愉快。 2.饮食 保证热量，蛋白摄入控制在每日2g/kg左右为宜。明显水肿或高血压时短期限制盐 3.皮肤护理 保持皮肤清洁、干燥，避免擦伤和受压，定时翻身。被褥应松软。臀部及四肢可垫上橡皮气垫或棉圈，有条件可使用气垫床。水肿的阴囊可用棉垫或吊带托起，皮肤破裂处应盖上消毒敷料，以防感染。 4.严重水肿者应尽量避免肌内注射药物因严重水肿常致药物滞留、吸收不良或注射后针孔药液外渗，导致局部潮湿、糜烂或感染。必须肌内注射时，注意严格消毒，注射后按压时间稍长些，以防药液外渗。 5.观察浮肿变化 记24小时出入量，每天记录腹围、体重，每周送检尿常规2,3次。 6.预防感染 肾病患儿与感染性疾病患儿分室收治。避免受凉，不去人群拥挤场所。 7.观察药物疗效及副作用 (1)泼尼松应用过程中严格遵照医嘱发药，保证服药，防止隐瞒不报，导致对疗效的错误判断医学教，育网|搜集整理。注意激素副作用，如库欣综合征、高血压、消化性溃疡、骨质疏松等。 (2)应用利尿剂期间应观察尿量，尿量过多时与医生联系，减量或停用，防止发生电解质紊乱。 (3)使用免疫抑制剂(如环磷酸胺)治疗时，注意白细胞数下降、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎等。用药期间要多饮水和定期查血象，疗程不超过12周，以免引起性腺损害„„ 8.健康教育 ?讲解激素治疗对本病的重要性，使患儿及家长主动配合与坚持按计划用药;?本病患儿住院时间长，应有计划地安排作息时间，病情缓解后，适当安排一定的学习;?注意安全，避免奔跑、患儿之间打闹，以防摔伤、骨折;?使患儿及家长知道感染是本病最常见的合并症及复发的诱因，因此采取有效措施预防感染至关重要;?教会家长或较大儿童学会用试纸监测尿蛋白的变化。 预防泌尿系感染的护理措施 膀胱尿道损伤病人都有不同程度的尿外渗，加之长时间留置尿管或膀胱造口的污染，均可能造成感染。 护理措施: (1)导尿时严格无菌操作，对尿道损伤病人要选择较细软的尿管，插入时动作要轻柔，如插入过程中病人疼痛难忍，或有阻塞感时，应稍作停顿，嘱病人呵气，腹部放松，必要时可顺尿管注入0.5,普鲁卡因2ml(皮试阴性)做局部麻醉，以缓解疼痛引起的痉挛，然后缓缓插入。若仍不能插入，则可能有尿道断裂，切不可强行再插，以减少损伤和感染机会。 (2)尿管要妥善固定，保留2,3周，特别要防止过早脱出，如能选择合适的双腔导尿管，固定将更为稳妥。 (3)保持尿液引流通畅。尿管远端应在大腿下面连接集尿袋。考试大网站收集尿袋要固定在距骨盆水平面40cm以下的床边，防止尿管打折，扭曲，导致尿液倒流。每日2次用0.5,碘伏棉球擦洗尿道外口及导尿管与集尿袋连接处。集尿袋每周更换1次。打开集尿袋放尿前、后均应洗净双手。嘱病人多饮水，并注意保持会阴部清洁。 (4)行耻骨上膀胱造口术后，要加强护理。1)造口术后连接消毒引流瓶，引流管长短要适宜，适当固定、防止扭转、折叠或滑脱。2)术后病人常有血尿，血块易堵塞引流管，所以，术后立即用1:5000呋喃西林液维持滴入。冲洗速度成根据尿液颜色而定。一般术后3d内滴速较快，冲洗液量可达3000,4000ml.以后可以逐渐减慢滴速，直至尿液澄清可改为每日2次冲洗，每次200ml左右，冲洗前应先放尿，如有堵塞，可加压冲洗，以保持引流通畅。3)保护造口周围皮肤，每天更换敷料。外涂氧化锌软膏。切口周围皮肤如有分泌物浸湿要及时更换。4)造口管一般留置1,2周。拔管前要先夹管，观察能否自行排尿，如排尿用难或切口处漏尿则延期拔管。5)认真观察引流尿液的颜色、量，并记录。发现异常及时通知主管医师 外科急腹症的护理方法 外科急腹症是一组发病急、变化快、需要紧急处理或手术的急性腹痛疾病。常易于内、妇等科的急性腹痛产生混淆，需要作好鉴别，以免延误。 ?外科急腹症的种类及鉴别 ?炎症:腹内脏器发炎，如急阑尾炎、急性胆囊炎或急性胰腺炎等。腹痛呈持续性，随炎症加重而腹痛逐步加剧，初起时腹痛部位不太明确，待病变涉及壁层腹膜时，定位明确，白细胞计数及体温都有不同程度的升高。 ?穿孔:腹内空腔脏器的穿孔，如胃十二指肠溃疡穿孔或外伤性肠穿孔等。腹痛突然发生，呈刀割样并迅速向全腹扩散，有明显的腹膜刺激症，透视可能有膈下游离气体。 ?出血:腹内实持脏器破裂出血或系膜血管出血。如外伤性肝、脾破裂或肠系膜血管破裂等。腹痛突然发生，有较广泛的腹膜炎，但腹膜炎程度较炎症穿孔为轻，出现贫血和出血性休克。 ?梗阻，腹内脏器的空腔管道梗阻。如肠梗阻、胆道或输尿管梗阻等。发病急、腹痛剧烈呈持续疼痛阵发加剧，肠梗阻伴停止排气、排便，有腹胀及呕吐，胆石梗阻可伴黄疸、发热;尿石梗阻伴血尿等表现。 ?绞窄:腹内脏器发生动脉血供障碍时称绞窄。如肠扭转、肠套叠或肠系腊血管栓塞等。发病急、腹痛持续而剧烈，有腹膜炎表现，早期即可发生休克。 ?外科急腹症的护理 ?接诊及分科:外科急腹症发病急，接诊时应倍加关心，热情挽扶患者至诊查床卧床休息，冬季注意保暖。护理人员要注意患者入院时的步态、姿势、脸色和神态，测桡动脉搏动后，初步估计患者病情的紧急程度，根据轻重缓急，按排就诊，切勿随意将患者搁置一边，避免发生延误。?外科急腹症。腹痛较剧烈，部位明确，常伴腹膜刺激征或并发体克。胆石症、胆道蛔虫症有阵发性腹部绞痛;急性阑尾炎有转达移性右下腹持续痛;胆囊炎或尿路结石有放射性疼痛;外伤性肠穿孔有损伤病史。有时病情难以确定，但有急性腹膜炎体征时，应先由外科诊断、治疗。外科急腹症如有发热、呕吐等情况，常发生在腹痛之后。?妇科急腹症。急性腹痛常伴阴道流血、白带增我或月经不正常等病情况，腹痛部位以盆腔为主。常见的有急性盆腔炎、宫外孕破裂等，前者常伴发热、白带增多，后者有停经史和阴道流血。?内科急腹症。常以发热、腹泻、心悸等为先导及主要症状。胸部疾病如膈胸膜炎或急性心肌梗塞可产生放射性腹痛;急性胃肠炎、过敏或代谢紊乱等也可致痉挛履腹痛，但腹部检查时无明确压痛点，腹肌柔软。 ?卧位:外科急腹症患者一般取平卧位，如有急性腹膜炎而血压、脉搏正常，一般情况良好时，应取半卧位。休克患者可采用平卧位或下肢抬高20~30?，头部稍垫高的休克体位。 ?观察: ?一般状态。注意患者的神态、脸色，有无特殊体位，测体温、脉搏、呼吸及血压。注意有无脱水或早期休克的现象。如有脸色苍白、脉搏细速或烦躁不安等表现，应迅速采取抗休克措施. ?腹痛及腹部体征的观察。外科急腹症发展快，如不及时发现，就将延误诊断及治疗，甚至危及生命。护理人员必需注意腹痛程度及发作频率变化，注意腹部体征的变化，定时检查有无腹肌紧张等腹膜炎现象的发生，如有变化应及时与医师联系。 ?伴随症状的观察。如有呕吐应注意发生的次数呕吐物、性状及量;如有发热要定时测体温，对高热患者要及时降温;应注意大小便的排泄情况。 ?四禁:外科急腹症患者在没有明确诊断之前，应严格执行四禁即禁用吗啡类止痛剂，以免掩盖病情;禁饮食禁服泻药及禁止灌肠，以免增加消化道负担或造成炎症扩散。对已有初步诊断的患者，可适当使用解痉止痛剂，或根据不同情况处理，如小儿蛔虫性肠梗阻，可口服石蜡油通便，小儿肠套叠可气体灌肠复位。 ?胃肠减压:胃肠减压可减轻消化道的积气、积液，缓解消化道梗阻，对消经道穿孔患者 可避免消化液进一步漏入腹腔，减轻腹腔污染。护理时要保证胃肠减压的有效。 ?辅助检查的配合;急腹症患者常需进行各项常规及生化检验，应作好集中抽血及各种标 本试管的准备，并应作好胸腹透视、腹腔穿刺及导尿等的准备工作。 ?术前准备:大多数外科急腹症需要手术处理，护理人员应作好急诊手术的术前准备工作， 惧各项化验的报告，做好家属的思想工作，作好输液、配血、抗感染的工作。一旦决定手术， 要迅速作好皮肤准备，按时给术前用药，充分作好送手术室前的一切用物准备。 ?护理记录:急腹症护理时的一切措施及病情变化都应及时作好记录，内容正确并注明时间。护理记录既是诊断治疗的重要资料又是法律的重要依据，切不可忽视。