袪湿剂笔记—利水渗湿

袪湿剂笔记—利水渗湿 笔记 袪湿剂—利水渗湿 一、五苓散《伤寒论》一类方 【组成】猪苓十八铢(9g)，去皮 泽泻一两六铢(15g) 白术十八铢(9g) 茯苓十八铢(9g) 桂枝半两(6g)，去皮 【用法】捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息(现代用法:散剂，每服6—l0g;汤剂，水煎服，多饮热水，取微汗，用量按原方比例酌定)。 【功用】利水渗湿，温阳化气。 【主治】膀胱气化不利之蓄水证。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐;或脐下动悸，吐涎沫而头目眩晕;或短气而咳;或水肿、泄泻。舌苔白，脉浮或浮数。 ?治太阳病发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲饮水者，少少与之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，此汤主之。 ?及中风发热，六、七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆。 ?及伤寒痞满，服泻心汤不解，渴而烦躁，小便不利。 ?通治诸湿腹满，水饮水肿，呕逆泄泻，水寒射肺，或喘或欬([kài]亦作咳)，中暑烦渴，身热头痛，膀胱积热，便秘而渴，霍乱吐泻，痰饮湿疟，身痛身重。 【病机】伤寒的风寒之邪侵犯人体体表，病邪就要由表入里，表证没有得到很好的彻底解除，它可以循经传腑，顺太阳经脉进入太阳之腑，太阳之腑就是膀胱。外邪入里过程中，往往会有一定程度的化热传到膀胱，膀胱水腑本是贮藏津液，和外邪入里，循经传腑之热相结合，就成水热互结。这里的水热互结的这个水主要是气化不利造成，热的程度不重，所以虽叫水热互结，但主要强调了气化不利。蓄水的标志是小便不利，小便不利就会水蓄膀胱，不得出路。往往小腹、少腹有满胀的感觉。 【方解】本方主治病症虽多，但其病机均为水湿内盛，膀胱气化不利所致。在《伤寒论》中原治蓄水证，乃由太阳表邪不解，循经传腑，导致膀胱气化不利，而成太阳经腑同病。太阳表邪未解，故头痛微热;膀胱气化失司，故小便不利;水蓄不化，郁遏阳气，气不化津，津液不得上承于口，故渴欲饮水;其人本有水蓄下焦，饮入之水不得输布而上逆，致水入即吐，故此又称“水逆证";水湿内盛，泛溢肌肤，则为水肿;水湿之邪，下注大肠，则为泄泻;水湿稽留肠胃，升降失常，清浊相干，则为霍乱吐泻;水饮停于下焦，水气内动，则脐下动悸;水饮上犯，阻遏清阳，则吐涎沫而头眩;水饮凌肺，肺气不利，则短气而咳。治宜利水渗湿为主，兼以温阳化气之法。方中重用泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力。佐以白术、茯苓健脾以运化水湿。《素问*灵兰秘典论》谓:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，故方中又佐以桂枝温阳化气以助利水，解表散邪以祛表邪，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。诸药相伍，甘淡渗利为主，佐以温阳化气，使水湿之邪从小便而去。 【方解1】 君 泽泻 利水渗湿，排出蓄水，解决小便不利 臣 猪苓 协助泽泻渗湿利水 茯苓 协助泽泻渗湿利水，健脾 佐 白朮 健脾燥湿 桂枝 温阳健脾 ?五苓散里谁是君药，历来争论较多。有泽泻，有茯苓，有白朮，也有桂枝为君。 ?猪苓茯苓都有良好的渗湿利水作用，和泽泻联用，也是后世经常模仿使用的利水的一个基本结构。 ?茯苓和白朮相配，是健脾祛湿的常用组合，属于治本的缓治法。如四君子汤。 ?白朮和桂枝相配，这是温阳健脾的一种基本结构，温阳气，化津液，健脾运，燥脾湿。 ?在方中桂枝起到三个作用。(1)有表邪时桂枝能够发散寒邪，解表。这个方原来是外感寒邪，由表入里，循经传腑，所以有可能表证还未解。(2) 能够温阳化气，有助于温化水湿。(3)桂枝还可以平冲降逆。特别是桂枝和茯苓同用。擅长于治疗水气上逆。茯苓，下可以淡渗利水，同时它擅长于平水气的上逆。桂枝也擅长于平冲，但是它和茯苓相配以后，针对水气上逆这个作用就更好。这是一种常用的配伍组合。 ?本方留给我们的药对组合:泽泻+猪苓，猪苓+茯苓，茯苓+白朮，桂枝+白朮，都是后世常用配伍组合。 【方解2】 ?《黄帝内经》:“淡味渗泄为阳”二苓甘淡入肺，而通膀胱为君。“咸味涌泄为阴”泽泻甘咸入肾膀胱，同利水道为臣。“益土所以制水”故以白术苦温，健脾去湿为佐。“膀胱者津液藏焉，气化则能出矣。”故以肉桂辛热为使。热因热用，引入膀胱以化其气，使湿热之邪，皆从小水而出也。 【辨证要点】本方为利水化气之剂。临床应用以小便不利，舌苔白，脉浮或缓为辨证要点。 ?小便不利是第一位 ?有无表证，五苓散都能用。如果有表证，桂枝量可以增大。 【加减变化】 1.若水肿兼有表证者，可与越婢汤合用; ?越婢汤本身是用麻黄、石膏相配，是治疗风水证的。外邪化热引起肺气宣降失常，水道不通，泛滥成风水，配了五苓散，实际上宣肺行水，和利水渗湿方法相结合。宣肺行水同时还能解表，利水渗湿消水肿力量较大，“肺为水之上源”，通过宣肺来行水，是开源来导流，而五苓散本身利水力量又较强，和越婢汤相合以后，宣肺行水、利水渗湿力量都较强。所以治疗水肿而且兼有一定表证的，用五苓散和越婢汤相结合。效果较好。 2.水湿壅盛者，可与五皮散合用; ?五皮散:生姜皮、桑白皮、陈橘皮、大腹皮、茯苓皮 各等分[各9g]。 ?五皮散利水结合行气，五苓散五皮散合增加全方的利水渗湿作用。 3.泄泻偏于热者，须去桂枝，可加车前子、木通以利水清热，增加利水力量。 ?用五苓散治泄泻，是通过“利小便以实大便”，同时结合健脾除湿来止泻。五苓散去桂枝叫四苓散，保持着利水健脾，车前子、木通本身还是寒性药，有清热作用，适用于湿热泄泻。 【现代运用】本方常用于急慢性肾炎、水肿、肝硬化腹水、心源性水肿、急性肠炎、尿潴留、脑积水等属水湿内停者。 【注意事项】 1.入汤剂不宜久煎。 2.湿热者忌用，且本方不宜常服。 3.痰湿体质者服用轻身作用佳。 【变化方】 (1)本方去桂，名四苓散。本方加辰砂，名辰砂五苓散。并治小便不利。 (2)本方加苍术，名苍桂五苓散，治寒湿。 (3)本方加茵陈，名茵陈五苓散，治湿热发黄，便秘烦渴。 (4)本方加羌活，名元戎五苓散，治中焦积热。 (5)本方加石膏、滑石、寒水石，以清六腑之热，名桂苓甘露饮。 (6)本方去桂、泽泻，名猪苓散，治呕吐病在膈上，思饮水者。 (7)本方单用肉桂、茯苓等分，蜜丸，名桂苓丸，治冒暑烦渴，引饮过多，腹胀便赤。 (8)本方单用泽泻、白术，名泽泻汤，治心下支饮，常苦眩冒。 (9)本方单用茯苓、白术等分，名茯苓白术汤，治脾虚不能制水，湿盛泄泻。再加郁李仁，入姜汁服，名白茯苓汤，治水肿。 (10)本方加川楝子，治水疝。 (11)本方加人参，名春泽汤。再加甘草，亦名春泽汤。治无病而渴，与病瘥后渴者。 (12)本方去桂，加苍术、甘草、芍药、栀子、黄芩、羌活，名二术四苓汤， 通治表里湿邪，兼清暑热。 (13)本方倍桂，加黄耆如术之数，治伤暑大汗不止。 (14)本方加甘草、滑石、栀子，入食盐、灯草煎，名节庵导赤散，治热畜膀胱，便秘而渴。如中湿发黄，加茵陈;水结胸，加木通。 (15)本方合益元散，治诸湿淋沥。再加琥珀，名茯苓琥珀汤，治小便数而欠。 (16)本方合平胃散，名胃苓汤，一名对金饮子，治中暑伤湿，停饮夹食， 腹痛泄泻，及口渴便秘。 (17)本方合黄连香薷饮，名薷苓汤，治伤暑泄泻。 (18)本方合小柴胡汤，名柴苓汤，治发热泄泻口渴，疟疾热多寒少，口燥心烦。以上三方，并加姜、枣煎。 (19)深师用本方治发白及秃落。术、桂、二苓泽泻，更名茯苓术散。 附方一、胃苓汤《丹溪心法》 【组成】五苓散 平胃散[各3g] 【用法】上合和，姜枣汤，空心服 【功用】祛湿和胃，行气利水 【主治】夏秋之间，脾胃伤冷，水谷不分，泄泻不止 ?如果用于治疗泄泻，胃苓汤偏重于暑湿泄泻，若泄泻不止，可以加木香、砂仁、白朮、丁香，增加化湿健脾作用。 ?平胃散汤剂:苍术9克 厚朴(姜制)6克 陈皮9克 甘草(炙)3克 大枣二枚 附方二、茵陈五苓散(《金匮要略》) 【组成】茵陈蒿末4g、五苓散2g 【用法】上二味和，先食饮方寸匕(6g)，日三服。 【功用】利湿退黄。 【主治】湿热黄疸，湿多热少，小便不利等证。 附方三、四苓散(《明医指掌》) 【组成】白术 茯苓猪苓 泽泻[各9g] 【用法】水煎服 【功用】渗湿利水 【主治】内伤饮食有湿，小便赤少，大便溏泄。 附方四、春泽汤《世医得效方》 【处方】人参 白术 茯苓 泽泻(原无用量) 【功用】益气健脾，利水渗湿 【主治】脾虚失运，水湿内停证。水肿，泄泻，神疲乏力，食少便溏，或水逆、小便不利。 【鉴别】四苓散即五苓散去桂枝，功专淡渗利水，主治水湿内停，小便不利诸证。胃苓汤系平胃散与五苓散合用，具有行气利水，祛湿和胃之功，主要用于水湿内盛的泄泻、水肿，小便不利等。茵陈五苓散即五苓散加入倍量之茵陈，具有利湿清热退黄作用，适用于黄疸病，属于湿多热少，小便不利之证。春泽汤乃五苓散减桂枝，加人参而成，故益气补脾之功较胜，适用于水湿停蓄而兼神疲乏力，食少便溏等脾虚征象者。 【临床新用】五苓散出自《伤寒论》。是由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药物组成。它是利水渗湿剂，有温阳化气之功。传统用于外有表证、内停水湿、头痛发热、烦渴欲饮，或水入即吐、小便不利等证。经当代临床又扩大了新的用途。 [急性黄疸型肝炎] 发热，纳少，乏力，恶心呕吐，肝区疼痛，尿短色黄，皮肤及巩膜黄染，舌苔黄厚腻，舌边尖红，脉细滑。肝功能试验异常，B超检查多为蜜集微波。用五苓散(汤)去桂枝，加茵陈30,50克，黄芩、佛手、焦三仙各10克，板蓝根、丹参各15克。 [消渴] 自觉烦渴，虽大量饮水，而渴难消解，饮后即尿，小便微急，小便清白如水，汗出溱溱，心悸，心下痞，头昏且肢软无力，失眠多梦，饮食尚佳，舌淡。边有齿痕，苔白腻而粗糙，脉濡数。三大常规血糖，尿糖、甲状腺功能测定、头颅摄片均无异常。用五苓散(汤)加甘草10克，生姜10克，大枣12枚、水煎服。如果渴甚加沙参、海蛤粉;心烦懊恼加牡丹皮、栀子;腹胀加厚朴。 [痰饮] 寒热咳喘，痰多稀白，胸胁胀满，面目下肢浮肿，目眩，心悸，舌苔白滑，脉弦滑，重按无力。用五苓散(汤)加半夏6克，陈皮、甘草各5克，大枣5枚，水煎服。咳喘大减，咯痰不爽者，加杏仁10克。 [慢性充血性心衰] 心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿，渴不欲饮、恶心吐涎，舌苔白滑，脉弦滑。用五苓散(汤)去桂枝，加葶苈子6克，党参15克，麦冬10克，五味子、车前子各6克，水煎服。心血瘀阻型，症见心悸不安、胸闷不舒、心痛时作、唇甲青紫、舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代，可用五苓散(汤)加鸡血藤、郁金、红花、赤芍、丹参、附子、生姜、木通、车前草。 [冠心病] 体型肥胖，胸闷气短烦躁，体重超过正常值，舌苔白腻，脉滑。胆固醇、β脂蛋白、三酸甘油酯升高，心电图示冠心病征象。猪苓、茯苓、泽泻各30克，白术60克，桂枝18克，研为散剂，每次服3,6克，早晚各服1次，温开水送下。戒除烟酒，少吃厚味，并配合锻炼身体。 [菌群失调所致慢性腹泻] 腹泻发复发作，时泻时止，每天次数不等，黄绿色或蛋花汤状水样便。水谷混下，小便少而黄，不思食，面色萎黄，倦怠神疲，舌质淡，苔薄黄。大便检查，白细胞少许，涂片革兰氏阳性球菌明显增多，革兰氏阴性杆菌减少，长期服抗生素无效。用五苓散(汤)去猪苓加薏苡仁、陈皮、甘草水煎服。 [尿潴留] 膀胱区胀痛，触痛明显，表情痛苦，小腹胀满，小便涓滴不出，舌红，苔薄润，脉沉紧。 用五苓散(汤)加乌药、酒制大黄、地龙各10克，水煎服。重用泽泻、猪苓、茯苓各20克。 [水肿] 浮肿，小便不利，腹胀，纳呆，便溏，舌淡，苔白滑，脉濡缓。尿常规有肾炎改变。用五苓散(汤)加苍术10克、厚朴5克、生姜2片、大枣5枚。水煎服。 [眩晕] 头晕眼花，视物旋转，有天旋地转之感，头重如裹，耳鸣如蝉，呕吐涎沫，时而大吐，苔白腻，脉弦。用五苓散(汤)加半夏、赭石各15克，陈皮、甘草各10克，水煎服，病愈后，断以补中益气汤调理。 [顽固性头痛] 口服五苓散，每次9克，每日3次，用温开水送服，5天为1个疗程。适用于阳虚水饮内停之症，热盛者不宜使用。 [前列腺炎] 口服五苓散，每次9克，每日3次，用温开水送服。10天为1个疗程，服至症状消失时止。 [小儿遗尿症] 口服五苓散，每次9克，每日3次，用温开水送服，5天为1个疗程。 [手脚多汗症] 口服五苓散，每次9克，每日3次，用温开水冲服。同时用五苓散水外搽患处，每日早、晚各1次。一般用药3-5天内治愈。 [荨麻疹] 口服五苓散，每次9克，每日3次，用温开水送服。5天为1个疗程。服药期间忌食辛辣、生冷、油腻等刺激性食物，饮食以清淡为佳。 [湿疹] 口服五苓散，每次9克，每日3次，用温开水送服，5天为1个疗程。 【方论】 原书主治:《伤寒论*辨太阳病脉证并治》:太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 《伤寒明理论》:五苓之中，茯苓为主，故曰五苓散。茯苓味甘平，猪苓味甘平，虽甘也，终归甘淡。《内经》曰:淡味渗泄为阳。利大便曰攻下，利小便曰渗泄。水饮内蓄，须当渗泄之，必以甘淡为主，是以茯苓为君，猪苓为臣。白术味甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不治，益脾胜湿，必以甘为助，故以白术为佐。泽泻味咸寒,咸味下泄为阴，泄饮导溺，必以咸为助，故以泽泻为使。桂枝味辛热，肾恶燥，急食辛以润之，散湿润燥可以桂枝为使。 二、猪苓汤《伤寒论》 【组成】猪苓(去皮) 茯苓 泽泻 阿胶 滑石(碎) 各一两(各10克) 【用法】以水四升，先煮四味，取两升，去渣，内阿胶烊消，温服七合，日三服(现代用法:水煎服，阿胶分两次烊化)。 【功用】利水，养阴，清热 【主治】水热互结证。小便不利，(邪热伤阴所致的)发热，口渴欲饮，或心烦不寐，或兼有咳嗽，呕恶，下利，舌红苔白或微黄，脉细数。又治血淋，小便涩痛，点滴难出，小腹满痛者。 ?通治湿热黄疸 【归经】足太阳阳明药，治阳明病脉浮发热 【方解】伤寒之邪传入于里，化而为热，与水相搏，遂成水热互结，热伤阴津之证。水热互结，气化不利，热灼阴津，津不上承，故小便不利，发热，口渴欲饮;阴虚生热，内扰心神，则心烦不寐;水气上逆犯肺则为咳嗽，流于胃脘则为呕恶，注于大肠则为下利;水热结于下焦，膀胱气化不利，则至小便热涩疼痛，热灼膀胱血络，则为血淋;舌红苔白或微黄，脉细数为里热阴虚之征。治宜利水清热养阴。方中以猪苓为君，取其归肾、膀胱经，专以淡渗利水。臣以泽泻、茯苓之甘淡，益猪苓利水渗湿之力，且泽泻性寒兼可泄热，茯苓尚可健脾以助运湿。佐入滑石之甘寒，利水，清热两彰其功;阿胶滋阴润燥，既益已伤之阴，又防诸药渗利重伤阴血。 本方以利水渗湿为主，清热养阴为辅，利水而不伤阴，滋阴而不碍湿。俾水湿去(俾[bǐ]使得)，邪热清，阴津复，则诸症可痊。 本方与五苓散均为利水渗湿之常用方，其中泽泻、猪苓、茯苓为两方共有药物，皆治小便不利，身热口渴。然五苓散证乃因膀胱气化不利，水湿内盛而致，故配伍桂枝温阳化气兼解太阳未尽之邪，白术健脾燥湿，共成温阳化气利水之剂;本方所治之证乃因邪气入里化热，水热互结，灼伤阴津而成里热阴虚，水湿停蓄之证，故配伍滑石清热利湿，阿胶滋阴润燥，共成利水清热养阴之方。 ?热上壅则下不通，下不通热益上壅。又湿郁则为热，热蒸更为湿，故心烦而呕渴，便秘而发黄。 【方解1】 君 猪苓 偏寒，利水渗湿 臣 泽泻 利水渗湿 茯苓 利水渗湿 佐 滑石 甘寒，既利水渗湿，又清泄热邪 阿胶 滋阴养血，止血 ?淡能渗湿，寒能胜热。茯苓甘淡，渗脾肺之湿。猪苓甘淡，泽泻咸寒，泻肾与膀胱之湿。滑石甘淡而寒，体重降火，气轻解肌，通行上下表里之湿。阿胶甘平润滑，以疗烦渴不眠。 ?现代药理研究发现，阿胶在方中的配伍，它有促进其他几味药的成分的吸收作用。 【方解2】 君 猪苓+茯苓 渗湿利水 臣 滑石+泽泻 通利小便，泄热于下，君臣相配，既能分消水气，又可疏泄热邪，使水热不致互结; 佐 阿胶 滋阴，滋养内亏之阴液 【辨证要点】本方为治疗水热互结而兼阴虚证候的常用方。临床应用以小便不利，口渴，身热，舌红，脉细数为辨证要点。 ?由于是水热互结在下焦，所以像五苓散一样小便不利也是它的主症。 【加减】 1.若治热淋，可加瞿[Qú]麦、萹蓄、车前子清热利水通淋; 2.血淋，可加白茅根、大蓟、小蓟凉血止血。 【现代运用】本方常用于泌尿系感染、肾炎、膀胱炎、产后尿潴留等属水热互结兼阴虚者。 【用药禁忌】 1.猪苓汤有蓄钙离子的作用。猪苓含钾量一般为7.674mmol/L，泽泻含钾为37.730mmol/L。患者休克补液给予电解质时应注意。 2.如果内热重，汗多口渴严重的不宜使用。这个方泽泻、茯苓、猪苓又加滑石，利水力量很大，由于汗、水液、尿液都是人体津液，利水也会增强伤阴，既然多汗，说明阴液损伤严重，这时容易重伤气津，甚至于造成病情严重。 【不良反应】临床偶见皮疹、食欲不振、腹泻、恶心等副作用。但停药后则迅速恢复。 【病案】腰痛(《岳美中医案集》):高某，女。患慢性肾盂肾炎，因体质较弱，抗病能力减退，长期反复发作，经久治疗不愈。发作时有高热，头痛，腰酸腰痛，食欲不振，尿意窘破，排尿少，有不快与疼痛感。尿常规检查发现脓细胞，上皮细胞，红、白细胞等;尿培养显示大肠杆菌。辩证:湿热侵及下焦，属淋证范畴。治宜清利下焦湿热，选用猪苓汤:猪苓12g，茯苓12g，滑石12g，泽泻18g，阿胶9g(烊化兑服)。服6剂后诸症消失。 按语:发热腰痛，尿意窘迫，排尿少而不快，疼痛，皆系下焦湿热之象。然湿热缠绵，反复发作，历久不愈，肾阴日耗，而成水热互结阴伤之证，故以猪苓汤清利湿热养阴而获效。 【临床应用】 1(血尿 应用本方，膀胱热盛者加白茅根、大黄;心火盛加木通、生地、山栀;虚火所致者加黄柏、旱莲草;脾虚加党参、白术;房劳者加狗脊、益智仁、黄柏;气滞血瘀者加川楝子、白芍、琥珀粉、益母草。每日1剂，水煎分2次服。治疗血尿68例，男45例，女23例;年龄4-73岁。尿血及临床症状消失，尿液常规3次镜检红细胞均为阴性者为痊愈;肉眼血尿消失，临床症状明显改善，尿液镜检红细胞少许者为好转;尿血及症状改善不明显者为无效。结果治愈46例，好转14例，无效8例，总有效率为88.2%。 2(尿路结石 尿结石手术后及诊断为尿结石在观察经过中的患者37例，其中男24例，女13例。每日2次饭前服猪苓汤每次2.5g，连续3个月以上。于服药前及停药后早晨空腹采取血、尿作对比检查。检查结果:服药后比服药前血清钾升高(P<0.05)，血清钙减低(P<0.01)，尿钠(P<0.05)也减低;肝功乳酸脱氢酶升高(P<0.01)，丙种三磷酸乌嘌呤核苷减低;血液气体，剩余碱增加(P<0.05)。 【药理作用】主要有利尿，调整机体内水电解质代谢，排石，抗癌等作用。 1(利尿作用:猪苓汤1g/kg给禁食18小时，水负荷5-10ml的大鼠灌服，用药后1-2小时尿量增至顶峰(水负荷5ml者尿量不增加)，但尿中Na+、K+、CI-含量无变化。猪苓汤剂量过大反而不增加尿量。 2(对机体内水、电解质的影响 本方可使正常大鼠尿中Na+、K+含量增加，但对血浆及各器官中的电解质含量基本上没有影响。对尿路结石患者，则使尿中电解质含量显著减低，血清钙减低，血清钾增高。慢性肾功能不全大鼠电解质代谢紊乱，血浆K+、Mg2+浓度升高，Ca2+、Zn2+含量升高，猪苓汤能增加这些离子从尿中排泄，有抑制细胞内液和外液中这些电解质浓度升高的作用。本方可减轻肾功能不全组大鼠各器官水分含量的增加，但对正常大鼠各主要器官的含水量无明显影响。 3(排石作用 3.1猪苓汤中滑石主要成分为硅酸镁，镁可增加草酸钙溶解度;茯苓属多糖类，多糖又有阻止草酸钙沉淀的作用 实验表明:当给大鼠饲以含有3%之乙醇酸的饲料，可引起高草酸盐尿症，4周后剖检可见有草酸钙性肾结石形成。若干饲料中再拌以1%之猪苓汤提取物，则可明显抑制结石的形成，并使肾组织草酸含量明显降低为6.0?2.6mg/ml，(对照为26.7?17mg/ml)。 3.2猪苓汤抑制肾结石形成的作用机理 采用乙醛酸溶液制作大鼠肾结石模型，采用反转录聚合酶链反应(RT-PCR)技术肾结石大鼠Osteopotin mRNA的表达。结果:诱石剂可使大鼠肾脏OPNmRNA的表达量明显增加(P<0(05);而猪苓汤则可抑制OPN mRNA的表达(P<0(05)。结论:猪苓汤对乙醛酸溶液诱发的肾结石形成有抑制作用。 4. 猪苓汤抗癌抑制转移的作用机制 采用血清药理学方法,以不同浓度含药血清孵育体外培 养人肿瘤细胞系,通过流式细胞仪检测不同浓度血清药物组对肿瘤转移抑制基因的表达情况。结果猪苓汤含药血清可显著提高肺癌高转移株PG肿瘤转移抑制基因的表达,与正常组比较有显著性差异(P〈0.01),与顺铂+正常血清组相比也有显著性差异(P〈0.05),白血病细胞株k562猪苓汤含药血清对nm23表达影响不大,与正常组比较无显著性差异。结论猪苓汤对高转移肺癌的转移属性具有一定的调节作用,可抑制肿瘤转移,改善肿瘤预后。 【猪苓汤区别五苓散】 五苓散和猪苓汤是一对，都是治疗水蓄下焦的。两个方都有小便不利，水蓄下焦。猪苓汤侧重水热互结，五苓散侧重膀胱气化不利， 五苓散症的病机，是伤寒侵犯体表，表证未解，循经传腑，传腑过程中有一定程度的化热传到膀胱，影响了膀胱的气化，形成水热互结，小便不利为主症，同时它伴随有水逆症，蓄水证，加水逆证。五苓散证虽有一定程度的化热循经传腑，却因有阳不化气而形成气化不利，水蓄下焦，蓄水证。这里的水热互结热的程度不重，且未伤阴，主要强调气化不利。蓄水的标志是小便不利，表现在由于水液不化不能布散，口干，渴欲饮水，但是水入即吐。水逆，脐下动悸，造成头眩心悸，也可以咳嗽，往往小腹、少腹有满胀的感觉。 猪苓汤证的成因，《伤寒论》上说，伤寒由表入里，郁而化热，传到下焦，和水相搏结，形成水热互结，但由寒邪入里化热当中，热像较显著，就产生热伤阴津的特点，虽有口渴欲饮，由于小便不利，喝水也不会多。而五苓散证，渴欲饮水，水入即吐(水逆证)。猪苓汤证由于是伤寒入里后在里郁而化热，所以热像较五苓散症明显，所以猪苓汤证的热邪不但伤阴，还扰乱心神，这点与五苓散不同。虽都有水湿泛滥特点，热像重的水蓄下焦引起泛滥，水邪犯肺可以咳嗽，水邪犯胃，恶心呕吐，呕恶，水走肠间也能引起下利，热像轻的水蓄下焦往往仅反映膀胱气化不利。 猪苓汤证会有发热，口渴欲饮，心烦不眠，这一些热像的表现，五苓散不明显。 体质上，五苓散证这类病人本身有一种脾胃阳气不足，不能温阳化气，这方面虚弱的基础。这是和猪苓汤证不同的方面。 病位方面，五苓散在膀胱，猪苓汤在膀胱及胃。 猪苓汤利水(为主)，清热，养阴;五苓散也是以利水为主，但是它有温阳健脾作用，通过温阳健脾来增加水气的温阳化气。猪苓汤由于水热互结，热邪明显，同时伤阴，所以利水，清热，养阴相结合。 三、防己黄芪汤《金匮要略》二类 【组成】防己一两(12g) 黄芪一两一分(15g) 甘草半两(6g)，炒 白术七钱半(9g) ?日本医家丹波元简认为《金匮要略》上的用量是后人改动，而《千金方》所载却是原方。所以，防己黄芪汤的用量应当为:防己四两、甘草一两、白术三两、黄芪五两、生姜三两、大枣十二枚。因此，本方单独应用时可用大剂量，加味或合方时，可用小剂量。许多临床报道中，黄芪和防己的用量都较大，均在60克以上，可参考使用。而甘草的用量不宜过大，3至6克为适宜。 【用法】上锉麻豆大，每服五钱匕(15g)，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓温服，良久再服，服后当如虫行皮中，以腰以下如冰，后坐被中，又以一被绕腰以下，温令微汗，瘥(现代用法:作汤剂，加生姜、大枣，水煎服，用量按原方比例酌定)。 【功用】益气祛风，健脾利水。 【主治】表虚不固之风水或风湿证。汗出恶风，身重微肿，或肢节疼痛，小便不利，舌淡苔白，脉浮。 ?这个方对内来说，正气不足，表现在表虚不固上，反应的症状，汗出恶风。病邪来讲，它 有外来风邪或风湿之邪。体内由于正虚，会产生水湿的病理产物。内外合邪，以风湿的肢节疼痛，或者风水的浮肿反应出来。风湿证，或者风水，风水往往指的上半身为主，水湿泛滥、浮肿、水肿，这两个水湿本为同类。风湿主要反映在肢节疼痛上，痺证这一类。浮肿是风水反应，水肿病。 【方解】本方所治风水或风湿，乃因表虚卫气不固，风湿之邪伤于肌表，水湿郁于肌腠所致。风性开泄，表虚不固，营阴外泄则汗出，卫外不密故恶风;湿性重浊，水湿郁于肌腠，则身体重着，或微有浮肿;内湿郁于肌肉、筋骨，则肢节疼痛。舌淡苔白，脉浮为风邪在表之象。风湿在表，当从汗解，表气不足，则又不可单行解表除湿，只宜益气固表与祛风行水并施。方中以防己、黄芪共为君药，防己祛风行水，黄芪益气固表，兼可利水，两者相合，祛风除湿而不伤正，益气固表而不恋邪，使风湿俱去，表虚得固。臣以白术补气健脾祛湿，既助防己祛湿行水之功，又增黄芪益气固表之力。佐入姜、枣调和营卫。甘草和中，兼可调和诸药，是为佐使之用。诸药相伍，祛风与除湿健脾并用，扶正与祛邪兼顾，使风湿俱去，诸症自除。 方解 君 防己 祛风，又可利水 黄芪 益气固表 臣 白朮 健脾燥湿，助黄芪补气，止汗 佐使 甘草 协助黄耆、白朮补气，也调和诸药 生姜 外调和营卫，内调和脾胃 大枣 ?治表虚邪而兼湿者，防己与黄芪为主药。防己与白术配合祛湿气;黄芪同甘草补表虚，固肌表。 ?君药的设定历来有多重看法，有防己为君，有黄芪为君。以防己黄芪联合为君，体现邪正兼顾。防己能祛风湿止痛，又可利水消水肿。黄芪的一个特点，是黄芪量大的时候，不仅补气，往往侧重在固摄。比如补阳还五汤，当归补血汤，玉屏风散，补中益气汤(升举和固摄是同类的一种作用)。 ?白朮针对了风水、风湿含有的水湿为病的问。白朮又能协助黄芪补气和健脾，本身还有止汗作用。黄芪+白朮，针对表虚不固，自汗恶风的常用组合。 ?与玉屏风散对比:黄芪+防风+白朮 ?? 黄芪+防己+白朮 ?生姜、大枣、甘草在这的作用，在表调和营卫，在内调和脾胃。生姜还可散水湿，甘草既协助黄芪、白朮补气，也调和诸药。补气药多有甘草协助。 【辨证要点】本方是治疗风湿、风水属表虚证之常用方。临床应用以汗出恶风，小便不利，苔白脉浮为辨证要点。 ?汗出、恶风是表虚特点。风水往往指的上半身为主，水湿泛滥、浮肿、水肿，这与水湿为同类。而风水证一般都会有小便不利现像。如果小便通利了，水湿就有出路了。 【加减变化】 1.若兼喘者，为肺气不宣，加麻黄以宣肺平喘; 2.若兼腹痛者，为肝脾不和，加白芍以柔肝理脾; 3.冲气上逆者，加桂枝以平冲降逆; 4.腰膝肿者，为水湿偏盛，加茯苓、泽泻利水退肿。(也可以考虑加苍术，但水湿量很重，泛滥，肿势很重，这个方的利水消肿力量不够，它针对的风水，一般肿势并不是很重。) 5.寒盛:加细辛 6.胸腹胀满疼痛:加陈皮、枳壳、苏叶 【现代运用】本方适用于慢性肾小球肾炎、心源性水肿、风湿性关节炎等属风水、风湿而兼 表虚证者。 ?防己黄耆汤药味不多，基本配伍组合丰富。临床上治疗表虚风水，风湿非常常用。本方治疗目标为虚证及虚实中间证。患者色白，肌肉松软，虚肿体质，易疲倦，多汗，小便不利引起之下肢浮肿，膝关节作痛。现代多用于中年后之悠闲妇女，这类患者胖而易倦，懒于活动，食量少但喜饮茶喝水，月经量少，心情不畅，每至夏日则汗如雨下。服用防己黄芪汤，可使肌肉坚实，体轻身健，消除关节之疼痛及身体浮肿。 【使用注意】若水湿壅盛肿甚者，非本方所宜。 【注意事项】1(若水湿壅盛，汗不出者，虽有脉浮恶风，亦非本方所宜。 2(风邪在表，自当解外，外不解则邪不去，而湿不消;欲解其外，卫又不固时，不可过发其汗，且须益气固表。 【原书主治】《金匮要略?水气病脉证并治第十四》:“风水脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之，腹痛者加芍药。” 【版本2:防己黄耆汤【组成】防己9克，黄芪12克，白术6克，甘草3克【用法】原方诸药为末，每服15克，和生姜4片，大枣1枚同煎(成人常用剂量:5剂)】 【临床运用】 1.慢性肾炎蛋白尿:用本方加党参15-30g，黄精12-18g，山药30-45g，芡实30g，金樱子15-18g，生姜3片，大枣6枚。若表证较重加银花、连翘、野菊花;肾虚者加枸杞子、菟丝子、桑寄生、川续断;阳虚者加巴戟天、鹿角霜、附子、肉桂;脾虚者加茯苓、薏苡仁;兼血虚者加熟地、当归、何首乌;渗血瘀者加丹参、益母草、泽兰;尿中出现红细胞者加白茅根、小蓟;血压或胆固醇偏高者加钩藤、石决明、草决明、夏枯草。治疗慢性肾炎蛋白尿16例，结果:临床治愈14例，好转2例。 2.类风湿性关节炎:防己黄芪汤能缩短晨僵时间，减少疼痛关节数和肿胀关节数，改善关节功能，降低血沉及粘蛋白水平，显著抑制T4细胞、提高T3细胞水平的作用，有转阴类风湿因子作用及抗炎作用。且优于激素及消炎痛。 3.肩周炎:用本方加味:防己12g，黄芪30g，白术15g，姜黄10g，红花10g，桃仁10g，鸡血藤30g，元胡10g，甘草6g，川芎10g。日1剂水煎服。配合针刺条口穴:进针2.5-3寸，可透承山穴，以得气为佳，5-10分钟行针1次，留针30分钟。治疗肩周炎30例中，男性11例，女19例;年龄最小25岁，最大60岁，平均44岁;病程最短7日，最长184日。结果:经治疗后患者无自觉症状，关节活动自如，用力及做一些特殊动作不受限，气候变化无影响，经3个月观察无再发为痊愈，共22例(73%);自觉症状消失，有时用力过猛或做一些特殊动作局部可有疼痛，对气候变化有影响，但较轻为显效，共5例(16.6%);经治疗后自觉症状明显减轻，活动及气候变化症状加重为有效，共2例(6%);经过15次治疗，病情无改善者为无效，有1例(3%);总有效率为96.6%。 附方一、防己茯苓汤 【组成】防己三两[9g] 黄芪三两[9g] 桂枝三两[9g] 茯苓六两[18g] 甘草二两[6g] 【用法】上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。 【主治】皮水，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者。 【功用】益气通阳利水。 附方二、防己6克、黄芪15克、白术10克、炙甘草9克、生姜6克、大枣4枚。水煎服， 每日2次。 【防己茯苓汤与防己黄芪汤鉴别】防己茯苓汤所治皮水，系指“外证胕肿，按之没指，不恶风”，“身肿而冷，状如周痹”之证。此乃卫阳不足，水湿郁于肌肤所致。故方中以茯苓为君，配伍桂枝、黄芪温补卫阳，组成温阳利水之剂。防己黄芪汤主治为风水表虚证，故方中以黄芪与防己配伍，固表祛风而行水，症见汗出恶风，身重脉浮。 【药理作用】 1.防己黄芪汤对脾虚小鼠非特异性免疫和特异性细胞免疫均发挥免疫促进作用。 2.防己黄芪汤明显改善阿霉素肾病大鼠蛋白尿，这可能与其对足细胞关键结构nephrin、podocin表达的调节有关。