医疗机构申请书

医疗机构申请书 设置医疗机构申请书 申请机关: 设置单位(人): 地 址: 类 别 名 称 选 址 申 所有制形式 请 床位(牙椅) 核 服务对象 定 诊疗科目 项 投资总额 目 注册资金(资本) 其 他 提交文件目录: (1) (2) (3) (4) (5) 设置单位(人): (章) 年 月 日 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位(人) (章) 组 建 负 责 人 (章) 登 记 号 ?????????????????? (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 批准文号 字( )第 号 中华人民共和国卫生部制 附5,1 填表说明 1(此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2(医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3(附表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4(附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5(附表5-2 服务对象 填写要求同4。 6(附表5-2 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名;医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7(附表5-3 在诊疗科目代码前的?内用划“?”方式填报。 8(附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9(附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10(附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11(附表5-4 职工总数 “职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12(附表5-4 卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。 13(附表5-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 14(附表5-4 其他人员 指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 15(附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 16(附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 17.附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 18.附表5-6 出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出院人数 19.附表5-6 床位周转次数计算公式: 出院人数 平均开放病床数 20.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 22.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 23.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日 附表5-2 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) ?????????????????? 所有制形式 ?全民 ?集体 ?私人 ?中外合资 ?其它 ( ) ?中央属 ?省、自治区、直辖市属 ?直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ?隶属 省辖市区、地辖市属 ?县(旗)属 ?街道办事处属 ?乡(镇 )属 ?村属 关系 ( ) ?其它 主管单位名称 服务对象 ?社会 ?内部 ?境外人员 ?社会+境外人员 ( ) 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码?????? 姓名 性别?男?女 姓名 性别?男?女 法主 定要出生年月 专业 出生年月 专业 代负 表责职务 职称 职务 职称 人 人 最高学历 最高学历 占地 建筑 建筑面积中 222面积 m 面积 m 业务用房面积 m 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 ?门诊 ?急诊 ?住院 ?家庭病床 ?出诊 ?其他 床位数 牙科诊椅数 备注 附表5-3-1 医疗机构诊疗科目申 请在?中划“?” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 ?01. 预防保健科 ?07.05 小儿心脏病专业 ?07.06 小儿肾病专业 ?02. 全科医疗科 ?07.07 小儿血液病专业 ?07.08 小儿神经病学专业 ?03. 内科 ?07.09 小儿内分泌专业 ?03.01 呼吸内科专业 ?07.10 小儿遗传病专业 ?03.02 消化内科专业 ?07.11 小儿免疫专业 ?03.03 神经内科专业 ?07.12 其他 ?03.04 心血管内科专业 ?03.05 血液内科专业 ?08. 小儿外科 ?03.06 肾病学专业 ?08.01 小儿普通外科专业 ?03.07 内分泌专业 ?08.02 小儿骨科专业 ?03.08 免疫学专业 ?08.03 小儿泌尿外科专业 ?08.04 小儿胸心外科专业 ?03.09 变态反应专业 ?08.05 小儿神经外科专业 ?03.10 老年病专业 ?08.06 其他 ?03.11 其他 ?04. 外科 ?09. 儿童保健 ?09.01 儿童生长发育专业 ?04.01 普通外科专业 ?09.02 儿童营养专业 ?04.02 神经外科专业 ?09.03 儿童心理卫生专业 ?04.03 骨科专业 ?09.04 儿童五官保健专业 ?04.04 泌尿外科专业 ?09.05 儿童康复专业 ?04.05 胸外科专业 ?09.06 其他 ?04.06 心脏大血管外科专业 ?04.07 烧伤科专业 ?10. 眼科 ?04.08 整形外科专业 ?04.09 其他 ?11. 耳鼻咽喉科 ?11.01 耳科专业 ?05. 妇产科 ?11.02 鼻科专业 ?05.01 妇科专业 ?11.03 咽喉科专业 ?05.02 产科专业 ?11.04 其他 ?05.03 计划生育专业 ?05.04 优生学专业 ?12. 口腔科 ?05.05 生殖健康与不孕症专业 ?12.01 口腔内科专业 ?12.02 口腔颌面外科专业 ?05.06 其他 ?12.03 正畸专业 ?12.04 口腔修复专业 ?06. 妇女保健 ?12.05 口腔预防保健专业 ?06.01 青春期保健专业 ?12.06 其他 ?06.02 围产期保健专业 ?06.03 更年期保健专业 ?13. 皮肤科 ?06.04 妇女心理卫生专业 ?13.01 皮肤病专业 ?06.05 妇女营养专业 ?13.02 性传播疾病专业 ?06.06 其他 ?13.03 其他 ?07. 儿科 ?14. 医疗美容科 ?07.01 新生儿专业 ?07.02 小儿传染病专业 ?15. 精神科 ?07.03 小儿消化专业 ?15.01 精神病专业 ?07.04 小儿呼吸专业 附表5-3-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在?中划“?” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 ?15.02 精神卫生专业 ?31. 病理科 ?15.03 药物依赖专业 ?15.04 精神康复专业 ?32. 医学影像科 ?15.05 社区防治专业 ?32.01 X线诊断科专业 ?15.06 临床心理专业 ?32.02 CT诊断专业 ?15.07 司法精神专业 ?32.03 磁共振成像诊断专业 ?15.08 其他 ?32.04 核医学专业 ?32.05 超声诊断专业 ?16. 传染科 ?32.06 心电诊断专业 ?16.01 肠道传染病专业 ?32.07 脑电及脑血流图诊断专业 ?16.02 呼吸道传染病专业 ?32.08 神经肌肉电图专业 ?16.03 肝炎专业 ?32.09 介入放射学 ?16.04 虫媒传染病专业 ?32.10 放射治疗专业 ?16.05 动物源性传染病专业 ?32.11 其他 ?16.06 蠕虫病专业 ?16.07 其他 ?50. 中医科 ?50.01 内科专业 ?17. 结核病科 ?50.02 外科专业 ?50.03 妇产科专 ?18. 地方病科 ?50.04 儿科专业 ?50.05 皮肤科专业 ?19. 肿瘤科 ?50.06 眼科专业 ?50.07 耳鼻咽喉科专业 ?20. 急诊医学科 ?50.08 口腔科专业 ?50.09 肿瘤科专业 ?21. 康复医学科 ?50.10 骨伤科专业 ?50.11 肛肠科专业 ?22. 运动医学科 ?50.12 老年病科专业 ?50.13 针灸科专业 ?23. 职业病科 ?50.14 推拿科专业 ?23.01 职业中毒专业 ?50.15 康复医学专业 ?23.02 尘肺专业 ?50.16 急诊科专业 ?23.03 放射病专业 ?50.17 预防保健科专业 ?23.04 物理因素损伤专业 ?50.18 其他 ?23.05 职业健康监护专业 ?23.06 其他 ?51. 民族医学科 ?51.01 维吾尔医学 ?24. 临终关怀科 ?51.02 藏医学 ?51.03 蒙医学 ?25. 特种医学与军事医学科 ?51.04 彝医学 ?51.05 傣医学 ?26. 麻醉科 ?51.06 其他 ?30. 医学检验科 ?52. 中西医结合科 ?30.01 临床体液，血液专业 ?30.02 临床微生物学专业 ?30.03 临床生化检验专业 ?30.04 临床免疫、血清学专业 ?30.05 其他 附表5-4 人员情况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 西 医 医 生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 中 医 医 生 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 西 药 人 员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 中 药 人 员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士 检 验 人 员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 护 理 人 员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 放射技 术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 口腔技 术人员 中西医结合医师 其他: 其他技师 营养师 其 结合医师 营养士 中 其他卫 技人员 其他初级卫技人员 中医学徒 营养士 助 产 士 其他技士 其 中 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 工程技 术人员 研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员 研究 人员 教 授 副 教 授 讲 师 助 教 教学 人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 财会 人员 管理人员 工人 乡村医生 村 卫 生 员 康复治疗人员 其他人员 附表5-5 仪器设备情况 名 称 数 量 名 称 数量 1、伽马刀 10、γ - 照相机 2、核磁共振成像仪(MRI) 11、体外循环机 大 3、全身CT 12、腹腔镜(手术用) 型 4、头部CT 13、碎石机 仪 5、钴-60治疗仪 14、彩色多普勒成像仪 器 6、加速器 15、自动生化分析仪(10万元以上) 设 7、500 mA X光机 16、血液透析机 备 8、800 mA X光机 17、环氧乙烷消毒设备 9、1000 mA 以上X光机 普 通 设 备 注:普通设备栏如不够，请自行另附页。 附表5-6 上一年度业务工作概况 服 门诊诊 急诊诊 入院病 床位周 出院者平 床位使用 家庭病床 出诊人次 疗人次 疗人次 人人次 转次数 均住院日 率(%) (张) 务 量 国家拨款 业务 专项 集 捐 贷 款 其 它 收入 收入 补助 资 款 经常性拨款 专款 来源 (万元) 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 门 诊 收入分类 (万元) 药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他 住 院 收入分类 (万元) 人 员 开 支 大型 药品 设备 消耗品 维 其 仪器 离退休 购置 购置 购置 修 它 支 出 基本工资 补助工资 折旧 人员经费 (万元) 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元) 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均每天住院医疗费(元) ?门诊病人管理 ?住院病人管理 ?病案首页管理 ?医疗统计 计算机 ?病房医嘱管理 ?药品管理 ?营养膳食管理 ?科研项目管理 应 用 ?后勤管理 ?财务管理 ?人事管理 ?其它 附表5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请执业 登记提交 的文件、 证 件 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 (章) 附表5,8 审查、主管领导意见、局长核批 审 查 人 员 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 局 长 审 批 签字: 年 月 日 附表5-9 核准登记事项 执业许可证登记号:?????????????????? (医疗机构代码) 医疗机构类别 名称 地址: 邮编:?????? 法定代表人(主要负责人): 所有制形式: 注册资金(资本): 职工人数: 服务对象: 服务方式: 22占地面积: m 建筑面积: m 诊疗科目: 床位数: 牙椅数: 其他项目: 核准药品种类: 附表5-10 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 批准文号 核准日期 领证人签字: 领证日期: 发证人签字: 发证日期: 登记文件、 证件、资料 归档情况 管理人员签字: 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字: 年 月 日 备 注 附表8 资 信 证 明 设置单位(人) 地 址 资金总额: 万元。 其 中: 固定资金: 万元;流动资金: 万元 固定资金来源 构成和数额 流 动 资 金 来源和数额 经审查，情况属实，同意将固定资金 万 元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册主 管 财 务 资金(资本)。我单位对上述注册资金(资本)的真实单 位 证 明 性承担责任。 负责人签字: 年 月 日(公章) 审查意见: 财政部门 或其认定 部门意见 负责人签字: 年 月 日(公章) 附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注:无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。 附表9 医疗机构法定代表人任职证明 ___________________卫生厅,局,: 兹证明 同志具备完全民事行为能力～符合《医疗机构 管理条例实施细则》及《广东省医疗机构管理实施办法》规定的条件～ 经正式任命,选举、选聘,拟在 担任 职务～是该医疗机构的法定代表人～按照规定代 表医疗机构行使职权。该同志不属,属,党和国家机关、事业单位、社 会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况: 特此证明 人事主管部门,章, 上级主管部门,章, 年 月 日 注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。 附表10 ______________________医疗机构法定代表人签字表 姓 名 职 务 人事关系 电 话 所在单位 工作单位 电 地 址 话 家庭住址 电话 签 人事关系 所在单位 (章) 字 年 月 日 年 月 日 身份证复印件: 本医疗机构印章: 法定代表人印章: 年 月 日