上海市体外冲击波碎石技术临床应用能力技术审核申请书（A

上海市体外冲击波碎石技术临床应用能力技术审核申请书（A 上海市体外冲击波碎石技术临床应用能力技术审核申请书(A) 一、医疗机构基本情况 医疗机构名称 地址 邮政编码 医疗机构等级 编制床位 张 所有制形式 医疗机构性质 营利性? 非营利性? 联系人 手机 项目负责人 手机 近3年本技术行政查处记录 有? 无? 相关的技术规范和 建立? 未建立? 二、相关专业科室设置情况 去年 前年 开展诊疗工年出院 年 开设床位 张 作年限 人次 具有全身或局部并发症的综合抢救和处理能力 是? 否? 泌尿 外科 技术开展前 期准备情况 使用X线定位者应符2面积 M 是? 否 ? 合放射防护规定 体外 冲击具有医学影像图像查具有影像监视系统，质量良好 是? 否 ? 是? 否 ? 波碎看系统或读片设备 石室 具有与碎石设备相匹配的稳定电源供具有必要的急救药品是? 否 ? 是? 否 ? 应 和设备 超声科 泌尿系统超声检查 ? 辅助放射科 泌尿系腹部平片(KUB) ? 静脉尿路造影(IVU) ? 科室 检验科 凝血功能 ? 尿常规 ? 中段尿培养 ? 三、人员基本要求 姓名 出生年月 职称 获得职称时间 专业 专长 处理并发 项症能力 目 负 责工人 作基经 本历情 及况 相 关 培 训 进 修 情 况 项目负责人签字: 带教下操独立操作姓名 职称 执业范围 专业年限 时间 培训地点 作例数 例数 主 要 人 员 情 况 ) 含 项 目 负 责 人 ) 四、专用设备情况 设备名称 型号及产地 五、申请和审核 本申请表所填报内容和数据，包括所附相关资料均真实可靠。如有不实之处，愿意承担相应后果。 科主任签名: 医疗机构法人签名: 单位公章: 申请 单位 签章 日期: 上级 审核: 单位公章: 主管 部门 审核 日期: 意见 备注: 一、本市辖区内凡申请体外冲击波碎石技术临床应用的医疗机构，均应填报本表; 二、本申请表填写的内容均为真实信息，必须实事求是; 三、所有填写入表格的医务人员必须是取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员; 四、本申请书一式六份(至少有一份原件)，用A4纸打印; 五、电子版申请书及附表一份(刻录成光盘或发至kjpgb@hotmail.com邮箱); 六、本申请书应附如下资料: 1. 医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件(加盖公章); 2. 该技术的相关管理制度和风险防范预案; 3. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件(加盖医疗机构公章); 4. 卫生行政部门要求的其他相关资料。