食管胃结合部腺癌的外科手术治疗

食管胃结合部腺癌的外科手术治疗 孙伟峰,等:食管胃结合部腺癌的外科手术治疗: ./.. . 食管胃结合部腺癌的外科手术治疗 孙伟峰,任双义 大连医科大学附属第二医院 胃肠外科,辽宁大连 摘要 近几十年来食管胃结合部腺癌的发生率显著增高,且预后远不及胃窦部癌好。外科手术是食管胃结合 部腺癌的主要治疗手段,但由于食管胃结合部腺癌解剖位置的特殊性,使其在诸多问题上存在争议。本文对食管 胃结合部腺癌的分型、病理分期及外科手术治疗中存在的争议性问题进行综述,以便为临床中手术治疗提供一定 参考。 关键词 腺癌;食管胃结合部;手术治疗 中图分类号. 文献标志码文章编号:? ?? 引用本文 孙伟峰,任双义.食管胃结合部腺癌的外科手术治疗 .大连医科大学学报, ,: ? . ?, ? , , , , , . ., ., , ,. ;; 食管胃结合部腺癌 . 达到治愈。, 是指肿瘤中心位于解剖学上 食管胃交界区域在解剖学上由远端食管、贲门 贲门的近侧和远侧各范围内的腺癌,即发生在 及近端胃组成,由于食管胃结 合部癌解剖位置的特 食管胃交界区域 ,或 殊性,其中涉及的定义、分类、诊断及治疗等诸 , 的腺癌,临床上一般 多临床问题仍有许多争议。 等 认为 笼统地称作贲门癌。但实际上贲门是属于胃的一部 的生物学行为与真正意义的食管癌和胃癌皆 分,其上界为胃的入口 即管状食管与袋状胃的交 不相同。故明确相关问题可对临床诊断和治疗大有 界处 ,而下界难于确定,故贲门癌应归属为胃癌。 帮助,特别是明确合理的外科手术路径、胃和淋巴结 胃癌是中国最常见的恶性肿瘤之一,死亡率居恶性 的清除范围及消化道重建方式,对患者的治疗具有 肿瘤首位,而近几十年来远端胃癌发生率逐渐下降, 极其重要的意义。 而胃近端癌及的发生率显著增高,且预后远不 食管胃结合部腺癌的分型 及胃窦部癌好。对于的治疗,目前临床上还是 以手术治疗为主,只有通过手术治疗才有机会使 . 分型 作者简介:孙伟峰一 ,男,辽宁营口人,硕士研究生。 ? : . . 通信作者:任双义,教授。 ?: .大连医科大学学报 年第 卷第 期. . . 贲门部鳞状上皮与柱状上皮分布形成犬牙交错 段有胃镜检查、超声内窥镜、术前 型超声、 检查 状分界线,即为组织学上的鳞柱状交界 ? 及腹腔镜技术,可明确及周边受累及淋巴结转 , ,称为齿线。 等 按 移情况,来评估病理分期,以制定合理的 外科手术方 案。 肿瘤起源中心点与贲门齿线距离的不同将分 为 型: 型:为食管远端腺癌,其范围于齿线 食管胃结合部腺癌的手术路径 以上开始,下至齿线以上,共 ; ?型:为真正的贲门腺癌,范围于齿线近心侧目前对于的治疗,外科手术切除是最主要 和远心侧内,共; 型:为贲门下腺 的治疗方法。由于解剖位置上的特殊性,准确 癌,指位于齿线以下开始,至为止范围内 的术前分期、 分型和病情分析对外科治疗方 的腺癌,共。 案的合理选择具有重要的指导意义。 选择合理的手术路径即切口有利于肿瘤及其转 目前, 分型被国际胃癌协会 和 国际食管疾病学会 等多数学者所接受,是较 移淋巴组织的彻底切除,是做好手术的重要环节之 一 为公认的分型方法,在世界范围内得到广泛的应用。 ,是手术成败的关键,对提高患者的生存率、改善 等认为此分型能够为外科手术的 其生活质量具有重要意义。目前常用的手术路径有 种:经胸切口,该切口胸腔暴露相对充分,有利 选择奠定基础。 . 分型 于胸腔及纵隔淋巴结的清扫,但对腹腔暴露较差,不 对消化道食管胃交界区肿瘤的分类:利于腹腔淋巴结的清扫及腹腔脏器的切除,且需要 食管胃交界腺癌:瘤体穿过的腺癌称为, 离断膈肌,较经腹切口易出现心衰、呼衰、脓胸和乳 无论肿瘤的主体在何处;食管腺癌:腺癌瘤体完 糜胸等并发症;经腹切口,该切口手术创伤相对 全位于以上,且局限在其上方的腺癌称为食管 较小,心肺功能干扰轻,术后恢复较快,腹腔暴露充 腺癌;胃的腺癌完全位于以下的腺癌应视 分,能更方便、全面地探查病变的范围及腹部淋巴结 为原发于胃的腺癌。 转移情况,有利于腹腔淋巴结的清扫及腹腔联合脏 分型中不主张使用“胃贲门癌”这一名 器的切除,但食管上切缘癌残留率相对较高,且不利 词,而是主张根据肿瘤的大小,称为近端胃癌或者胃 于胸腔及纵隔淋巴结的清除;经胸腹联合切口, 体癌。国际抗癌联盟 恶性肿瘤分类中并没 兼有上述两种切口的优点,但由于其手术创伤较大, 有将贲门癌与其他胃癌分开单列。但近来有日本学 并发症和死亡的发生率相对较高,不适合年老体弱、 者根据病理资料分析认为肿瘤中心点在 心肺功能差的患者。 以内的才是真正的贲门癌。 虽然目前关于的国内外报道不少,但由于 解剖 位置上的特殊性及各种切口都有各自的 食管胃结合部腺癌的病理分期 优缺点,对于采取何种手术路径,现仍无统一标准。 国际抗癌联盟 与美国癌症分期联合委 石开虎等 认为 种手术路径的出血量、术后并发 员会 共同制定的最新版 第 版 食管癌和 症发生率、切缘阳性率等无差异,而经胸腹联合切口 胃癌肿瘤分期标准规定:管状食管与袋状胃的 手术的患者 年生存率显著高于经其他 种手术路 交界处为食管与胃的真正分界即解剖学交界, 径的患者,是贲门癌根治术的最佳人路。相反的, 以此为界线,肿瘤位于其下方范围内者定义为 等 的研究结果显示,对于?/?型 贲门癌,按胃癌标准进行分期;肿物位于其上 ,经胸手术不仅增加了手术风险,其患者的 年 生存率还显著低于经腹手术的患者,并提出侵犯食 方者定义为食管下段癌,按食管癌标准进行分 期;而肿瘤跨越线则定义为食管胃交界癌,同 管下端 的,应采取经腹腔入路手术;傅 样按食管癌标准进行分期,未单独制定特殊的 仲学等 主张对于的患者,特别是于 分期标准。但最近也有外国学者认为,上述食 ?/?型,应尽可能采用经腹手术治疗,必要时 管胃交界癌的最新分期标准存在缺陷 。可 才加作胸腹联合切口。近期,所剑等 报道认为, 见对于食管胃结合部腺癌的病理分期,仍然是一个型以纵隔淋巴结转移为主,推荐行经 存在争议的问题。 胸或胸腹联合切口,?/ 型以腹腔淋 虽然的病理分期仍有争议,但术前了解 巴结转移为主,经胸或胸腹联合切口手术风险高,术 分期仍有重要意义。目前常用的术前检查手 后恢复时间延长,且不能提高患者术后的生存时间,孙伟峰,等:食管胃结合部腺癌的外科手术治疗 推荐行经腹手术。 后的生活质量。近年来有研究表明,对于 型 总之,具体手术路径的选择应遵循有效性、根治 患者选用部分食管切除及近端胃大部切除已无争 性及安全性的原则,并根据每个患者的病变情况及 议。但对于 型和?型,在胃切除范围 上争议较多 。代斌等 的统计资料显示,. 身体条件制定出个体化的手术方案,但往往也取决 于外科医生的手术习惯。 型和?型行全胃切除后生活质量较优于 行近端胃切除的患者。日本的最新胃癌治疗指南规 食管胃结合部腺癌的淋巴转移和术中清除范围 定,标准的胃癌根治术胃的切除范围应/ 早期即可通过淋巴管扩散,有较高的区域 胃 。但也有资料对分期? 期的患 淋巴结转移率,由于位于两个体腔之交汇处, 者生存曲线进行统计比较,发现行近端胃大部切除 淋巴转移也较复杂,可向胸腔和腹腔两个不同方向 和全胃切除没有统计学意义 。 有日本学者认为,进展期食管胃结合部腺癌可 转移。型除了向腹腔转移外,更容易 向纵隔淋巴结转移, 型则更容易转移 能一次出现腹部多处淋巴结转移,包括沿脾动脉至 到腹腔淋巴结。有研究表明,转移至贲门旁及 脾门 属的第二站淋巴结,转移率较高 的转 胃左动脉旁淋巴结的概率极高,而胸内转移以食管 移,以及左肾上腺和左肾动脉周围的转移,必要时甚 至需要行联合脏器切除? 。其目的除了可以实施 旁淋巴结为主 。 影响食管胃结合部腺癌预后的病理因素很多, 区域淋巴结的清扫外,还可以将受累脏器 如肝、 其中淋巴扩散是最重要的预后因素,淋巴结有无转 脾、胰和结肠等 的部分或全部切除以达到根治的 移是影响贲门癌远期治疗的独立因素。广泛的淋巴 目的。傅仲学等 同样认为,为了达到食管胃结合 结清除,可以保证手术的根治性,进而提高患者术后 部腺癌根治的目的,在行全胃切除术的同时,根据病 的生存率,这一点已被很多的国内外学者认同。但 情有时需行左上腹脏器的联合切除。但是胰脾切除 淋巴结清除的越广泛,手术风险也越高,对于某些早 增加了手术风险,且术后易出现胰漏、术后糖尿病、 期未发生淋巴转移者也是没必要的。张祥宏等 免疫力下降等并发症。故目前许多学者都认为,在 认为型和?型患者的纵隔淋巴结微 胰腺未受侵犯且能满足根治性切除的情况下,应保 扩散发生率很高,一般 型的按照远端 留胰腺及脾脏。但 等 认为,在术中难以将胰 食管癌处理,行纵隔淋巴结清扫术, 型也有 腺侵犯与炎症反应相鉴别,其中疑似胰腺受侵犯的 必要行胸腔淋巴结切除, 型按照胃癌 患者中,术后病理证实其真正受侵者仅为 %。所 以术者可根据术中情况,必要时可做术中病理,以协 的处理规范进行处理。 对于的淋巴结清除范围,目前同样也无统 助选择术式。 一 标准。需根据受累情况、肿瘤的浸润深度及 食管胃结合部腺癌术中消化道重建方式 病理类型、淋巴结转移情况及胃周和腹膜转移情况、 患者的自身条件等诸多因素,制定适宜的清除范围。 合理的消化道重建方式不仅有利于患者术后恢 复,还可以提高生活质量。消化道的重建方式很多, 食管胃结合部腺癌术中脏器的切除范围 对于如何选择,目前尚无统一标准。现常用的消化 考虑到淋巴结的清除、切缘阳性、手术并发症及 道重建方式有 类:残胃与食管断端吻合,用于 患者的预后等诸多因素,在手术中选择近端胃切除 行近端胃大部切除的患者,术式较简单,但该方法术 后出现反流现象较多;旷置十二指肠的? 术还是全胃切除术 ?,距肿瘤多远处切断食管,这两个问题也一 ? 式,是全胃切除术的首选消化道重建方式,该 直存在争议。足够的切除长度在很大程度上可以避 术式食物排空较快,但利于在空肠进口端加袋等方 免切缘阳性的发生,而保证切缘阴性则是提高患者 法,可以减少倾倒综合征的发生,由于此时食物不再 术后生存率的最重要保证。 等 。。认为需要 通过十二指肠,不利于食物与胆汁、胰液的混合,影 在距肿瘤 ~ 以上或在奇静脉弓水平切断食 响消化功能;问置肠段代胃术,如间置空肠,近 管,才能保证切缘阴性。但近年来,随着吻合器技术 年来常用于近端胃次全切除术,食物仍通过十二指 肠,与消化道正常解剖生理相似,且不易发生反流性 的发展及其广泛应用,临床中对于 /?型 病例未行食管广泛切除时,其食管断端阳性也 食管炎。梁寒 建议,对于残胃容量 / 者,应 并不多见。选择不同的胃切除术方式会影响患者术 采取食管胃前壁单层套 人式吻合。 本胃癌治疗指