护理文件书写规范

护理文件书写 概念:护理记录是护理人员在护理活动中，通过对病人的观察、护理，将病人动态的病情变化，心理活动以及所采取的护理措施等以文字的形式，客观地反映在病历中。它不仅为医生提供有效的治疗和诊断依据，而且具有法律效力。因此，书写好护理记录至关重要。 二、基本要求 1、护理文件是指护理人员在湖里活动过程中形成的文字、符号、图等的资料，是病历的组成部分。 2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 3、按分别使用红墨水、蓝黑墨水、谈书墨水书写。 4、书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 5、体温单、护理记录单(一般护理记录、危重护理记录)、手术护理记录随病案长期保存。 6、书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上画双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 7、护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字;进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。 8、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当主注明修改日期并签名，并保持原纪录清楚可辨。 9、因抢救危重患者，未能及时书写护理纪录的，应在抢救结束后据实及时补给，并加以注明。 二、护理文件书写规范 (一)体温单 体温单主要由护士填写，用于纪录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况。住院期间体温单排列在病历的最前面。 体温单的书写要求: 1、 楣栏:用蓝色中性笔填写; 姓名、入院日期、床号、住院号; 2、 日期:每页第一日填写年、月、日，其余只填写日期，遇到新的月份，应填页码、月、 日，遇到新的年度，填写年、月、日; 3、 住院天数，页码依次以红色签字笔填写; 4、 体温、脉搏、呼吸的绘制 (1) 口腔温度用蓝点表示，腋下温度用蓝叉表示，直肠温度用蓝圈表示，脉搏用红 点表示，呼吸用蓝点。 (2) 绘制叉的中心在体温单相应的横线上、大小相当一小竖格的高度，两叉间用蓝 笔画线相连、连线要直。绘制的点要圆，直径相当一小竖格，两点之间分别用 红、蓝笔画线相连，连线要直。 (3) 体温超过39?要做降温处理，半小时后再测体温，测体温结果画在降温前体 温的同一纵格内以红笔画叉，并用红虚线与降温前体温相连;如降温处理后体温没有 下降反而上升，则在原体温画红圈表示(病人体温突然上升或下降或与疾病不相符时， 应重新测试或复核，复核体温与原体温相符时在原体温右上画“v”核实“verified”) 表示。画脉搏时如与原体温相重，可在蓝叉外画一红圈，画呼吸时如与脉搏相重，可 在红点外画一蓝圈。 (4) 新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测量3次(7am-3pm-9pm)，连续测量3天; 体温在37.5-38.4?之间每日测4次至正常，体温超过38.5?以上，每4H测量一次体温 至正常，住院患者每日测量一次。都应随时记录在护理记录单上。 (5) 在42-40?位置，用红笔在相应时间内竖式书写入院、转院、出院或死亡时间， 以阿拉伯数字(24H制)。 (6) 患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在42-40?用红笔竖式注明“拒测、 外出、请假”，前后两次体温断开，中间不连线。血压、体重同上。 5 体温单下栏 (1)体温单下栏内容包括:大、小便次数，体重、血压、住院天数，均用红色签字笔书写。 (2)大便次数应当每24H记录一次 A、1/E表示灌肠一次后排便一次 B、0/E表示灌肠一次，无大便 C、1-2/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次。 D、出入量应当按医嘱记录24h出入量，填写在相应格内，小便失禁时用“*”字表示。 E、血压、体重应当按照医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“车入”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。 护理纪录的概念:是护理人员在护理活动中，通过对病人的观察护理将病人动态的病情变化，心里活动以及所采取的护理措施，用文字的形式客观地反映在病历中。 精神科护理记录书写要求: (一) 护理记录的书写原则，客官您、真实、准确、及时、完整。特别注重护士接触病人 过程中观察到的一些病情及所采取的护理措施的描述。包括:a、客观、真实;即被 检查到的并人的体征，如生命体征及病人对疾病的感受。 (二) 精神症状:病人所出现的行为及所暴露的感受。 (三) 护理措施:护理人员所采取的护理措施。如对卧床病人要定时翻身防止褥疮能下床 活动的要督促病人多活动。兴奋躁动病人:约束保护病人后要勤巡视保护肢体的血 运情况等。 (四) 准确:对病人陈述的病史(或暴露的思维)找出与本次患病有关的内容，加以归纳 分析，准确地表述病人的体征。 (五) 及时:指医护人员在诊疗过程中，按照法律法规的时限，完成护理纪录内容，不得 无故拖延，因抢救不能及时记录的病历，应在抢救完毕后6h内补记。 (六) 完整:即医护人员了解病史要全面，除了直接与病人了解外，还应于其亲属处了解 有关病人的病征。 (七) 精神科护理记录书写内容:一般护理记录:住护士根据医嘱对病情尚稳定的?级病 人和无危重医嘱的?级护理病人，住院期间护理过程的客观记录。内容包括病人姓 名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措 施和效果、签名等。包括:?精神症状:言语、思维、行为、情感等表现，特别是 有无消极、冲动、走出情况。?躯体状况:睡眠、进食、排泄，发热腹泻、哮喘才、 压疮、等。?生活自理情况。?特殊情况:观察有无药物副作用及肢体约束、静脉 点滴、鼻饲、特殊检查等。?健康教育、护理措施及要点等。 (八) 危重病人的护理纪录:指护士根据医嘱和病情对病危、病重病人住院期间护理过程 的客观记录。内容包括病人姓名、科别住院病历号(或病案号)、床号、页码、记录 日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、药物治疗等病情观察、急救及 护理措施和效果、护士签名等。如:?病情变化:生命体征(包括体温、脉搏、呼吸、 血压)及其他躯体情况;?抢救中采取的主要急救措施;?病人如抢救无效写明死亡 时间，记录时间应准确、具体到分钟。 二、整体护理文件的记录 1、 病人入院评估:询问病人家属、患者本人。 入院宣教，健康教育记录单，日常生活能力量表、社会功能缺陷量表、精神科护理观 察量表。 出院指导包括服药指导，饮食要求、休息原则、康复活动及生活中应注意的项等内容。 禁茶、禁酒、生活规律，定期复诊，按照医嘱定时服药。 三、护理文书质量 1、在规定时间内完成记录，书写正确，项目齐全。 2、字迹清晰、工整，无涂改、漏记、错别字。 3、记录及时、准确、详细. 4、体温单 (1)按照要求测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。 (2)符号正确，点、叉大小相等，连线直，粗细一致，点、叉、线分明。 5、护理记录: (1)正确使用医学术语，如时间(am、pm等)，缩写规范 (2)记录真实，重点突出，语言连贯。 (3)执行医嘱准确、及时，病情记录反映护理措施的执行情况。 (4)按照规定时间小结、，出入液量计算数字准确。 6、签全名，签名清晰可辨。 四、护理记录单示例