经导管肝动脉化疗栓塞术后胆管损伤的临床意义

经导管肝动脉化疗栓塞术后胆管损伤的临床意义 经导管肝动脉化疗栓塞术后胆管损伤的临 床意义 入放射学杂志2005年10月第l4鲞塑』塑!:,.493—— 肿瘤介入Tumorintervention? 经导管肝动脉化疗栓塞术后胆管损伤的 临床意义 王茂强,唐文捷,林汉英,叶慧义,戴光海,王志强 【摘要l目的观察经导管肝动脉化疔栓塞术(TACE)治疗肝脏恶性肿瘤后继发胆管损伤的发生 率,影响因素和临床过程.对1240例患者做TACE2680次,术前影像学检查均无明确胆系异常 现,l8例于术后3周,3个月出现胆管损伤并发症.采用回顾性调查,观察TACE术后胆管损伤的发 生率,临床表现,转归以及影响因素.结果肝转移性肿瘤TACE后胆管损伤的发生率为8.8%(13/ 148),肝细胞性肝癌(HCC)组为0.5%(5/1092).胆管损伤的影像学表现有局灶性胆管扩张4例,多发性 肝内胆管扩张8例,囊性病灶或胆汁瘤6例.3例多灶胆管损伤表现为轻度黄疸,2例对保守治疗反应 良好,1例于出现黄疸后2周死于肝功能衰竭.4例胆汁瘤合并感染,3例采取经皮穿刺置管引流和抗生 素治疗,其中2例死于感染囊腔破人腹腔,继发化脓性腹膜炎,1例治愈;1例仅用抗生素治愈.与胆管 损有关的病死率为16.7%(3/18).其余11例无相关症状.统计学分析显示:无肝硬变背景的肝转移瘤 患者TACE术后胆管损伤发生率明显高于有肝硬变的HCC患者(P<0.01);其他高危因素有肿瘤为少血 供型(P<0.01)和用铂类制剂与碘油乳化后做超选择性栓塞(P<0.01).结论认识 TACE后继发胆管 损伤的影像学表现可避免误诊,特别是肿瘤复发.对存在胆管损伤高危因素患者, 适当减少碘油乳化的 化疗剂(特别是铂类)剂量,有可能降低胆系缺血损伤并发症. 【关键词】肝脏肿瘤,化疗栓塞;胆管,损伤;介入治疗,并发症 Clinicalim 【plicafionsofbileductinjuryaftertranscatheterarterialchemoembolizationWANGMao-qiang, TANGWen-fie,LINHan-ying,YEHui-yi,DAIGuang-hai,WANGZhi-qiang.Departmentoflntertentional Radiology,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China 【Abstract】 ObjectiveToevaluatetheincidence,riskfactors,andclinicalcourseofbileductinjury,after transcatheterarterialchemoembolization(TACE)fortreatmentofhepaticmalignancy.MethodsAtotalof1240 consecutivepatientswithhepaticmalignanciesunderwent2680TACEprocedures.Noneofthesepatientswerefoundto haveanyradiographicevidenceofbiliary,abnormalitiespre— TACE.Eighteenpatientsdevelopedbileductinjuriesat3 weeksto3monthsafterTACE.Aretrospectivereviewofmedicalrecordsandimagingstudieswerecarriedoutto evaluatetheoccurrenceofTACE— inducedbileductinjury.theclinicaloutcome.andthestatisticalsignificanceof potentialpredisposingfactors.ResultsTheTACE— inducedbileductinjuriesoccurredin13of148patientswithliver metastatictumors(8.8%),5of1092patientswithHCC(0.5%).Biliary,injuries,includingfocal(,rt=4)and multipleintrahepaticbileductdilatation(,rt=8),andcysticlesionorbiloma(,rt=6),wereident ifiedonthefollow— upimagingstudiesafterTACE.Threepatientswithmultiplebileductinjurieshadmildjaundiceatthepresentation, twoofthemrespondedwelltotheconservativetreatment.onediedofirreversibledeteriorationofliverfunctionat2 weeksaftertheonsetofjaundice.Fourpatientswithalargebilomahadassociatedseriousbacterialinfections;3of whichweretreatedwithpercutaneouscatheterdrainageandantibiotics,2ofthemdiedofpurulentperitonitisdueto ruptureofthecysticlesionsand1curedwithantibiotic.Theremaining11patientswereas)mptomatic.Themortality relatedtothebiliar)injuryoccurredin3patients(16.7%).Theincidencesofbileductinjuuwerehigherinpatients withmetastatictumorsinnon— cirrhoticliversthaninpatientswithhepatocellularcarcinomaassociatedwithcirrhosis (P<0.01),higherinpatientwithhYpovascularlesions(P<0. 叭).andhigherinpatientsusinganemulsionof 作者单位:100853北京中国人民解放军总医院介入医学科(王茂强,唐文捷,林汉英); 放射诊断科(叶慧义);肿 瘤科(戴光海);消化科(王志强) 通信作者:王茂强 入放射学杂志2005年l0月第l4鲞笠』!!1!!:!!: lipiodol-platinumforselectiveembolizationofdistalarterialbranches(P<0.01).ConclusionsKnowledgeof imagingfindingsofTACE— inducedbileductinjuriescanhelpinterventionalradiologiststohavepromptcorrect diagnosis.Adjustmentintheamountsofiodizedoilandchemotherapeuticagents(ie,cisplatin)inpatientswithhigh riskfactorsmayreduceischemicbiliaryinjuriesafterTACE.(JInterventRadiol,2005,14:49 3—497) 【Keywords】 Liverneoplasms,Chemoembolization;Bileductinjury,lnterventionaltherapy,Complicati on 经导管肝动脉化疗栓塞术(transcatheterhepatic arterialchemoembolization,TACE)是治疗手术不能切 除的肝脏恶性肿瘤的常用方法之一,一般认为其对 正常肝组织损伤小,安全性高,并发症发生率低一. 在TACE应用的初期,术后胆管损伤有零星个案报 道,近年随着这一技术在临床的普及应用,有关继发 性胆管损伤的报道有增多趋势,.总结TACE后 胆管损伤的发生,发展规律及影响因素等,对防范此 并发症有积极意义;及时识别胆管损伤坏死的表现, 采取适当治疗措施,可避免严重后果.我们对18例 TACE术后胆管损伤的临床和影像学资料进行总结 分析,重点探讨胆管损伤的临床意义. 材料和方法 一 , 一 般资料 收集2000年1O月,2003年1O月间TACE后发 生胆管损伤18例,男12例,女6例,年龄26,88岁. 其中原发性肝细胞癌(hepatocellularcarcinoFna,HCC) 5例,转移性肝肿瘤13例(结肠癌5例,胃癌,小肠平 滑肌肉瘤,乳腺癌各2例,肺癌,鼻咽癌各1例).治 疗前后的临床,和影像学资料完整. 二,方法 TACE的方法同以往报道.用3F同轴微导管 14例,4F导管4例,治疗次数1,4次(1次3例,2 次1O例,3次3例,4次2例).将超液化碘油 (Lipiodol;AndreGuerbet,France)与表阿霉素,丝裂霉 素或铂类制剂分别乳化后做选择性段或亚段肝动脉 分支栓塞,碘油剂量取决于肿瘤大小和血液供应情 况(剂量6,18ml/次);对血供丰富的肿瘤,注毕碘 油乳剂后推注明胶海绵碎粒(1mm×1mm×1mm), 栓塞供应肿瘤的较大血管分支 使用化疗药物:?HCC:用EPI(4O,60mg)+ MMC(10,16mg)+5一氟尿嘧啶(5一FU,0.5—1.0g)4 例,卡铂+MMC+5一FU1例;?肝转移瘤:根据原发 肿瘤类型选择化疗剂,用顺铂(5O,6Omg)+EPI+ 5一FU7例,J顶铂+EPI+MMC3例,卡铂+EPI+5一Fu 3例. 随访复查.首次TACE后,间隔3,4周复查肝 脏CT,观察碘油积聚情况,同时复查肝脏超声波,血 液生化,肿瘤标记物等.对怀疑肿瘤残留,复发者, 补充做MRI平扫和增强扫描,观察病灶有无血液供 应.此后间隔2,3个月复查CT或(和)MRI. 诊断胆管损伤的:?术前做肝脏超声波, CT和(或)MRI,无胆管损伤或胆管扩张表现;? TACE后未接受其他可能造成胆管损伤的治疗,如肝 脏穿刺治疗和检查,胆管造影,ERCP,胆系外科手术 等;?TACE后3周,3个月内出现胆管扩张或胆汁 "湖"表现,经皮肝穿刺,外科探查及6个月以上影像 学随访等方法除外肿瘤,结石和其他疾病所致胆管 扩张. 相关因素分析.考察肿瘤类型,肝功能分级,血 管造影表现,使用化疗药物类型和剂量,碘油剂量, TACE次数,是否使用明胶海绵颗粒等与发生胆管损 伤的关系,统计学方法用卡方检验. 结果 一 , 胆管损伤的发生率和发生时间 ,胆管损伤发生率 同期TACE治疗HCC1092例 为0.5%(5/1092);治疗肝转移性肿瘤148例,胆管 损伤发生率为8.8%(13/148).影像学检查显示胆 管损伤表现为术后3周,3个月,其中2个月内出 现占66.7%(12/18).由于TACE术后复查多于3周 后进行,故对3周以内有无异常改变尚不明了.18 例中,经皮经肝穿刺,于病变区抽出含胆汁液体3 例,胆管造影显示呈多发串珠样胆管扩张2例,巨大 胆汁湖,与邻近胆管沟通1例,手术证实2例,其余 病例经影像学随访6个月以上.与胆管损伤有关的 病死率为16.7%(3/18),死亡原因见下述. 二,影像学表现 呈单发局限性肝内胆管扩张4例,位于栓塞治 疗肿瘤(碘油积聚区)周围,酷似卫星灶(图1);多灶 性胆管扩张8例,形态为管状或不规则杵状.呈亚段 分布5例,段级分布3例(图2);呈分叶状或多房状 囊腔(胆汁瘤)6例,4例呈跨肝段分布,2例呈整个 肝叶分布(图3a,b).cT平扫,早期(TACE6周内) 病灶略低于正常肝脏密度,在随访中cT值逐渐降 低.超过2月g,-呈近似机样密懂蔷强押捕动脉 无强化.4删于延州}灶边有辑增强MRI 检查I4例.j}l=I管损伪的形态学用I司Cr硷查所见. T1,r2加舣德显示病变区州R汁情号类似,增强扫 描动脉期无拦化呈肝Ei{和段舒荷6例.在髓|方 过程中局部肝脏旱进P}:差缩趟惶查【US)提 囤1荦ImcE1.1奠 鬻lI?I时山新mf晤情rtLjI- 示胆管扩张l[1俐.囊病变4例.无异常4例I5 困怍2次以上rACE有肝动脉DSA复查资料,胆 营损伤lK无异常血管和异常染色10例.呈片状或不 定j染色51刈.界限小清楚待续至?静脉后期 "剖4) ::r.III脏击叶牡碘fIlJ蛾图2】 +j曲?I'L菅 也T^(10矧复耵增LT搓:盯叶置I段级皑 It: 囤3a端2tI'~CE^Ill'FlYl51RI12It,L.q小:瑶蟾图3ll麓2(再I午.轻啬llJIf'l!MRIr2 押掘:肿犍订 氍I.L良…:.【j?I.稍.l【f?丘复一一:.'口I萋绵l_罚?难扩伥ff1 图4幂I【^Cl'iI2奇IIII1:IIl1?多HIII1 营扩娃:fI 二临时t&现驶转i)J f1】恒阻性疸3,分圳发fr一次FACE术 后2周.3刷和6用术岳?转氰酶ASr,AL'I')里 逐渐F降,忸』li]~r袭逐衙增『岛-总裘向36,10(: }删0I/I_l正常参号值一-I*,I8f川l『1J):直接?旦红索为 I6,6O】[】J,L(正常参辱值03IIl,iI/1.?血清碱 性磷酸酶(AKI)亦明显增高影像?示3删均为 多灶性,段以远删艟管扩张.2僦给_『.护肝,利胆 刊和小剂激素(泼尼松10mg/cJ连JHI周H台疗后 黄逐渐撼鞋1倒1}f{现葑垣2刷死于肝功能 衰竭.f2)_1九Ij开汁湖"f或月日汁痫.biI川m)台并感 染4例:发.丁TACE『r3,6用,3删位f肝右叶, 接近憾顾,I州位1H1:丘II?侧,表现为TACE 后,,-j,4周肝压持续疼痛发热.疲乏白细胞汁数硬 中性牡邦l胞增高;3例做II引导1,经皮经肝穿刺置 营引流抗菌药物治疗,I倒_求精症状消失.2l剽于 穿州后感染是腔破^膈下受腹腔.继发化袄性腹 膜炎死亡;I倒给了抗滴药物活疗旨症状消失随坊 : 18十爿囊腔谴渐翁小门)无明确中H关症状1l例均为常觇复蠹扣发.其一4例一度将管损伤区 混渗为新生肿痛病灶.终MI{I培强扫描复查肿蟮 标j物硬随访排除 四.柏芰阿素舒析 【I1H日管损伤并发瘟土要见十肝J』I{=转移rj:肿瘤 (I3/I48)_fACE后,与HCC组(5/1092)差别有显着性 【P<0.0I)(21J8例患者的}:功能均为Child—Pugh 496入放射学杂志2005年10月第l4卷第5期』!nI12!::: A级,其中l3例肝转移瘤,无肝硬化背景,5例HCC, 肝硬化征象不明显,无肝硬化背景者TACE后胆管 损伤发生率高(P<0.01).(3)肿瘤血供:肝动脉造 影呈少血供者占72.2%(13/18),富血供占27.8%, 胆管损伤多见于少血供性肿瘤,两者差别有显着性 (P<0.05).(4)用铂类制剂组较不含铂类组比例 高:18例中13例转移癌应用铂制剂(顺铂11例),提 示铂类制剂与碘油乳化后做TACE可能易发生胆管 损伤.(5)TACE术中使用碘油剂量,是否用明胶海 绵颗粒,是否存在门静脉癌栓或动静脉瘘,栓塞次数 与胆管损伤的相关性无显着意义(P>0.5). 讨论 一 般认为,正常肝组织具有清除碘油的能力, TACE不会造成永久性损害;而缺乏吞噬细胞(库普 弗细胞),胆管结构及正常肝窦结构的肿瘤组织则不 能清除碘油,这是碘化油作为化疗药物载体治疗肝 癌的基础'.早期临床观察发现,肝硬变患者的胆 管系统对缺血的耐受性较无肝硬变者强.病理研究 发现,在肝硬变时,胆管周围毛细血管丛增生,扩张, 微小动一门静脉分流形成,此改变是对肝硬变情况下 肝动脉血流减少的代偿反应,对预防肝缺血有积极 意义.由于肝硬化时存在胆管周围毛细血管丛 扩张,TACE后发生胆管损伤的概率很低;对于无肝 硬化背景的转移性肝肿瘤或无明显肝硬化的HCC, 由于胆管周围侧支血管不丰富(甚至缺乏),TACE后 可造成胆管缺血,坏死.本组观察发现,胆管损 伤主要见于肝转移性肿瘤,肿瘤血液供应少,无肝硬 化背景者,与以往观察结果相似.在栓塞技术方面, 采用超选择性亚段栓塞,局部注入较高剂量的栓塞 剂,使所有侧支血管闭塞,在提高疗效的同时也增加 了不可逆性胆管损伤的机会,. 20世纪90年代中期,TACE后CT随访发现胆 管损伤发生率为0.9%,2.1%;韩国学者近年 报道的发生率为l1.3%,俄罗斯学者报道TACE 后缺血并发症(包括胆管损伤,胆囊炎,脓肿等)发生 率为5%,日本学者报道尸检发现率为l2.5%. 本组HCC患者TACE后胆管损伤的发生率为0.5%, 肝转移性肿瘤为8.8%,低于国外学者的报道.产 生上述差异的原因,除了与肿瘤的类型,术后随访观 察时间,胆管损伤的确诊方法等存在差别外,栓塞技 术(选择性或超选择性),化疗药物类型,碘油一化疗 剂的乳化浓度,注入至局部肝组织的碘油量等的不 完全一致也是影响因素. US,CT和MRI对发现TACE后胆管损伤均有帮 助.局灶性和多灶性肝内胆管扩张是常见表现,与 较小的肝管缺血所致狭窄有关.巨大囊性病灶或胆 汁瘤则为较大的肝管损伤,胆汁漏出并在肝实质聚 积而成.MRI诊断胆管损伤的敏感度和特异度 最高,根据病变局部含胆汁(液体)信号特点,形态和 分布易与肿瘤复发鉴别,其对确认早期损伤,微小局 灶性损伤优于其他方法;另外,MRI胆管成像可显示 胆管狭窄,肝内囊腔与邻近胆管的关系.US和CT 对发现微小局灶性损伤和早期损伤有一定限度.一 般认为,无论是CT还是MRI增强扫描,胆管损伤区 均不强化,,本组部分病例(4/18)于病变周围有轻 度增强,可能与胆管狭窄后局部淤胆或炎症反应有 关.DSA可以明确有无富血供性肿瘤,大多数胆管 损伤区无异常造影剂染色,少数病例于病变周围见 片状不定形造影剂浓染,产生原因可能与MRI增强 扫描的局部强化机制相同,介入治疗医师应注意参 考其他影像学资料,以避免误诊为肿瘤染色. 局灶性或范围较小的胆管损伤多为影像学随访 偶然发现,常无明显症状,本组占61%(11/18),无需 特殊治疗.多发,多灶性胆管损伤不多见,患者可表 现为渐进性加重的梗阻性黄疸,多出现于TACE后2 周,肝功能恢复期,血清转氨酶呈下降趋势,但胆红 素逐渐增高(以直接胆红素增高为主),这类患者对 糖皮质激素,护肝药物和利胆剂治疗反应良好;若延 误诊断,治疗不及时,可迅速出现肝功能衰竭.存在 较大的胆管坏死,胆汁聚积(胆汁瘤)者,术后多有持 续肝区疼痛,不适,合并感染时则有发热,白细胞计 数及中性粒细胞增高,与肝脓肿不易区分''.,对于 这类患者,应首先给予足量抗生素治疗,特别应注意 选用对肠球菌和阴性杆菌敏感的抗菌药.治疗效果 不佳者,可考虑在US引导下做穿刺引流.由于肿 瘤患者多存在机体免疫力低下,含胆汁的感染囊 (脓)腔破人腹腔后病死率高,故在选择穿刺人路时 应特别慎重.对于无明显症状的胆管扩张,胆汁瘤 形成,应严密随访,不宜盲目做经皮肝穿刺引流.本 组有3例死于与胆管损伤有关的并发症:l例死于 多发性胆管损伤后淤胆,肝功能衰竭,2例死于感染 囊腔破人腹腔,继发化脓性腹膜炎,教训值得吸取. 一 般认为,当患者存在胆系异常改变(如胆一肠 吻合,胆管引流,胆管梗阻)时,TACE后发生胆源性 肝脓肿的概率较高.我们的初步体会是:当患者 存在较大区域的胆管损伤,又确需做TACE时,不宜 在胆汁瘤区或明显胆管损伤区注入含高浓度化疗剂 介入放射学杂志2005年l0月第l4卷第5期JlnterventRadiol2005,Vo1.14,No5 (如铂类)的乳化碘油,以避免加重局部缺血损伤,导 致脓肿形成.如确属必要(如不能除外肿瘤残存,复 发)时,应在超选择栓塞术中经动脉内给予抗菌药, 术后用抗菌药5—7d. 综上所述,TACE后可出现胆管损伤并发症,对 有症状的患者(梗阻性黄疸,合并感染)应给予积极 治疗,以避免发生更严重后果;对于无症状的局灶性 肝内胆管扩张,应识别其影像学表现,避免误诊为肿 瘤复发或新生病灶.TACE后胆管损伤主要见于无 肝硬化背景者,其他危险因素有肿瘤为少血液供应 和使用铂类制剂.对于存在高危险因素患者,TACE 术中适当减少乳化碘油中化疗剂(如铂类)的浓度或 剂量有可能降低胆管损伤的发生率. 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(收稿日期:2004.03—12) 欢迎订阅《中国CT和MRI杂志》 消息Information? 《中国cT和MRI杂志》(ISSN1672.5l3lcN44.1592/R)是由国家教育部主管,北京 大学深圳临床医学院,北京大学第一医院 主办的医学学术类科技期刊.本刊以丰富的栏目,高质量的学术内容和广泛的信息, 传播cT和MRI医学影像诊断领域的理 论,实践,基础研究及相关方面的最新进展为宗旨,促进医药卫生事业的发展,受到 了上级主管部门,专家及广大医务工作者 的充分肯定和好评. 《中国cT和MRI杂志》主要刊登有关CT和MRI方面的各类文章,栏目设论着,短篇论着,实验研究,技术交流,经验介绍, 讲座,综述,病便,临床病例讨论,国外文献介绍等.现已被《中国核心期刊数据库》,《中文科技资料目录——医药卫生》, 中国科技论文统计源期刊,《万方数据期刊》,《中国学术期刊》等数据库全文收录. 《中国cT和MRI杂志》(2006年仍为季刊),A4版本,每季首月中旬出版,定价12元/册,全年48元.欢迎到当地邮局定 购,邮发代号:46—276.也可直接向杂志社邮购.地址:深圳市莲花路l120号北京大学深圳医院内,邮政编码:518036;电话: (0755)83923333—6668,5558,5559;传真:(0755)83900872;E-mail:Ctmrizz@sina.com. 《中国cT和MRI杂志》杂志社编辑部 2005年9月