化学性腰交感神经切除术的临床应用

化学性腰交感神经切除术的临床应用 2002年j月第17卷第1期ChinJFen 化学性腰交感神经切除术的临床应用 董国祥赵军栾蒂源 . 10t管疾病研究 【摘要J目的化学性腰交感神经切除术(CIS)的临床效果.方法按腰交感神经节阻滞 的方法穿刺2针后,经X线拍片定位证实穿刺针尖位于腰2,3椎体前外侧后.分别注射6.7%石碳酸 (或无水酒精)3,4ml后拔出穿刺针.结果10年来共施行CIS36例.其中血栓闭塞性脉管炎10 例,雷诺病4例,动脉硬化性闭塞症21例,多发性大动脉炎1侧:其中16例平均踝肱指数047.CLS 后疼痛缓解者29侧(81%),患肢转暖者27例(75%).CLS术后踝肱比0,1.3.平均0.58,CIS前后无 统计学差异(P>005).CLS后下肢神经痛3例(8%):随访32例,随访时间3个月至9年,在随访的 患者中,C[S后有救的26例中,24例仍维持c时的效果.2例加重而截肢.结论CLS是一种操作 简单,并发症少,对于不可能采用其它方法治疗或治疗后效果不好的 下肢缺血性疾病均可采用CLS治 疗. 【关键词J血管疾病;交感神经阻断术,化学 O~iealltnnl0or毋咀甲酬h.cforthetreaUne~oflowerbL~aemiaDONG0 帕航,拙O , ?H?J,8y眦.旧of’~~cularS~gery,Pekb~g,吨 Hospaa/,&10(~3,China 【Abstract】 Obj~caveToevaluatethee~cac7ofchemicallumbarsympath~tomy(cLs).Met hods Niddleplmeture岫 lllltdetowardthelatefrontofL2and13ve~ebminawaysitrdlartolumbars. v,,,oatheac Hockandtheposition惴verifiedbvX—mybefore3, 4mlof67%phenoloranhydrousalcobolwasinjected Results36erI【swtreatedbyCLSin10years/nclndittg10ca瞄 ofBuerger’8disease,4ofRaynaud’s disease21ca蜷 ofarteri~elemsisobliterans,and1ofTakayasu’sdisense.RestpainWasrelievedin29(81%j ca蜷:~. nkle-pressure—illdexinc~asedfrom047to058(P>0.05)Nlrakofthelowerlimb惴complicat一 甜in3(8%)elides.31ca瞄 foilowedupfrom3monthsto9~o_Air8.24outofthe26pafien~幔pe】;in— mediatepost-atellef璋mr?eda8?npt0n城c.and2suffereds”n咖 deteriorationneeessita~ngmni0ramputa一 Conchltdmls(1SisasimpleprocedurewIthlesscomplicationofferingartalter nativeforthell~alrnentof l0啪r1imbischemia 【Keywords】vasculKrdis哪ses;口alhect0mv,chemical 我院于lO年间行化学性腰交感神经切除术 (chemicalhunbarsympathectomy,CLS)36例,结果报告 如下. 资料与方法 一 ,一 般资料 1990年l0月至20(10年6月我院共行CLS记录 较完整的病历36例,其中男性26例,女性1O例;年 龄28—82岁,中位年龄54岁;病史1周至20年.全 部病例均伴有不同程度的患肢发凉,伴间歇性跛行 l4例,伴静息痛l4例,伴肢端缺血性溃疡或坏疽9 例;除6例足背动脉或/(和)胫后动脉减弱外,其余 病例均未触及.病种为血栓闭塞性脉管炎lO例,雷 诺病4例,动脉硬化性闭塞症21例(其中1例膝上 作者单位:1(11083北京大学第三医院血管外科 截肢后残肢痛),多发性大动脉炎1例.有踝肱指数 记载的l6例(29个肢体),从0,1.3,平均0.47.26 例行患肢动脉造影,均有不同程度的远端动脉流出 道不良. 二,方法 患者取侧卧位,患侧在上,按腰交感神经封闭术 的方法分别于第2,3或第3,4腰椎旁5,8c:m分别 穿刺至椎体前侧方(图1).然后拍腰椎正侧位片, 在确定2个穿刺针尖确实位于椎体前侧方后(图2, 3),分别经穿刺针注射6.7%石碳酸溶液(或无水酒 精)3,4ml,拔出穿刺针,观察5,10min,患者无异 常后返回病房,24h后即可出院.除4例动脉硬化 性闭塞症CLS术前曾行髂动脉内膜剥脱术动脉旁路 术或远端静脉动脉化外,其余均单独施行CLS. 三,统计学方法 对数据进行f检验. 26O2年1月第17卷第1期(~hlnJGeo 圉1用CT片示意穿刺方向及针尖进针定位 圉2腰椎正位片示针尖位于第3,4锥体侧方 圈3腰椎侧位片示针尖位于第3,4腰椎的前侧位 结果 一 ,cLS后效果 CLS后疼痛缓解者29例(81%),其中疼痛消失 9例(25%),包括1例截肢后残肢痛的患者.疼痛明 显减轻16例(44%),疼痛有所缓解者4例(11%). 术后自觉患肢转暖者27例(75%),其中4例雷诺病 患者行CLS后症状立即转暖.CLS术后踝肱比0— 1.3,平均0.58,较术前增加(P>0.05),CLS组差异 无显着意义.7例无效(19%),其中1例疼痛加重,3 例截肢(8%).总有效率81%.CLS后下肢神经痛3 例(8%),无其他并发症. 二,随访情况 随访32例,随访时问3个月至9年,平均随访3 年4个月.其中CLS后有效(3例失访)的26例患者 中,24例仍维持CLS时的效果,2例加重而截肢.4 例雷诺病患者中3例下肢症状完全消失,无复发征 象;另1例行双侧CLS后,1侧下肢雷诺现象复发,但 持续时间明显缩短2例死于其他疾病. 讨论 一 ,CLS是治疗下肢缺血性疾病的一种方法 对于动脉流出道不良而无法采用现有的各种诸 如动脉旁路术及各种介人性治疗时,CLS仍是一种 可选择的治疗方法.CLS可取代手术性腰交感神经 切除术,其效果与手术腰交感神经切除术相同lt7. 即使CLS无效,对患者的影响也很小Dreyfus等 完成CLS162例,1个月至1年后有92例获得持续 性改善,对静息痛的效果优于对问歇性跛行和皮肤 病变者.l~dexanderl3实施了544例CLS,72%的静息 痛缓解,皮肤血流改善和缺血性溃疡愈合.Green stein等l4J采用热成像方法测量CLS术后下肢皮肤温 度的变化发现CLS后15mln内所有患者足靴区的 皮肤温度升高(0.8—8.5)?,其中2例曾行手术腰 交感神经切除术后再行CLS的,皮肤温度也可升高. Weyland等用Doppler超声测量踝肱指数来评价 CLS后的效果,躁肱指数也略有增加,但无统计学差 异.vulpio等l1用血液动力学方法评价CIS的效 果,68%获早期临床改善,2年累计挽救肢体52%. 其结果与手术腰交感神经切除术的效果相同. 二,CLS治疗雷诺病 本组中有4例雷诺病患者,CLS后收到了立竿 见影的效果且效果持久其中1例行双侧CIS后于 6个月内1侧肢体又出现雷诺现象,可能是注射部位 不够准确所致. 三,CLS所用的石碳酸对人体的影响 从文献资料看,CLS所注射的药物为3%, 7.5%石碳酸.该药物有较强的腐蚀作用.为了研 究该药物对机体的影响,我们曾进行家兔CIS实 验l6J.结果显示,石碳酸注射后很快吸收降解,3.5h 后局部组织残留率仅1.64%,无蓄积作用.对重要脏 器的功能无明显影响,可放心地使用.我们也采用 注射无水酒精的方法,临床效果与石碳酸相近,但注 射无水酒精动物的病理变化不如石碳酸的效果好. 四,CLS治疗其他疾病 CLS还可用于治疗其他引起下肢和盆腔疼痛性 疾病.本组中的1例截肢后残肢痛患者CLS后疼痛 消失说明了这一点.据Brlstow和Foster-报道,为 12例经药物治疗无效的盆腔癌直肠里急后重的患 者行CLS,10例完全缓解,1例部分缓解.经3d至7 个月随访,已缓解的无复发CLS对与类癌综合症 有关的缺血_性神经病变,皮肤纤维化等下肢血管痉 挛也有一定效果,早期应用可预防不可逆性缺血并 发症[ 五,CLS的并发症 Weyland等LJ认为CLS的唯一并发症是暂时性 生殖股神经疼痛,发生率为19%.生殖股神经痛也 是本组CLS后的唯一并发症,也是手术腰交感神经 切除术的并发症,其发生机理尚不清楚.发生率为 8.3%,多于短期内(1—2个月)逐渐消失.Eehenique 等_9J曾报道CLS后截瘫1例,所幸的是该患者几乎 完全恢复.可能是操作过程中穿刺或药物直接渗透 引起的神经根动脉损伤或痉挛导致的缺血性脊髓病 所致.因此,实施CLS时,穿刺针尖所在的位置非常 重要.穿刺后针尖一定要位于腰椎的前外侧,远离 2oo2年1月第17卷第1期(1tinJC_,enl22tJ_ 神经根,即可预防此类严重并发症的发生. 参考文献 l~ulploC,B删A.h,eC,dalhm妇el~enfieals;,rapathecto— my嶂ofarterial一:enatylatedb? I989.40:8_952. 2D?A,FondrasJ994,ll:31-34. 5Weyl~:lA,We:,l~lW,删d0rfA,etalhebl~ekaden l肌珊岫in0u目tet】8di肌derp邮ph…一 tefiell肌veuk眦商l aIIe日ih?自悯YT?ddfl? scnn呵舳.1993.2.8=4~0-426 6栾景诼.董国祥.化学性腰交感神经活后苯酚在家兔体内的代 谢变化北京医科大学,l9螂,30:383 7Bfi~wA,‰JMecyinthe—口tof一 【81t舯e?p且in.AnnRc0?SurgE,1988,70:38-39 8Ku0.NoddnG.petd蛐K,dal10er哪肼?a日D日糖na— eia~twithi~eheraien呷丑thy,den~l6b,dtal啪eIna patient山carelnoid即ld?C?Ic盯,1988,62:1026—1029 9Eehe~ique删,curMJieer瞄1bIeIaaftery一 山erie|哪h盯l~lo&Neuml~a.1.10:101—1? (收稿日期}2001—a12) (本文编辑:张美娟) 腹膜后异位脑膜瘤切除一例 李泮泉付蔚华薛东坡林乐岷孙海军宋德华 患者男,30岁,左腰部酸胀2年,左上腹肿块10d,以”腹 膜后肿瘤人院=体检:左上腹有一直径约8删球形肿块, 面光滑,质韧,无触痛.腹部B超:腹膜后实性占位,探及9.1 吣×6lcm的等回声,轮廓规整,左输尿管受压,上端扩张, 内径为1.2em,左肾?度积水=腹部cr示:腹膜后主动脉左 侧,膜大肌前方类圆形低密度肿块影大小约68em× 7.3cm×9.0cm,主动脉受压向前移位,左侧上段输尿管及左 肾盂扩张.双肾排泄性尿路造影:左肾盂扩张,左输尿管上 段扩张,下段未显影.术中所见:腹膜后左侧肿块,约 7.5删×65cm×9.0删,与腹主动脉及左,右髂总动脉分叉 处融合固定,左输尿管中段被肿瘤向外侧顶起.术中先行游 离,松解左输尿管,再沿瘤体与腰大肌间的空隙游离肿瘤的 底部,最后在距瘤体2删处钳闭腹主动脉及左,右髂总动脉, 作者单位1513001哈尔滨医科大学第一临床医学院普外一科 病例报告 将肿瘤及其间血管一并切除并行人工血管置换术.术后2d 患者恢复正常饮食,术后连续5d给予肌注肝素50,每日2 次,第6天起给予口服华法令3d,第9天患者拆线出院. 病理结果:腹膜后异位脑膜瘤.术后随访1年,经B超,cr检 查未见肿瘤复发及转移,患者饮食及排便良好,体重增加5kg. 讨论脑膜瘤来源于脑膜的各种成分,好发于颅内及椎 管内.异位脑膜瘤临床少见,而腹膜后异位脑膜瘤临床极其 罕见.固异位脑膜瘤发生于腹膜后,故早期不易发现,临床 表现隐匿.通过腹部B超,CI”及动脉造影只能定位诊断.确 定诊断仍需依靠术后病理检查.根治性切除为本病的主要 治疗方法,本例患者剖腹探查中,肿瘤生物学行为似有恶性 倾向,与腹主动脉及左,右髂总动脉有程润,故行肿瘤切除, 人工血管置换术,术后教果良好. (收稿日期:加昕瑚) (本文编辑:张美娟)