11甲状腺激素替代治疗在伴有低T3综合征的-周逸丹[资料]

11甲状腺激素替代治疗在伴有低T3综合征的-周逸丹[资料] 甲状腺激素替代治疗在伴有低T综合征的3 慢性心衰患者中的作用 周 逸 丹 【摘 要】目的:甲状腺素替代治疗对伴有低T综合征的慢性心衰患者的左心功能的影响和3 内分泌系统的改变。方法:共有60例患者入组并随机分为2组:实验组30人口服左甲状腺素钠片;对照组30人口服安慰剂。观察时间为12周，所有患者在入组时、每2周末进行心超检查:记录心率(HR)、每搏输出量(SV)、每分输出量(CO)和EF值，并进行一系列激素测定:游离T3(FT)、游离T(FT)、促甲状腺素(TSH)、醛固酮、去甲肾上腺素和B型钠尿肽(BNP)。344 结果:治疗组所有患者12周末FT3恢复正常(5.64?1.76 pmol/L vs. 2.84?1.32 pmol/L，t=-14.24，p= 0.02)，FT有升高的趋势，但没有统计学差异(15.13?4.54 pmol/L vs. 13.28?3.39 pmol/L，4 t=-4.24，p= 0.08)，TSH明显减低但仍在正常范围(1.04?0.27 vs. 2.58?0.68 mIU/L，t=18.64，p< 0.001)，醛固酮(186.27?38.35 vs. 321.86?47.76 pg/ml，t=12.46，p = 0.03)、去甲肾上腺素(356.39?108.38 vs. 674.92?96.17 pg/ml，t=9.28，p= 0.01)和BNP(546.66?82.04 vs. 738.06 ?78.22 pg/ml，t=8.74，p = 0.03)都显著降低。心率明显降低(65，61-78 vs.78，74-80，t=11.09， 2p =0.006)，每搏输出量有所增加(45.07?6.38 vs. 36.31?5.29ml/m，t=-9.17，p = 0.01)，而每分输出量和EF值没有变化。对照组治疗前后上述指标未见有统计学意义的变化。结论:对于伴有低T综合征的慢性心衰患者，甲状腺素替代治疗可以显著改善左心室的收缩功能，并降低3 能促进心衰进展的内分泌激素水平。 【关键词】甲状腺素 低T综合征 心衰 3 The Effects of L-T Replacement Therapy in Patients with4 Chronic Heart Failure and Low-T Syndrome 3 Zhou Yidan, Department of Emergency,，Third People's Hospital of Hangzhou, Hangzhou, Zhejiang,310009,China. Email:zhouyidanf@163.com 【Abstract】Aim: To assess the effects of synthetic L-T replacement therapy in patients with low-T 43syndrome and chronic heart failure. Methods: A total of 60 patients were enrolled and divided into two groups randomly: study group (30 patients) took L-Torally and control group (the other 30 4 patients) underwent placebo. Clinical examination, echocardiography (heart rate, stroke volum, cardiac output and EF%) and humoral profile (FT, FT, TSH, aldosterone, noradrenaline and BNP) were 34 assessed at baseline and every two weeks till 12weeks. Results: At the end of 12 weeks, all of the patients in the study group, FT concentrations increased to the normal range (5.64?1.76 pmol/L vs. 3 2.84?1.32 pmol/L，t=-14.24，p= 0.02) without side effects. During treatment there was a concomitant increase in FT (15.13?4.54 pmol/L vs. 13.28?3.39 pmol/L，t=-4.24，p= 0.08) and decrease in TSH 4 levels (1.04?0.27 vs. 2.58?0.68 mIU/L，t=18.64，p< 0.001), although the concentrations of both hormones still remained within the normal range. Plasma aldosterone (186.27?38.35 vs. 321.86? 47.76 pg/ml，t=12.46，p = 0.03), noradrenaline (356.39?108.38 vs. 674.92?96.17 pg/ml，t=9.28， p= 0.01) and BNP (546.66?82.04 vs. 738.06?78.22 pg/ml，t=8.74，p = 0.03) significantly decreased after L-Tadministration. In the placebo-treated patients, no significant change was observed in the 4 circulating levels of above hormones. In the study group, heart rate decreased significantly after L-T4 administration (65，61-78 vs.78，74-80，t=11.09，p =0.006). In the other hand, stroke volume 2increased (45.07?6.38 vs. 36.31?5.29ml/m，t=-9.17，p = 0.01), whereas cardiac output and EF% did not change. Conclusions: In patients with chronic heart failure and Low-T syndrome, synthetic L-T 34 replacement therapy significantly improve ventricular performance and inactivate the hormones may contribute to heart failure. 【Key words】thyroxine Low-T syndrome heart failure 3 临床已有报道伴低T综合征(Low-T syndrome, LTS)可以使慢性心衰患者的病情加重，333 主要表现为心肌收缩力的进一步降低，并且在动物实验上已经证实这种收缩力的减退可以通过 [1]甲状腺素的替代治疗来纠正，但也有学者认为低T是继发于心功能恶化，而不是导致心衰加重3 [2]的原因，因此对甲状腺素治疗慢性心衰是否有效仍存在争论。本实验将研究左甲状腺素替代治 疗对伴有LTS的慢性心衰患者的临床表现、左心室功能和神经内分泌的影响。3 1.资料和方法 1.1资料:该实验已经通过伦理委员会批准，并且所有病人签署了知情同意。入组:1) 经过心超确定左室舒张期末直径>56mm和EF值<40%;2)正在进行标准的抗心衰治疗;3) NY心功能分级??级;4)FT(游离T)偏低(入组前一个月连续2次均低)但没有相33 关临床表现。排除标准:1)有甲状腺疾病既往史者;2)前6个月曾用胺碘酮者;3)伴发严重 的系统性疾病;4)伴有室性心律失常;5)孕妇;6)正接受激素治疗的。所有患者均为09年 5月31日至10年6月30日在我院心内科或内分泌科住院治疗的患者，最终有60例患者入组 并随机分为治疗组30例(男17例，女13例，平均年龄72岁)和对照组30例(男14例，女 16例，平均年龄69岁)。 1.2实验方法:治疗组口服左甲状腺素钠片(优甲乐，德国默克公司，50ug/片，批号5792201)，25ug qd开始，每2周根据血浆FT调整剂量，每2周增加12.5 ug，FT达到正常水平后改维持量;33 对照组口服安慰剂(主要成分为食用淀粉)，每天1片。总共观察时间为12周，所有患者在入组时、每2周末进行心超检查:记录心率(HR)、每搏输出量(SV)、每分输出量(CO)和EF值，并进行一系列激素测定:游离T(FT)、游离T(FT)、促甲状腺素(TSH)、醛固酮、3344 去甲肾上腺素和B型钠尿肽(BNP)。上述项目我院均常规开展，参考值范围为:FT3.5~7.7 3 pmol/L、FT9~23 pmol/L、TSH 0.3–5 mIU/L、醛固酮100~500pg/ml(站立位)。4 1.3统计:应用SPSS 13.0统计软件，除心率用中位数、四分位间距表示外，其余的变量都以?SD表示，组间对比用t检验，组内重复测量的比较采用单因素方差分析，p<0.05认为有x 统计学意义。 2.结果 2.1心功能指标 治疗组心率明显降低，每搏输出量有所增加，而每分输出量和EF值没有变化。对照组治疗前后上述指标未见有统计学意义的变化(表1)。 表1 对照组和治疗组心功能指标 HR SV CO EF 组别 例数 (次/min) (ml/m2) (l/min) (%) 对照组 30 治疗前 75,70-82 33.42?4.58 4.46?0.87 36?4.13 治疗后4周 73,65-76 36.74?5.01 4.66?0.94 38?3.49 治疗后8周 72,64-75 32.18?4.49 5?1.02 35?3.72 治疗后12周 74,66-80 35.06?4.76 4.04?0.83 32?3.06 t* 2.41 -1.36 -0.93 1.23 p* >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 治疗组 30 治疗前 78,74-80 36.31?5.29 5.05?1.26 32?3.47 治疗后4周 74,71-78 39.24?4.74 5.19?1.34 31?2.97 治疗后8周 70,63-74 41.72?5.02 5.16?1.02 33?2.25 治疗后12周 65,61-78 45.07?6.38 5.26?0.85 35?3.02 t* 11.09 -9.17 -1.03 0.95 p* 0.006 0.01 >0.05 >0.05 注:t*、p* :治疗前和治疗后12周比;SV:每搏输出量;CO:每分输出量。 2.2内分泌激素的改变 治疗组在2周末已经有21例病人(70%)FT达到正常范围，4周末所有病人FT都上升33 到正常水平，并且改成维持量后血浆浓度保持稳定，FT也有所升高，但没有统计学差异，TSH4 明显减低但仍在正常范围，醛固酮、去甲肾上腺素和BNP都显著降低。对照组没有观察到类似 改变(表2)。 表2 对照组和治疗组内分泌激素的改变 FT3 FT4 TSH ALD NA BNP 例组 别 数 (pmol/L) (pmol/L) (mIU/L) (pg/ml) (pg/ml) (pg/ml) 对照组 30 治疗前 2.86?0.94 13.1?4.37 2.1?0.38 317.27?76.05 653.62?95.35 789.82?120.85 治疗后4周 2.57?1.14 13.28?3.49 2.26?0.26 324.85?64.47 672.39?103.74 765.75?130.84 治疗后8周 3.01?0.88 13.1?5.27 2.11?0.71 328.47?88.36 669.47?126.68 723.08?117.54 治疗后12周 3.21?1.65 13.53?4.73 2.37?0.17 320.69?95.48 687.29?109.63 806.25?99.27 t* -1.25 -0.93 -1.36 -4.95 -3.27 -4.57 p* >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 治疗组 30 治疗前 2.84?1.32 13.28?3.39 2.58?0.68 321.86?47.76 674.92?96.17 738.06?78.22 治疗后4周 4.5?1.38 14.3?3.47 2.06?0.47 287.35?53.42 524.74?100.67 675.27?96.73 治疗后8周 5.4?1.53 14.9?3.75 1.38?0.62 206.24?40.21 438.14?107.75 623.18?89.66 治疗后12周 5.64?1.76 15.13?4.54 1.04?0.27 186.27?38.35 356.39?108.38 546.66?82.04 t* -14.24 -4.24 18.64 12.46 9.28 8.74 p* 0.02 0.08 < 0.001 0.03 0.01 0.03 注:t*、p* :治疗前和治疗后12周比;ALD:醛固酮;NA:去甲肾上腺素。 3.讨论 已经有很多实验证明慢性心衰患者的FT、FT水平较心功能正常人低，而且低FT、FT3434 [3-5]又反过来加重心衰的症状，本实验我们通过左甲状腺素治疗伴有LTS的慢性左心衰证实了3 纠正病人的低T水平可以一定程度上改善左心功能，表现为BNP的下降和每搏输出量的增加。3 以前已经有动物实验获得类似的结果，他们推测甲状腺素可能通过三条途径维持心血管功能的 [1]稳定:1、直接作用于心肌;2、作用与周围血管;3、调节交感神经系统。最近国内不少学者 [6-8]做了类似实验也获得相似的结果。 该实验发现虽然每搏输出量有所增加可是心输出量并没有增加，这可能是因为L-T降低了3 [9]肾上腺素的水平从而减慢了心率。Hamilton MA等在伴有LTS的扩张型心肌病的病人中，静3 脉注射L-T3能够增加心输出量和减低周围血管阻力而不改变心率和血压，并且没有观察到明显 [10]的副作用，尤其是心律失常。Ripoli A等用L-T治疗伴有亚临床甲低的慢性心衰病人，结果4 发现每搏输出量和心输出量都有所增加，而心率和血压保持不变。但是他们的实验都没有观察 神经内分泌的改变。我们还观察到应用了L-T后虽然每搏输出量显著增加，但左室EF%没有变4 化，说明左室舒张期末容积也有所增加，这个结果似乎可以说明左室舒张功能也有所改善。 我们的另一个主要发现是应用L-T可以灭活使血管收缩的去甲肾上腺素和使水钠潴留的醛4 固酮，同时伴随着BNP的降低。但这种影响可能并不是L-T的直接作用， 因为甲状腺素本身4 可以促进儿茶酚胺和醛固酮的释放，这是通过上调肾上腺素能受体基因的转录实现的，所以在 [11]甲亢和甲低病人可以观察到肾上腺素的升高和降低。一些相关的神经激素的灭活在慢性心衰 的治疗中起重要作用，醛固酮拮抗剂和β肾上腺素能拮抗剂在慢性心衰治疗中的作用已经被公 [12]认。因此，L-T降低了血浆醛固酮和去甲肾上腺素水平对慢性心衰的长期稳定无疑是有益的。4 4.结论 总之，我们的数据说明，在伴有LTS的慢性心衰病人中，左甲状腺素替代治疗可以改善左3 心室的收缩功能，并且可以降低某些可能导致心功能恶化的神经内分泌激素的活性。 参考文献 [1] Pingitore A, Landi P, Taddei MC, et al. 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