【doc】颞骨岩部在岩斜区手术入路中的应用解剖

【doc】颞骨岩部在岩斜区手术入路中的应用解剖 颞骨岩部在岩斜区手术入路中的应用解剖 ._:CHINESEJOURNALOFCLINICAlANATOMYVOL20NO.42002 颞骨岩部在岩斜区手术人路中的应用解剖 王玉海,卢亦成,王春莉,袁国糅, (1.第二军医大学长征医院神经外科,上海200003; 廖建春 ? 应用解吾lj? 2.解放军第101医院传染科,江苏无锡214044) 【摘要】目的:为颞骨岩部的临床应用提供解剖学依据.:对15例成人尸头湿标本的颞骨岩部及 其周围结构按手术入路分别从前,外,后三个方向进行显微解剖研究.结果:?磨除颞骨岩部尖,可以向下 向外移动三叉神经;?外展神经是磨除颞骨岩部的内限;?面神经分为5段:颅内段(12.32mm),内耳道 段(9.18mm),迷路段(5.14mm),鼓室段(11.82mm),乳突段(17.90mm);?颈静脉球高度变异较大;? 颈内动脉岩部膝距耳蜗2.65rnlTl,其水平段平行于岩大神经;结论:?岩大神经是从前方磨除颞骨岩部十 分重要的标志;?岩乙状窦交叉点和内淋巴囊裂是从后外侧磨除颞骨岩部的重要标志. 【关键词】颞骨;岩部;应用解剖;手术入路 【中图分类号】R323.1【文献标识码】A【文章编号】1001—165X(2002)040264—04 Appliedanatomyofpetrousboneinoperationapproachofpetroclivalregion WANGYu—hai,LUYi—cheng,WANGChun—li,ela1. DepartmentofNeurosurgery,ChangzhengHospital,theSecondMilitaryMedicalUniversit y,Shanghai 200003,Cina [Abstract]Objective:Toprovideanatomicbasisforclinicalapplicationofpetrousbone.Methods:Ami— croanatomystudyofpetrousbonealongwiththestructuresarounditwasperformedonfifteencadaverica— dultheadsspecimensfromanterior,lateral,posteriordirectionbyoperationapproach.Results:?Trigeminal nervecanbemovedtowardsinferiorandlateralbydrillingthepetrousapex;? Abducensnervewastheme— diallimitofdrillingpetrousbone;? Facialnervewasdividedinto5segments:intracranialsegment(12.32 mm),internalacousticmeatussegment(9.18mm),labyrinthinesegment(5.14mm),tympanicsegment(11. 82mm)andmastoidsegment(17.90mm);?Theheightofjugularbulbhadgreatvariation;? Thedis— tancebetweengenuofpetrouscarotidandcochleawas2.65mm.Thedistancefromgenuofpetrouscarotid tOcochleawas2.651"hi"n,Thehorizontalsegmentofpetrouscartoidwasparallelwiththegreaterpetrosal nerve.Conclusions:? Thegreaterpetrosalnerveisanimportantlandmarkindrillinganteriorpetrousbone; ? Petrosigmoidintersecionandfissureforendolymphaticsacareimportantlandmarksindrillinglateraland posteriorpetrousbone. [Keywords]petrousbone;appliedanatomy;operationapproach 岩斜区等部位的病变由于颞骨岩部的阻挡使手术 入路相当困难.近年来,虽有关于颞骨岩部解剖的文 章一1,但由于颞骨岩部内有诸多重要的结构,且位置常 有变化,而使其临床应用常有很大的困难.本文通过 尸头解剖,对颞骨岩部内重要结构进行定位,并从手术 入路的角度对颞骨岩部的临床应用进行讨论,旨在对 临床提供一定的指导作用. l材料与方法 用15例血管经彩色乳胶灌注的成人尸头湿标本,去除幕 上大脑半球,保留小脑幕,脑干,小脑及?,?对脑神经,将中 颅窝底硬膜翻起,海绵窦外侧壁的硬膜从两层之间翻起,保留 海绵窦内层结构.首先从前方中颅窝底磨除颞骨岩部,去除颞 骨岩部尖等骨质,注意保留岩大神经,膝状神经节,耳蜗,半规 管,面神经走行在颞骨岩部内的各段,颈内动脉岩部等重要结 构;而后从外侧乙状窦前磨除乳突及后半规管后方等骨质,注 意保留后外半规管面神经乳突段及前庭小管等结构.再后将 小脑半球向外牵开,从乙状窦后磨除内耳道上方及内侧颞骨岩 部尖的骨质,注意保护面听神经,三叉神经和后组颅神经等;最 【收稿日期12001一O2—25 【作者简介】王玉海(1966一),男,山东掖县人,硕士,副主任医师, 主要从事颅底外科解剖学研究,Tel:(021)63610109—73359. 后去除小脑幕及小脑,进一步磨除颞骨岩部,仅保留颞骨岩部 内存在的结构,用游标卡尺和角规测量各结构间的距离,结果 用均数和范围示. 2结果 2.1与颞骨岩部密切相关的脑神经 三叉神经出桥臂向前外上行,越过颞骨岩部尖后 向前下行,与三叉神经后根的毗邻部位及其周围的硬 膜和蛛网膜共同形成Meckel腔,位于颈内动脉岩部 内侧上方的三叉神经压迹中,其三个支参与海绵窦外 侧壁的组成.三叉神经走行的特点使得磨除三叉神经 节外下方颞骨岩部尖的骨质后,三叉神经可向下,向外 移动,这有利于暴露岩斜区和海绵窦的后部. 展神经出桥延沟,在桥池中沿斜坡上行,经Dorel- 10管人海绵窦.其在Dorello管处位于颞骨岩部尖内 侧的岩斜裂处.在Dorello管的上方有蝶岩韧带,是 辨别展神经的一个有用的标志].在磨除颞骨岩部尖 的骨质量,磨除的内侧为Dlorello管所限. 面听神经从桥脑的侧方出桥延沟向上外行,经内 耳门人内耳道.内耳道的外端被横嵴分成上下半,横 中国I}缶床解剖学杂志2002年第20卷第4期?265? 棘上方进一步由垂直嵴(BillSbar)分开,其前方为面 神经,后面为上前庭神经.耳蜗和下前庭神经在横棘 下方穿过内耳道的外侧端,耳蜗神经位于前方,下前庭 神经位于耳蜗神经的后方(图lA).面神经全程分为 5段:第l段为颅内段,长度为l2.32mm(11.20, l4.42mm).第2段为内耳道段,长度为9.18mm (9.O0,9.44mm).从第3段始进入颞骨岩部.第3 段为迷路段,从内耳道的基底部到膝状神经节,长度为 5.14mm(3.64,5.76mm),此段是面神经的最短段, 由于膝状神经节表面的骨质可以有缺损l_3],所以此段 也可有部分暴露于颅中窝底,在颅中窝入路时要特别 小心.本组膝状神经节表面骨质无缺损.第4段为鼓 室段,起于膝状神经节,沿鼓室的后壁,外半规管的前 下方向外行,终止于镫骨水平,并在此处转向下行于外 规管的下方,此段长度为l1.82mm(10.60,12.34 mm).岩大神经在此段起于膝状神经节,向前下内斜 行于颅中窝底的岩大神经沟中.岩大神经暴露于颅中 窝底的长度为l3.36mm(10.92,l6.08mm).第5 段为面神经乳突段,继鼓室段之后,在外半规管的后 外,后半规管的前方垂直下行成为面神经乳突段,此段 行于乳突气房中,长度为l7.90mm(16.48,l9.32 mm).在距茎乳孔约9.18mm处面神经乳突段发出 鼓索,鼓索向上,向前行,在镫骨水平入鼓室腔,其到鼓 室腔的长度约l2.00mm.面神经乳突段在发出鼓索 支处距颞骨岩部后壁约9.62mm,在外半规管的下方 后半规管的前方处距颞骨岩部后壁约8.54mm.在 经迷路入路和乙状窦前入路去除乳突部骨质时,要注 意防止面神经乳突段的损伤(图1B,D). 2.2骨迷路 骨迷路由3部分组成:前庭,耳蜗和半规管(图 2).前庭位于骨迷路的中部,是半规管壶腹和骨脚汇 合处的一个小腔,位于内耳道底的外侧,鼓室腔的内 侧,耳蜗的后面,颈静脉球顶的上面.距颈静脉球顶距 离约6.80mm(3.42,9.20mm).该距离在经迷路入 路中非常重要,因为颈静脉球的高度是经迷路入路暴 露脑桥小脑角大小的主要决定因素. 耳蜗位于中颅窝底的下方,面神经迷路段与岩大 神经的夹角中,其与颈内动脉岩部被,2.65mm(1.62 ,3.12mm)厚的骨板分开,在暴露颈内动脉岩部时可 以损伤. 半规管位于前庭的后上.前半规管突向颅中窝 底,位于弓状隆起下l_62mm,方向垂直于颞骨岩部 上缘.前半规管与内耳道的夹角约60..在颅中窝入 路处理内耳道的肿瘤时易损伤前半规管.后半规管平 行于并接近颞骨岩部的后壁,位于内耳道外端的后外 侧,其最后端距颞骨岩部上缘约4.52mm,距岩乙状 窦交叉点(PS)约l0.4mm(9.24,l1.00mm).外半 规管水平向前外方向,其前部位于面神经鼓室段的上 方,常被用来指导定位该段神经.总脚距内耳道后外 唇的距离是8.16mm.前庭小管是连接前庭和内淋 巴囊的膜性结构,其方向略向前内倾斜,离开前庭后行 于总脚的下方开口于后半规管水平的硬膜下(图3). 后半规管和前庭小管在乙状窦前入路磨除颞骨岩部后 壁的过程中容易损伤.另外,在处理脑桥小脑角的病 变打开内耳道后外唇对,要避免损伤前庭,后半规管和 总脚. 2.3与颞骨岩部密切相关的静脉(窦) 颈静脉球通常位于后半规管壶腹的下方,颈静脉 球顶为鼓室的底板,其高度变异较大,一般距内淋巴囊 裂约5.66mm,但高位颈静脉球可突到外半规管的水 平[4].高位颈静脉球可能是在暴露迷路和内耳道过程 中被打开造成出血和气体栓塞的原因.颈静脉孔位于 岩枕裂的下端,它可以分成一个大的外侧部接受乙状 窦的回流和一个小的内侧部接受岩下窦.岩下窦连接 海绵窦和颈静脉球和内侧壁,走行于岩斜裂的骨沟中, 是颅中窝入路磨除颞骨岩部尖骨质的下限.岩上窦走 行于颞骨岩部上缘的骨沟中,汇入横窦. 2.4颈内动脉岩部 颈内动脉岩部起于颈静脉孔前内方的颈动脉孔入 颈动脑管.在入口处颈内动脉被一层连续的致密组织 所包绕,这使得该处很难移动颈内动脉l_5].颈动脉垂 直段在颈动脉管中朝向膝部上行,于耳蜗的下内方转 向前内,其距耳蜗的距离为2.65mm,垂直段的长度 约5.82mm.经膝部向前内移行为水平段,水平段行 于岩大神经和三叉神经节的下后方,其与岩大神经仅 为一层薄骨板所分开,且走行方向常平行于岩大神经. 水平段的长度为l5.72mm(14.20,22.10mm)(图 4).通过磨除颈内动脉岩部周围的骨质可以移动其垂 直段和水平段.在外科入路通过颞骨岩部尖完成血管 吻合中增加这些暴露是十分有益的,它可以阻断动脉 控制血流.另外这也可以增加岩斜区手术的暴露. 3讨论 颞骨岩部的临床应用实质上就是如何较大限度去 除颞骨岩部的骨质,使手术获得理想的暴露,同时又尽 可能避免对颞骨岩部内及其周围重要的结构的损伤. 各种不同手术入路主要是从前,外,后的方向通过颞骨 岩部,不同方向的手术入路所需磨除颞骨岩部的范围 和定位标志是不同的. ? 266? 图l显示面神经(1A上面放大观内耳道中脑神经间的关系lB前面外侧观迷路段及 岩大神经lC前面放大观鼓室 段lD外侧放大观乳突段及鼓索)图2上面放大观显示前庭,耳蜗,半规管间的关系 图3放大观显示前庭小管,总脚, 内淋巴囊间的关系图4放大观显示颈内动脉岩部垂直段和水平段 FlToshowfacialnerve(1A,upperenlargedvie,,I 【Jsho~;therelationshipofintraeranialnerveininternalacousticmeatus;lB, anleriorlaleranlviewIoshowla1)vlinlh,inesegmm;tandgrealerpelrosalnerve;lC.anteriorenlargedviewtoshowtympanicsegment;lI). 1atin'alenlarged,iewtoshownlastoi~lseglllelllalldchordaI,ln1)aui)Fig.2upperenlargedvi ewtoshowtherelationshipofvestibule. CO(-hlear.senli(ir(?ulm'?analFig.3rl1largedvitosho~Atherelationshipofvestibularaqueductt.olnlnonerusandendolymphaticsac ?g.4elllal?ged,ieutosl1()?tim,el'ti(?alsegnlelItall(}thelelseglllelltofpetrouscarotid 从前方的中颅窝经颞骨岩部入路,在解剖中我f『】 发现,岩大神经是磨除颞骨岩部的一个非常重要的标 志,通过它可以定位颈内动脉岩部,耳蜗和膝状神经 节:磨除时首先平行于岩大神经磨除颞骨岩部,冈为 颈内动脉岩部几乎总是平行于岩大神经,且其常常位 于岩大神经的下方,这样磨除不宜伤及颈内动脉岩 部:当向外磨到颈内动脉岩部膝时应小心伤及耳蜗, I大l为颈动脉岩部膝距耳蜗仅2.65II1Ill:从前方磨除 颞骨岩部的界限:上到颞骨岩部上缘,为颈内动脉岩 部,岩下窭,耳蜗及内耳道所限,『夫j为Dorello管昕限 从外侧经颞骨岩部的乙状窦前入路,磨除颞骨岩 部后壁是手术暴露好坏,成功与的关键.磨除时Ps 和内淋巴囊裂是较重要的形态学标志.Ps位置比较恒 定,通过它可对颞骨岩部结构大致定位.通过淋巴囊 裂不仅可以寻找前庭小管,而且可以初步定位后半规 管和总脚,总脚水平的后半规管与内淋巴囊裂外侧缘 问的距离平均是7.46mm(5.20,9.14mm).我们的 研究也发现岩后壁的磨除范围大致为一三角形,在这 个三角形中从Ps到后半规管最后部可磨除的深度为 4.56mm;从后半规管最后部到前庭小管可磨除的深 度为2.14mm;从前庭小管到总脚可磨除的深度为 1.88mm:从总脚三角形的底可磨除的深度为2.36 him0 从后方经颞骨岩部人路,在处理内耳道中的肿瘤 打开内耳道后壁时,磨除的范围为内耳道后外唇到总 脚范围的骨质.本组资料此段距离为8.16ITlm,磨除 的深度可达内耳道的基底部.另外,高位颈静脉球也 是磨除内耳道后壁的一个较危险因素,有的高位颈静 脉球可达内耳道的基底部.处理Meckel腔部的病变 主要的障碍物是内耳道上方的骨质即道上结节,在磨 中国临床解剖学杂志2002年第20卷第4期?267? 除道上结节及其外侧的骨质时应避免损伤后半规管和 后前半规管所形成的总脚,通过去除这部分骨质向前 可获得约9.42mm的暴露. 【参考文献】 [II)ayJD.FukushimaT,GiannottoSI.Microanatomicalstudyofthe cxtraduralmiddlefossaapproachtothepetroclivalandposterior ?,ernoussinusregion:Descriptionoftherhpmboidconstruct[J]. Ncurosurgery,1994,34:1009~1016. :!一Ik.slrieuxC,VelutS,KakouMK,eta1.AnewconceptinDorellos m1microanatomythepetroclivalvenousconfluence-[J].JNeuro— surg,1997,87:67,72. L3RhotonAIJr.Thetemporalboneandtranstemporalapproaches LJ].Neurosurgery,2000(supple),47(3):S211,$265. L4TedechiH,RhotonALJr.Lateralapproachestothepetroclivalre- gion[JJ.SurgNeuro1,1994,41:180~216. E5]SekharLN,SchrammVLJr,JonesNFSubtemporal—preauricular infratemporalfossaapproachtolargelateralandposteriorcranial baseneoplasms[J].JNeurosurg,1987,67:488~499. L6SekharLN,SchrammVLJr,JonesNF,eta1.Operativeexposure andmanagementofthepetrousanduppercervicalinternalcarotid artery[J].Neurosurgery,1986,19:967,982. 脊髓神经细胞培养的方法 余磊.潘树义,秦建强 (第一军医大学临床解剖学研究所,广东广州510515) 【中图分类号】Q2—33【文献标识码】A【文章编号11001—165X(2002)04—267--01 冲细胞培养是神经科学研究中的重要方法之一,成功的 种}咆培养模型是许多再续工作的基础.由于神经细胞属 jft朗细胞.不具备分化能力,神经细胞的体外培养较其 他川细胞培养更困难.脊髓是神经系统的特殊部分,主要是 …i?旧传导束组成,神经元分散,数量较大脑皮层(或小脑) 冲几少因而合理取材,尽可能获得足够的细胞,是成功培 捧价髓砷经元的首要条件.既往有关脊髓神经细胞培养文献 较少.将我们的经验与简介如下: l取材 1.1价髓前厢运动神经元的取材 实验要求单纯的脊髓运动神经元和(或)单纯的感觉 砷rL培养模型,所以正确的取材显得格外重要.一般而言, }II{f!!培养需要胚胎神经组织,15d胎鼠为最佳0(鼠类孕期 1,jJ).胎龄过长影响细胞成活.以孕15d的孕鼠为例, lrk比妥钠0.7ml/g腹腔麻醉后,无菌状态下取出胎鼠. 川}{川,k液冲洗数遍待用.把无菌的透光泡沫薄板(3cm×3 "u.一tn/)放于培养皿中,将胎鼠俯卧在薄板上,大头针固定 I,Lll】I.他舣材.传统的方法是把胎鼠直接放于培养皿中,无 土l剐t.在培养皿中不停地滑动,增加了取材的难度.另 nf1j}{道在培养皿中放一层无菌纱布一.,置胎鼠于纱布上, 且:性较前者好,但用解剖显微镜观察时,纱线呈现粗黑 的状.透光差,影响操作.我们采用的薄层透光泡沫板作 -土J裁物白的方法既起到了固定材料的作用,又保证了显微操作 的亮.可行性强,有效地缩短了取材的时间,为细胞成活 提供J'利的条件. l.解剖显微镜下从背侧分离脑干以下脊髓.由于胚胎 - - .所以动作要轻,准,快.我们的经验是用显微摄 '1f,,瞻软 }地剁离胎鼠的皮肤及皮下组织,并向两侧拉开,充分暴露 kJ,骷骨两侧楔形钳开椎管,轻轻分开连于脊髓的神经根, t,祭条脊髓.然后从正中沟处用钨丝针切除双侧脊髓 n.JflJ!lj郎.留取腹侧部.这样保证了取材可靠性,准确性. 【收稿日期】2001一O4—19 【作者简介】余磊(1968一),女,江西人,实验师,主要从事组织工 程';=:力I自1的研究.Tel:(020)85140114—89092. ? 技术方法? (以10只胎鼠为例,平均取材时间不超过30min). 1.2脊髓神经节的取材 脊髓神经节一般位于椎管外.轻轻剥去胎鼠的皮肤后,可 见两侧椎体之间的外侧隐窝中有圆形透亮的脊神经节,用显微 摄轻轻夹取.从实验结果分析,腰骶部的脊神经节较颈胸部更 易培养和成活.这可能与腰膨大处神经元活力强有关. 2接种培养 2.1脊髓运动神经元的消化法培养 将取下的脊髓腹侧组织,经HankS液冲洗后,剥去表而的 筋膜,血管等,用显微剪仔细剪切成糜状,越细越好(缩短胰酶 消化时间,减少神经细胞损害);然后用0.25胰酶37?消化 20min,其中每隔7,8min用管径较大的吸管轻轻吹打数次. 尽量减少机械吹打引起的神经元损伤和死亡.常规终止消化, 经200目的金属筛网过滤后,离心弃上清,用含10%胎牛血清 培养基,以2×10/mm.的密度接种于涂有鼠尾胶的培养皿中. 37oC,5C(孵箱中常规培养.我们的体会是鼠尾胶的粘附 性较多聚赖氨酸稍差,但对细胞生长无副作用.另外接种密度 过大或过小都将影响神经细胞生长.在实验中也可将脊髓腹 侧组织和脊神经节一起剪碎,建立脊髓运动神经元和感觉神经 元培养模型,为周围神经研究提供可靠保障. 2.2脊神经节的植块法培养 由于脊神经节小,细胞量又少,一次取材很难满足消化法 培养的需要,故一般进行植块法培养.为了避免成纤维细胞的 过多生长,在接种前应尽量剥去脊神经节表面的筋膜,这样有 利于神经轴突的生长.经Hanks液冲洗后,用吸管吸取颗粒状 的脊神经节接种于培养皿中,滴人2—3滴培养液于脊神经节 颗粒表面即可,培养液过多影响脊神经节贴壁.然后放入 37?,5C()2孵箱培养. 【参考文献】 [1]施新猷.医学动物实验方法[M].北京:人民卫生出版社,1986.14l , 142. [2]秦建强,胡耀民,钟世镇,等.非悬滴开放式培养法在鸡胚背根节体 外培养的应用[J].神经解剖学杂志,i998,14(3):275,277. [3]潘树义,余磊,刘大庸,等.人参皂甙Rblkbl增强原代培养鼠胚脊 髓运动神经元活力的实验研究[J].中国l临床解剖学杂志,1999.17 (4):359,360.