腹腔镜腰交感神经节切除术的解学基础

腹腔镜腰交感神经节切除术的解学基础 重庆医科大学 硕士学位腹腔镜腰交感神经节切除术的解剖学基础 姓名:卢小刚 申请学位级别:硕士 专业:普外科、血管外科 指导教师:代远斌 20060401 重庆医科大学硕士研究生学位论文 腹腔镜腰交感神经节切除术的解剖学基础, 摘要 背景:血栓闭塞性脉管炎(,,,,,,,’,病)主要发生于青壮年男性，累及四肢中小动静脉。该病被认为是一种自身免疫性疾病，目前尚无特效疗法，治疗上主要是防止病变进展，改善和增加患肢的血液循环，方法有药物治疗、动脉重建及腰交感神经切除术等。但单纯药物治疗难以达到理想治疗效果，而动脉重建又受患者自身条件限制。目前腰交感神经节切除术辅助以药物治疗是比较理想且经济的治疗方法。传统的腰交感神经节切除术由于切断肌肉较多、损伤较大等缺点限制了其在临床的应用。随着微创外科及电视腹腔镜等高新技术的发展，腹腔镜技术已应用于腹膜后手术操作。腹腔镜腰交感神经节切除术 (,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,;,,,; ,,,,,, ,,,,砒,;,,,,，,,,,,)开始于上个世纪,,年代。由于其集中了微创和传统手术的有效性等优点，在临床上更容易为患者及临床医生接受。但由于腰交感神经节的数目及位置变异较大，存在交感干分裂及交通支等，且手术是在非直视下进行，腰交感神经与毗邻结构的复杂关系加大了手术难度。因此对腰交感神经及周围毗邻结构的解剖关系进行系统描述以为临床开展该手术提供解剖学资料凸显重要。鉴于此，我们进行了本研究课，并在此,重庆市卫生局科研基金资助项目 ,庆医科大学硕士研究生学位论文基础上在临床上成功开展了,,例腹腔镜腰交感神经节切除术。 目的:系统研究腰交感神经的局部解剖关系，为临床开展腹腔镜腰交感神经节切除术(,,,,,)提供解剖学资料。 方法:观察总结,,,侧成尸的腰部交感神经及其毗邻结构的解剖关系，并在此基础上开展,忱 郑粒蹋蹋邮质酢?结果:(,)腰交感神经节数目及位置变异较大，每侧,,,个不等; (,)腰交感干可分裂为,,,支，分裂处多在干的下端; (,)腰动脉均位于神经干的深面，腰静脉多位于腰交感干浅面，占,,(,,?,(,,,: (,)生殖股神经穿出腰大肌平面多数与,,,,,椎体或椎问盘对齐，穿出点距腰大肌内侧缘,(,,?,(,,;,; (,)输尿管髂血管交界处距腰大肌外缘距离:左侧为,(,,?,(,,;,，右侧为,。,,?,(,, ,,,; (,),,例,,,,,手术成功临床经验。 结论:腰交感神经变异较大，毗邻结构关系复杂，腹腔镜腰交感神经节切除术为一微创手术，成功的关键是熟悉腹膜后间隙及腰交感神经局部解剖。 关键词腰交感神经节切除术，腹腔镜，解剖学 , 重庆医科大学磺士研究生学位论文 ,,,,,,，, ,,,,, ,,, ,,,,,,,,?,,,,,,,,，, ,,;,,,,,,,:,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,(,,,,,,,, ,,,,,,,),,,,;,, ,,, ,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,, ,, ,,, ,,,,, ,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,,(,,,,,,,, ,,, ,,,,,, ,,,,, ,,,,;;, ,,,,,,,(，, ,, , ,,,,,,,,,, ,,,,,,,，,,, ,,,,, ,, ,, ,,,;,,,; ,,,,,,,,,(,,, ,,, ,,,,,,,,, ,, ,, ,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,,,, ,,,,, ;,,;,,,,,,,(,,, ,,,,,,,,, ,,;,,, , ,,,, ,,,,,,,、,,,,,,;,,,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,,, ,,,,,,,,;,,,,(,,)(,,, ,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,, ;,,,,, ,;,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,;,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,, ,, ,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,’, ,,,,,;,,,,,,,,(,, ,,,,,,,’ ,, ,,,,,,,,, ,,,, ,,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,, ,,,,, ,,, ,;,,,,,;,,(,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,;,,,, ,,,,,, ,,,, ,,, ;,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,, ,, ,,, ,,,,,,, ,, , ,,,,,,, ,,,;,,—;,,,,,, ,,;,,,,,(,, ,,’,,,,,,;,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,(,,,, ,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,, ,,, ,,;,,,？,, ,,,,,,,,,,,,,,;,,,，,,,,,,, ,,,;,,, ,, ,,,,,;,,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,,, ,,,;,(,,, ;,,,,;,, ,, ,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,, ,, ,,, ,,,,;,,,, ,, ,,,,,,,,,,; ;,,,, ,,,,,,, ,, ,, ,,,,,(,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,;,,,; ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,(,,,,,),,;;,,,,,,,, ;,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,, , ,庆医科大学硕士研究生学位论文 ,,,,,,, ,,,, ,,, ,,,,;,,,,,,,, ,, ,,, ,,,, ,,,;,,,,,(,, ,, ,, ,,,, ,,,,,, ,, ,, ,;;,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,, ;,,,,;,, ,,;,,,,(,,, ,,, ,,,,,,,, ,, ,,,,,, ,,,,,,,, ,, ,,,,,, ,,, ,,;,,,,, ,,, ,,,,, ,,, ,,,,, ,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,; ,,,,, ,,, ;,,,,,,;,,,,, ,,,,;,(,,, ,,,;,,,,, ,, ,,,,, ,, ,,,,, ,,,,,—,,,,,,,, ,,,,,,,;,,,，,,, ;,,,,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,; ,,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,, ,,,,,,,,;(,,,,澹妫铮颍?,, ,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,;, ,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,, ,,,,,,, ,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,; ,,,,, ,,, ,,,,,,, ,,,,,,,; ,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,(,,, ,,,,, ,, ,,,,, ,, ,, ,,, ,, ,,;;,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,( ,,,,;,,,,:,, ,,,,,,;, ,,,,,,,, ,,,,,,,; ,,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,; ,,,,, ,,, ,,,,,,, ,,,,,,,; ,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,( ,,,,,,:,, ,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,; ,,,,, ,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,; ,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,, ,, ,,,,, ;,,,,,,, ,,, ,,,;,,, ;,,,,,, ,,,, ,, ;,,,,,; ,,，(，，,( ,,,,,,,: (,),,, ,,;,,,,,，,,,,, ,,, ,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,,; ,,,,,,, ,,,？,,,, ,,,,,,,,(,,,,, ,, , ,, , ,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,; (,),,,,,, ,,,,,,,,,,; ,,,,, ,,,,,,, ,,,, ,?, ,,,,;,,, ,, ,,, ,,,,,, (,),,,,,, ,,,,,,,, ,,, ,,, ,,;,,,, ,,,,, ,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,; ,,,,,,,, ,,, ,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,, ;,,,,,,, ,,(,,,，,,(,,,: (,),,,,,,,,,,,,, ,,,,, , ,,,;,, ,, ,,, ,,,,, ,, ,,,;,, ,,, ,,,,, ,,, , ,庆医科大学硕士研究生学位论文,, ,,, ,,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,;(，, ,, ,,,, ,(,，,,,,,(,,;, ,,,,,,,, ,,, ,,,,,, ,,, ,,,,, ,,,,, ,,,;,,( (,),,,,,,;, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,,; ,,,,,, ,,,;,,,, ,,, ,,, ,,,,,,, ,,, ,,,,, ,,,,, ,,,;,,:,(,,,,:,(,, ;, ,, ,,,, ,,,,，,(, ,士,(,, ;, ,, ,,,,, ,,,,; (,),,,,,, ,,, ,, ;,,,,; ,,,,, ,,,,,,,,;,( ,,,;,,,,,,,:,,;,,,, ,, ,,,,, ,,,,,,,, ,,, ;,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,; ,,,,,,,, ,, ,,,,,, ,,,,,,,,;，,,, ;,,,,;,, ,,;,,, ,, ,,;;,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,; ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,( ,,, ,,,,,:,,,,,, ,,,,,,,,;,,,,，,,,,,,,;,,,，,,,,,,, , 重庆医科大学硕士研究生学位论文 腹腔镜腰交感神经节切除术的解剖学基础 前言 血栓闭塞性脉管炎(,,,,,;,’,病)是一种以中小动脉节段性、非化脓性炎症和动脉腔内血栓形成为特征的慢性闭塞性疾病，主要侵袭四肢中小动静脉，好发于青壮年男性，女性少见。吸烟、受寒及外伤是本病常见的诱发因素。本病起病隐匿，病情进展缓慢，呈周期性发作，至该病第三期(坏疽期)病人可出现肢体坏疽，严重影响患者生活质量。本病致残率较高，目前尚无特效治疗，主要是防止病变进展，改善和增加患肢的血液循环。手术方式有腰交感神经节切除术、旁路转流术、静脉动脉化等。 腰交感神经节切除术(,,,,,, ,,,,,,，,;;,,,,,，,,)治疗,,啦盱’,病已经有,,多年的历史，虽然国内外学者对它的治疗价值褒贬不一，但它确是一种治疗,,,唱,,’,病的有效方法?。交感神经节切除能阻断肢体血管与中枢神经的反射性联系，在一定程度上解除或减轻痉挛，促进侧支循环的形成，改善肢体血 运，减轻或解除肢端缺血症状;切断了疼痛的传入通路，从而有效改善症状。但传统腰交感神经节切除术经腰部切口，创伤较大，损伤组织较多，术后恢复时间较长;而近年出现的化学性腰交感神经切除术需要在,(,,,下定位，加上其交感神经节切除不彻底及术后易复发等限制了其在临床的应用。 随着微创外科技术的发展，电视腹腔镜逐渐应用于外科的各个领域。临床上电视腹腔镜应用于交感神经切除开始于上世纪,,年代，由,,,,,,,,,,等〔,,首次报道，其后逐步在临床开展。,,,,,,等,,】报道,,例、,,,,,,,,等【,】报道,例、,,,,,,,,,,等陋】报道,,例、沈来根等吲报道,例均成功，术后所有病人患肢皮温明显升高，有明显的疼痛和营养障碍的改善，无严重的术中、术后并发症。临床实践证明,,,,,具有微创外科的优点，对腹腔内脏器干扰小，手术视野清晰，术后效果满意，被认为简单、有效，具有临床推广价值川。 以往研究资料表明腰交感神经节变异较大，与下腔静脉、腹主动脉、腰静脉、生殖股神经等解剖关系复杂，且腹膜后间隙为一潜在腔隙，腹腔镜操作空间局限， , ,庆医科大学硕士研究生学位论文在腹腔镜下腰交感神经节与淋巴结、脂肪颗粒等很难鉴别，特别是在右侧与下腔静脉、腰静脉，左侧与腹主动脉毗邻，增加了手术误伤及并发症的发生率，从而限制了腹腔镜腰交感神经节切除术在临床的推广。因此，对腰交感神经节及其与毗邻结构的解剖关系进行系统描述，尤其是腰交藏神经节的变异及其与下腔静脉、腹主动脉、腰静脉的关系，以及阐明腹腔镜下手术时的操作、鉴别 于此，我们对,,,侧成尸要点，将为临床开展此手术提供重要的解剖学参考。 鉴 交感神经的局部解剖关系进行了系统研究;在此基础上，我们在临床上成功开展了,,例腹腔镜腰交感神经节切除术，积累了一定的临床经验，现报告如下。 , ,庆医科大学硕士研究生学位论文 第一部分解剖学资料,材料与方法,(,腰部交感神经完整无损的成年尸体,,,侧(男尸,,侧，女尸,,侧，其中局部标本,,侧)，全部由重庆医科大学解剖教研室提供;,(,予以解剖整理，依次辩明胸椎、腰椎及椎间盘，在椎问盘腹侧正中插上注射用针头作为标记，以游标卡尺测量相关数据;,(,观察腰部交感神经节的位置、数目、形态;腹主动脉、下腔静脉、腰静脉、生殖股神经的走行;腰交感千与毗邻结构的关系;,(,统计处理:本组资料属计数资料，采用行×列表卡方检验进行统计分析，检验标准,,,(,,。,结果,(,腰交感神经,(,(,神经节的数目 本组,,,侧中，腰交感神经节的数目男性每侧,,,个不等、女性每侧,,,个不等。以,,,个节最多见，共,,侧(,,(,,)，仅,个腰节者有,侧(,(,,,)，,个腰节者,侧(,(,,,)，未见无节及,个腰节的情况(见表,)。将本文结果与国内外资料进行比较(见表,)。 根据表,、表,，在侧差、性别差及地区差方面以卡方检验进行统计学处理: ,(本组资料在侧差及性别差方面无显著性差异; ,(本文结果与欧美资料之间结果近似，,,,(,，无显著性差异; ,(与以往国内合计资料结果之间存在差异(,,,(,,);但均以,个和,个节最多见，在这两个层次上无显著性差异(,值,(,,,，,,,(,,)。 , 重庆医科大学硕士研究生学位论文 , (,:,) (,),(,?,(,, (,:,)(,),(,,?,(,, (,:,)(,) ,(,,?，(,, ,(,:,,)(,,),,(,?,(,, (,:,)(,),,(,,，,(,, (,,:,,)(,,) ,,(,?,(,, ,(,,:,)(,,),,(,，,(,, (,,:,,)?),,(, ?,(,, (,,:,,)(,,) ,,(,?,(,, ,(,,:,,)(,,),,(,,，,(,, (,:,)(,),,(,?,(,, (,,:,,)(,,) ,,(,?,(,, ,(,:,) (,),(,,,，,(,, (,:,)(,),,(,?,,， (,:,)(,,) ,(,,?,(,, ,(,:,) (,),(,?,(,, (,:,)(,), (,:,)(,) ,(,,?,(,,合计(,,:,,)(,,),,,(,,:,,)(,,),,, ,,,),,,(侧差:,值分别为,(,,,，,(,,,,，,,,(,,及,,,(,;性别差:,值,(,,,，,,,(,) 图,成年男性腰交赢神经节数日柱状图 ,,,, ,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,, ,, ,,,,, ,,,, , 重庆医科大学硕士研究生学位论文 图,成年女性腰交意神经节数目柱状图,,,, ,,,,,,,,,,,,,,辨,蚋,, ,, ,,,,,,,,,, 图,本组腰交感神经节数目柱状图 ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,庆医科大学磺士研究生学位论文 表,腰交感神经节数目的比较(,?,。) ,,，,,,,,,,,,,,,,,,,弘,窖,‘蛆,,,,,,,,,,,,,曲(,士,,) (本文,,欧美;,值,(,,，,,,(,;本文,,国内:,值,,(,,，,‘,(,,),(,(,神经节的形态 腰交感神经节的形态变异较大，单个腰节一般呈梭形或扁平形，白色或黄白色，质韧，融合的腰节则呈长条形或葫芦状。腰交感神经节在数目及形态上的变异一般认为是由于节的融合、缺如或分裂等原因所致。节的融合有两种情况:一是腰节之间的融合，本文中以,,、,,腰节融合最多见;二是最下胸节与,,腰节，最下腰节与最上骶节的融合，此两种情况少见。,(,(,神经节的位置 单个腰交感神经节位于相应椎骨旁，腰椎旁比较固定出现腰节的是,,、,,、,,;融合的腰节多位于同位椎骨和上下位椎骨之间(椎间盘平面)，以,,、,,腰椎间盘平面多见(,,,)。但由于腰节的数目及形态变异较大，位置也就不固定(见表,)。由表,可见，腰节的分布左右不对称，左侧多于右侧。 ,, ,庆医科大学硕士研究生学位论文 表,腰交感节的住王(,,,个) ,,,,,, ,,, ，,，,,,, ,,,,,,,,,,,,,,, 腰椎序数 右侧腰节数 左侧腰节数 合计(,了 ,, ,, ,, ,,(,(,,) ,, ,, ,, ,,,,,‰ ,,(, ,, ,, ,,(,,,, ,, ,, ,, ,,(,,(,‰ ,,(, ,, ,, ,,,,,) ,, ,, “ ,,(,,(,‰ ,(,(, , ,, ,,(,,) ,, ,, ,, ,,(,,呦 ,,,, , , ,(,‰ (一值,,(,,，,,,(,,,)(注:,，腰椎;,，骶椎),(,(,神经干的分裂 ,,,侧中发现腰交感干节间支的分裂有,,侧，占,(,,,，多于腰交感千的下端分裂为,,,支。分裂为,支的有,侧，,支的有,侧;其中,,水平分裂者,侧，,,水平,侧，,,水平,侧。,(,腰交感神经与毗邻结构的关系,(,(,腰交感干与下腔静脉、腹主动脉等血管的关系 ,,,侧中，左右腰干被大小及数目不等的腰淋巴结及脂肪结缔组织覆盖在腹主动脉及下腔静脉后方。右腰干均位于下腔静脉外侧缘后方、腰大肌内侧与腰椎之间;左腰干均位于腹主动脉外侧，由上至下两者之间的距离逐渐缩小，距离为,(,,,(,;,。在,,或,,平面走行于髂血管后方。但在身材瘦小的标本左腰干可能邻近腹主动脉甚至被腹主动脉外缘覆盖。 本组发现,例存在肾副动脉。其中,例肾副动脉自肠系膜下动脉右上方,(, ;,,,处发出，斜向右上方走行从肾下端入肾，同时有肾副静脉从同一部位出肾后水平汇入下腔静脉;另外,例肾副动脉自肠系膜下动脉右下方,(, ;,处发出，斜向右上方走行从肾后方入肾门，无肾副静脉存在。,(,(,腰交感干与腰动、静脉的关系 重庆医科大学硕士研究生学位论文 ,,,侧中，腰动脉走行于腰交感干的深面，腰静脉位于腰交感干浅面者有,, 侧(,,(,,，,(,,,)，以腰,、,静脉多见(,,侧)，占位于腰交感干浅面者,,(,,。其中有,,侧腰,静脉自腰交感干浅面汇入左或右髂总静脉，且较粗大。位于浅面 的腰静脉大多与相应的腰交感神经节毗邻，关系紧密。其中观察到,例神经节上方有两条腰静脉合并成一支主干后汇入下腔静脉。,(,(,腰交感千与生殖股神经穿出点的关系 本文观察,,,侧生殖股神经穿出点的位置与腰交感干的关系，结果如下:生殖股神经穿出腰大肌平面多数与,,,,,椎体或椎间盘对齐，平,,高度穿出者,,例(,,(,,)，平,,者,,例(,,(,,)，平,,者,例(,(,,)。穿出点距腰大肌内侧缘距离,(,,,,(, ;,，平均值,(,,?,(,,;,。其中有,,侧紧贴腰大肌内侧缘处穿出，有,侧未观测到生殖股神经，有,侧为单独的生殖支和股支穿出。,(,输尿管髂血管交界处距腰大肌外缘距离 输尿管走行于腰大肌浅面，分别越过左髂总动脉和右髂外动脉的前面进入盆腔，其与髂血管交界 嘌 蠹?庠稻嗬耄鹤蟛辔 常 常叮撸 埃 担?;,，右侧为,(,,?,(,, ;,。,讨论 熟悉腹膜后间隙内解剖关系，特别是腰交感神经的局部解剖是外科手术成功的关键。腰交感神经节的数目、位置等变异较大。本组资料显示腰交感神经节每侧,,,个不等，位置不固定，虽未发现无节的例子，但在国外资料中有记载。根据表,和表,可以看出，本文结果与欧美资料之间不存在差异;而与国内其他作者合计资料相比存在差异，但在,个和,个神经节方面结果近似，均以,个和,个节为最多见。,,;;,等【,】和,,,,等〔,,的研究结果也表明腰交感神经节在数目、位置、大小、形态等方面的变异较大，每侧在,,,个之间，位于相应的椎骨或椎问盘旁，一般以,,腰节最大。王文敏等【,川观察到腰交感神经节每侧,,,个不等，以,,,个多见，未发现,个或无节的例子;单个腰节与同位序数椎骨相对应的是,,、,,、,,腰节，位置较恒定。王启华观察到腰节每侧,,,个不等，在单独的腰 重庆医科大学硪士研究生学位论文交感节中,,、,,、,,腰节的位置较稳定，与序数相同的椎骨对应。手术时应对腰交感神经节的变舁有充分认识，否则会造成寻找、辨别困难，延长手术时间。 腰交感干节间支分裂及交通支的存在是术后效果不理想的主要原因之一(腰交感干的位置相对较固定，位于腰椎的前外侧、腰大肌内侧与腰椎之间的沟中，较胸干更接近于正中线。右侧腰交感干均为下腔静脉外缘覆盖，左侧腰交感干则位于腹主动脉的外侧。一般情况下腰交感干为一条连续的神经干，但有时亦可在某些胤椒至盐 蔡趸颍蔡跻陨希 鱿致饰 常叮 础溃玻 叮ィ牛保薄俊,咀椋保玻覆嘀蟹?指傻姆至延校保膊啵 嘤谘 桓懈稍抖朔至盐 病 持А,滤秤颖ǜ妫福膊嘀杏校玻安啵唬鳎澹猓猓澹虮ǜ妫常恫嘀杏校保辈啵煌跷拿舯ǜ妫梗覆嘀杏校玻床唷,级 杉 剑鼻в校泊畏至选, 毖 诳煞?鼋煌ㄖв胂嘤Φ募股窬 嗔 踔亮讲嘌 桓懈芍 溆薪煌ㄖЯ 怠, 桓懈汕谐 毙虢 桓星А?至阎А?煌ㄖ 壳谐 裨虼锊坏皆て谛Ч ?熟悉腰交感干与周围血管的关系可减少严重手术并发症的发生率。一般来说，腰交感千与下腔静脉、腹主动脉的关系较为固定。国内资料记载双下腔静 脉或左位下腔静脉者占,(,,?,(,,,，此时腰干与下腔静脉的关系会发生改变，本组资料未观测到此种情况。本组发现,例存在肾副动脉。根据中国人统计资料【,,】显示:肾副动脉的出现率按侧数计为,,(,,，,(,,,，从腹主动脉发出者占,,(,,士,(,,,，肾下端入肾者,,(,,士,(,,,，肾上端入肾者占,,(,,士,(,,,;肾副静脉出现率较低(约占,(,,)(在手术时应注意可能存在的肾副动脉，以免损伤引起大出血。腰动、静脉与腰交盛千的关系极为密切。腰静脉有时经腰交感干的浅面，在手术时若不慎被撕断，因其与椎内、外静脉丛、腰升静脉等交通，会发生难以控制的出血。本组完整观察的,,,侧中腰动脉均走行于腰交感干的深面，腰静脉位于腰交感干浅面者有,,侧，占,,(,,，,(,,,，以腰,、,静脉多见(有,,侧)，右侧多于左侧。王启华等观察,,,侧中腰静脉位于腰交感干浅面者有,,侧，占,,(,,?,(,,,，且可见于任何一对腰静脉，但较集中于腰,、,静脉，右侧多于左侧;腰动脉位于腰交感干浅面的有,侧，占,(,,?,(,,,。虽然手术中损伤几率极 ,庆医科大学硕士研究生学位论文 第二部分临床资小，但应予以充分重视。 ,, 料,一般资料 本组,,例,,,,,,,’,病患者均为青年男性，年龄,,(,—,,(,岁，平均,,(,岁，均有吸烟史。临床症状有下肢苍白、皮温降低、麻木，间歇性跛行、静息痛、肢端坏疽等。按传统的周围动脉慢性闭塞性疾病分期方法进行分期:，期(局部缺血期),例(,条肢体)，占,,,;?期(营养障碍期),例(,条肢体)，占,,,;?期(缺血坏疽期),例(,条肢体)，占,,,。术前有,,例行,,,造影检查，,例行彩超检查，结果均提示有下肢血管病变，血供减少。本组,,例患者中行双侧腰交感神经节切除有,例，左侧有,例，右侧,例;同时，行右股总动脉一股浅动脉搭桥,例;右大隐静脉原位动脉化,例;足趾坏死行截趾或小腿截肢,例。,手术方法,(,全麻下患者取患侧侧卧位，如为双侧病变取平卧位。,(,先于腋中线脐上,,,;,处作，,,左右的切口，用手指或血管钳稍加分离进入后腹膜间隙，置入自制水囊(用导尿管及橡皮手套自制)。注入,,,,,,,,,生理盐水扩充后腹膜间隙。,(,于腋前线相距,,,,,;,分别作上、下二孔，在该三孔内放置腹腔镜、手术操作器械。在业已扩充的后腹膜间隙内注入,,,，维持其压力在,,,,,,,,,,。,(,在电视腹腔镜指引下于腰大肌表面开始分离，分别将其表面的腹膜后脂肪组织、输尿管等向前内方推移，直至腰大肌内侧及腰椎椎体旁。仔细沿该区域上下寻找，多可见到腰交感神经及其神经节。,(,一旦找到腰交感神经节，仔细沿该神经节上下神经纤维扩大寻找范围，上方至膈肌，下方至腹主动脉分叉处下份，通常可发现,,,,,神经节，经确认无误后，分开其表面覆盖的椎前筋膜，用腹腔镜剪刀将交感神经链切断，将已切断的交感 重庆医科大学硕士研究生学位论文神经链从套管中取出。术后标本送病检(,结果 本组,,例,,,,,手术时间,,,(,,，平均,(,,，术中出血,,,,,,,，术后住院时间,—,天。将临床治疗效果分成,种情况:?临床治愈:皮温明显升高，色泽明显改变，肢体末梢血液循环明显改善，本组有,条肢体，均为，期病人;?明显好转:皮温升高，色泽有改变，创口愈合，末梢循环有改蔷，本组有,,条肢体，为，期、?期和?期病人;?无效，本组为零。随访,月,,,月，平均,(,月，效果良好，表现为皮温正常，肢体血供改善，疼痛显著缓解或消失。 本组,,例患者中均未出现严重并发症， 只有,例(,,,,)术后出现阴囊及术侧胸腹壁皮下气肿，经对症处理，,天后完全恢复正常。,讨论,(, ,,,,,在治疗,,,,,,,，,病中的价值 腰交感神经节切除术治疗,,,,,,,’,病已经有,,多年历史，虽然不是一种治疗特效方法，因其能明显改善患者的临.