(DOC) 小切口胆总管探查一期缝合胆管的临床分析

(DOC) 小切口胆总管探查一期缝合胆管的临床分析 小切口胆总管探查一期缝合胆管的临床分 析 1038SUZHOUUNIVERSITYJOURNAtOFMEDICAlSCtENCE2006;26( 6) 小切口胆总管探查一期缝合胆管的临床分析 田斌,李军成,金涛,吴斌 (苏州大学附属第二医院普外科,江苏苏州215004) 摘要:回顾性分析小切口胆总管探查胆管一期缝合的3O例病例.探讨小切口胆总管探查一期缝合胆管的临 床应用价值.结果:本组胆漏发生6例,其中.间断缝合5例.连续缝合1例.本组患者术后住院最短5d.最长16 d,平均7.7d.全组均痊愈出院.提示一期缝合胆管是安全,可行的,前提是要选择适当的病例.胆道镜是手术成 功的保障.小切口胆总管探查一期缝合胆管是值得重视,应用的技术. 关键词:胆管;一期缝合;小切口;胆道镜 中图分类号:R657.4文献标识码:A文章编号:1673—0399(2006J06—1038一O2 自1908年Kehr介绍了着名的T管引流方法, 放置T管引流成了胆总管探查,取石后关闭胆管的 常规方法,一直沿用至今.但T管引流也带来了胆 汁丢失,胆道逆行感染,消化不良,T管滑脱和拔管 后胆漏以及住院时间延长等问题,同时T管放置还 给患者生活,活动带来不便.因此,近年来,国内外 同行在探索和尝试一期缝合胆管.小切口胆总管探 查是随着微创外科技术受到重视的启发应运而生 的,我们在开展小切口胆囊切除的基础上,自2001 年以来,采用小切口胆总管探查,术中胆道镜检查选 择病例,对30例患者行胆管一期缝合,取得了良好 的疗效,现报道如下. 1临床资料 1.1一般资料本组患者30例,其中,男13例,女 17例.年龄24,69岁,平均48.5岁.本组患者均 有右上腹痛史,黄疸史7例.术前B超提示胆囊结 石27例,其中2例为残余胆囊结石,胆总管结石13 例,胆总管扩张4例,胆囊切除术史5例,肝脓肿手 术史1例,胃癌根治术史1例,Mirrizi综合症1例. 1.2手术方法经右上腹直肌小切口开腹手术,手 术切口6,8cm,切除胆囊后,纵行切开胆总管1 em.电子胆道镜取石,探查.明确无结石残留,十 二指肠乳头通畅后,一期缝合胆总管.胆总管缝合 采用4-0,5—0可吸收缝线,间断或连续锁边缝合胆 管.Winslow孔常规放置皮管引流一根. 1.3一期缝合胆总管病例的选择术前B超检查 无肝内胆管结石,无严重黄疸,营养不良者.术中胆 道镜探查符合以下情况者:?胆道无结石残留;?十 二指肠乳头通畅;?胆道无明显炎症征象. 1.4术后处理术后皮管引流常规负压袋吸引. 患者采用平卧位.有胆漏平卧3d,保持引流通畅. 无胆汁样液引出或血性引流液少于10mi/24h,B 超检查无膈下,肝下积液,拔除引流管. 1.5结果本组患者30例,术后住院最短5d,最 长16d,平均7,7d.全组均痊愈出院.本组胆漏发 生6例,其中,间断缝合5例,连续缝合1例.胆漏 持续2,14d,最多400mi/24h.有1例患者2周 仍有胆漏,经引流管胆道造影提示胆道无残余结石. 十二指肠乳头通畅.引流管夹管2d,患者无不适, B超肝下无积液,予拔除引流管.术后30例患者有 2例有右上腹痛,局限压痛,持续2d,无发热.拔除 引流3,16d,平均5.5d.拔除引流前B超未发现 膈下,肝下积液.术后门诊复查B超无胆道狭窄发 生. 2讨论 胆总管探查,取石术后,胆道放置T管引流主 要目的在于通畅胆汁引流,防止术后胆漏,处理残余 胆道结石.一期缝合胆管后可能发生胆漏,发生残 余结石难于处理.胆管一期缝合后胆漏的发生国外 各家报道不一[-引,Williams等…报道37例胆管一 期缝合中胆漏13例,郑樟栋I2]报道78例胆道一期 缝合发生胆漏6例.本组30例患者中发生胆漏6 例.胆道缝合后胆漏发生的重要原因在于胆道压力 的增高,放置T管通畅引流可有效防止胆漏的发 生.胆道残余结石,十二指肠乳头水肿,狭窄均可造 成胆道梗阻,使胆道压力增高,造成一期缝合后胆漏 的发生.因此,取尽胆道结石,明确十二指肠乳头通 畅是胆管一期缝合的关键.胆道镜检查可确定结石 收稿日期:2005—11—17作者简介:田斌(1968),男,江苏常熟人,副主 任医师,医学硕士,研究方向为胆胰疾病. 苏州大学(医学版)2006:26(6)1039 是否取尽,十二指肠乳头是否通畅,同时可避免胆道 探条反复探查造成十二指肠乳头水肿.我们采用B 超检查明确无肝内胆管结石,术中电子胆道镜探查, 选择一期缝合胆管的病例,保证了手术的成功.发 生胆漏的另一因素也不可忽视,即胆管的缝合技巧. 尽管连续和间断缝合胆管均有胆漏发生的报道,但 文献更强调连续缝合优于间断缝合.本组胆漏的发 生主要在一期缝合胆管开展之初,经验较少时,主要 在间断缝合的病例.我们认为缝合的技巧十分重 要,连续缝合胆管较优.在缝合时要注意:缝合胆管 最好采用5—0可吸收缝线全层缝合,针距在2mm, 边距1ITIITI,且第一针和最后一针要在切端外11Tim 处.这样既可减少胆漏的发生,也可远期胆管狭窄 的可能. 本组有1例患者,术后持续有胆漏,两周后经引 流管胆道造影提示胆管无残余结石,十二指肠乳头 通畅,引流管包裹好,无造影剂漏入腹腔.予夹闭引 流管2d,患者无不适且B超肝下无积液,如T管般 拔除引流管,患者恢复良好.由此可见,胆管一期缝 合后发生胆漏,只要胆道无梗阻,可以用通畅的腹腔 引流补救的. 小切口胆总管探查一期缝合胆管手术创伤小, 术后住院时间短,恢复快.本组平均术后住院7,7 d,最短5d.同时避免了患者长时间放置T管带来 的不便及由T管引流带来的并发症. 综上所述,一期缝合胆管是安全,可行的.前提 是要选择适当的病例,保证胆道无残余结石,无感 染,十二指肠乳头通畅,胆道镜是手术成功的保障. 同时,要重视缝合技巧,放置通畅的腹腔引流必不可 少.在微创技术日益被重视的今天,小切口胆总管 探查一期缝合胆管是值得重视,应用的技术. 参考文献: [1]WilliamsJA,TreacyPJ,SideyP.et?Z.Primaryductelo— tubedrainagefollowingexplorationofthe sureversusT— commonbileduct[J].AustNZJSury,1994,64:823— 826. [2]郑樟栋,许龙堂,吴荣进,等.胆总管探查后一期缝合的 临床研究[J].中华外科杂志.1996,34:510. (上接第1037页) 参考文献: [1]陈少湖,安丰山.现代食管癌贲门癌诊疗学[M].北京: 科学出版社.2002:224. [2]SongHY.ChoiKC,ChoBH,a1.EsophagogastficNeo— plsms:palliationwithamodifiedgiantutruostent[j].Ra— diology.1991180:349—354. [3]丁岩冰,赵志泉,扬国军,等.食管金属自膨式支架涂覆 硅橡胶的组织相容性实验研究[J】.中华消化内镜杂 志.2002,(19):357—358. [4]谷铣之,殷蔚伯,刘泰福,等主编.肿瘤放射治疗学 [M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版 社.1993:493. [5]MaoQiangWang,DanielYSze.ZhongPuWang,eta1. DelayedComplicationsafterEsophagealStentPlacement forTreatmentofMalignantEsophagealObstructionsand EsophgorespiratoryFistulas[J].JvaseIntervRadiol, 474. 2001(12):465— [6]DePalanaGD,lovinoP,CatanZanoC,eta1.Distally migratedesophagealstents:waitandseeorremove[J]. GastrointestEndosc,2001,53(1):96—98. [7]孔祥泉,罗汉超,彭振军,等.食管的MR检查及手术切 除的可行性研究[J].中华放射学杂志,1997,(31):246 — 249.