[doc] 微创外科时代的外科医生：“天之骄子”还是“迷途的羔羊”？

[doc] 微创外科时代的外科医生：“天之骄子”还是“迷途的羔羊”？ 微创外科时代的外科医生:“天之骄子”还是 “迷途的羔羊”, ? 122?解放军医学杂志2008年2月第33卷第2期MedJChinPLAVol33No2Februarv2008 不仅体现在技术创新上,更在于外科理念上的转变.可以说外科观念历来都是在变动中,不可能一成不变.在新 的外科时代,微创外科虽然并不改变外科的实质,但其微创思潮改变了外科治疗的取向,体现了病人的最高需求. 然而,时至今日,微创外科仍然是传统外科的补充. 在肝胆外科方面,今日微创外科能达到什么样的境界?腹腔镜下肝切除已不是梦想,国际上已有一些中心掌 握IOO例以上肝切除术的经验,但在发展上仍然远远地落后于其他脏器外科领域,究其原因,肝脏仍然是一个”庞 然大物”,手术医师有成熟的肝脏外科和腹腔镜外科经验,并且医生要借助于”第三只眼睛”——外科影像学. 所以,人才便成为其发展的瓶颈.可以预计,将来三维成像虚拟现场的应用,数字化人体结构与腹腔镜电视屏重叠 实时指导手术操作,导航系统引导手术途径,开放式磁共振手术台连续影像监视下手术,三维虚拟手术模拟器,智 能机器人等,将使微创肝脏外科发展得更好.当前已经做到的除已施行的肝外科手术之外,尚有3D重建虚拟肝肿 瘤切除对手术前决策的修正,腹腔镜下肝肿瘤切除和其他治疗作为肝移植的过渡,超声引导下的各种肝脏手术等. 至于微创胆道外科方面,已经开展的则更多,这有赖于胆道向肠道的自然开口.时至今日,可以说胆囊疾病治疗的 Langenbuch时代已经一去不复返了.20世纪70年代内窥镜外科的介入是胆道微创外科的先驱,但其并未影响到 外科的潮流,直至腹腔镜胆囊切除术的出现和发展.今日的微创胆道外科手术中,95的胆囊切除术在腹腔镜下 施行,75的胆总管结石可经内镜处理,内镜下的括约肌切开术,胆管内支架术,引流术等已成为胆道疾病治疗中 的重要组成部分. 科学的发展有时会以一种倾向掩盖另一种倾向,在外科学上也是如此.以胆道外科与微创胆道外科为例,胆 道外科中的胆管损伤是一种很严重的并发症,传统胆道外科手术对损伤性胆管狭窄修复的良好结果已能达到 90;而对于腹腔镜胆囊切除术,2005年美国的一份资料统计了160万例腹腔镜胆囊切除术,胆管损伤率为0.5, 75的胆管损伤病例由手术者自己修复,但只有17的病例能获得良好 的结果,所以拥有训练有素的外科医生对 于病人的意义非比寻常!又如另一份报道指出,随着经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)的逐渐增多,外科胆管探查 手术的并发症发生率也在升高.另外,治疗良性胆管狭窄时内镜与支架术的过度使用等,均显示了在”微创”的 象之下治疗选择的偏移,实际上仍然是损害了病人的利益.因此,当前亟待回答的问题是在微创外科时代我们需 要什么样的外科医生?自不必说,因为”微创”并未改变外科的实质,当然需要优秀而全面的外科医生.但是, 在这个改变中的时代,加之不断变化的学科标准,如何去培养和造就一个能适应转变的外科医生,问题似乎又未曾 解决. 21世纪,外科将进入到充分体现以人为本,外科微创化的时代.微创的含义包括减少创伤量的总和(机械,生 理,心理,社会,精神方面等),并以病人的最大利益主导一切外科活动,而外科本身又向着更高要求,更精细的方向 发展,所以这对未来的外科医生提出了更高的要求,即有更确实的专业训练,更宽泛的医学,社会学和人文修养基 础,而医学的人文修养呼吁外科医生更多地回到病人的床旁. (2007-12-.28收稿2008-01一,后者不应盲目套用检验.使用相对数时,分母不宜小于2o;要注意区分百分率与百分比.统计 学符号按GB3358_82《统计学符号及名词》的有关规定书写,一律 用斜体.