胃镜操作技巧

胃镜操作技巧 1 持镜：左手置于胸前，左手持内镜的操作部，保持操作部直立状态，以虎口及腕部的力量撑住内镜，仅以左手无名指及小指持握内镜操作部，不要抓持过紧，抓持过紧会影响操作的灵活性；以左手的拇指和中指及无名指调节大小旋钮，两指配合保持旋钮的稳定性，以防止图像晃动而影响观察（调整小旋钮时视野的晃动幅度很大，可以用旋转镜身替代）；左手中指用来控制给水、给气，左手食指控制吸引按钮，同时控制冻结图像以及解除冻结；为了防止过度送气，可以仅仅用食指控制两个按钮，将食指放在吸引按钮上。        右手持软管部，控制内镜的进退，同时可以辅助旋转镜身，当左手旋转操作部时，右手不可握持过紧，否则镜身前端无法旋转；当右旋镜身时左手无法再向右旋转时，可以用右手向左推镜身在体外的软管部或者右旋镜身的软管部，在一定程度上可以辅助右旋；同样手柄放平或者无法左旋时，可以用右手向右上拉镜身在体外的软管部或者左旋镜身的软管部，可在一定程度上以辅助左旋；如果要向左右方向旋转，也可暂时用右手旋转。          右手抓持镜身应不小于15cm，以20～30cm为宜；其优点有二：首先，胃镜插入食管前，握持胃镜软管部的右手不必更换位置；抓持过短会导致内镜刚刚进入食道时，右手已经抵住口垫，不得不倒手换镜，这样会使刚刚进入食道的胃镜先端部脱出来；握持较长的软管部的另一个优点是，即使在口腔或咽部存在未能预料的抵抗，因为内镜自身具有弯曲度和弹性，也能防止给被检者带来痛苦和危险的发生。 我们在动旋钮之前，一定要明白自己的镜身的位置：是否发生过旋转以及旋转了多少度，旋钮的上下左右是指镜身处于正常状态没有发生任何旋转或者翻转时的运动方向。发生了旋转或者翻转后的情况就要具体问题具体分析了。当然，对于图像而言up的时候都由上方向下移动，镜身先端部上弯曲；Left时候图像由左向右移动。镜身先端部向左弯曲。         循腔进镜有2个技巧：A、尽可能沿小弯侧前进，痛苦小，到达幽门镜身短；B、前进时右手把镜身轻微向舌面方向推压，减少镜身与咽后壁的会厌和悬雍垂的接触，患者不适反应小。         咽部到食管入口的操作：胃镜通过舌根后即可看到会厌软骨，偶尔可见声带，食管入口通常处于关闭状态（食管开口位于杓状会  厌襞中的两个小角软骨之间的后方，参见下图），因为患者一般取左侧卧位，内镜先端部多数自然从下咽部左侧进入，应以左侧梨状隐窝为目标推动内镜前进，从左侧楔状结节的背侧间隙开始向中央(顺时针方向)边旋转边轻轻插入，很容易进入食管入口。插入食管入口的过程中，手下会感知到轻微阻力，通过食管入口的时候，可以看到直行的毛细血管，这些血管的走行方向就是我们的进镜方向，内镜先端部通过食管入口后术者会有“落空感”。         以下四幅图片就是内镜从口腔到咽部所看到的示意图，c图箭头所指为会厌，d图线条所指由上至下依次为：声带、声襞，梨状窝、楔结节。               注意：我们以左侧梨状隐窝为进镜方向，但是并不是真正的进入梨状窝，只是内镜稍向杓状会厌襞的左侧缘倾斜即可( 指向杓状会厌襞中的小角软骨与楔状软骨之间的楔结节)，内镜先端部最终抵住的部位是楔结节，然后稍稍右旋的同时推进内镜就可以很容易的进入食管了；如果内镜真的进入梨状窝就会没有视野，而且有一定的风险，梨状窝和食管下段的穿孔（多见于侧视镜操作）占全部穿孔的50%；因此内镜通过咽部时不可过度用力，直接向前推进内镜也是危险的，且不易成功，应该在推进内镜的同时轻轻的向右旋转（左手操作手柄顺时针旋转），右旋之前可以轻轻down。有的操作者习惯通过咽部的时候抬高左手，实际上这样的操作和右旋的结果是一样的，都是使内镜的先端部轻微右旋。总结起来就是：左手先慢慢up，看到梨状窝后（多取左侧），左手轻轻down，镜身前端抵住楔结节，并有略微右旋的动作（在右侧进镜时稍左旋即可进入），同时右手轻轻推送镜子。推论——对于通过由于病变引起的狭窄的食管的时候，也可以用此方法，将镜身先端部指向管腔，向前推进的过程中遇到有阻力的时候可以一边旋转镜身一边向前推进内镜，往往可以顺利的通过狭窄部，而且比较安全。因为简单的向前推进的过程中，受力部位仅仅是一个点，而旋转推进的时候可以将原来集中于一点的力量分散开来，因此比较安全，而且旋转推进的力量也比简单推进的力量大，而且可以使镜身的先端部自己寻找最容易扩张的进镜方向。 胃肠镜操作与诊断  1。食管三个生理性狭窄区     成人平均25厘米,直径=2厘米      生理性狭窄区   距门齿距离       （1）食管入口处（C6水平）   16-17厘米      （2）主A弓处及左主支气管横跨食管前壁处   26-27厘米      （3）食管穿膈处（C11水平）   40-45厘米      2。心脏引起食管压迫一般距门齿35厘米，相当于右心房部位。食管调搏也将电极插至此处。  3.齿状线（Z线）  食管与胃连接处粘膜有一不规则的白色界线，是食管与胃的分界线。门齿至齿状线一般为40厘米左右，〈38厘米可能食管上移，有食管裂孔疝的可能。  4.胃分区法  两条假想线：（1）食管与胃小弯交界区划一水平线，上为胃底，贲门、下为胃体。（2）胃角切迹水平：下为胃窦、幽门。上为胃体（大小弯）分为上中下三部分。  5.电子胃镜的主体结构  控制柄：上下，左右控制钮各一（↓up:上；↑down:下；↓left:左；↑rigt:右）、注气（水）开头，吸引开头，活检孔，固定图象（1）及照象（2）钮。控制上下的角度钮在内侧，控制左右的角度钮在外侧。上下角度钮内侧为上下角度钮 固定期钮，左右角度钮外侧为左右角度钮固定钮。注气开头在下，为中央正常时向外“漏气”，中指阻止气体外逸即向胃内注气，阻住且压下为注水，吸引开头按下为吸引作用（红色）。活检孔较吸引孔大，吸引胃内大量颗粒较大的胃内容物时可以将吸引器管从连接处取下接入活检孔吸引胃内容物，以减少通气通水管道的异物阻塞，也可用此法清洁活检孔。  6.胃镜及附件消毒  消毒液：2％戊二醛，HBsAg(+)者消毒2小时以 上。消毒的物品：胃镜、牙托、托盘、、活检钳、刷子、注射针、圈套器、探条式扩张条、导丝。所有消毒后的物品都要在使用前用清水冲洗以免消毒液引起粘膜损伤、有消毒液引起发热的报道。  7.胃镜操作原则    适当充气，见腔进镜，准确定位，熟练使用角度钮，注意盲区（胃底、贲门口胃侧、十二指肠降段），仔细观察病灶，远近结合，全面观察。  8. 胃镜操作要领  ⑴插镜方法：摆好病人体位，向病人说明如何配合，取得病人合作，争取一次插管成功（反复刺激使插管一次较一次更困难），插管时在25cm处持镜，前端向上弯曲约15°，沿咽后壁滑入食管，恶心时食管狭窄部开放顺势插下，不可强行插入以免引起梨状窝血肿或其它损伤。  ⑵入食管后边进镜边充气，部分气体先入胃内，进入胃内即可观察扩张的胃腔，可以节省时间。进食管时粗略观察大的病变，无进镜禁忌（如重度的食管V曲张有活动性出血、使管腔明显狭窄胃镜难以通过者，食管占位病变使管腔明显狭窄等），细小病变退镜时观察及处理。  ⑶入幽门时镜头勿接触胃粘膜，减少胃窦刺激。                                                   ⑷入降段的方法：内镜靠近十二指肠上角，大角度钮up 至底，小角度钮rigth至底/旋转镜身→出现降段后循腔进 镜。                                                                ⑸观察十二指肠球部，先看前壁、大、小弯侧，最后边滑出边看后壁。             ⑹胃镜和肠镜的不同活检视野：胃镜为左2/3视野，肠镜为左下2/3视野有效。   9. 胃镜插入方法  ⑴盲插：不看显示器图象，先将内镜大角度钮轻微向下旋，使胃镜前端轻度高前弯（15°左右），右手持在镜身25cm处，轻柔缓慢插入（有轻微阻力），插入食管入口处轻巧往前沿咽后壁推入少许能看到食管后即可循腔进镜。因为食管在气管后，千万别将胃镜前端弯曲过度而易入气管或进镜时用力过猛损伤梨状窝引起血肿等迸发症。进入食管时有一个较小的阻力，担心损伤不敢进镜而反复刺激咽反射将使进镜越来越困难，所以尽量一次插镜成功。  ⑵看显示器图象进镜  此方法适合初学者及患者呕吐反射差，安全，将胃镜沿舌后根插入食管入口处可见：气管、会厌、及关闭的食管入口处（食管开放时关闭极快），对准食管入口处待其开放时快速插入。  ⑶以上两种方法为左侧卧位进镜，特别难插镜的病人可采取俯卧位，使口腔、咽后壁、食管入口几乎成一直线，有时效果好，入食管后转为左侧卧位.  10.胃镜观察顺序  （1）食管（上中下）：进镜时粗略观察有无V曲张、溃疡、狭窄、肿物等，如要进一步活检、内镜下治疗可待退镜时处理。                                      （2）胃体：进入胃内直下一般即可看到胃体大弯侧4--6条规则、平行皱襞，是胃体大弯侧标志。此处粘液湖较多；息肉、溃疡、糜烂等病变发生率极少。（3）胃窦：可见圆锥形胃窦，半月形胃角，胃角是胃窦定位的标志物。胃角标志小弯侧，对应为大弯侧。屏幕左、右分别为前、后壁。胃窦圆锥形顶部可见开合状态交替的幽门。                                                                  （4）幽门：贴近幽门口，开放时准确较快插入球腔，观察球腔四壁，球腔短而小，进退动作要缓慢。球腔分前后壁、大小弯，十二指肠上角是球腔入降的转折点。                                                                                       （5）降段：环形皱襞，可见十二指肠乳头。入降段方法为镜头靠近十二指肠上角，大角度钮up 至底，小角度钮rigth至底+/镜身轻度顺时旋转/推进少许可。 （6） 观察贲门方法                                                     胃窦部倒镜观察：动作同入降段，倒镜后外拉/旋转可远近、全方位观察。胃底倒镜观察法：退镜到55cm时，旋转+倒镜可观察。  11. 胃镜操作“循腔进镜”如何找腔  ⑴胃镜操作最好单手操作（左手操作操作柄，右手进镜、退镜及旋转镜身）  ⑵了解胃腔的整体形态做到心中有数，如贲门直下可见胃体大弯侧皱襞，沿此皱襞“向上，向右”可以找到腔，直到幽门。入球腔后“向下”可找到降段。  ⑶无腔时结合退镜及角度钮，大量胃液潴留时吸引液体，适当充气使视野四壁清楚。  12.胃底、胃底穹隆部及底体交界区观察法                              退镜至50-55cm时左、右旋转镜身，加反转镜头可观察。  13.进球腔的方法  首先找到胃窦，充分打气使胃腔充分扩张，靠近幽门待舒张时及时插入球腔，进入球腔后一般先入降段，看清降段后缓慢退镜观察球腔。防止镜身自动“滑出”球腔的方法为：①右手持镜身固定②镜身垂直人体纵轴以使镜身无法滑出。  14.胃镜检查时充气的指标。  食管少量充气能看清四壁即可。胃体中等扩张能看清胃四壁即可。入球腔后轻度打少量气能观察即可。胃内退镜时不能抽气，观察胃底、穹隆部时须在观察胃体基础上加注少量气，待看清胃内退至贲门口时吸去胃内大部分气体、以防检查后腹胀。食管一般观察清一段，吸气、退镜、然后反复。  15.胃粘膜活检  禁忌：（1）凝血功能差者。（2）胃血管瘤（质软）  方法：  （1）对准病灶部位，钳伸出2-3厘米，不宜过长。  （2）垂直活检部位。  （3）直径＞2厘米溃疡取病变周边，勿钳取溃疡底面以防穿孔，小而浅的溃疡、息肉、糜烂、隆起，则对准病灶钳取，勿取坏死组织。活检后渗血较多者喷8mg%去甲肾上腺素。  （4）活检数量：疑癌4-8块、溃疡2-4块、炎症1-2块、HP检查胃窦处一块（科研除外）  （5）充分暴露病灶，注意胃镜与肠镜活检有效视野的不同。  16.HP活检部位临床应用      治疗前病人胃窦单点取材可取得96。2%的准确性。对残存低浓度的HP失败的最主要原因在取材点误差，HP定植上移现象，即当治疗后胃窦阴性时，胃体可阳性。因此，对治疗后病人进行HP诊断时应同时取胃窦和胃体（小弯或胃角）标本。胃窦一般取小弯侧靠近幽门自处。  17.消化道异物  经验：异物较大无法通过食管下段或入口处狭窄处时可以试用手突然击打患者腹部使之开放而顺势拔出。  例一：12岁女孩，不慎将缝纫机针吞入胃内，胸腹平片示胃区异物（缝纫针），见针刺入胃壁（较浅），用活检钳钳住从胃壁内拔出，将针放在胃腔内顺着针方向钳住，循腔随胃镜一同拔出，特别注意在食管中段勿损伤主A弓压痕处，动作要稍快而轻巧。胃内异物千万别放在胃窦区钳取，因胃窦蠕动快且向下蠕动，异物容易入球腔及十二指肠，异物一旦入十二指肠即迅速向前推动，无法用内镜方法取出。长条形异物出食管时异物与食管纵轴一定尽量平行，否则会损伤（划伤）食管。  例二 假牙吞入胃内，腹平片胃区末见异物，仔细询问病史患者诉吞下假牙后上腹不适，胸骨后异物感，可能异物并末吞入胃内，胸片示异物停留在食管中段二狭窄处，内镜下将异物取出。  例三 下颌关节因外伤损伤，下颌无法活动的患者，61岁，女性，取异物前5天因进食枣核后上胸骨后梗阻感，胸片示相当于C6水平1×3cm异物（食管内）。异物与气管无瘘道。处理：食管入口处异物取出时，小心别掉入气管内引起窒息。因枣核入胃内可以消化或从肠道安全排出，所以将异物往前推入胃内即解决问题。    例四：某女，45岁，因进食鱼骨后“咽喉”部吞咽疼痛1天，于2001年7月12日下午4时就诊。食管入口处见大块绿色韭菜，钳出后露出鱼剌，约0.3×2cm两端尖的鱼剌,向上的一端剌入食管粘膜内,周边水肿,钳住鱼剌下1/3往下推拨出鱼剌,拨出鱼剌后鱼剌随食管蠕动入胃内,因为鱼剌比较尖而胃内能消化,所以没有必要一定将异物取出.食管入口处异物有掉入气管的危险.韭菜系患者被鱼剌卡住后故意吞入以图将鱼剌带下而增加异物及加重鱼剌剌入深度.   18.结肠镜操作要领  （1）插入肛门  （2）进镜原则  a :循腔进镜：有腔有阻力时可进镜，阻力较大时可退镜后进镜（反复进退）。  b:少注多吸：注气以肠腔微张开为宜。第一减少病人术后腹胀；第二进镜易找腔（因镜腔角度变小）。  c: 变换体位：肝曲、脾曲难过时取平卧位、助手压迫中腹部固定横结肠。有时肝曲难过可取右侧卧位。  d：肠袢时能进镜但视野（肠镜前端）不前进，致使肠镜无法插到回盲部。解决办法为松解肠袢，①反复退镜后进镜，抖动镜身进镜（过肝曲大弯时也可抖镜进镜）。②助手压中下腹固定肠道。③钩拉法。  e:找腔不能单纯靠上下、左右角度钮，应结合退镜更易找到肠腔，特别是反复旋转角度钮未找到肠腔时配合缓慢退镜有助找腔。（找腔=角度钮+退镜+旋转镜身，前二者用）  d:直肠壶腹部倒镜观察法：  退镜至壶腹部（半月瓣或肛门15cm 左右）旋转上下钮至底，反转镜头后稍向向前进少许镜身即可扑看见镜身，缓慢退镜观察壶腹部下段肛柱病变，有病变可活检，如直肠癌、直肠息肉等。  e:肠镜检查时，转弯时可边抽气边轻微退镜，这样能使充分扩张的肠管“短缩”而达到进镜的目的。使用钩拉法的动作要轻柔、适量、对于肠道有明显溃疡、炎症的病人非常谨慎操作，以防穿孔。转时无法找到腔时，可缓慢滑镜3---4cm，但要求看到肠粘膜，以及滑镜时阻力较少，病人没有剧烈疼痛等。往往滑行一段后可找到腔。尽可能循腔 进镜。  19. 过肝曲的方法  贴近肝曲入口处，松解肠袢（反复进镜或抖镜进镜），外拉镜身可见前端前进。停止前进时同时少量吸气。右侧卧位变为平卧位。消瘦者横结肠游动性更大，助手压迫脐周以固定横结肠.  20.高频电切除的原理  高频电流（＞300KHZ）、产生热效应，组织凝固坏死，切割止血（无神经效应，对心肌、人体无害）。  电凝电流：间歇减幅波，使蛋白变性凝固而达到止血。  电切电流：连续等高下弦波、单位面积中电流密度大，局部组织瞬间达到高温使组织水分蒸发坏死而达到切割效果。   21.正常食管、胃粘膜象   （1）食管：粘膜光滑、淡红、纵行网状血管（上下）、中段树枝状。  （2）贲门口：收缩与开放交替状态  （3）胃底：粘膜皱襞多，打气不消失，粘液湖多。  （4）胃体：大弯则4-6条粗大、规则、相互排列的皱襞。  （5）胃角：胃体、胃窦的分界线，呈半月形、变形一般有病变。  （6）胃窦：粘膜光滑、环形蠕动、向幽门方向推进。  （7）幽门：圆形、交替收缩与开放、不圆则有病变。幽门收缩开放不良提示括约肌功能障碍。  （8）十二指肠：正常球腔粘膜绒毛状、降段右见环形粘膜、十二指肠乳头。  22.食管V曲张分级法  分度   直径   曲张V形态   范围      轻度   〈3mm   直行或纡回、紫兰色曲张V   占据下1/3      中度   3-6mm   蛇行纡回、隆起   不超过中下段      重度   >6mm   串珠状隆起、部分阻塞食管腔   可达食管上段      23.返流性食管炎  食管下段粘膜充血、质脆、触之易出血，面有糜烂及溃疡。一般分为三度：  轻度：红色条纹或红斑累及食管下1/3。  中度：糜烂〈1/2食管周围或已累及上段或溃疡〈1/3食管周围。  重度：  1级：糜烂〉1/2食管周围或已累及中上段或溃疡〈1/3食管周围。  2 级：溃疡〉1/3食管周围。  重度并发症：狭窄、缩短、Barett食管。  24.霉菌性食管炎  早期表现稍高于粘膜的白斑，周围粘膜充血，无溃疡形成。多发性的白斑、粘膜充血、水肿显著、继而融合成片状或结节状并出现食管溃疡、食管狭窄、粘膜质脆。  25.Barrett食管  指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮替代、是食管癌的一种癌前病变。全周型：齿状线以上2厘米，出现酷似胃粘膜样上皮、可见充血、水肿、糜烂、溃疡。病理为单层柱状上皮。                                     岛型： 在齿状线以上的食管下段可见稍突起的斑片状红色粘膜与粉红色的磷状上皮形成明显的界线，可单发或多发。  26.早期食管癌     癌肿仅锓及粘膜及粘膜下层者称早期食管癌。分为隆起型、平坦型、凹陷型。表现为局限性糜烂、粘膜发红、白色稍隆起斑，隆起小结节。  27.中晚期食管癌  癌肿侵及固有肌层、或超过固有肌层者、直径＞3厘米者称为中晚期食管癌。肿块型：肿瘤组织呈息肉样凸入食管腔内、病变界限清楚、周围粘膜浸润不显著。                                                                溃疡型：溃疡基底部污秽、表面高低不平、有出血及糜烂、溃疡边缘不整齐并有小岛状结节隆起。                                                 肿块浸润型：肿块型食管癌周围粘膜有广泛浸润、病灶处有出血及坏死、肿瘤境界不清楚。                                                       溃疡浸润型：溃疡型食管癌周围粘膜有广泛浸润、溃疡周围粘膜高低不平、表现有糜烂、出血、白苔、境界不靖。  28.内镜下胃炎分类       分类                     内镜特点      浅表性胃炎（红斑/渗出型胃炎）  点片状红斑、粘膜细颗粒状渗出、粘膜水肿     平坦糜烂型胃炎  平坦型糜烂、沿皱襞的条状糜烂、可有不同程度的红斑、水肿      隆起糜烂型胃炎（疣状胃炎）  隆起型糜烂、可有不同程度的红斑、水肿      萎缩性胃炎   皱襞萎缩、血管透见、灰白色斑（肠上皮化生）      出血型胃炎   壁内出血点、瘀斑、渗血      胆汁返流   胆汁反流入胃、粘膜红斑、水肿、幽门前区呈牛肉样红色      粗大皱襞型胃炎   皱襞粗大、充气不能展平、皱襞宽度》0.5cm.      29.胃镜下胃溃疡的基本形态  （1）胃粘膜缺损形成凹陷，溃疡表面白苔或黄白苔、污秽苔、厚（薄）苔、或血痂、底平坦。  （2）溃疡周边炎症性变化：（充血）发红、水肿、边缘隆起。  （3）皱襞集中  （4）胃腔变形  （5）活检弹性      胃溃疡好发胃角、小弯、胃窦、溃疡形状：圆形、条状、线状、或不规则、直径为0.5--2.5cm。  30.GU的内镜分期  (1)活动期（Active stage,A期）  A1：溃疡底附厚白苔/污秽苔/伴出血或凝血块，边缘充血水肿、糜烂。  A2：溃疡底附薄白苔，边界清，红色带和皱襞集中。  （2）愈合期（Healing stage,H期）  H1期：溃疡缩小，周边再生上皮扩大形成红晕，皱襞集中明显。  H2期：溃疡缩小，苔薄、周边水肿消失，再生上皮红晕增宽，皱襞集中达溃疡边缘。  （3）瘢痕期（scaring stage ,S期）  S1期：溃疡为红色上皮覆盖，粘膜皱襞明显集中。  S2期：再生上皮增厚，由红色转为白色，与周边粘膜色接近。  31.胃癌的Borrman's分型  Borrman's 1型（肿块型）:（1）突出胃腔的肿瘤。（2）广基，直径>2 cm与周围分界不清。（3）表面菜花状、结节状。（4）表面糜烂、浅溃疡、易出血。（5）病灶周围粘膜多呈萎缩性胃炎化。                               Borrman's 2型 （溃疡型）:（1）溃疡直径>2。5 cm , 边界清楚。（2）溃疡底污秽。凹凸不平、/伴出血。（3）环堤高低不平、陡直。           Borrman's 3 型（浸润溃疡型）:（1）溃疡边界不清，底污秽，凹凸不平，/伴出血。（2）皱襞中断，变细，杵状或融合。（3）部分环堤无明显隆起，境界不清。                                                         Borrman's 4 型（弥漫浸润型）:（1）胃壁增厚，僵硬，胃腔小。（2）癌弥漫性浸润，无大溃疡及大隆起灶，可见小糜烂及或小溃疡。（3）粘膜皱襞粗大，可似正常粘膜，色发红或褪色，充气时胃扩张不佳。  32.溃疡性结肠炎的内镜特点    病变主要侵犯远端结肠并可累及全结肠。表现为结肠粘膜层非特异性改变：水肿、红斑、粘膜脓性渗出、糜烂、溃疡。慢性期可见假性息肉形成。病变呈连续性弥漫分布。  活动期：粘膜弥漫性红斑，水肿，红斑密集，呈细颗粒状，质脆易出血，有粘液性或血性渗出物，多形，不等的糜烂、溃疡、溃疡间粘膜红斑明显（溃疡小而浅，多为0。2---0。3cm。  缓解期：炎症性息肉（假性息肉）＜1cm形态不规则，或粘膜表面呈结节样变形。慢性反复发作使病变处结肠袋及半月瓣消失，肠腔狭窄。  粘膜活检：炎症性反应，可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿，腺体排列异常，杯状细胞减少及上皮细胞变化。  早期可有结肠粘膜广泛散在针尖样大小浅溃疡，白苔，溃疡周围环形粘膜红斑，皱襞正常。  病例：张二秀，女，48岁，解粘液脓血便二年余，消瘦，乏力。普外拟诊直肠癌，行术前肠镜检查。肠镜示：距肛门8cm处一1×3cm溃疡，边界不清、溃疡底高低不平、质脆易出血、活检弹性差。内镜诊断为直肠癌，但病理诊断为溃疡。最后诊断为溃疡性结肠炎。  33.克罗恩病（crohn's disease)  多侵犯回肠未端段、结肠、肛门、可累及整个消化道的任何部拉位。约半数可同时侵犯小肠和结肠。受累部位为全结肠壁肉芽肿炎症病变，合并纤维化及溃疡。病变分布多呈节段性或跳跃式。                                       内镜表现                                                              早期：口疮样糜烂病损直径〈0。5cm，扁平或略隆起，边缘呈红斑样，中央灰白或黄色。呈簇状分布，节段性分布，或肠壁一侧有病变，而对侧或相邻侧壁正常。                                                              溃疡期：溃疡形态不规则、呈纵行、边缘清楚，溃疡间粘膜近正常。浅溃疡呈线形，深者呈裂隙状。溃疡可融合成葡行性大溃疡。                      慢性期：病变粘膜粗糙不规则，呈“鹅卵石”样改变，可伴有凹陷及溃疡，炎性息肉。深溃疡、透壁裂隙导致瘢痕、纤维化，使肠段狭窄，结肠袋变形，可合并瘘管。                                                          病理特点：（1）节段性病变，全壁炎。（2）裂隙状溃疡。（3）粘膜下层高度增宽（水肿、淋巴管扩张，纤维组织、淋巴组织增生所至）（4）淋巴样聚集。（5）结节病样肉芽肿。  34.息肉斑    肠道息肉蒂旁边一般有点片状白斑，称“息肉斑”，成因不明。  35 错构瘤性息肉    张健 ，男性，15岁，反复腹痛2年，伴口唇粘膜黑色素斑。曾经在上海瑞金医院电子肠镜示结肠多发性息肉，病理为腺瘤型息肉。其父患相同疾病。诊断为Pentz-jeghers综合征。本病偶有癌变，为显性遗传病。  36. 食管上段入口处食管癌    患者进镜时对肿物观察不清，进入食管中段充气后缓慢退镜时观察视野清楚，活检时由助手固定镜身以防止滑出食管。因此，病史、钡餐或既往胃镜提示食管上段新生物的患者应小心插镜，最好勿盲插，进食管后可先退镜观察食管后再观察胃。胃镜基本操作 胃镜插入前准备：检查送气送水，病人体位，头适度后仰，太仰容易进气管。镜身涂或喷洒润滑剂，使进镜通畅。此时可固定左右旋钮。 胃镜的插入：送镜，左手水平位，左手先慢慢up，看到梨状窝后（多取左侧），左手轻轻down，并有略微内旋的动作，右手轻轻送镜子。如未顺利进入，嘱病人做吞咽动作，左手抬高，略内旋，在吞咽完成的瞬时轻轻顺势将镜子送入。或尝试从右侧梨状窝送镜，通过舌根后，左手轻微外旋，右手送镜。通过咽部后，左手竖起并略向内旋，即可看到食道在视野正中。 食道胃接合部：进入食道入口后，左右旋纽仍保持固定，送气，一边观察憩室、狭窄、肿瘤和静脉曲张等病变是否存在，一边慢慢送镜。 胃窦部：进入胃内后，尽量减少送气，通过胃体到达胃窦。通过胃体时，左手为水平位，到达胃角附近时，左手竖起变为垂直位，同时略微up，继续进镜。 十二指肠球部前壁～上壁：面对幽门，左手仍垂直位，不要调左右旋钮，只要调上下和左手腕轻轻内旋外旋调节即可，看到幽门开放后进入。进入十二指肠后，将固定的旋钮调至free，进入球部稍微送点气使其伸展，观察从前壁到上壁。 十二指肠球部下壁～后壁：镜身略向后退，似乎要从球部退出的感觉时停止，观察后壁下壁。（略内旋）。 十二指肠降部：左手用力up大旋钮和向右小旋钮，同时左手内旋，甚至上身也顺时针方向转动，右手送镜至降部。此时多数是按以上手法盲插，所以在球部有溃疡或变形时，要十分注意。 胃窦的前壁～小弯侧：慢慢退镜到幽门前庭部时，用力up，稍稍往前送镜，左手外旋，观察胃窦从小弯到前壁。 胃窦的后壁～小弯侧：镜身略后退，左手内旋，观察胃窦从小弯到后壁。 胃角：维持用力up，镜身继续后退，看到胃角。左手外旋观察胃角前壁侧，内旋观察胃角后壁侧。也有可能无论怎样up，都没有看到胃角，也可先放弃，最后检查时再次尝试。 从胃角直上到胃体下部小弯侧，继续后退，越过胃角看到胃体下部小弯侧，此时视野中也能看到胃体下部前壁后壁（左手外旋或内旋），观察。继续后退，观察胃体中部小弯侧；继续后退，观察胃体上部小弯侧。 贲门部正面（反转）：仍保持up，左手180度内旋，看到贲门部正面，此时可在画面1/3看到镜身。此时前壁与后壁的关系同观察胃体小弯侧时相反。 胃底（反转），略微down（原为用力up），充足送气，观察胃底。如果黏液池有黏液，可吸引或使患者右侧卧位。为了不吸引到粘膜，胃镜前端应与液面平行的没入液面下吸引。 贲门部小弯侧，再次用力up，左手略外旋，镜身位置亦发生变化，观察贲门小弯侧。 胃角对侧大弯：用力up，左手180度外旋，回复到原来位置，然后松开大小左右螺旋，送镜至胃角对侧，开始检查。首先观察胃角对侧大弯，然后向后退镜，观察胃体下部中部上部的大弯，左手外旋或内旋观察前壁或后壁。到达胃体上部时，将胃内空气吸引。 最后退镜时再次检查食道，有无遗漏病变。 Note： 右手推荐持笔式握镜，这样可以避免因紧张用力握镜，这种情况下，左手的抬高放低和内旋外旋都失效。两臂伸开，镜身不要弯曲。 上文中up和down都指操作部的up，而非左手大拇指up和down。 病人（病床）位置高低也要合适，医生右手大约和病人同一高度。 左手的动作，左臂呈水平位时，左手抬高相当于小旋钮向右，反之相当于向左。左臂呈竖立位时，左手腕内旋（顺时针）相当于小旋钮向右，观察后壁。 反转用于观察胃底，左手内旋180度观察后，再外旋180度恢复原来位置。 胃镜前准备a 胃内消泡剂； b  4％麻醉剂（？）加水100ml含漱； c 仰卧，3分钟含； d合成抗蠕动剂，有合并症时用； e 镇静剂，拮抗剂 胃镜基本操作 胃镜插入前准备：检查送气送水，病人体位，头适度后仰，太仰容易进气管。镜身涂或喷洒润滑剂，使进镜通畅。此时可固定左右旋钮。 胃镜的插入：送镜，左手水平位，左手先慢慢up，看到梨状窝后（多取左侧），左手轻轻down，并有略微内旋的动作，右手轻轻送镜子。如未顺利进入，嘱病人做吞咽动作，左手抬高，略内旋，在吞咽完成的瞬时轻轻顺势将镜子送入。或尝试从右侧梨状窝送镜，通过舌根后，左手轻微外旋，右手送镜。通过咽部后，左手竖起并略向内旋，即可看到食道在视野正中。 食道胃接合部：进入食道入口后，左右旋纽仍保持固定，送气，一边观察憩室、狭窄、肿瘤和静脉曲张等病变是否存在，一边慢慢送镜。 胃窦部：进入胃内后，尽量减少送气，通过胃体到达胃窦。通过胃体时，左手为水平位，到达胃角附近时，左手竖起变为垂直位，同时略微up，继续进镜。 十二指肠球部前壁～上壁：面对幽门，左手仍垂直位，不要调左右旋钮，只要调上下和左手腕轻轻内旋外旋调节即可，看到幽门开放后进入。进入十二指肠后，将固定的旋钮调至free，进入球部稍微送点气使其伸展，观察从前壁到上壁。 十二指肠球部下壁～后壁：镜身略向后退，似乎要从球部退出的感觉时停止，观察后壁下壁。（略内旋）。 十二指肠降部：左手用力up大旋钮和向右小旋钮，同时左手内旋，甚至上身也顺时针方向转动，右手送镜至降部。此时多数是按以上手法盲插，所以在球部有溃疡或变形时，要十分注意。 胃窦的前壁～小弯侧：慢慢退镜到幽门前庭部时，用力up，稍稍往前送镜，左手外旋，观察胃窦从小弯到前壁。 胃窦的后壁～小弯侧：镜身略后退，左手内旋，观察胃窦从小弯到后壁。 胃角：维持用力up，镜身继续后退，看到胃角。左手外旋观察胃角前壁侧，内旋观察胃角后壁侧。也有可能无论怎样up，都没有看到胃角，也可先放弃，最后检查时再次尝试。 从胃角直上到胃体下部小弯侧，继续后退，越过胃角看到胃体下部小弯侧，此时视野中也能看到胃体下部前壁后壁（左手外旋或内旋），观察。继续后退，观察胃体中部小弯侧；继续后退，观察胃体上部小弯侧。 贲门部正面（反转）：仍保持up，左手180度内旋，看到贲门部正面，此时可在画面1/3看到镜身。此时前壁与后壁的关系同观察胃体小弯侧时相反。 胃底（反转），略微down（原为用力up），充足送气，观察胃底。如果黏液池有黏液，可吸引或使患者右侧卧位。为了不吸引到粘膜，胃镜前端应与液面平行的没入液面下吸引。 贲门部小弯侧，再次用力up，左手略外旋，镜身位置亦发生变化，观察贲门小弯侧。 胃角对侧大弯：用力up，左手180度外旋，回复到原来位置，然后松开大小左右螺旋，送镜至胃角对侧，开始检查。首先观察胃角对侧大弯，然后向后退镜，观察胃体下部中部上部的大弯，左手外旋或内旋观察前壁或后壁。到达胃体上部时，将胃内空气吸引。 最后退镜时再次检查食道，有无遗漏病变。 Note： 右手推荐持笔式握镜，这样可以避免因紧张用力握镜，这种情况下，左手的抬高放低和内旋外旋都失效。两臂伸开，镜身不要弯曲。 上文中up和down都指操作部的up，而非左手大拇指up和down。 病人（病床）位置高低也要合适，医生右手大约和病人同一高度。 左手的动作，左臂呈水平位时，左手抬高相当于小旋钮向右，反之相当于向左。左臂呈竖立位时，左手腕内旋（顺时针）相当于小旋钮向右，观察后壁。 反转用于观察胃底，左手内旋180度观察后，再外旋180度恢复原来位置。 胃镜前准备a 胃内消泡剂； b  4％麻醉剂（？）加水100ml含漱； c 仰卧，3分钟含； d合成抗蠕动剂，有合并症时用； e 镇静剂，拮抗剂 胃镜基本操作技巧 全网发布：2011-11-01 11:36 发表者：高铁铭 5105人已访问 胃镜插入前准备：检查送气送水，病人体位，头适度后仰，太仰容易进气管。镜身涂或喷洒润滑剂，使进镜通畅。此时可固定左右旋钮。   胃镜的插入：送镜，左手水平位，左手先慢慢up，看到梨状窝后（多取左侧），左手轻轻down，并有略微内旋的动作，右手轻轻送镜子。如未顺利进入，嘱病人做吞咽动作，左手抬高，略内旋，在吞咽完成的瞬时轻轻顺势将镜子送入。或尝试从右侧梨状窝送镜，通过舌根后，左手轻微外旋，右手送镜。通过咽部后，左手竖起并略向内旋，即可看到食道在视野正中。   食道胃接合部：进入食道入口后，左右旋纽仍保持固定，送气，一边观察憩室、狭窄、肿瘤和静脉曲张等病变是否存在，一边慢慢送镜。   胃窦部：进入胃内后，尽量减少送气，通过胃体到达胃窦。通过胃体时，左手为水平位，到达胃角附近时，左手竖起变为垂直位，同时略微up，继续进镜。   十二指肠球部前壁～上壁：面对幽门，左手仍垂直位，不要调左右旋钮，只要调上下和左手腕轻轻内旋外旋调节即可，看到幽门开放后进入。进入十二指肠后，将固定的旋钮调至free，进入球部稍微送点气使其伸展，观察从前壁到上壁。   十二指肠球部下壁～后壁：镜身略向后退，似乎要从球部退出的感觉时停止，观察后壁下壁。（略内旋）。   十二指肠降部：左手用力up大旋钮和向右小旋钮，同时左手内旋，甚至上身也顺时针方向转动，右手送镜至降部。此时多数是按以上手法盲插，所以在球部有溃疡或变形时，要十分注意。   胃窦的前壁～小弯侧：慢慢退镜到幽门前庭部时，用力up，稍稍往前送镜，左手外旋，观察胃窦从小弯到前壁。   胃窦的后壁～小弯侧：镜身略后退，左手内旋，观察胃窦从小弯到后壁。   胃角：维持用力up，镜身继续后退，看到胃角。左手外旋观察胃角前壁侧，内旋观察胃角后壁侧。也有可能无论怎样up，都没有看到胃角，也可先放弃，最后检查时再次尝试。   从胃角直上到胃体下部小弯侧，继续后退，越过胃角看到胃体下部小弯侧，此时视野中也能看到胃体下部前壁后壁（左手外旋或内旋），观察。继续后退，观察胃体中部小弯侧；继续后退，观察胃体上部小弯侧。   贲门部正面（反转）：仍保持up，左手180度内旋，看到贲门部正面，此时可在画面1/3看到镜身。此时前壁与后壁的关系同观察胃体小弯侧时相反。   胃底（反转），略微down（原为用力up），充足送气，观察胃底。如果黏液池有黏液，可吸引或使患者右侧卧位。为了不吸引到粘膜，胃镜前端应与液面平行的没入液面下吸引。   贲门部小弯侧，再次用力up，左手略外旋，镜身位置亦发生变化，观察贲门小弯侧。   胃角对侧大弯：用力up，左手180度外旋，回复到原来位置，然后松开大小左右螺旋，送镜至胃角对侧，开始检查。首先观察胃角对侧大弯，然后向后退镜，观察胃体下部中部上部的大弯，左手外旋或内旋观察前壁或后壁。到达胃体上部时，将胃内空气吸引。   最后退镜时再次检查食道，有无遗漏病变。