宫颈脱落细胞巴氏检查或TCT检查申请单

宫颈脱落细胞巴氏检查或TCT检查申请单 表2 宫颈脱落细胞巴氏检查或TCT检查申请单 以下由申请医生填写 编号 送检机构: 姓名 年龄 联系电话 末次月经: 年 月 日 绝经:?是 ?否 其它情况,请标明, ?注射/口服避孕药 ?宫内节育器 ?雌激素治疗 ?放/化疗 ?怀孕 ?产后4个月内 ?哺乳期 ?不正常阴道出血 ?HPV感染 ?子宫切除 ?宫颈锥切 ?子宫次全切 既往细胞学检查日期及结果: 临床诊断: 送检医生: 取样日期: 年 月 日 以下由细胞学诊断人员填写 ?有颈管细胞或化生细胞 ?满意 ?无颈管细胞或化生细胞 标本满意度 ?鳞状细胞<8000个 ?需重取样 ?不清晰细胞>75% ?病原体,霉菌 滴虫 疱疹病毒 菌群转变, ?炎症反应,轻、中、重, ?未见上皮内病变细胞或恶性细胞 ?萎缩 ?IUD反应 ?宫内膜细胞 鳞状上皮细胞异常 腺上皮细胞异常 ?不能明确意义 ?宫颈管 ?非典型鳞状细?非典型腺细胞,无具?宫内膜 胞 体指定, ?不除外上皮内高度病变 ?难确定来源 ?鳞状上皮内低度病变 ?宫颈管 ?非典型腺细胞,倾向 瘤变, ?鳞状上皮内高度病变 ?难确定来源 ?鳞状细胞癌 ?宫颈管 ?宫内膜 ?腺癌 ?子宫以外 ?不能确定来源 ?颈管原位腺癌 ?其他恶性肿瘤 巴氏分类结果 ?I级 ?II ?II ?III级 ?IV级 ?V级 AB : 报告医生: 日期: 年 月 日 表3 宫颈癌自愿免费检查结果反馈卡 宫颈癌检查反馈卡 身份证号:?????????????????? 编号: 姓 名: 年 龄: 联系电话: 地 址: 检查医疗保健机构:1. 2. 检查日期:1. 2. 检查方法:1. 2. 检查结果:?未见明显异常, ?宫颈脱落细胞巴氏检查或TCT检查可疑异常/阳性～需进行阴道镜检查, ?阴道镜检查可疑异常/阳性～需进行病理组织学检查。 注:1.本卡个人信息由本人如实填写～检查医疗机构、日期、方法及结果由检查机构填写。 2.本次检查只是初步检查～不是最后的诊断。检查结果可疑异常者～请携带本卡到指定的诊断医疗保健机构做进一步检查。 ——————————————————————————————————————— 生殖道感染检查反馈卡 身份证号: ?????????????????? 编号: 姓 名: 年 龄: 联系电话: 地 址: 检查医疗保健机构: 检查日期: 检查结果:?未见明显异常 ?可疑异常～需进一步检查、诊断、治疗: 注:1.本卡个人信息由本人如实填写～检查医疗机构、日期、方法及结果由检查机构填写。 2.检查结果异常者～请携带本卡到医疗保健机构做进一步诊治,治疗费用不在本项目范围之内,。