肺内阴影进行性增大、临床无症状

肺内阴影进行性增大、临床无症状 山东医药2009年第49卷第41期 肺内阴影进行性增大,临床无症状 王英田.于翠香,刘群,陈方方,刘世青,周玲 (山东大学附属千佛山医院,济南250014) 病例摘要 患者男,76岁.因发现肺部阴影2个月于2008年9月 22日人院.2个月前患者无明显诱因出现发热,最高体温 39?,无寒战,无咳嗽,咳痰,无胸痛,胸闷,无盗汗等不适症 状.听诊双肺呼吸音低,未闻及干湿性罗音,未及胸膜摩擦 音.血常规示WBC12.09x10/L,N0.865,Hb116L.胸 部CT示右肺中下叶小片絮状渗出影,双侧胸膜增厚.门诊 以肺炎收入院,给予头孢唑肟,左氧氟沙星等抗感染治疗,次 日体温恢复正常,未再发热.治疗2周后复查胸部CT示:右 肺中叶,下叶渗出性病灶,较前无明显变化,右侧胸膜肥厚. 患者于10月6日自动出院.出院后无发热,咳嗽,无胸痛,胸 闷,11月l1日复查胸部CT示右肺中叶,下叶片状阴影较前 加重,于11月19日再次人院.患者发病以来饮食睡眠可,大 小便无明显异常,体质量无明显变化.既往有糖尿病,高血 压,脑梗死病史多年.入院查体:T36.8?,P64~/min,R18 ~/min,BP160/80nunHg.老年男性,桶状胸,双肺呼吸音低, 右肺可闻及湿罗音,以下肺为着,未及干罗音及胸膜摩擦音. 心浊音界叩诊无扩大,心率64~/min,律整,各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音.血常规示WBC7.6x10/L,N0.697,Hb 132g/L.血沉(ESR)87mm/h,CRP20mg/L,肝肾功能正 常.癌胚抗原,甲胎蛋白,CA125等肿瘤标志物均正常. HIV抗体,肺炎支原体抗体,结核抗体阴性,B型钠尿肽35.4 pml,ANA正常.结核菌素试验阴性.肺功能检查患者不 能配合,心脏彩超符合高血压性心脏病改变. 讨论 住院医师:患者老年男性,2个月前因发热1d入院,抗 感染治疗后热退,此后无任何临床不适症状,但胸部CT动 态观察显示肺内片絮状渗出影较前进行性增大,查体肺内可 闻及少量湿性罗音.患者无痰,无法通过痰检明确感染性 质.肺内病变性质尚不清楚,请上级医师给予指导. 主治医师:患者老年男性,无明显症状但肺内病灶持续 进展,应从以下几个方面考虑:?耐药菌肺感染:患者首次因 发热人院,血常规WBC,N增高,肺内渗出性病变,经普通抗 感染治疗后未再发热,而肺内病变持续进展,考虑可能为耐 药菌感染或抗感染治疗疗程未足,病灶未能控制.建议行纤 维支气管镜检查以明确肺内感染病原.?肺结核:患者ESR 明显增快,肺内右肺中下叶片絮状渗出,虽经抗感染治疗渗 出病变仍加重,虽结核抗体,PPD阴性,但仍需注意鉴别,注 意患者有无午后低热,乏力盗汗等结核中毒症状,必要时行 纤维支气管镜刷检.?肺真菌感染:患者有糖尿病史多年, 肺部病变以渗出为主,部分密度较高,周围似晕轮形成,不 排除肺真菌感染可能,血清半乳甘露聚糖抗原检测(CM试 ? 临床病例讨论? 验)可帮助确诊.?肉芽肿病:如肺结节病早期特点为临床症 状较轻而胸部x线异常明显,早期可仅有轻度咳嗽,无痰或少 痰,可有乏力,低热,盗汗,食欲减退,体重减轻等;11I期可仅见 肺部浸润影,而无肺门淋巴结肿大.血清血管紧张素转换酶 活性测定,经皮肺活检可协助鉴别.?肺泡癌:有结节型与弥 漫型两种表现,弥漫型为两肺大小不等的结节状播散病灶,边 界清楚,密度较高,部分可融合成肺炎样片状阴影.该患者肺 部病灶以渗出为主,边界不清楚,局部密度稍高,肿瘤标志物 阴性,经皮肺活检可协助鉴别. 主任医师:同意上述分析,该患者首次因发热人院,予抗 感染治疗后未再发热,但肺内病灶持续进展,主要集中于右 肺中下叶肺边缘部分,为圆形,片絮状为主,局部实变影.应 从以下几方面考虑:?普通细菌感染:患者首次入院曾发热 1d,伴血WBC升高,经抗感染治疗后体温及WBC恢复正 常,但肺内病灶无明显变化,一般细菌性肺炎病灶不应扩大, 可排除.?肺结核:患者肺内病灶以渗出为主,局部密度较 高,密度不均,病灶以右肺中叶,下叶为主,不能完全排除结 核.虽患者无午后低热,乏力盗汗等结核中毒症状,结核抗 体,PPD试验阴性,糖尿病患者免疫力低下,临床表现可不典 型,必要时可行纤维支气管镜刷检.?肺真菌感染:患者存 在深部真菌感染易患因素,肺部病变以渗出为主,边缘似乎 有晕轮形成,不排除肺曲霉菌感染可能.但肺曲霉菌感染多 见于一般状况较差患者,咳嗽,喘憋症状多见,肺部影像学可 见空洞形成等特点.此外肺隐球菌感染患者临床症状轻重 不一,可无任何症状,轻者可有发热,干咳,偶有少量咯血,乏 力,体质量减轻.影像学以胸膜下结节最为常见,也可表现 为肺炎,多发结节,空洞,肿块样损害.该患者不能除外隐球 菌感染可能.真菌感染的确诊需有局部组织学病理,建议该 患者尽快行经皮肺活检以明确诊断.?肉芽肿病:肺间质疾 病及结节病均可表现为局部渗出及部分实变并存,肺弥散功 能降低,随疾病发展可有明显气短等表现,该患者不能除外, 可通过经皮肺活检尽早明确诊断.?肿瘤性疾病:该患者肺 部病变存在局部实变,需注意与肺原发肿瘤或转移性肿瘤鉴 别.该患者肺部病变进展明显,无明显纵隔淋巴结肿大,无 明显消瘦,肿瘤标志物阴性,与肿瘤性疾病临床特点不符,可 通过经皮肺活检病理检查排除该病. 后记:患者经皮肺活检病理显示少量肺组织呈慢性发 炎,可见类上皮肉芽肿结节,其内查见真菌孢子,六胺银染色 (+),PAS染色(+).确诊为肺部真菌感染,经伏立康唑, 伊曲康唑等积极抗真菌治疗约2个月后病灶基本吸收,痊愈 出院.(收稿日期:2009—10-26) 1l7