全国职业健康状况调查表

全国职业健康状况调查表 全国职业健康状况调查 ,用人单位调查表, 填报单位名称,盖章,: 单位负责人: 联系电话: 联 系 人: 联系电话: 填 表 日 期: 全国职业健康状况调查技术 指导组制 二?一一年 1 表1 用人单位基本情况调查表 填报单位名称 法人单位名称 法定代表人 联系电话 ,单位负责人, 单位注册地址 作业场所地址 小型,300人以中型,300-2000大型,2000人及企业经济类型 邮政编码 企业规模 详见附件1 下,? 人,? 以上,? ,代码, 职业卫生管理职业卫生负责人 联系电话 有? 无? 机构 注册类型,代码, 所属行业,代码, 详见附件1 详见附件2 隶属关系,代码, 上级主管单位 详见附件3 总数: 总数: 总数: 实际从业人员数接触职业病危害因素 女: 生产工人数,人, 女: 女: ,人, 人数,人, 2010年流动人数: 2010年流动人数: 2010年流动人数: 粉尘? 化学毒物? 职业病危害作业职业病危害因素类 职业病危害因素点数,个, 场所数,个, 别,种,,多选, 物理因素? 其它? 填表人: 联系电话: 填表日期: 年 月 日 审核人: 审核日期: 年 月 日 2 表2-1 主要职业病危害因素调查表 接触危害因素人次数 作业场所 ,工作地点,序号 职业病危害因素名称,代码, 职业病危害因素来源 名称 总人次数 女劳动者人次数 详见附件4 填表人: 联系电话: 填表日期: 年 月 日 审核人: 审核日期: 年 月 日 3 表2-2 用人单位职业健康检查情况调查表 1. 本企业2008-2010年是否对劳动者进行了健康检查,有健康检查的在相应的年份打“?”,可多选。如果选“,4,”～ 则不需填写表2-2,。 ,1,2008年进行了健康体检 ? ,2,2009年进行了健康体检 ? ,3,2010年进行了健康体检 ? ,4,3年均未进行健康体检 ? 2.是否为职业健康检查, ,1,是? ,2,否? ,3,既有职业健康检查又有一般健康检查 如果否～请填写如下内容: 2008年健康体检总人数 人～男 人～女 人。 2009年健康体检总人数 人～男 人～女 人。 2010年健康体检总人数 人～男 人～女 人。 如果是～请继续填写表2-2内容。 3.近3年职业健康检查情况 (详见下一页) 4 2008年 2009年 2010年 职业病危检出职业检出职业检出职业接触 体检 检出疑似 接触 体检 检出疑似 接触 体检 检出疑似 害因素类 禁忌证人禁忌证人禁忌证人人数 人数 职业病人数 人数 人数 职业病人数 人数 人数 职业病人数 别 数 数 数 粉尘 毒物 上岗 前体噪声 检 其他 体检机构名称: 体检机构名称: 体检机构名称: 粉尘 毒物 在岗 期间噪声 体检 其他 体检机构名称: 体检机构名称: 体检机构名称: 粉尘 毒物 离岗 前体噪声 检 其他 体检机构名称: 体检机构名称: 体检机构名称: 填表人: 联系电话: 填表日期: 年 月 日 审核人: 审核日期: 年 月 日 5 表 2-3 用人单位劳动和工伤保险参保情况调查表 已订立劳动合同人数 未签订劳动合同人数 劳动合同中是否有劳动条件和职业病危害防护相关的内容 是? 否 ? 备注 按新《劳动合同法》已签订劳动合同劳动者数 劳动合同终止或解除后是否进行备案登记 是否签订了集体合同 是? 否 ? 是? 否 ? 是否参加工伤保险 是? 否 ? 工伤保险应参保人数 工伤保险实际参保人数 填表人: 联系电话: 填表日期: 年 月 日 审核人: 审核日期: 年 月 日 6 表2-4 职业卫生管理现状调查表 调查项目 调 查 内 容 是 否 调查项目 调 查 内 容 是 否 责任制 制定专门职业卫生责任制 操作规程 操作规程中含有职业卫生内容 存在或者产生职业病危害的建设项目进行职业病危害预应急救援预案 制定职业病危害事故应急救援预案 评价: 全部评价? 部分评价? 未评价? 前期预防 建设项目进行职业病危害控制效果评价: 制定职业健康检查～并实施 全部评价? 部分评价? 未评价? 建立职业病危害因素检测与评价～并 实施 设臵或者指定有职业卫生管理部门 进行作业场所职业病危害因素检测点数 个 合格率 % 管理机构 配备专职或者兼职的职业卫生管理人员 建立职业病危害防护措施管理制度 职业卫生管理 车间及班组配备兼职职业卫生管理人员 制定个人防护用品发放和使用制度 制定职业卫生教育和培训 存在或产生职业病危害因素的岗位～设臵警示按计划实施, 全部实施? 部分实施? 未实施? 标识 教育和培训 如果实施～上一年度职业卫生培训率 % 在各种安全教育和培训中～含有职业卫生内容 劳动合同中有职业病危害告知内容 并实施 注:请在“是否”所对应的栏内划“?”。 填表人: 联系电话: 填表日期: 年 月 日 审核人: 审核日期: 年 月 日 7 职业健康状况调查填表说明 ,用人单位部分, 表1 用人单位基本情况调查表填表说明 法人单位名称 具有独立法人资格的填报单位～直接填写本单位名称,填报单位没有法人资格～但上级具有法人资格的～需填写上级法人组织的名称,既无法人资格～又无上级法人组织的填报单位～填写与本单位登记注册名称。 法定代表人 法人单位填写本单位法定代表人的姓名,不具备法人资格的企业、个体经济组织等生产经营单位～填写单位负责人的姓名。 单位注册地址 指填报单位的详细地址～须填写清楚所在区县、乡镇或街道、门牌号或注册地点,设在经济技术开发区的企业～应先填写所在经济技术开发区的名称～再填写单位的详细地址。 企业规模 以用人单位从业人员数划分:从业人员2000人及以上企业定义为“大型”企业;300至2000人为“中型”企业;300人以下为“小型”企业。 企业经济类型 依据“企业登记注册类型与代码”～详见附件1。 注册类型 依据“企业登记注册类型与代码”～详见附件1。 所属行业 指填报单位所处的行业类别。按附件2所给出的行业名称进行填写。 隶属关系 指填报单位在行政管理上的隶属～参照附件3标准～按“中央在京、市属、区县、乡镇,街道,及乡镇,街道,以下”填写。无隶属关系填写“无”。 上级主管单位 指填报单位所在行业的主管部门～如市建委、市交通委、市市政管委、市新闻出版局、药品监督局等。无行业主管部门的填写“无”。 实际从业人员数 指填报单位内实际从业人员数量～包括填报单位在册人员,签订劳动合同并缴纳社会保险,及与填报单位存在事实劳务关系的从业人员,包括与劳务公司签订佣工合同以及填报单位雇佣的人员～含流动工人、季节工、临时工,～以填报之日上溯一年内～实际从业人员最高值计。若存在跨地区的外协人员～则只计算属地内的人数。 流动人数 是指外出就业一个月及其以上～且户口不在当地的工业企业从业人员～包括流入和流出人数。 生产工人数 指填报单位内从事生产作业的工人～包括在册人员和存在事实劳务关系的从业人员,含流动工人、季节工、临时工,～不包括管理人员。 接触职业病危害因素人数 指填报单位生产作业中～实际接触职业病危害因素的从业人员数～包括在册人员和存在事实劳务关系的从业人员。 8 职业病危害作业场所数 指填报单位存在或产生职业病危害因素作业场所,工作地点,的数量。 职业病危害因素类别,种, 指填报单位存在的职业病危害因素类别的数量。分为粉尘、化学毒物、物理因素和其它等4类。 职业病危害因素点数 指存在或产生职业病危害因素作业场所或者工作地点存在的职业病危害因素点数的总量。 表2-1 主要职业病危害因素调查表填表说明 作业场所名称 指生产作业人员直接从事操作或经常停留、且产生或存在职业病危害因素的场所或者工作地点。一般按生产车间、生产装臵或设施、辅助生产设施的名称填写～也可以按生产工艺流程的相对独立的作业单元填写。 职业病危害因素名称 按职业病危害因素类别下的具体危害因素代码填写～如粉尘类下的矽尘、煤尘、石棉尘等～详见附件4。 指产生或存在职业病危害因素的工序或装臵名称。 职业病危害因素来源 接触危害因素人次数 指在该作业场所接触职业病危害因素的从业人员人数。对于同时接触2种及以上职业病危害因素的劳动者～按照每种危害因素分别计算接触人数～如某劳动者同时接触粉尘和噪声～则接害总人次数为2。 表2-2 用人单位职业健康检查情况调查表填表说明 职业病危害因素 包括噪声、粉尘、高温、电离辐射、非电离辐射等物理性因素～甲醛、苯、甲苯、铅、汞等化学性因素～炭疽、布氏杆菌、森林脑炎病毒等生物性因素。 职业禁忌证 指医疗检查机构列入职业禁忌证的人员。 疑似职业病 指医疗检查机构列入疑似职业病的人员。 职业健康检查 是指由获得省级卫生行政部门批准的职业健康检查机构进行的健康检查。,顺德区取得资质的单位为:区疾控中心、区慢病站、桂州医院、勒流医院、伦教医院、北滘医院、龙江医院、乐从医院, 表 2-3 用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查 解除劳动合同 指劳动合同订立后～尚未全部履行以前～由于某种原因导致劳动合同一方或双方当事人提前消除劳动关系的法律行为。 终止劳动合同 指在事先确定好的条件成就之时～劳动合同自行失效不再执行～当事人双方的权利义务关系也自动消除。 工伤保险应参保人数 指单位所有员工。 新劳动合同法 指2008年1月1日开始施行的《劳动合同法》。 9 附件1 企业登记注册类型与代码 代码 类型 说 明 100 内资企业 企业全部资产归国家所有～并按《中华人民共和国企业法人登110 国有企业 记管理条例》规定登记注册的非公司制的经济组织。不包括有 限责任公司中的国有独资公司。 企业资产归集体所有～并按《中华人民共和国企业法人登记管120 集体企业 理条例》规定登记注册的经济组织。 以合作制为基础～由企业职工共同出资入股～吸收一定比例的130 股份合作企业 社会资产投资组建～实行自主经营～自负盈亏～共同劳动～民 主管理～按劳分配与按股分红相结合的一种集体经济组织。 是指两个及两个以上相同或不同所有制性质的企业法人或事140 联营企业 业单位法人～按自愿、平等、互利的原则～共同投资组成的经 济组织。 141 国有联营企业 142 集体联营企业 143 国有与集体联营企业 149 其他联营企业 根据《中华人民共和国公司登记管理条例》规定登记注册～由 两个以上～五十个以下的股东共同出资～每个股东以其所认缴150 有限责任公司 的出资额对公司承担有限责任～公司以其全部资产对其债务承 担责任的经济组织。有限责任公司包括国有独资公司以及其他 有限责任公司。 国家授权的投资机构或者国家授权的部门单独投资设立的有151 国有独资公司 限责任公司。 159 其他有限责任公司 国有独资公司以外的其他有限责任公司。 根据《中华人民共和国公司登记管理条例》规定登记注册～其 全部注册资本由等额股份构成并通过发行股票筹集资本～股东160 股份有限公司 以其认购的股份对公司承担有限责任～公司以其全部资产对其 债务承担责任的经济组织。 由自然人投资设立或由自然人控股～以雇佣劳动为基础的营利 性经济组织。包括按照《公司法》、《合伙企业法》、《私营企业170 私营企业 暂行条例》规定登记注册的私营有限责任公司、私营股份有限 公司、私营合伙企业和私营独资企业。 按《私营企业暂行条例》的规定～由一名自然人投资经营～以171 私营独资企业 雇佣劳动为基础～投资者对企业债务承担无限责任的企业。 按《合伙企业法》或《私营企业暂行条例》的规定～由两个以172 私营合伙企业 上自然人按照协议共同投资、共同经营、共负盈亏～以雇佣劳 动为基础～对债务承担无限责任的企业。 按《公司法》、《私营企业暂行条例》的规定～由两个以上自然173 私营有限责任公司 人投资或由单个自然人控股的有限责任公司。 按《公司法》的规定～由五个以上自然人投资～或由单个自然174 私营股份有限公司 人控股的股份有限公司。 190 其他企业 除上述之外的其他内资经济组织。 200 港、澳、台商投资企业 港澳台地区投资者与内地的企业依照《中华人民共和国中外合合资经营企业 210 资经营企业法》及有关法律的规定～按合同规定的比例投资设,港或澳、台资, 立、分享利润和分担风险的企业。 10 代码 类型 说 明 港澳台地区投资者与内地企业依照《中华人民共和国中外合作合作经营企业 220 经营企业法》及有关法律的规定～依照的约定进行投,港或澳、台资, 资或提供条件设立、分配利润和分担风险的企业。 依照《中华人民共和国外资企业法》及有关法律的规定～在内230 港、澳、台商独资经营企业 地由港澳台地区投资者全额投资设立的企业。 根据国家有关规定～经外经贸部依法批准设立～其中港、澳、 港、澳、台商投资 台商的股本占公司注册资本的比例达25%以上的股份有限公240 股份有限公司 司。凡其中港、澳、台商的股本占公司注册资本的比例小于 25%的～属于内资企业中的股份有限公司。 300 外商投资企业 外国企业或外国人与中国内地企业依照《中华人民共和国中外310 中外合资经营企业 合资经营企业法》及有关法律的规定～按合同规定的比例投资 设立、分享利润和分担风险的企业。 外国企业或外国人与中国内地企业依照《中华人民共和国中外320 中外合作经营企业 合作经营企业法》及有关法律的规定～依照合作合同的约定进 行投资或提供条件设立、分配利润和分担风险的企业。 依照《中华人民共和国外资企业法》及有关法律的规定～在中330 外资企业 国内地由外国投资者全额投资设立的企业。 根据国家有关规定～经外经贸部依法批准设立～其中外资的股 本占公司注册资本的比例达25% 以上的股份有限公司。凡其340 外商投资股份有限公司 中外资股本占公司注册资本的比例小于25%的～属于内资企业 中的股份有限公司。 附件2 国民经济行业分类与代码 代码 行 业 名 称 06 煤炭开采和洗选业 07 石油和天然气开采业 08 黑色金属矿采选业 09 有色金属矿采选业 10 非金属矿采选业 11 其他采矿业 13 农副食品加工业 14 食品制造业 15 饮料制造业 16 烟草制品业 17 纺织业 18 纺织服装、鞋、帽制造业 19 皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品业 20 木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业 21 家具制造业 22 造纸及纸制品业 23 印刷业和记录媒介的复制 24 文教体育用品制造业 11 代码 行 业 名 称 25 石油加工、炼焦及核燃料加工业 26 化学原料及化学制品制造业 27 医药制造业 28 化学纤维制造业 29 橡胶制品业 30 塑料制品业 31 非金属矿物制品业 32 黑色金属冶炼及压延加工业 33 有色金属冶炼及压延加工业 34 金属制品业 35 通用设备制造业 36 专用设备制造业 37 交通运输设备制造业 39 电气机械及器材制造业 40 通信设备、计算机及其他电子设备制造业 41 仪器仪表及文化、办公用机械制造业 42 工艺品及其他制造业 43 废弃资源和废旧材料回收加工业 44 电力、热力的生产和供应业 45 燃气生产和供应业 46 水的生产和供应业 60 电信和其他信息传输服务业 61 计算机服务业 62 软件业 99 其他 附件3 单位隶属关系代码表 代码 隶属关系名称 说明 包括全国人大常委会～中共中央～国务院各部委及其所属10 中央 机构、国务院各直属机构、办事机构及其所属机构 20 省 包括自治区、直辖市 40 市、地区 包括自治州、盟、省辖市、直辖市辖区,县, 包括地,州、盟,辖市、省辖市辖区、自治县,旗,、旗、50 县 县级市 60 街道、镇、乡 61 街道 62 镇 63 乡 70 居民、村民委员会 71 居民委员会 72 村民委员会 90 其他 12 附件4 职业病危害因素编码代码表 编码 职业危害因素名称 编码 职业危害因素名称 编码 职业危害因素名称 FC 粉尘 HX009 铀及其化合物 HX032 磷化氢,膦, FC001 矽尘 HX010 铬及其化合物 HX033 一氧化碳 FC002 煤尘,游离SiO含量<10%, HX011 镍及其化物,不含羰基镍, HX034 砷化三氢,胂, 2 FC003 石墨尘 HX012 四乙基铅 HX035 氰化氢 FC004 炭黑尘 HX013 羰基镍 HX036 氟化氢 FC005 石棉尘 HX014 氧化锌 HX037 硫酸 FC006 滑石尘 HX015 有机锡 HX038 硝酸 FC007 水泥尘,游离SiO含量<10%, HX016 磷及其化合物(磷化氢、磷化锌、磷化铝除HX039 盐酸 2 FC008 云母尘 HX017 磷化锌 HX040 氢氧化钠 外) FC009 陶瓷尘 HX018 磷化铝 HX041 苯 FC010 铝尘,铝、氧化铝、铝合金粉尘, HX019 氰化钠、氰化钾 HX042 甲苯 FC011 电焊烟尘 HX020 砷及其化合物,不含砷化氢, HX043 二甲苯 FC012 铸造粉尘 HX021 氟及其化合物(不含氟化氢) HX044 正己烷 FC013 其他粉尘 HX022 甲醛 HX045 汽油 HX 化学毒物 HX023 氮氧化合物 HX046 二硫化碳 HX001 铅及其化合物,不含四乙基铅, HX024 碳酰氯,光气, HX047 二氯乙烷 HX002 汞及其化合物 HX025 二氧化硫 HX048 三氯甲烷,氯仿, HX003 锰及其化合物 HX026 氨气 HX049 氯乙烯 HX004 镉及其化合物 HX027 氯气 HX050 氯丙烯 HX005 铍及其化合物 HX028 硫酸二甲酯 HX051 三氯乙烯 HX006 铊及其可溶性化合物 HX029 甲苯-2,4-二异氰酸酯(TDI) HX052 氯丁二烯 HX007 钡及其化合物 HX030 一甲胺 HX053 四氯化碳 HX008 钒及其化合物 HX031 硫化氢 HX054 苯胺 HX055 N-甲基苯胺 HX081 荧光素 HX107 肼类化合物,含肼, HX056 N-异丙基苯胺 HX082 荧光增白剂 HX108 二甲基甲酰胺 HX057 对硝基苯胺 HX083 油彩 HX109 沥青 HX058 对硝基氯苯/二硝基氯苯 HX084 柴油 HX110 焦炉逸散物 13 编码 职业危害因素名称 编码 职业危害因素名称 编码 职业危害因素名称 HX059 二苯胺 HX085 煤油 HX111 肥皂添加剂 HX060 二甲基苯胺 HX086 蒽油 HX112 合成清洁剂 HX061 联苯胺 HX087 木酚油 WL 物理因素 HX062 硝基苯 HX088 松节油 WL001 高温 HX063 二硝基苯(全部异构体) HX089 润滑油 WL002 噪声 HX064 二硝基甲苯 HX090 焦油 WL003 局部振动 HX065 三硝基甲苯 HX091 环氧树脂 WL004 高气压 HX066 苯酚 HX092 尿醛树脂 WL005 低气压 HX067 对苯二酚 HX093 酚醛树脂 WL006 高湿 HX068 多氯酚,含五氯酚, HX094 有机磷类农药 WL007 紫外线 HX069 硫氯酚 HX095 氨基甲酸酯类农药 WL008 激光 HX070 甲醇 HX096 拟除虫菊酯类农药 电离辐射,α、β、γ、HX071 乙醇 HX097 杀虫脒 WL009 χ射线等,包括放射性物HX072 醚类化合物 HX098 溴甲烷 质可能产生的各种射线, HX073 氯甲醚 HX099 六氯苯 HX074 多氯联苯 HX100 氯丙嗪 WL010 电磁辐射 HX075 氯化萘 HX101 氯噻嗪 非电离辐射,a紫外线、HX076 多氯萘 HX102 酚噻嗪 b激光、c微波辐射、dWL011 HX077 醌 HX103 异丙嗪 射频辐射、e工频电场辐HX078 蒽醌 HX104 聚氯乙烯 射、f工频磁场辐射, HX079 吖啶 HX105 丙烯酰胺 HX080 菲 QT 其他职业危害因素 HX106 丙烯腈 QT001 棉尘 QT004 炭疽杆菌 QT006 布氏杆菌 QT002 嗜热性放线菌 QT005 森林脑炎病毒 QT003 不良作业条件,压迫及摩擦, QT009 其他 14