曲靖市第一人民医院医务督导检查记录表

曲靖市第一人民医院医务督导检查表 时间就是金钱，效率就是生命～ 曲靖市第一人民医院医务督导检查记录表 科室:中医科 参加督导人员:医务督导三组 日期:2012 年 6月 25日 检查内容 存在问 整改意见及措施 整改时限 一、依法1(《执业医师法》、《献血法》、《传染病防治法》、《药无培训、考核记录 加强培训，尽快完善相关记录 7月中旬 依纪执业 品管理法》、《母婴保健法》、《侵权责任法》等，医 师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，履行 《执业医师法》五项义务 2(《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医未发现问题 疗技术处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、 《处方管理办法》、《病历书写基本规范》等行政法 规和部门规章 3(医务人员必须依法执业、持证上岗执业 未发现问题 4(医务人员从事诊疗活动，必须遵循相关诊疗规范无诊疗指南、流程图 完善 7月中旬 和指南。各科各专业要制定各自疾病的诊疗常规和 操作规程，并要了解基本内容。 唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就～ 时间就是金钱，效率就是生命～ 5(医疗技术准入管理 1、 缺新技术新项目准入程序、风建议完善 7月 第二、三类医疗技术、重点检查是否超范围执业(核险防范 对医师、技师、执业注册证、通过病程记录、手术2、 巨大医疗过失行为的报告制记录、麻醉单、报告单等检查) 度有无记录 第一类医疗技术(医院管理) (1)技术目录 (2)手术医疗资格准入制度、分级授权、手术审批 (3)高风险诊疗技术管理 ICU实行授权的高风险技术操作 ?深静脉穿刺术 ?经皮气管切开术 ?脉波指示剂连续心排出量监测(PTCCO)导管 放置术 ?动脉穿刺置管术 ?临时心脏起搏术 ?紧急气管插管术 ?Swan—Qanz导管放置术 (4)新技术新项目的准入管理 准入程序、风险防范、知晓(医生、患方) (5)巨大医疗过失行为的报告制度 重点:医疗及护理缺陷、输血反应及输血感染性疾 病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等监测 报告、登记和处理制度。 唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就～ 时间就是金钱，效率就是生命～ 二、患者1(患者的权利:治疗权、知情权、选择权(诊疗方1、无具体落实对相关措施 1、建立健全相关制度、措施 7月中旬 的权利保案、高值耗材、放弃治疗)、隐私保密权、安全保障2、指定落实对措施，并做好痕迹 障 权、投诉权、获得信息权、宗教信仰、民族风俗习记录 惯尊重权等 2(知情告知:手术、特殊检查、特殊治疗、书面告1、无相关相关制度、措施 1、建立健全相关制度、措施 7月中旬 知:72小时内谈话、手术前、化疗、放疗、输血(血2、无具体落实对相关措施 2、指定落实对措施，并做好痕迹 制品)、疾病变化、激素使用、重大诊疗措施等。自记录 费项>200元耗材、新方法等 3(隐私保护 未发现问题 4(患者安全 1、医疗安全(不良)事件报告无补充、完善 7月中旬 (1)准确识别患者身份 唯一的标识管理:住院号、记录 腕带使用 2、无鼓励患者参与医疗安全活动 (2)口头医嘱正确使用 制度、措施 (3)手术安全 ? 统一标记 ? 围手术期病人安全管理。术前、完善检查、 评估。施术者、麻醉师亲自查看术中、检查、改变 术式谈话，术后复苏，主刀开具医嘱，术后管理， 手术记录。术后48小时术者查房。 ? 手术风险评估(手术安全核查与手术风险评 估制度落实情况) (4)完善制度 管理:项目、范围、报告、接获、 处理流程 唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就～ 时间就是金钱，效率就是生命～ (5)患者意外防范:压疮、坠床、跌倒、走失、自 杀等 (6)医疗安全(不良)事件报告、非惩罚性、自愿 并奖励的报告制度、具体措施 (7)鼓励患者参与医疗安全活动 三、医疗1.管理组织 未发现问题 质量管理 明确管理第一责任人:院长、科主任 各管理组织活动、记录 2.质量管理与持续改进 1、改进方案与考核体系及管理流补充、完善 7月中旬 (1)改进方案与考核体系及管理流程 程无登记、考核流程 (2)重点医疗质量关键环节:危重病、围手术、输2、质量缺指南、考核 血、有创诊疗、药物不良反应等 3、临床路径3个未实施 (3)重点部门:急诊科、手术室、内镜室、重症医4、三级查房不完善 学科、产房、新生儿病房、供应室管理标准与措施 5、缺手术记录本 (4)完善质量管理制度:临床技术操作规范、临床6、无规范围手术期抗生素使用规诊疗指南及常规，并组织培训考核。医院组织、核范 心制度、人文沟通、心肺复苏、医院风险防范、医 院质量与安全教育、应用医院质量管理方法与工具 PDCA、QCC等 (5)临床路径:病种、科室、路径、表单、疗效评 估，信息化程度 (6)单病种质量控制:同临床路径、质量、指标分 析 (7)住院病人管理:病房管理架构，各人员岗位职 责技能要求、诊疗的制度(住院病人的管理流 程)三级查房、请示(汇报)会诊、讨论制度;出 唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就～ 时间就是金钱，效率就是生命～ 院病人:出院小结，出院健康、康复指导，预约随 访，出院病人登记 (8)查各种记录本:疑难、危重、死亡、手术讨论 登记本，排班值班表，交班记录本，出入院登记表， 手术记录本，危急值登记本，住院超过30天、非计 划手术登记本，医疗安全(不良)事件报告登记本 等 (9)手术治疗管理 ? 资格准入与分级授权 ? 术前准备与评估 ? 术前讨论与审批 ? 规范围手术期抗生素使用 ? 手术并发症预防控制措施 四、医疗1(科室近3年发展规划，每年上半年和全年的工作未发现问题 7月中旬 科室(部总结、工作计划 门)管理 2(十四项核心制度的执行情况 三级查房不完善，上级医师未及完善 7月中旬 时审签，医患沟通患方无签字 3(ICD编码及病案首页相关制度的执行情况 缺培训 完善 7月中旬 唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就～ 时间就是金钱，效率就是生命～ 4(病历归档情况 未发现问题 5(《抗菌药物专项整治》临床应用管理情况，《抗菌缺抗菌药物分析总结 完善 7月中旬 药物临床应用指导原则》的执行情况，合理使用抗 菌药物的措施、分析、总结等 6(预约诊疗开展情况，随访开展情况，预约方式、无制度、流程 完善 7月中旬 预约记录、提高预约诊疗比例的措施，定期分析整 改的记录等 7(万民医师下乡及对口支援工作个人承诺书及帮扶未发现问题 专业开展工作情况总结 五、其它 1(督促科室做好标准学习、资料准备、知识掌握和 应用 2(对临床科室早交班、三级查房检查点评 3(组织模拟病例的演练增进各临床科室讨论、协调 唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就～