缺血性卒中患者脑白质病变对认知功能的影响

缺血性卒中患者脑白质病变对认知功能的影响 缺血性卒中患者脑白质病变对认知功能的 影响 囝ChinJStroke..V2009,Vol4.No.Il ? 论着? 缺血性卒中患者脑白质病变对 认知功能的影响 ?孙德锦,张翼,梁熙虹.,王征宇,姜建东,张学勤 作者单位【摘要l 222000江苏省连云港市目的探讨不同程度的脑白质病变对缺血性卒中患者认知功能的影响. 连云港市第二人民医院方法连续收集缺血性卒中患者, 卒中危险因素,进行蒙特利尔认知评估量表(Montreal 经内科c.gnitiveassessment , ~oCA)等神经心理学测试,进行神经影像学检查,运用与年龄相关的脑白质改 队民医院干变分级量表(age-- relatedwh.terchangesrngscaIe,AEWMCR~s)对脑白质病辨定量评根 ;科i大学附属北京据ARwMcRs评分结果,将患者分为5组:轻度组,中度组和重度组.比较轻,中,重三组问认知功能的 同仁医院放射科差异. 首都医科大学附属北京结果与脑白质病变轻度组比较,中,重度组惠者f',AoCA评分下降(P均<O.o1).相关性分析发现 同仁医院神经内科AEWMCEs评分--~MoCA评分呈负相关(厂=一0.677,P<O.O1). 通信作者结论脑白质病变影响缺血性卒中惠者的认知功能.脑白质病变程度越重,认知功能下降就越为显 警学勤一…着." "qtaye@拍?【关键词l脑梗死 ;脑白质疏松;年龄因素 AStudyofWhiteMatterLesionsonCognitiveFunctioninPatientswithIschemic CerebrovascularDiseaseSUNDe-din*,ZHANGM.LIANGXi— Hong,eta1.*Departmentof Neurology,LianyungangSecondHospital,Lianyungang222000,China [Abstract] ObjectiveToinvestigatedifferentdegreesofwhitematterlesionsoncognitivefunctioninpatients withischemiccerebrovasculardisease. MethodsPatientswithischemiccerebrovasculardiseasewereconsecutivelyincluded.Strokerisk factorswererecordedNeuropsychologicaltests,suchastheMontrealcognitiveassessment(MoCA), werecarriedout.Age— relatedwhitematterchangesratingscale(ARWMCRs)wasusedtosemi— quantitativescorewhitematterlesionsfollowingneuroimagingexamination.Accordingtothe ARWMCRsscores,patientsweredividedintothreegroups:mild,moderateandseveregroup.The differenceofneuropsychology,neuralelectrophysiologyandtheabilityofdailylifewerecompared amongthethreegroups. ResultsThemoderateandseveregroupsgotlowerneuropsychologicaltestingscores(尸 <0.01) comparedwiththemildgroup.Correlationanalysisshowedthatwhitematterlesionshadanegative relationshipwithneuropsychologicaltests(MoCA)一0.677,P<0.01). ConclusionWhitematterlesionsimpactpatientswithischemiccerebrOvascu1ardiseasein cognitivefunction,themoreseriousofwhitematterlesions, themoresignificantdeclinein cognitivefunction. [KeyWords]Braininfarction;Leukoaraiosis;Agefactors 脑白质病变(whitematterlesions, WML),也称为脑白质疏松(1eukoariosis, LA),是指分布于大脑皮质下白质,脑室周围 及半卵圆中心的散在或弥漫性的病灶,边缘常 不规则,在颅脑计算机断层扫描(computer tomography,CT)上呈现低密度,在颅脑 核磁共振成像(magneticresnaneiamge, MRI)一T2DU权序列上呈现高信号.wML引 起的血管性认知障碍(vascularcognitive impairment,VCI)日益得到临床医师的重 视.2006年,美国国立神经疾病和卒中研究 所(NationalInstituteforNeurological }I围卒}t杂苏2oo9~tq1月第4卷第11期圜 DisordersandStroke,NINDS)与加拿大卒 中网(CanadianStrokeNetwork,CSN)总 结分析了WML等引起的血管性认知障碍,主 要为执行功能和反应状态,视空间,记忆以及 语言的功能损害….国~bPrice等[212005年对 WML进行半定量研究,首次报道了缺血性卒 中患者不同程度的皮质下白质病变对认知功 能的影响,国内文献关于半定量分析WML对 认知功能的影响研究尚少见.本研究对缺血}生 卒中患者进行神经影像学检查,对WML进行 半定量评分,利用临床神经心理学量表评价认 知功能,从而探讨缺血性卒中患者不同程度的 WML对认知功能的影响,为轻度的认知功能 障碍的早期发现,早期治疗提供临床依据. 1对象与方法 1.1研究对象连续收集2008年4月至2009 年2J4在首都医科大学附属北京同仁医院神 经内科病房住院或门诊就诊的缺血性卒中患 者.所有的入组患者均给予颅脑MRI检查,应 用与年龄相关的白质改变分级量表(age - relatedwhitematterchanger~ingscale, ARWMCRs)对WML进行半定量评分.所有入 组患者ARWMCRs评分结果按由轻到重,参 考Price等倥的皮质下白质病变分级方法,按 照WML的评分结果,将155例患者分为轻度组 (0-3分),中度组(4-7分)和重度组(8-24分). 记录患者的年龄,性别,受教育水平以及卒中 危险因素,国立卫生研究院卒中量表(national institutesofhealthstrokescale,NIHSS) 等一般. 1.2入组(1)年龄45-85岁;(2)急性缺 血陛卒中14d后,短暂性脑缺血发作7d后.缺 血性卒中的诊断采用1995年全国第四次脑血管 病会议制订的分类标准. 1.3排除标准(1)瘤卒中,心源陛缺血c生卒中; WML明确由多发性硬化,中毒等因素所致,而 非缺血性卒中;(2)存在意识障碍,颅脑外伤, 药物滥用和药物依赖,精神性疾病;(3)严重 的心,肺,肝,肾功能衰竭及其他严重的慢性疾 病影响认知功能;(4)存在失语,听力障碍,构 音障碍,注意力下降等以致无法完成神经心理 学评估者;(5)存在抑郁,焦虑,汉密尔顿抑 郁量表评分>7分,汉密尔顿焦虑量表评分>7分; (6)拒绝合作者. 1.2神经影像学检查所有入组患者均接受美 国GE公司1.5T核磁颅脑扫描.WML的半定 量评分采用Wahlund等DI2001年提出的与年龄 相关的白质改变分级量表(ARWMCRs),把 颅脑MRIT2flair序列上呈现高信号,面积? 5mm的病灶定义为WML,将脑组织分为5个 区域,WML0,3分4个级别(表1);梗死灶面 积的半定量评分采用Alberta卒中早期CT评 分量表(Albertastrokeprogrammeearly computedtomographyscale,ASPECTs), 同时记录梗死灶的部位在幕上还是幕 ARWMCRs,ASPECTs由经过培训的神 经科医师,放射科医师各一名进行盲法评估, 取其均值. 1.3认知功能评定总体认知功能测试采 表1与年龄相关的自质改变分级董表(ARwMcRs) 隙;2-5ram的病灶为腔隙性梗死灶;?5mm的病灶为白质病变 用简易精神状况量表(mini—mentalstate examination,MMSE)及蒙特利尔认知评估 量表(theMontrealcognitiveassessment, MoCA)吲.MoCA耗时5min左右,包括执行控 制,视空间功能,瞬时和5rain延迟记忆,词语 流畅性测试等;受教育<12年的患者MoCA原 始分加1分进行校正.执行控制,视空间功能测 试采用画钟试验(clockdrawingtest,CDT). 测试方法:要求患者用笔在纸上画一个直径 i0cm左右的圆,标出l,12点的刻度,再标出 11:i0时刻时针和分针的位置;采用5分制计分 法.语言功能测试采用词语流畅性试验(verbal fluencytest,VFT).测试方法:要求患者在 Irain内尽可能多地说出动物的名称;采用5分 制计分法.记忆和注意功能测试采用数字广度 测验(digitalspantest,DST).测试方法:要 求患者以正常顺序(顺背)和颠倒顺序(倒背) 复述位数逐渐递增的一组数字,顺背和倒背的 最高位数相加即为最终得分. 测试过程均采取统一的指导语,测试工具 和测评环境,由固定的经过培训的神经内科医 师进行盲法操作和结果判读. 1.4统计学分析采用SPSS11.5软件包.正态 分布计量资料数据采用?s表示,均数比较 采用单因素方差分析(analysisofvariance, 表2轻,中重度WML患~ASPECTs评分比较 AVONA),均数间的两两比较采用L-S—D (1eastsignificantdifferenceprocedure, L—S,D)法.计数资料采用百分数表示,采用 x检验.认知功能,日常生活能力评分与白质 病变评分的相关性分析采用Pearson多元相关. 检验水准以P<0.05为差异具有统计学意义. 2结果 2.1神经影像学结果及分组情况155例患 者ARWMCRs评分0-24分,中位数5分(四 分位数2,8分).轻度组评分范围0,3分,52 例(38.1%);中度组评分范围4,7分,59 例(35.5%);重度组评分范围8-24分,44例 (28.4%).轻,中,重三组患~ASPECTs评分无 统计学差异(P=O.213);梗死灶幕上,幕下组 间无统计学差异(尸=0.679)(表2). 2.2各组间年龄,性别,受教育水平及卒中危 险因素的比较l55例患者中,男89例,女66 例,年龄45,85岁,受教育年数0,l6年,有吸 烟史51例,有饮酒史26例,有高血压病88例,有 糖尿病39例,有冠心病38例,有卒中史41例, NIHSS评分0,16分. 轻,中,重度WML患者的性别组成,受教 育水平,吸烟史,饮酒史,高血压病,糖尿病,冠 心病,卒中史和NIHSS组问比较无统计学差异 (尸>0.05).轻,中,重度WML患者的年龄差异 有统计学意义(P-0.009)(表3). 2.3神经心理学测试结果轻,中,重度WML 患者的MMSE,MoCA,CDT,VFT,DST量表 评分呈现下降趋势.MMSE,CDT,DST评分 重度组与中度组,重度组与轻度组比较,差异 表3轻中重度WML患者年龄,性别,受教育水平及卒中危险因素的比较 中国牢小杂一2009~-11,q第4卷第】】期圜 均有统计学意义;在中度组与轻度组之间未出 现统计学差异;MoCA,VFT评分在轻,中,重 度WML患者之间比较均有统计学差异(表 4).以年龄作为协变量,对3组患者的神经心 理学测试结果行协方差分析,结果表明MMSE, MoCA,CDT,DST和VFT评分在组间比较均 存在统计学差异. 2.4神经心理学测试评分与ARWMCRs评分 的相关分析将入组患者的ARWMCRs评分与 神经心理学MMSE,MoCA,CDT,VFT,DST 测试评分进行相关性分析,发现白质病变程度 越重,神经心理学测试评分越低,呈负相关(表 5). 3讨论 脑白质组织由前,后循环深穿支动脉供血, 侧支循环很少或完全没有,容易受到缺血,缺 氧的影响,导致缺血性脱髓鞘改变.WML对 缺血性卒中患者认知功能的影响,日益受到临 床医师的重视. 曾有人认为WML仅仅是脑萎缩性认知功 能下降的媒介,其本身不影响认知功能.而大 多数的研究表明,WML导致认知功能下降,其 下降源于白质纤维神经网络的完整性遭到破坏, 从而导致信息传递功能受到损害.白质发生缺 血损伤,前额口十,纹状体,苍白球和丘脑的联系 通路中断,或海马旁回一乳头体一丘脑前核一 扣带回一海马旁回之间的环路中断,导致总体 认知功能下降].最近颅脑MRI弥散张量成 像大样本研究(n=832)一一鹿特丹试验进一 步表明白质纤维完整性破坏导致认知功能障 碍. 本研究发现患者ARWMCRS评分越 高,WML程度越重,患者的神经心理学总体 认知功能测试评分(MMSE,MoCA)越低 <0.05);相关分析也发现白质病变评分与认 知功能神经心理学测试评分呈负相关;推测 WML越严重,神经纤维网络破坏就越严重,总 体认知功能障碍就越明显. 患者WML的程度越重,CDT评分越低, 重组度与中度组,重度组与轻度组比较均有统 计学差异(P<0.05,P<0.01).CDT测试了执 行控制功能,包括确认,组织,和执行任 务,还测试了视空问功能,语言的理解记忆,空 间编码知识和抽象概念等功能.Gourovitch 等"认为左侧半球前额叶一一皮质下环路中断, 导致执行控制,视空间功能的下降.近来Kim 等研究发现室周白质病变患者比深部白质病 变患者CDT评分下降更为显着,执行功能损害 更为严重. VFT评分在轻,中,重3组之间两两比较均 存在统计学差异.VFT作为结构简单的语句再 认测验,同时还可执行功能,对于鉴别正 常老化,AD和VCI有诊断价值.VFT的评分下 降提示了左侧半球额,颞叶联系纤维的完整性 受到破坏". DST评分在重度组与中度组,重度组与轻 度组的比较存在统计学差异.DsT与M0CA的 5min延迟记忆测试相反,反映了瞬时记忆为 主要特征的工作记忆.非优势半球,额叶前角 的白质病变对记忆的损害较轻.本研究中 表4轻,中,重度WML患者的神经心理学测试结果比较(?5) 组别一例数MMSEiMoCAeDT_VFTbsT 轻度组522612_+2422412+335342+161470_+05411_40_+166 中度组592505+2342080+2.82297+1.49407+09111_27~132 重度组442227_+469#?1630+543#?205+_145?327+_130#?966~190#? 注:与轻度组比较,P<0.05,P<O.O1;与中馊组比较,0.05,<0.O1 表5ARWMCRs与认知功能测试评分的相关性分析 ARWMCRs评分与DST评分负相关,进一步证 实白质病变加重了瞬时记忆功能损害;同时中 度组与轻度组无统计学差异,推测轻度白质病 变对瞬时记忆功能的影响较轻. 本研究发现轻中重3组患者的年龄呈现增 长趋势.2006年发表的关于白质病变对认知功 能和生活行为能力影响的欧洲多中心大型随访 研究一LADIs研究(n=639)表明,认知功能 正常组,轻度VCI组,VCI无痴呆组和血管性痴 呆组的年龄是递次增长,并有统计学差异,显 示年龄增长是白质病变WML进展的重要因素. 大型的长期随访研究一CIVIC研究(n=l347) 也有相似的结论.本研究结果表明年龄与白 质病变,认知功能均存在相关,对高龄的缺血 性卒中患者有必要加强认知功能的检测. 最近Michael等…亚洲老年人群的研究 进一步证实WML导致执行功能,视空间,语 言记忆,信息处理速度等认知功能广泛下降. Kochunov等[181利用颅脑正电子发射计算机 断层扫描(positronemissiontomography, PET)和颅脑MRI弥散张量成像研究了健康 老年人的脑代谢和WML关系,从生理代谢的 角度阐述了WML对认知功能的影响,即脑白 质缺血脱髓鞘损伤,神经网络完整性遭到破坏, 脑葡萄糖的摄取量下降.目前还有假说认为: (1)WML减少了脑组织结构和脑认知功能代 偿能力,即损害了脑储备而容易出现慢性脑病 症状;(2)WML损害了脑功能结构对环境改 变的调整能力,即损害了脑的可塑性,使得脑不 能够实现其功能的最大化. 本研究通过收集入组患者卒中危险因素, 神经影像学和神经心理学,研究发现WML导 致患者的执行控制,视空间,语言和记忆功能 的下降;程度越重,神经心理学测试评分越低, 认知功能损害程度与WML的严重性存在统计 学意义的相关性.但是,本研究仅仅是一个单 中心的横断面临床研究,缺乏WML对认知功 能的长期影响资料;由于神经心理学测试量表 选择造成的偏倚,导致对认知功能的损害判 断不够全面;同时神经心理学测试量表是一种 主观的测试方法,受到操作者的主观因素影响; 因此,有必要进一步开展长期随访的多中心研 究. 近年来我国缺血性卒中的发病率逐年上升, 威胁着广大人群的健康.对缺血性卒中伴有 WML患者常规开展MoCA等神经心理学量表 的测试,有助于VCI的早期诊断和早期治疗,从 而有助于改善缺血I生卒中患者的生活质量. 参考文献 1HachinskiV'IadecolaC,PetersenR,eta1.National InstituteofNeurologicalDisordersandStroke- CanadianStrokeNetwork:vascularcognitive impairmentharmonizationstandards[J].Stroke,2006, 37:2220,2241. 2PriceCC,JeffersonAL,MerinoJG,etalSubcortical vasculardementiaInte—gratingneurOpsycholOgical andneuroradio1ogicdata[J].Neurology,2005, 65:376—382 3WahlundLO,BarkhofFazekaseta1.Anewrating scaleforage—relatedwhitematterchangesapplicable toMRIandCT[J].Stroke,2001,32:1318-1322. 4BarberPA,DemchukAM,ZhangJ,eta1.Validity andreliabilityofaquantitativecomputedtomography scoreinpredictingoutcomeofhyperacutestroke beforethrombolytictherapy.ASPECTSStudyGroup. 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