阆中市鹤峰医院向能先科室盆炎病历 2

阆中市鹤峰医院向能先科室盆炎病历 2 阆中鹤峰卫 生 院 姓名 病 历 续 页 纸 住院号 住 院 病 例 姓 名: 职 业:农民 年 龄:32岁 住 址 性 别:女 入院日期:2011年8月21日 民 族:汉族 日期:2011年8月22日 籍 贯: 病史叙述者:患者本人 婚 姻:已婚 可靠程度:基本可靠 主 诉:下腹坠胀疼痛、腰骶部疼痛1月余，加重伴白带量多10天。 现病史:患者自述缘于1月前无明显诱因出现下腹部坠胀疼痛、伴腰骶部疼痛，每当劳累加重时上述症状加重，无放射至双下肢疼痛，每当症状加重时白带量增多，伴头晕，乏力，食欲减退等症状，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，在县医院诊断为盆腔炎，当时在县医院给予治疗(具体用药不详)，症状好转后停服药物，于入院10天前因劳累后下腹疼痛剧烈、且伴有恶心、呕吐，无头痛、头晕、乏力等症状，白带量增多，无腹泻、无尿频、尿痛等症状。其家属为求进一步诊治而来我院就诊，经门诊检查后以“盆腔炎”收入我院住院治疗，患者自发病以来神情、精神差、饮食减退、二便正常、睡眠尚可。 既往史:既往身体健康，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，预防接种史不详。 个人史:出生于本地，无疫区居住史;无吸烟及饮酒爱好。 月经史:14岁初潮、周期28-30天，经期3-5天、月经量中等，色红，无血块，无痛经史。 婚育史:适龄结婚，生育1男1女，夫妻关系和睦，丈夫及子女均体健。 家族史:否认家族性遗传病史。 体 格 检 查 体温:36.2? 脉搏:80次/分 呼吸:19次/分 血压:120/65mmHg 发育正常，营养良好，情自如，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官 (注意按常规写、字迹整洁、节约纸张) 阆中鹤峰卫 生 院 姓名 病 历 续 页 纸 住院号 无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染;耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄;双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心率:80次/分、心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右下腹压痛明显，下腹部压痛明显，肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，四肢正常，各关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常，肌张力正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。 辅助检查: B超提示:双侧附件炎。 入 院 诊 断: . 盆腔炎合并阑尾炎 记录者: (注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张) 阆中鹤峰卫 生 院 姓名 病 历 续 页 纸 住院号 首病 程 记 录 2011年8月21日 患者 、女、32岁、系通渭榜罗镇四新村农民、主因下腹坠胀疼痛、腰骶部疼痛1月余，加重伴白带量多10天入院。患者自述缘于1月前无明显诱因出现下腹部坠胀疼痛、伴腰骶部疼痛，每当劳累加重时上述症状加重，无放射至双下肢疼痛，每当症状加重时白带量增多，伴头晕，乏力，食欲减退等症状，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，在县医院诊断为盆腔炎，当时在县医院给予治疗(具体用药不详)，症状好转后停服药物，于入院10天前因劳累后下腹疼痛剧烈、且伴有恶心、呕吐，无头痛、头晕、乏力等症状，白带量增多，无腹泻、无尿频、尿痛等症状。其家属为求进一步诊治而来我院就诊，经门诊检查后以“盆腔炎”收入我院住院治疗，患者自发病以来神情、精神差、饮食减退、二便正常、睡眠尚可。入院查:体温:36.2? 脉搏:80次/分 呼吸:19次/分 血压:120/65mmHg，发育正常，营养良好，表情自如，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染;耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄;双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心率80次/分。右下腹压痛明显，下腹部压痛明显，肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，四肢正常，各关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常，肌张力正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。 临床诊断: (注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张) 阆中鹤峰卫 生 院 姓名 病 历 续 页 纸 住院号 . 盆腔炎合并阑尾炎 诊断依据: 1.中年女性，下腹坠胀疼痛、腰骶部疼痛1月余，加重伴白带量多10天 2.查体:妇科情况:外阴已婚已产型，阴道通畅。子宫前位，宫颈光滑。双侧附件未触及增粗，活动度好。右下腹压痛明显，下腹部压痛明显，肛门及生殖器未查。 治疗原则:暂给予抗感染及对症治疗。 记录者: (注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张) 阆中鹤峰卫 生 院 姓名 病 历 续 页 纸 住院号 病程记录 2011年8月22日 今日查房，患者自诉下腹部坠胀疼痛、伴腰骶部疼痛减轻、白带量无明显减少、饮食减退、二便正常、睡眠尚可。查:生命体征平稳、一般情况差、心肺无阳性体征、下腹部压痛明显、右下腹压痛明显，余(-)。继续给予抗炎及对症治疗。 记录者: 2011年8月26日 今日查房，患者自诉下腹部坠胀疼痛、伴腰骶部疼痛减轻、白带量明显减少、饮食尚可，二便正常、睡眠尚可。查:生命体征平稳、一般情况尚可，心肺无阳性体征、下腹部压痛明显减轻、余(-)。治疗同前。 记录者: 2011年8月30日 今日查房，患者自诉下腹部坠胀疼痛、伴腰骶部疼痛减轻、白带量明显减少、饮食尚可，二便正常、睡眠尚可。查:生命体征平稳、一般情况尚可、心肺无阳性体征、下腹部压痛明显减轻，右下腹压痛明显减轻，余(-)。治疗同前。 记录者: 2011年9月2日 今日查房，患者自诉下腹部坠胀疼痛、伴腰骶部疼痛消失、白带量明显减少，饮食正常、二便正常、睡眠可。查:生命体征平稳、一般情况尚可、心肺无阳性体征、下腹部压痛明显减轻、右下腹无明显压痛，余(-)。今患者及家属要求出院，经上级医师查看病人后，同意后予以结帐出院。 记录者: (注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张) 阆中鹤峰卫 生 院 姓名 病 历 续 页 纸 住院号 (注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张)