伊甸基金会

伊甸基金会 伊甸基金會 服務遊學團 第 梯隊 出隊志工資料 我已報上 伊甸服務遊學團 出隊地點: 出隊日期: 月 日~ 月 日 姓名 身分證字號(保險用) 出生年月日 電話/手機 msn/即時通 職業/學校系級 通訊地址 緊急聯絡人 緊急聯絡人電話 T恤size ?XS ?S ?M ?L ?XL ?2L ?3L ?4L ※因名額有限,網路公佈報名成功者,請務必於名單公佈後三個工作日內繳交: 1.「出隊志工資料」 2.「出隊志工證件資料」 3.「切結書」 若未繳交,則依次遞補名單,遞補之名單亦即時公佈於相關網站。 報名參加為若國外梯隊者,如需代辦證件,請至伊甸海外國際志工行動網查詢證件代辦說明。 請特別注意,所有男性且未服兵役之志工,請務必去電所屬鄉鎮市公所詢問役男出入境管理相關規定。 繳交【伊甸服務遊學團】活動報名費,以下有四種方式,請勾選: ? 信用卡繳費 (填妥後,請傳真至02-8230-1607) 信用卡別:?VISA ?MASTER ?JCB ?聯合信用卡 信用卡有效期限: 月 年 信用卡號: -- -- -- 持卡人姓名: 發卡銀行: 持卡人簽名: 報名費(可含捐款)總計: __元整 持卡人聯繫電話:(O) / (H) / (手機) 捐款抬頭: 收據地址: ? 郵政劃撥:帳號18849903,戶名:財團法人伊甸社會福利基金會 (備註欄中請務必註明【出隊梯次、出隊地點、日期】,完成後請傳真收據至02-8230-1607) ※若使用劃撥方式,本會將在15天後才會收到您的匯款資料,屆時已超過3個工作天的時效 為避免徒增行政上的困擾,請務必回傳收據欄 ? 銀行/郵局匯款或ATM轉帳: 解款銀行:元大銀行 景美分行 代號:8060150,帳號:0015-0221-560080,戶名:財團法人伊甸社會福利基金會 (完成轉帳後,請在憑條上註明姓名、連絡電話及出隊梯次、出隊地點、時間,傳真至02-8230-1607) ? 現金繳費:請於上班時間(週一至週五09:30~17:30)前往伊甸基金會--公益行動中心繳交費用 伊甸基金會 公益行動中心 地址:11665台北市文山區萬美街一段55號1樓 洽詢專線:(02)8230-1301;(02)2230-7715轉501~508 傳真:(02)8230-1607 e-mail:eden103@hotmail.com 填日期:20 年 月 日 伊甸基金會 服務遊學團 出隊志工證件資料 1.需代辦簽證及國內梯隊不需黏貼。 請填寫: 2.自辦護照及各類簽證者,為保障您的權益, 1.姓名:_______________ 請於限定時間內傳真護照影本,俾利完成代辦 或代訂機票之手續! 2.報名梯隊:第_______梯 3.護照英文姓名(請用正楷) 請注意: 因填寫錯誤,將造成訂位機票更改之 手續費,其延伸之費用將由個人負擔! (即使是一個英文字母都不能錯哦!! 更改一個字母是1,000元~!!) 請務必再次確認英文姓名 4.匯款/劃撥日期: ____年____月____日 5.匯款人姓名:__________ (因部份志工由親友代為繳費,故請配 合填寫) (信用卡繳款者,不需黏貼此欄位) 伊甸服務遊學團 切結書 一、本人 自願參加財團法人伊甸社會福利基金會(以下簡稱伊甸基金會)辦理 ? 「伊甸服務遊學團」第 梯隊,出隊地點: 出隊日期: 年 月 日 ~ 月 日。 所附各項報名資料、證件等均完全屬實,並在參加訓練及出隊期間,願遵守一切規定及團 體紀律,如有違反而造成任何意外傷害,本人願自行負責。 參與本基金會公益活動之相關活動費用由參加者自行負擔。 二、本人在費用繳清之後,願遵守活動報名費用規定如下, (一)參與「服務遊學團」梯隊,若因個人因素無法成行者,可申請退費, 1.於出隊前第三十日以前提出申請者,可退全額費用百分之九十。 2.於出隊前第十五日以前提出申請者,可退全額費用百分之四十。 3.於出隊前第十四日內(含)及出隊中提出申請者,將無法退費。 (二)若遇不可抗力因素(如颱風、地震、豪雨等),伊甸基金會保有更動行程或退費之權利。 (三)退費辦理方式,須繳回活動報名費收據,以及提供匯款帳戶等資料後,以現金匯款方式 退費。 三、本人同意將服務遊學團出隊期間所著之相關記錄資料,例如,影音、文字檔案、個案故事 撰寫…等,,交由伊甸基金會使用與修改於公益及募款之運用。 四、出隊期間因個人行為或言論影響伊甸基金會形象或造成損害者,本人願自行負責與賠償。 五、本人在簽立本切結書時,若未年滿二十歲,須請法定代理人為同意暨保證簽屬。 六、如遇爭議,雙方同意以台灣台北地方法院為第一審管轄法院。 特此切結 立切結書人填寫處 法定代理人填寫處 姓名, (簽章) 姓名, (簽章) 身份證字號, 身份證字號, 地址, 地址, 電話, 電話, 中 華 民 國 年 月 日