双额叶脑挫裂伤早期手术治疗体会

双额叶脑挫裂伤早期手术治疗体会 直堂盘查2011年5月第l7卷第3期HENANJOURNALOFSURGERYMay.2011,Vo1.17,No.3 【中图分类号】R734.2【文献标识码】B【文章编号】1007—8991(2011)03—0090—02 随着胸腔镜技术日趋进步,胸腔镜辅助小切口肺癌根治 术(videoassistedminithoracotomy,VAMT)已较普遍开展. VAMT具有创伤小,术后疼痛轻(不用镇痛泵或止痛药),肺 功能损伤小,恢复快,住院时间短等优点,利于提高患者的生 活质量.2007—03,2009—11我们应用VAMT施行根治性 肺叶切除并淋巴结清除治疗原发性非小细胞肺癌32例,疗 效满意,如下. 1资料和方法 1.1一般资料本组32例,男19例,女13例;年龄34,70 岁,平均52岁.鳞癌l4例,腺癌17例,腺鳞癌l例.按 1997年UICC标准分:IA期9例,IB期12例,?A期10,? Al例. 1.2方法采用双腔气管捅管全身麻醉,单肺通气侧卧位. 上肢外展,第6或第7肋间腋中线切口约1.5cm,置入胸腔 镜,探查胸腔,以确定是否适合实施VAMT手术.以第4肋 问与腋中线交汇点为中点作6,8eIll切口,用小号’胸撑适当 撑开第4肋间.进胸后,用卵圆钳作肺牵引,亦可通过胸腔 镜切口放置卵圆钳作肺牵引,充分暴露术野.肺动静脉及支 气管的处理顺序与常规开胸手术相同.血管与支气管的游 离均在直视或镜视下采用电刀及解剖剪完成.血管,支气管 残端处理与常规开胸手术处理相同,但需用推结器打结.肺 裂广泛粘连或发育不全时,以先处理血管再分离肺裂为原 则.切除的肺叶植入无菌手套或无菌袋中,经小切口取出, 以防肿瘤细胞脱落种植.淋巴结的清除均在直视或镜视下 进行,第1切口放置引流管,常规关胸. 2结果 术中清除淋巴结每例3,15个,平均9个.手术时间l0 , 240min,平均170rain.出血90,500mL,平均295mL,术 中均未输血,未m现大出血.术后胸腔引流管放置2,4d, 平均3d.引流量300,500mL,平均400mL.全组未出现 延长切口,无手术死亡,无切口,胸腔,肺部感染,无支气管胸 膜瘘及呼吸衰竭等并发症发生.术后肩关节活动范同与术 前一样,轻微疼痛,术后7,8d痊愈出院.术后全部辅助化疗, 随访2,36个月,Kaplan—meier法计算3a生存率为78.9%. ? 91? 3讨论 完全胸腔镜下肺叶切除术(VATS)在实际操作过程中需 要熟练的腔镜操作技术,对意外出血,淋巴结清除要有丰富 的经验和技巧,且学习周期长.传统的肺叶切除术,因其切 口长,损伤大,常需切断肋骨,术后疼痛重,恢复慢,并发症 多.VAMT将VATS技术与传统开胸技术相结合,优势互补, 通过直视和胸腔镜相结合,较大限度提高手术操作的方便 性,减少创伤,使某些复杂高难度手术顺利开展,比传统手术 优越,可基本取代传统开胸手术.另外VAMT也可以作为 VATS学习中的一个过渡过程,使初学者在学习过程中更为 安全,便利.肺叶切除加系统淋巴清除结清除术是非小细胞 肺癌手术治疗的金标准….本组纵膈淋巴结清除范围可达 到第2,10组,可完全清除与l『『I管粘连不太紧密的淋巴结, 达到与传统开胸手术清除同样的效果.本组3a生存率 亦与传统开胸术相似.同内已有L}J胸腔镜辅助小切口开 展全肺切除,支气管袖状切除等高难度手术,并能做到与开 胸手术一样彻底的报道. 我们体会VAMT将VATS技术与传统开胸手术相结合, 优势互补,手术操作方便,避免了切除或切断肋骨,肌肉损伤 小,术后疼痛轻微,无关节活动障碍,手术创伤接近于VATS. 关键操作均经胸腔镜和小切口直视下进行,一旦遇到紧急情 况,扩大切口方便.肺叶取出方便,没有切口种植转移的危 险,术后康复快.不用或少用1次性耗材,费用低值得推广. 与传统开胸手术相比有明优势. 参考文献 [1]wuYL,HuangZF,WangSY,eta1.Arandomizedtrialof systemat——icnodaldissectioninrespectablenon——small celllungcancer[J].LungCancer,2002,36:126. [2]车嘉铭,邱维城,杨孝清.胸腔镜辅助小切口下肺切除术 清扫纵膈及肺门淋巴结的临床研究[J].中国癌症杂志, 2007,17:479—482. [3]何建行,刘会平,杨运有.电视胸腔镜肺癌根治术的临床 疗效[J].中国胸心血管外科『临床杂志,2002,9:29—31. [4]王俊,李剑锋,张得华,等.胸腔镜辅以胸壁小切口的全肺切 除术[J].中华胸心血管外科杂志,1998,14:197—199. (收稿2010—03—09) 双额叶脑挫裂伤早期手术治疗体会 廉三虎 河南沁阳市中医院沁阳454550 【摘要】目的探讨双额叶脑挫裂伤早期手术的疗效.方法回顾分析双额叶脑挫裂伤50例,6,8h内及时行冠状切 [__1双额骨瓣或扩大翼点额颞顶开颅,清除血块及碎裂失活脑组织,去除骨瓣减压.结果治愈4O例,好转5例,死5例.结 ? 92?河南外科学杂志2011年5月第17卷第3期HENANJOURNAL0Jay:!!!:!:: 论双额叶脑挫裂伤应早期手术,行双侧冠状开颅或双额颞大骨瓣开颅充分减压,是救冶成功的关键. 【关键词】额叶脑挫裂伤;手术;治疗 【中图分类号】R651.1l【文献标识码】B【文章编号】1007—8991(2011)03—0091—02 双额叶脑挫裂伤是一种较为严重的闭合性脑损伤,在治 疗过程中病情多变,如处置不及时常因继发性颅内压增高, 病情迅速恶化导致死亡.我科2000--2010年共收治双额叶 脑挫裂伤患者74例,其中50例早期手术,疗效满意,报告如 下. 1资料与方法 1.1一般资料本组男37例,女13例;年龄18,75岁,平 均46.5岁.车祸伤38例,跌坠伤12例.着力点:枕部21 例,顶枕部22例,额部4例,额面部3例. 1.2临床表现患者人院时均有不同程度的意识障碍,昏 迷42例,伴中间清醒期5例.入院时GCS10,14分31例,9 , 12分l2例,3—8分7例.头痛呕吐13例,燥动22例,单 瞳散大9例,双瞳散大4例,伴硬膜外血肿12例,硬膜下血 肿23例. 1.3诊断方法50例入院时经头颅CT检查证实,CT检查 显示双额叶为不规则的片状低密度水肿区,内有斑点状高密 度出血灶,出血量多或相互融合形成脑内血肿.其中线结构 明显移位17例,轻度移位3例,无移位3O例.伴硬膜外血 肿12例,硬膜下血肿23例. 1.4治疗方法本组病人人院后50例行冠状切口双额骨 瓣或扩大翼点额颞顶开颅,清除血块及碎裂失活脑组织,去 除骨瓣减压. 1.5疗效评定标准参照GCS评分标准将疗效分为治愈, 好转与死亡.治愈者GCS评分在4,5分,伤后恢复良好,日 常生活可自理,有一定劳动能力;好转者GCS评分在2,3 分,呈严重残废,日常生活需他人照顾或持续呈植物状态,死 亡者GCS评为1分. 2结果 本组5O例中本组治愈4O例,好转5例,死亡5例. 3讨论 双额叶脑挫裂伤多为前额接触力冲击伤及枕部着力的 减速性对冲伤所致,由于着力时头颅突然停止运动,脑组织 在颅内相对运动,额极撞击颅前窝而致伤.因额骨眶板表面 粗糙,易造成额叶底面因磨擦而损伤.前额叶底部血管受到 大脑镰的卡压,致使患者出现严重的水肿,挫裂伤灶常集中 在额极,额底,有时累及颞极.随着病情发展,可继发大面积 脑水肿….使颅内压急剧上升,颅内压升高可降低脑灌注 压,形成恶性循环,导致中央疝形成,在轴向方向压迫脑干, 造成中枢性呼吸循环衰竭,导致患者突然死亡.双额叶脑挫 裂伤易形成急性颅高压的原因有:(1)前颅窝的解剖结构常 致额叶脑损伤范围较广泛.(2)继发性脑水肿常致侧裂静脉 受压,静脉回流障碍.(3)大脑前动脉及其分支,胼缘胼周动 脉,侧裂动脉的压迫痉挛使脑供血不足,加重脑水肿.(4)侧 脑室前角受后移可致脑脊液循环受阻.(5)脑水肿持续时 间较长,5,8d高峰,10,14d方渐消退.脑水肿的进行 性加重及脑肿胀,加上血肿的占位效应可致颅内压急剧升 高,脑注压降低,脑移位脑受压,经过一系列瀑布式的病理生 理级联反应,结果必然是脑疝的发生,呼吸循环的衰竭.双 额叶脑挫裂伤作为脑外伤中的,种特殊类型,有以下情况时 应积极手术:(1)经积极脱水治疗,意识及头痛等临床症状无 缓解或虽缓解但又进行性加重,无其他手术禁忌证者.(2) 头颅CT示鞍上池脚间池或环池部分或全部闭塞,侧脑室前 角受压,复查见脑挫伤灶或血肿有扩大或水肿增大者.(3) 双额叶后部为视丘下部,脑干等重要结构,颅内压增高所致 的脑移位很容易造成中枢性呼吸循环衰竭,导致病人的突然 死亡.故对双额叶脑挫裂伤或年龄<40岁的病人适当放宽 手术指征,有弥漫性脑肿胀者即便神志清醒也应早期行减压 手术,可提高救治率”.手术疗效评定以术前及术后复查 的头颅CT中鞍上池,环池和侧脑室前角受压程度为标准. 本组有45例术后脑干周围池及侧脑室前角受压改善或明显 改善,均得以存活.对伤后早期意识障碍较轻,影像学改变 轻微,复查头颅CT血肿量不大,中线移位不明显,有继发水 肿临床无明显神经定位体征的双额叶脑挫伤病人,入院后应 常规做好术前准备,严密观察头痛呕吐意识等情况,加强脱 水,动态复查头颅CT.总之,对双额叶脑挫裂伤病人应适 当放宽手术指征,早期手术,行双侧冠状开颅或双额颞大骨 瓣开颅充分减压,是救治成功的关键. 参考文献 [1]王玉海,蔡学见,时忠华.对冲性前额叶底部挫裂伤诊断 治疗体会(附11例报告)[J].中华神经外科杂志, 2002,18(2):128一l29. [2]耿晓增,孙华北.双额叶脑挫裂伤54例临床分析[J].急 诊医学,1997,6:92. [3]江基尧,董吉荣,朱诚,等.21例GCS3分特重型颅脑伤 患者救治经验[J].中华神经外科杂志,t999,t6:8. [4]罗勇,林少华,黄汉添,等.介绍一种对冲性脑挫裂伤CT 分类法[J]临床神经外科杂志,2006,3:31. [5]尹文军,姜浩,姜国建.对冲性颅脑损伤救治体会[J].1l缶 床神经外科杂志,2005,2:76. (收稿20l0一O2一l6)