临床用药指南

临床用药指南 临床用药指南 正确合理的应用抗菌素是合理使用药物的基本原则 即要使药物发挥其最大 正确合理的应用抗菌素是合理使用药物的基本原则,即要使药物发挥其最大 合理使用药物的基本原则 这是我们临床使用药物最需考虑的, 抗菌效力而又不至产耐药及大的不良反应.这是我们临床使用药物最需考虑的 抗菌效力而又不至产耐药及大的不良反应 这是我们临床使用药物最需考虑的 而抗菌素的又分“时间依赖性”与“浓度依赖性”两种 本期我们重点探讨抗生素 而抗菌素的又分“ 时间依赖性” 浓度依赖性 两种,本期我们重点探讨抗生素 两种 不良反应及禁忌症 的“时间依赖性”与“浓度依赖性”及肝素钠的临床不良反应及禁忌症。 时间依赖性” 浓度依赖性”及肝素钠的临床不良反应及禁忌症。 一、时间依赖性与浓度依赖性 1、“时间依赖型”抗生素 时间依赖型” 范围: 内酰胺类 大环内酯类、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑 内酰胺类、 范围:β-内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶 磺胺甲恶唑 定义: 定义:当 4×MIC(最低抑菌浓度)时，MIC 和 PAE(抗菌后效应)已达最大值， × (最低抑菌浓度) (抗菌后效应)已达最大值， 即杀菌效应便达到了饱和的程度，再继续增加血药浓度 加血药浓度， 即杀菌效应便达到了饱和的程度，再继续增加血药浓度，其杀菌效应不 会再增加。 会再增加。 特点:无首次接触效应， 不能抑制细菌生长， 特点:无首次接触效应，当浓度低于 MIC 时，不能抑制细菌生长，浓度 达到 MIC 时，可有效地杀灭细菌 时间依赖型”抗生素要求考虑其“持效时间” “时间依赖型”抗生素要求考虑其“持效时间” 持效时间, 的半衰期时间， 持效时间,超过 MIC 的半衰期时间，药物的 PAE 时间 它已成为临床疗效的重要因素， 它已成为临床疗效的重要因素，关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间 而不是药物浓度 的时间, , 血清药物浓度高于 MIC 的时间,(,T>MIC 值) 的半衰期时间， 时间， ,, ,,50, ,T>MIC 值,超过 MIC 的半衰期时间，药物的 PAE 时间，40,, ,的 值时间段， 有效血药浓度时间, 有效血药浓度时间,T>MIC 值时间段，是衡量时间依赖性抗生素杀菌活性 的主要药效动力学参数，也是最好的疗效预测参数。对于免疫功能正常的 的主要药效动力学参数，也是最好的疗效预测参数。 效动力学参数 患者， 内酰胺类抗生素的, ,,50, 患者，β ,内酰胺类抗生素的,T>MIC 至少在 40,, ,时，才可能提供 ,, 最优化的疗效和产生最低细菌耐药性 为了延长β 内酰胺类抗生素的血药浓度， 为了延长β,内酰胺类抗生素的血药浓度，使 40,以上的给药间歇时间 , 以上， 能达到 MIC 以上，其有以下 5 种: ?采用延长其排出的药物 青霉素+丙磺舒 青霉素 丙磺舒 ?低剂量多次给药 ?持续静脉给药 选用长半衰期而作用相等的β ?选用长半衰期而作用相等的β,内酰胺类抗生素 ?先静滴后口服同类抗生素，作序贯治疗 先静滴后口服同类抗生素， 2、 浓度依赖型”抗生素: 、 浓度依赖型”抗生素: “ 范围:氨基糖苷类、 范围:氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素 定义: 定义:当血药浓度超过 MIC 甚至达到 8,10×MIC 时，可以达到最大的杀 , × 菌应 特点: 有首次接触效应(first exposure effect) 特点:?有首次接触效应 有较长的抗生素后效应， ? 有较长的抗生素后效应，因此这类药物临床疗效的关键是提高药 所以给药的关键是剂量， 物浓 度，所以给药的关键是剂量，给药的时间间隔也逐渐转向一天 一次疗法。因为药物毒性与峰值浓度相关， 一次疗法。因为药物毒性与峰值浓度相关，故一天一次给药时应进行血药 浓度监测， 浓度监测，以保证其安全性 氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性抗生素，一日给药一次， 氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性抗生素，一日给药一次，不仅疗效与一 次静点疗效相同，而且耳肾毒性也有所减轻， 日 2 ,3 次静点疗效相同，而且耳肾毒性也有所减轻，这是因为肾脏的皮 质和内耳的淋巴液中的药物积聚量较小有关。 6 质和内耳的淋巴液中的药物积聚量较小有关。 岁以上可选用氨基糖苷类抗 生素 为评估持续和间隔静脉输注抗生素的药代动力学和药效学特性,希腊 为评估持续和间隔静脉输注抗生素的药代动力学和药效学特性 希腊 Alfa 生 物医学科学研究所的 Kasiakou 等检索了 PubMed(1950 年 1 月至 2005 年 1 月)、 、 Current Contents 和 Cochrane 对照试验中央登记库等数据库 并检索了相关文献 对照试验中央登记库等数据库,并检索了相关文献 并检索了相关文献, 项随机临床研究中提取数据进行分析,并在 从 17 项随机临床研究中提取数据进行分析 并在 Drug[2005, 65(17): 2499]上发 上发表 了分析结果。 了分析结果。 结果表明,在所有被纳入分析的研究中 在所有被纳入分析的研究中,间隔使用抗生素的平均最高血浓度 结果表明 在所有被纳入分析的研究中 间隔使用抗生素的平均最高血浓度 (Cmax)比连续输注相同抗生素的稳态血浓度 比连续输注相同抗生素的稳态血浓度(Css)高 5.5 倍(1.9~11.2 倍)。Css 平 比连续输注相同抗生素的稳态血浓度 高 。 均比间隔使用抗生素时的血浓度谷值(Cmin)高 5.8 倍(1.92~15.6 倍)。 6 项研究 均比间隔使用抗生素时的血浓度谷值 高 。 在 项研究中药物浓度超过最小抑菌浓度(MIC)的持续时间比患者接受抗生 中,有 3 项研究中药物浓度超过最小抑菌浓度 有 的持续时间比患者接受抗生 素治疗的持续时间长。 素治疗的持续时间长。 肝素钠的临床不良反应及禁忌症 不良反应及禁忌症: 二、肝素钠的临床不良反应及禁忌症: 肝素钠在临床上作为一个抗凝用药，近期有权威媒体报道( 肝素钠在临床上作为一个抗凝用药，近期有权威媒体报道(卫生部也有紧急 文件通知) 常有出现严重的不良反应， 现就该药的不良反应及禁忌症摘录如 不良反应及禁忌症摘录如下 文件通知) 常有出现严重的不良反应， ， 现就该药的不良反应及禁忌症摘录如下， 敬请留意～ 敬请留意～ 不良反应:毒性较低，主要不良反应是用药过多可致自发性出血， 不良反应:毒性较低，主要不良反应是用药过多可致自发性出血，故每次注射前应 测定凝血时间。如注射后引起严重出血，可静注硫酸鱼精蛋白进行急救( 测定凝血时间。如注射后引起严重出血，可静注硫酸鱼精蛋白进行急救(lmg 硫酸 肝素) 。偶可引起过敏反应及血小板减少常发生在用药初 , 鱼精蛋白可中和 150U 肝素) 偶可引起过敏反应及血小板减少常发生在用药初 5, 。 9 天，故开始治疗 1 个月内应定期监测血小板计数。偶见一次性脱发和腹泻。尚可 个月内应定期监测血小板计数。偶见一次性脱发和腹泻。 引起骨质疏松和自发性骨折。 肝功能不良者长期使用可引起抗凝血酶-?耗竭而血栓 引起骨质疏松和自发性骨折。 肝功能不良者长期使用可引起抗凝血酶 ? 形成倾向。 形成倾向。 禁忌症:对肝素过敏、有自发出血倾向者、血液凝固迟缓者(如血友病、紫癜、 禁忌症:对肝素过敏、有自发出血倾向者、血液凝固迟缓者(如血友病、紫癜、血 小板减少) 溃疡病、创伤、产后出血者及严 重肝功能不