【doc】寰枢椎不稳后路手术治疗进展

【doc】寰枢椎不稳后路手术治疗进展 寰枢椎不稳后路手术治疗进展 医学综述20103月第16卷第6期MedicalRecapitulate,Mar2010,Vo1.16,No.6 寰枢椎不稳后路手术治疗进展 李旱雨(综述),王春(审校) (1.福建中医学院骨伤系,福州350108;2.福建省宁德闽东医院骨科,福建宁德 355000) 中图分类号:R683.2文献标识码:A文章编号:1006-2084(201O)O6899_o3 摘要:外伤,炎症,肿瘤及手术等原因导致的寰枢椎不稳定,常引起廷髓,高位脊髓受 压或神经根 刺激症状,因此采取可靠的方法解除神经压迫,重建脊柱的稳定性极其重要.目前 有多种方法可以 用于固定衰枢椎.大部分采用后路内固定技术,现就寰枢椎不稳的后路手术治疗方 法予以综述. 关键词:寰枢椎不稳;内固定;后路手术;生物力学 ProgressofPosteriorSurgicalApproachforAtlantoaxialInstabilityLIHart一,WANGChun.(1. DepartmentofOrthopaedicsandTraumatology,FujianUniversityofTraditionalChineseMedicine,Fuzhou 350108,China;2.DepartmentofOrthopaedics,MindongHospital,Ningde355000,China) Abstract:TmLlllla.inflammatorydiseases.tumors,andsurgerycanalsoresultininstabilityoftheatlanto— axialcomplex.withcompressionofthebrainstemanduppercelviealspinalCOrdandnerveroot.ItiSvitalto decompressandrecoveryatlantoaxia1cmnplexstability.Thereayelotsofoptionsforfixationoftheatlantoaxial complex.Mostofthemareposteriorapproach.Fixationthroughposteriorapproacharereviewinthispaper. Keywords:Adantoaxialinstability;Internalfixation;Posteriorapproachsurgical;Biomech anies 寰枢椎不稳是以寰枢椎问过度活动为特征,是 由骨质或韧带结构异常引起.因为涉及到解剖,生 物力学,临床及影像学等多个方面,目前其定义仍存 在争议.一般认为如果从颈椎侧位x线片测量寰椎 前弓后缘到齿状突的距离成人>3mm,儿童 >4111111,可定义为寰枢椎不稳. 1寰枢椎后路固定的适应证 创伤是寰枢椎后路固定最主要的适应证.创伤 后需要行寰枢椎固定的主要是部分齿状突骨折.还 有一些病例也需后路固定,如:?一些胸椎严重后凸 畸形或桶状胸的患者无法达到齿状突螺钉固定所需 的合适角度;?部分先天性畸形,退变性疾病,炎症, 肿瘤及感染导致寰枢椎不稳;?继发于寰枢椎椎板 切除术的寰枢椎不稳;?因韧带松弛导致寰枢椎不 稳等. 2寰枢椎后路固定的方法 2.1后路钢丝固定技术 2.1.1Gallic固定融合术Gallic于1939年首次描 述了寰枢椎后路椎板下钢丝固定术.该技术,提供 良好的屈伸稳定性.后路钢丝固定需要完整的寰枢 椎后弓.如果寰枢椎后部结构骨折,或者需要性寰 枢椎后路减压,或者存在明显的骨质疏松,就不能使 用该方法.后路钢丝固定技术要求钢丝通过椎板 下,因此在操作过程中有损伤硬膜囊或脊髓的可能. 但是,Gallie钢丝固定术所提供旋转稳定性非常有 限.目前很少有单独运用,可与其他方法联合运用. 郭亮等研究明,前路经枢椎体至寰椎侧块螺钉 ? 899? 联合Gallie法内固定在重建 寰枢关节的稳定有独特的优 势,更能控制屈伸及左右 侧弯. 2.1.2Brooks固定术 SBrooks固定术是将两块独 立的自体髂骨植骨块置于寰 枢椎之间.Brooks固定术较 Gallie固定术能提供更好的 旋转稳定性,与Gallie固定 术在屈伸稳定性方面相当.Brooks固定术的不足之 处在于:钢缆需要从两侧通过寰枢椎椎板下.这与 Gallie固定术相比,就增加了损伤硬膜囊或脊髓的可 能性.Brooks固定只能提供有限的抗旋转稳定性, 应与其他固定方式联合运用.胡朝晖等运用Mag— erl联合Brooks内固定治疗寰枢椎不稳患者17例, 取得满意疗效. 2.1.3Sonntag后路寰枢椎固定术Dickman等 于20世纪9O年代初对Gallie固定术进行了改良. 与Gallie固定术相比,Sonntag固定术提高了旋转稳 定性,较Brooks固定术而言,避免了钢缆需从两侧通 过寰枢椎椎板下.对于仅用钢丝固定的患者, Sonntag推荐术后用halo架固定3个月,然后再用硬 质颈托固定1,2个月.目前已很少运用这种方法. 2.2Apofix椎板夹加植骨融合如果寰枢椎椎板是 完整的,可以运用Apofix椎板夹.后路Apofix椎板 夹固定在屈伸方向上有良好的生物力学性能,与 Brooks固定术相当,旋转稳定性优于Brooks固定术, 仍而在旋转活动中,Apofix椎板夹固定就不如其他后 路螺钉固定稳定.但Apofix本身也有其局限,其纵 连接杆不可预弯,故固定后对颈椎生理弯曲的恢复 有一定影响.此外,Apofix只能提供牢靠的固定,不 能提供复位的力矩,也不能用于需椎板减压的患者. 张环照等对16例创伤性寰枢椎不稳采用后路 Apofix内固定系统植骨融合治疗,15例获得骨性融 合,1例失随访.周仕国等运用Apofix内固定治疗 外伤性上颈椎不稳29例,临床效果满意. ? 900?医学综述2010年3月第16卷第6期MedicalRecapitulate,Mar2010,Vo1.16,No.6 2.3寰枢椎经关节螺钉固定术1979年,Magerl描 述了经关节螺钉固定治疗齿状突骨折.后来各国学 者不仅用该技术治疗创伤性寰枢椎不稳,而且用来 治疗包括炎症,感染,肿瘤,先天及手术造成的寰枢 椎不稳.由于在生物力学上有更好的稳定性,可以 获得更高的植骨融合率,所以此方法被视为寰枢椎 融合术术式选择的金.该技术的主要优势是: 完全消除了寰枢关节的旋转运动.其不足之处在 于:掌握该技术需经过陡峭的学习曲线,而且存在置 钉错误导致的严重并发症.近年来的临床应用表 明单纯Magerl螺钉固定可以获得接近100%的植骨 融合率J.横突孔的解剖变异使部分患者不能进行 双侧螺钉置人,因为会有椎动脉损伤的风险. Nichols等认为单侧Magerl螺钉固定的生物力学稳 定性只与Brooks钢丝技术相当.这种情况可以联合 其他术式,鲁世保等?认为单侧Magerl螺钉固定效 果不佳,单侧Magerl螺钉联合Gallie钢丝固定稳定 性好,可替代Magerl双螺钉.Papagelopoulos等?的 研究也表明,单侧Magerl螺钉加后路钢丝植骨固定 稳定性较好.目前有学者认为,Magerl固定虽然是 个很好的后路固定方式,但严格来讲只是两点固定, 并非是有些作者认为的3点固定,需联合其他固定 方式才能形成3点内固定术.双侧Magerl螺钉联合 Brooks起到了3点固定作用.胡朝晖等运用Mag— erl联合Brooks内固定治疗寰枢椎不稳患者17例, 取得满意疗效.胡勇等?采用Apofix椎板夹联合 C,,C关节突螺钉固定治疗16例创伤性寰枢椎不 稳患者,取得了满意的效果.但也有学者认为双 侧螺钉固定后没有必要加用后路钢丝植骨,这样会 使损伤硬膜囊及脊髓的并发症增加. 2.4Goel寰椎侧块联合枢椎峡部螺钉或椎弓根钉 及钢板固定术Goel等首先报道经寰椎侧块螺 钉,枢椎椎弓根钉联合钢板行寰枢节段固定融合. 该技术的主要优势是:内固定前并不要求寰枢椎复 合体解剖对位,而且能运用于椎动脉解剖变异的病 例上.生物力学研究表明该技术较经寰枢椎关节突 螺钉固定更加稳定?.Goel等报道二患者因该 部静脉丛出血过多,不得不更换手术方式,另9例因 同样原因仅在一侧完成了寰椎侧块螺钉固定.Gorek 等ll钊认为C侧块联合枢椎椎板螺钉和Magerl螺钉 固定生物力学性能相当.Claybrooks等."认为,C 椎弓根螺钉联合C椎板螺钉的钉棒固定系统在旋 转稳定性上与Magerl螺钉相当,在侧屈稳定性上弱 于Magerl螺钉固定,在后伸稳定性上与Magerl螺钉 相当,在前屈稳定性上优于Magerl螺钉.田纪伟 等采用寰椎侧块螺钉联合枢椎椎弓根钉固定治疗 l3例寰枢关节不稳患者,取得了满意效果. 2.5寰枢椎椎弓根钉棒系统固定寰椎弓根螺钉 固定术式是近年出现的一种固定方法?.寰椎椎 弓根钉联合枢椎椎弓根钉的钉棒系统进钉角度小, 可在直视下进行.技术上较Magerl螺钉技术简易, 由于进钉点位于后弓后缘表面,加之可采用枢椎侧 块作为定位标志,因而无须显露寰椎后弓下方,枢椎 峡部上方及寰枢侧块关节后方的静脉丛,小范围显 露就能暴露进钉点,从而使寰枢椎侧块关节后方的 神经血管丛得以保留,避免了对C神经根和静脉丛 的分离和损伤.其钉道长度较Goel技术钉道长,螺 钉与骨接触界面较后者大,因而更牢固,从生物力学 测量结果综合分析,在各种内固定方法中,寰椎椎弓 根螺钉固定技术以可靠的三维稳定性_2.而且将钢 板改成钉棒便于术中操作,能更好地适应寰枢椎的 各种序列.由于将螺钉分别固定于寰椎和枢椎上, 不但使得螺钉放置操作变得方便,而且具有优异的 固定性能.Payer等_2运用该技术治疗11例寰枢椎 不稳和1例骨性关节炎患者,取得较好的效果,没有 出现严重的并发症.刘斌等认为寰枢椎不稳采用 Magerl固定与椎弓根螺钉系统固定均具有良好稳定 性,椎弓根螺钉固定的稳定性优于Maged固定.谭 明生等采用寰枢椎椎弓根螺钉内固定治疗42例 寰枢椎脱位取得较好的临床效果.戴加平等运用 寰枢椎椎弓根钉棒固定融合治疗l7例寰枢椎不稳 患者,所有病例均在3,4个月获得骨性融合. 3展望 综上所述,临床有多种方法可以经后路固定寰 枢椎,传统的手术治疗方法固定强度差,抗旋转强度 低,容易发生颈髓损伤.经寰椎椎弓根螺钉固定较 经其侧块螺钉固定具有螺钉通道长,把持力好,螺钉 与后部钉棒容易锁定,术中出血少,良好的生物力学 性能等优点.从越来越多的文献报道不难看出,寰 枢椎椎弓根钉棒系统的运用越来越广泛,有成为寰 枢椎后路固定新标准术式的趋势. 参考文献 [1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京:人民军 医出版社,2006:561. 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Keywords:Kashin—BeckDisease;Etiology;Pathogenesis 大骨节病(Kashin.Beckdisease,KBD),是一种地 方性慢性变形性骨关节病,表现为多发,对称性关节 受累,绝大部分发生于儿童管状骨干骺闭合以前,其 原发病变是四肢骺软骨,骺板软骨及关节软骨变性 坏死.自1849年俄罗斯Yurenski首次报道KBD以 来,其发病机制至今仍不清楚.目前关于KBD的假 说主要有以下几种:生物地球化学说,饮水中有机物 中毒学说,粮食真菌毒素中 毒说,以及最近新提出的低 硒条件下病毒感染学说.但 目前所有病因假说均不能完 全阐明KBD的发病机制,不 过环境因素在KBD的发生 发展中起到了重要的作用, 已经达成了共识.关于 KBD发病机制的研究,从最 早开始的环境因素,群体,个 体,器官,细胞水平到现在的 分子生物学,基因组学等方向发展,取得了巨大的 进展. 1环境因素的致病机制 上述的生物地球化学说,饮水中有机物中毒学 说,粮食真菌毒素中毒说等3种学说均与环境因素 密切相关.该病的分布具有明显地区性,本病主要 分布于潮湿寒冷的山区,半山区,丘陵地带.在我 …