95例食管癌根治量放疗后手术的护理

95例食管癌根治量放疗后手术的护理 95例食管癌根治量放疗后手术的护理 李军,郭风云,马海兰 (安阳市肿瘤医院,河南安阳455000) 关键词:食管肿瘤;放射治疗;手术;护理 中图分类号:R735.1文献标识码:B文章编号:1673—5412(2006)02—0160—02 1992年1月一2003年12月我院胸外科对95例食 管癌根治量放疗后实施手术治疗,取得满意效果.但 在临床护理方面,食管癌根治量放疗后手术者较食管 癌单纯手术治疗者存在一定的护理难度.现将其护理 重点介绍如下. 1临床资料 1.1一般资料95例食管癌患者,男性67例,女性 28例,年龄38,76岁,平均55岁.病变居食管颈段3 例,胸上段28例,胸中段55例,胸下段9例.全组均 为根治量,剂量60,70Gy.放疗后至手术时间1年内 80例,1,5年者10例,大于5年者5例,最长15年. 手术情况,根治性切除75例,姑息性切除12例,单纯 探查8例,切除率91.6%(87/95).左侧开胸57例,右 侧开胸38例;主动脉弓上食管胃吻合28例,颈部食管 胃吻合54例,咽胃吻合5例. 1.2并发症统计术后并发吻合口瘘10例(胸内瘘1 例),心律失常10例(窦性心动过速不统计在内),呼吸 衰竭5例,喉返神经损伤,切口感染,肺部感染各3例, 心肌梗死2例,幽门梗阻,乳糜胸各l例,总并发症发 生率40.0%(38/95).死亡7例,其中呼吸衰竭5例, 胸内瘘,心肌梗死各1例,死亡率7.4%(7/95). 2护理 2.1术前心理护理据文献报道,80%以上的患者存 在恐癌心理[,心理负担较重,对治疗缺乏信心.本组 95例患者均为第二次住院治疗,第一次住院治疗时, 放疗反应留下了或多或少的痛苦记忆.当再次出现吞 咽困难,疼痛,胸背痛甚至吞咽梗阻等复发症状而不得 不再次住院治疗时,有些患者精神状态几乎到崩溃 的边缘.因此,针对患者不同的情绪反应进行心理护 理,通过多次沟通交流,95例患者均顺利接受手术治 疗. 2.2心肺功能准备放疗开始后的1,3个月易发生 急性放射性肺炎,3个月后逐渐发展成纤维化,小血管 闭塞,弹性变小,形成放射性肺损伤,放射对心肌细胞 本身和心包也有损伤,使心肺的储备功能下降j.为 此,人院后常规行肺功能测定,注意MVV,FEV等数 值,了解有无通气障碍及类型,为术后机械通气提供依 据.行血气分析,以便与术后呼吸指标相对比.提前 7天使用抗生素治疗,并行气道雾化吸人每133次. 加强呼吸功能锻炼,实施方法有:吹气球,登楼梯,有效 咳嗽排痰,腹式呼吸等,还可采用间断吸氧方法,应用 改善心肌供血,营养心肌药物,以增加心肺储备功能. 2.3术后呼吸道护理术后95例患者均有轻度胸闷 气促感,SpO在93%,95%左右,咳痰无力,咳嗽时有 声嘶感,伴喘息等.针对以上情况采取以下护理措施: 1)密切观察呼吸状态,听诊双肺呼吸音,查看肢端色泽 等;2)采用DRT型氧气雾化吸人器吸氧,吸氧的同时 行雾化吸人湿润呼吸道;3)咳痰前翻身,叩背,并町让 患者漱口两次,湿润口腔后嘱其用胸部力量自下而上 使深部分泌物逐渐排人大气道后再用力咳出,带胸管 期问采用坐位排痰,拔胸管后侧卧与坐位排痰相结合; 4)保持胸管,胃管通畅防止胸腔积液及胸胃过胀影响 呼吸;5)持续监测SpO2变化,遵医嘱及时行血气分 析;6)嘱患者尽早床上活动或下床活动,改善肺循环, 时发现现场抢救是关键.喂食及鼻饲发生呛咳,误吸 时应立即中止喂食或鼻饲,清理异物,保持呼吸道通 畅.一旦发生误吸,应拍背协助患者咯出异物,口内有 食物时,用纱布或手帕包绕手指将异物取出,不能取出 要时用纤维支气管镜吸出异 时应用吸引器吸出_3J,必 物.给予吸氧,心电监护,观察患者的病情变化,鼓励 患者多咳嗽,促进呼吸功能的恢复. 参考文献 [1]付完珍,武勤风.吸人性肺炎31例l临床分析[J]实用护理杂志, 1994,10(4):381—382. [2]董春辉,马兰军,张建华,等.卧床高龄鼻饲患者进餐体位与吸人 性肺炎关系探讨[J].中华护理杂志,2001,36(1):21—22. [3]尹志勤,张桂珍.饮食误吸的应对策略[j].国外医学护理学分册, 2003,22(4):161—164. (收稿日期:2005—08—15) 肿瘤皋础刊缶床2006年4川第19卷第2期 肺功能;7)必要时,鼻导管吸痰,气管镜吸痰.本组患 者多数能自行排痰,鼻导管吸痰25例,气管镜吸痰7 例. 2.4主要并发症的护理据文献报道,食管癌单纯手 术的并发症发生率在10%左右E3j,本组的并发症发生 率高达40%,提示并发症观察护理的重要性. 2.4.1吻合r]瘘的观察护理术后3,4天或进食 后,出现高热,心率快,白细胞计数升高,液气胸,呼吸 困难等症状时,可能出现胸内瘘;颈部切口周围出现红 肿或皮下气肿,拆开缝线1,2针后有唾液或食物残渣 流出等,明发生颈部吻合口瘘.护士应及时报告医 生,并配合医生做好禁食,胸管,胃管护理,抗感染,心 理护理等. 2.4.2心律失常的护理食管癌术后心律失常的发 生率为22.2%l4j.本组患者术后常规给予心电监护, 密切观察示波情况.当出现心律,心率异常时,及时报 告医生,同时通知心电图人员作床边t5电图助诊,并询 问,记录患者的相关不适及部位,性质.本组发生室上 速5例,房颤3例,t5梗2例,其中1例心梗患者于术 后1h出现sT段明显抬高弓背向上与T波融合,心电 图诊断为急性下壁心梗,治疗10天无外科情况后转外 院治疗痊愈,另一例t5梗患者抢救无效死亡. 2.4.3呼吸衰竭的护理当患者出现烦躁不安,胸闷 加剧,神志淡漠,潮湿多汗,指(趾)端紫绀,R>35次/ 分,HR>120次/分,SaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg, SpO,波动于85%_l下时,表明患者出现呼吸衰竭.及 时行无创或有创机械通气,但治疗效果欠佳,5例患者 均死亡,主要与放疗结束时间距手术时间短,处于急性 放射性肺炎期间,且术前准备不充分导致通气及换气 障碍所致. 2.4.4喉返神经损伤的护理喉返神经与食管相邻, 食管中上段切除手术时易造成损失,由于一侧声带固 定,患者术后咳嗽排痰功能受影响,易引起肺部并发 症,另外进食发生呛咳易造成误吸.本组3例患者术 后均出现声音嘶哑,咳痰无力,进食易呛咳症状,对策 足耐心解释,采用多种方法促进排痰,进食时取坐位, 头前倾,并合理选择食物性状和进食时间,如进流食呛 咳,可推迟进食时间,以半流食为主,流食可鼻饲,以避 免吸人性肺炎的发生.3例患者恢复良好. 2.5术后心理护理95例患者虽行手术,但并非全 部实施根治性切.因此,对手术成功的患者及时告知 其手术情况,使患者看到生存的希望;对姑息性切除和 探查的患者应实施保护性医疗,及时传达有利信息,使 患者感到自己在顺利恢复中,同时做好家属的安慰,支 持工作. 3小结 食管癌根治量放疗后复发和未控是放疗失败的主 要原因.食管癌根治量放疗后一年内复发和未控的比 例高达80%以上l6J,本组放疗结束后至手术时间在一 年内的占84.2%,此类患者放疗或化疗效果均较差. 随着手术技术的提高,并发症防治经验的增加,外科治 疗效果较满意.但护理人员应充分认识该类患者护理 的复杂性,正确评估护理中的难点,重点,加强观察监 测能力,提高护理水平,为患者顺利恢复创造有利条 件. 致谢:本文承蒙王卫杰副主任医师指导,特此致 谢! 参考文献 [1]王传榆,王焕连.放射治疗的肿瘤患者心理特征与护理[J].护理 学杂志,1998,13(4):238. [2]吴一龙.肺癌多学科综合治疗的理论与实践[M].北京:人民卫生 出版社+2000:97—99. [3]王德元.胸部肿瘤学[M].天津:天津科学技术出版社,1994:254— 261. [4]陈明会,张泉河,张振兴,等.食管癌术后并发心律失常的临床分 析[J].中国肿瘤临床与康复,2004,11(4):365. [5]姜乾金.医学心理学[M].北京:人民卫生出版社,1998:8—11;229 — 236;l18一l19:123—125. [6]徐燮渊,俞受程,曾逖闻,等肿瘤综合治疗学[M].北京:人民军 医出版社+2001:370—371. (收稿日期:2005—07—07)