走出ST-T改变的迷宫

走出ST-T改变的迷宫 历经了百年的岁月沧桑，心电图这种简便的诊断仪器终于走进了我国广大的城乡，它那起伏 变幻的波形逐渐引起了人们的注意，其中ST-T改变尤为牵动人心。“ST-T改变，这可是心肌缺血的信号啊！”“医生，我究竟是不是冠心病？”不少人忧心忡忡，提出了各种各样的疑问。 ST-T改变是冠心病吗 一位二十多岁的农村小伙子，因心悸、乏力就诊，心电图诊断为：室性早搏并ST-T改变。一位老中医诊脉后说他“脉结代，属气血不和”，并提醒他：ST-T改变一般提示“心肌缺血”，不是好兆头。小伙子吃了一些中药也没有什么起色。看他精神不振，又听了一些似是而非的 议论，ST-T改变这个题目引起小伙子全家人的高度关注。小伙子终于走进了中心城市大医院 的心内科。经过全面的检查，确诊为“病毒性心肌炎”。 一位48岁的中年妇女，某厂职员，较肥胖，因气短、胸痛两年，失眠一年就诊。她父亲 八年前死于心肌梗死，婆母也患冠心病多年，于三年前猝死。长期的生活经历留给她一鳞半 爪的冠心病知识，认为自己也有了冠心病。逐渐感觉到气短、心悸和胸痛（左乳头下明显）。 一年前心电图发现有ST-T改变，医生嘱她进一步检查，排除冠心病。从此，她处于紧张和焦 虑之中，症状加重，严重失眠。到专家门诊就诊时，她拿出了精心保管的心电图让专家过目， 专家看后一语道破玄机。原来所谓的ST段改变是发生在窦性心动过速时的上斜型压低，而T波不过是偶见的轻度低平，这在健康人的生理情况下，如呼吸、进食、体位改变等都有可能 引起，是不能作为诊断依据的。最终这名妇女的冠心病被否定了，她被诊断为“心脏神经官 能症”。 如何面对ST-T改变 ST-T改变的诊断价值是不容置疑的，在有经验的医生手里，当它与病史、临床和其他必 要的实验室检查有机地结合在一起时，它是诊断心绞痛乃至心肌梗死的重要依据。正因如此， 人们对ST-T改变几乎是“谈虎色变”。但ST-T改变毕竟不具有诊断的特异性，因为，影响 ST-T改变的疾病与因素是纷繁复杂而又诡异多变的，就像一个迷宫，由此而产生的误诊或“冤 假错案”也不胜枚举。因此，面对ST-T改变，人们应当学会冷静地思考。 引起ST-T改变的并不仅是冠心病，ST-T改变也不是心血管病家庭的“专利”。高血压、 左室肥厚、二尖瓣脱垂、束支传导阻滞、预激综合征、心肌炎、心肌病等固然是常见原因， 但是，许多情况也可以引起ST-T改变。例如：神经系统疾病（脑血管意外、脑肿瘤、脑外伤）， 中枢神经系统感染等；电解质紊乱（血钾过低）；植物神经系统功能紊乱，精神心理的压抑与 焦虑；药物的影响（洋地黄、奎尼丁、吐根碱）。此外，检查技术上的原因也会导致ST-T改变，如常见的心电基线不稳、上下漂移，以及呼吸、进餐、体位改变的影响。 冠心病心绞痛属于一种急性心肌缺血，其ST-T改变是由于冠脉供血减少和心脏需氧增加 引起的供需失衡所致，时间通常为1~5分钟，一旦恢复平衡，ST-T改变也随之消失。因此， 如果患者在登楼时、急速行走时、负重时、情绪剧烈波动时（请注意动词后都加了“时”字） 出现胸闷、胸部紧缩感、压迫感，而心电图检查又发现典型的ST-T改变，并随着活动或诱因 的结束而消失的话，理所当然应考虑为心绞痛。 有的患者，每次心电图检查都是ST-T改变，24小时动态心电图现为“持续性ST-T改变”，这种病例既往多被诊断为“慢性冠状动脉供血不足”。近年来的研究表明，此类患者冠 脉造影大多正常，持续性ST-T改变的真正原因多属心肌病变，如原发性心肌病、高血压心肌 病、缺血性心肌病等。已有学者提出，动态心电图显示的“持续性ST-T改变”超过30分钟，即可排除心肌缺血的诊断。 在健康人当中也可能出现ST-T改变。据研究，有ST段改变的健康人约为10%~30%，有T波改变的约为10%~20%，尤以女性多见。 T波改变对心肌缺血的诊断价值不容忽视，特别是深达2毫米以上的倒置T波。但在心绞痛患者中，80%以上的T波改变均伴有ST段改变，故ST-T改变应作综合评价，单纯T波改变如低平、双向，诊断价值不大。 总之，当你仅仅由于ST-T改变而被诊断为“冠心病”或“心肌缺血”时，首先应认真听 取专家的意见，以避免可能的误诊带来精神压力，当然也不应贻误治疗的大好时机。