彩色经颅多普勒(tcd)培训教材

彩色经颅多普勒(tcd)培训教材 彩色经颅多普勒(TCD)培训教材 ?经颅多普勒(Transcranial Doppler，以下简称TCD)超声是近些年迅速发展起来的一门新兴学科。本教材根据TCD技术问世后二十余年国内外应用、实践及参考文献，概述了有关TCD的基础知识、常见疾病诊断及临床应用等。 ?本教材共分五大部分，简明扼要地介绍了TCD的原理、发展、临床与科研的适用范围、检测和判别血管的方法、正常频谱图像分析、异常频谱图像分析、TCD报告的编写方法、常见疾病的TCD临床诊断、KJ-2型TCD仪的使用，最后还选登了两篇TCD应用的文章供交流。 ?本教材内容丰富、图文并茂、基础理论讲解全面、临床实践与TCD应用密切结合，易为广大初学者接受，便于读者打好TCD诊断基础，更好地为患者服务。本教材可作为TCD临床医生的初期培训教材和参考。 目 录 第一部分 TCD简述 ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••, 一、概述 •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••, 二、TCD的发展史 ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••4 三、TCD原理••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••6 四、TCD临床与科研的适用范围••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••9 五、TCD的优点及与CT、MRI、DSA的区别•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••10 六、TCD的局限性••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••13 七、 TCD发展动向•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••13 八、新技术在TCD仪上的应用••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••13 第二部分 TCD的基础知识••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••18 一、解剖学基础•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••18 二、检测血管的超声窗位及判别方法••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••25 三、TCD正常频谱图像分析•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••33 四、TCD异常频谱图像分析•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••39 五、TCD报告的编写方法•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••45 第三部分 TCD的临床应用及常见疾病的诊断••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••48 一、脑组织的血液供应简述•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••48 二、临床诊断•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••52 三、重症及手术病人的监护•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••68 四、脑血管机能的评价•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••68 第四部分 TCD仪的使用与维护••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••70 一、TCD原理框图 ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••73 二、主要性能指标••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••75 三、功能特点•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••76 四、安装及注意事项•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••78 五、软件功能及使用方法介绍•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••78 六、TCD仪的维护和保养•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••94 第五部分 TCD检测技术与临床应用的讨论与交流•••••••••••••••••••••••••••••••••••98 一、浅谈彩色经颅多普勒的检测技术与临床意义•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••98 二、TCD与经颅彩色多普勒对大脑中动脉狭窄的检测•••••••••••••••••••••••••••••••••••103 附页:彩图 第一部分 TCD简述 一、概述 经颅多普勒(Trancranial Doppler,简称TCD)超声技术是超声医学发展史上的重大进 展。它是利用低频脉冲超声波结合超声多普勒效应,检测颅内脑底动脉环上的各支主要动脉血流动力,及各血流生理参数的一项无创伤的脑血管疾病的检查方法。经颅多普勒技术的问世，标志着人们对于颅内血流动力学的探索和认识进入了一个新的发展时代，为无创伤性脑血流循环的研究及脑血管疾病的诊断，开创了一个新的领域。由于其各方面的优点，20多年来在国内外得到了迅速发展，成为目前脑血管疾病诊断的重要手段之一。 二、TCD的发展史 1842年，奥地利的一位物理学家科约斯琴?约翰?多普勒发现一种现象，当受光体与发光体作相对运动时，观测者所接受到的光源频率与发光体光频率不同，这种现象是多普勒首次发现的一种物理效应。后来，多普勒又作了大量的研究发现，当波源与接受体作相对运动的时候，波源发射出的频率与接受体接受到的频率有差别。多普勒效应在生活中的一个典型例子:当火车从站立的人身边驶过的时候，人所听到的火车的鸣笛音的音调(即频率)会改变，当火车行驶过来时，人所听到的鸣笛音的音调逐渐增高;当火车远离人驶去时，鸣笛音的音调渐低。 随着时间的推移，人们应用多普勒提出的理论，在很多领域取得了重要成就。为了纪念这位伟大的科学家，人们将多普勒发现的这种现象称为多普勒效应。提出的理论称多普勒原理。我们将发射频率与接受频率之间的差值称为多普勒频移。 1982 年12月挪威学者Aaslid 创造性地将低频脉冲和2MHz超声波相结合研制了世界上第一台经颅多普勒检测仪。 1988年，中国开始引进TCD技术，从而开始了TCD的应用时期。目前，全国绝大部分县级以上医院开展了这一技术。至今，国内已有数家生产TCD的厂家，其中，南京科进实业有限公司是国内研发生产TCD最早的企业之一，利用东南大学技术，研发出具有自主知识产权的KJ-2型一个系列的TCD产品，目前产品品种有单通道，多深度，多通道，USB-TCD等一个系列，满足了不同层次医疗机构的需求，目前仅国内用户就有一千多家。 三、TCD原理 压电效应:压电陶瓷具有这样的特性，作用在其上的压力与电荷可以相互转换，即机械能转变为电能，电能转变为机械能，这种现象称为压电效应。我们利用压电陶瓷的这一特性将它制成换能器，即探头。我们先在换能器上加上电信号，使之产生机械(超声)波，发射至目标，目标在机械波的作用下，将产生振动和回波，这个回波(机械波)又作用到换能器上，在换能器上产生电信号，我们再把这个电信号加以放大、利用，提取有用信息。 多普勒效应:波源和观察者作相对运动时，观察者所接收的频率和波源所发出的频率不 同的现象称为多普勒效应。两者相互接近时，接收到的频率升高; 相互离开时，接收到的频率降低，这种频率差就叫频移，如人和火车作相对运动时的情形。 多普勒效应被应用于工业中，可测定移动物体的速度。当一束超声波作用在流动的血液(红细胞)上时，应用多普勒效应，同样可测定出血液流动的方向和速度。 先由多普勒超声仪主机输入一定的电能 到多普勒探头上，探头的内部结构为压电陶 瓷，它具有压电效应，可以将输入的电能转 化成超声波;再由超声波穿透较薄的颅骨， 作用到颅内血管里流动的血液(主要是红细 胞)上产生振动，然后散射回来的超声波冲 击多普勒探头，探头将接收到的超声波再转 化成电能，输入到多普勒超声仪主机内部， 结合多普勒效应和快速傅立叶转换，经过处 理后，以频谱图像和各项生理参数显示出来。TCD医生则根据显示出来的图像和参数结合病人的临床表现得出诊断结果。 多普勒探头一般分为2MHz、4MHz和8Mz探头。,MHz探头为TCD常用的探头，主要用于检测颅内组成大脑动脉环(Willis环)的血管。它发射出一组,MHz超声波(大约10个波左右)后，大部分时间处于接收状态，重复脉冲频率为3.6KHz,5.2KHz左右，这种方式称为脉冲发射方式，所以称之为脉冲探头，简称PW探头。它的优点是具有距离选通功能，但由于受到脉冲重复频率的限制只能测相对较低的血流速度。4MHz和8MHz的探头主要用于对颈部血管或腕，手、足等更表浅的微小血管进行检测，尤其是8MHz探头，可用于微小血管接通再造手术的术后检测，男性阳痿辅助诊断等，它们的发射方式为连续波发射方式，也就是发射超声束的同时也处于接受状态，简称CW探头。CW探头内包含两个换能芯片，一个为发射芯片，另一个为接收芯片。由于它不受脉冲重复频率的限制可以测很高的血流速度，但是它不具备深度辨析功能。 四、TCD临床与科研的适用范围 ,、脑血管疾病及可引起脑血管改变的疾病的检查。如:高血压病及脑动脉硬化症、脑血管狭窄和闭塞、脑血管痉挛、头痛及偏头痛、急性脑血管疾病(脑梗塞、短暂性脑缺血发作、脑出血及蛛网膜下腔出血)及颅内动静脉畸形和锁骨下盗血综合征等疾病的诊断、疾病发展情况的观察、指导药物治疗，估计预后等。 ,、脑血管机能的评价: Willis 环侧枝循环和脑血流自动调节功能;脑血管外科术前术后的评价;选择脑外科手术时机;脑血管复合损伤的血流动力学评价;为脑血管造影术筛选病人和选择造影时机。 ,、危重病人的监护:(神经外科手术病人，中风后病人，颅内压增高病人)心、脑血管病人手术前、中、后脑血流的监护;危重病人脑血管监护;脑血管危重病人的长期监护;间接颅内压的监测。 ,、基础研究: 脑血管疾病的演变过程、发病机理和病因控制; 药物对脑血管的作用及对脑血流的影响;不同生理状况下脑血流状况;动脉血中二氧化碳分压、氧分压、血压、交感、副交感神经作用对脑血流的影响等。 5、预防保健:脑血管病的流行病学调查,对脑血管病高危人群建立档案和进行中风预测。 6、 微血栓的检测。 TCD 技术是一种无创伤检查，操作简便，重复性好，可以对病人进行连续长期动态观察，TCD 在神经内外科、心血管内外科、超声诊断科、重症监护病房、手术室、某些外科手术中的监护等得到了广泛的应用。 五、TCD的优点及与CT、MRI、DSA的区别: 1、优点 ,)TCD为无创伤性的检查。 ,)检查较全面，可综合反映颅内、外大部分血管分支、各节段的血流情况。 ,)检查成本低。 ,)提供实时动态的血流动力学资料。 ,)危重病员的长期动态监护。 ,)检测能重复，可靠性强。 2、与CT、MRI、DSA的区别: 1)TCD提供的是实时动态的脑血管的血流动力学资料。 2)CT、MRI提供的是大脑实质细胞的损坏与形态学上的改变。 3)DSA提供的是脑血管瞬间形态学上的变化，且有创伤。 CT平扫及增强扫描脑组织图像显示 核磁共振扫描脑组织图像 DSA脑血管图像显示 六、TCD的局限性 1、对操作医生的要求较高,需要有一定临床基础的医生才能做出正确的诊断; 2、由于颅骨钙化使超声波严重衰减,某些血管不能获得信号; 3、对小血管及其分支的识别方法有待提高; 4、各项分析指标尚未得到统一。 七、TCD的发展动向 1、双通道、多深度(2、4、8深度)实时检测，通道、深度间可方便地转换，可同时检测颅内多条血管甚至全部主干大血管。 2、不但可检测常规参数Vp、Vd、Vm、PI、RI、Hr等，还可以进行栓子监测、分析，进行双侧不对称性分析，P-V分析等，定量测定脑底动脉血管横截面积。 3、更高的探头灵敏度，自动寻找血管，建立真正的三维空间以显示脑底动脉。 八、新技术在TCD仪上的应用 随着计算机和临床应用的发展，TCD仪也在不断发展，不断更新换代。新技术的应用，有力地促进了TCD仪在临床上的应用，目前TCD仪已经成为各级医疗机构进行脑血管病例诊断的必备仪器。 早期的TCD只能检测血管的血流频谱和进行简单的计算，功能简单，应用范围较窄。经过十几年的发展，TCD仪的功能已大大增加，除上述基本功能外，通常还具有电影回放(带音频)，包络线自动计算，预置血管(正常值)参数，自助式工作站(在TCD仪上直接设置、预览、打印报告)等功能。 此外在一些较新或较高档的TCD仪上，还具有以下几项功能: 1、脑血管栓子检测 栓子检测对研究缺血性脑血管病和脑动脉粥样硬化等疾病具有重大意义。当栓子经过超声束时，由于其与血流之间存在密度的差别，会在TCD频谱上出现栓子的频谱(同时伴有异常血流声)。栓子通过血管具有一定的规律:1)短时程，一般<300ms;2)相对强度增强;3)单方向;4)尖锐的哨声。 目前TCD仪普遍采用的快速傅利叶转换法(FFT)和HTIS识别软件。一是在频谱上会出现一侧(正向或负向)的短暂强信号;二是在HTIS时间窗内出现信号跳变。MES监测过程中有很多人为因素，如探头移动，病人咀嚼等都有可能产生类似MES的伪信号，应加以辨别。 多深度的HTIS检测和M波有利于微栓子信号的辨别。有些TCD仪上有图像放大功能，也有利于判别栓子信号的真伪。 2、多深度双通道检测 计算机运算速度加快，为TCD仪在同一时刻实时探测多个深度或不同血管的频谱创造了条件。 多深度是指PW探头通过一次发射，完成同一条血管上多个不同深度处血管内血流信号的采集、处理和显示。通常有2深度和4深度。 多深度检测是一项十分有价值的功能，尤其在栓子监测中鉴别栓子伪差，和诊断脑血管狭窄具有重大意义。 双通道检测有时又叫多通道检测，是利用两个PW探头同时对大脑双侧血管进行检测或监护，同时显示双侧血管的频谱图像。可同时保存两侧血管的血流频谱图像，进行比较分析。 双通道检测主要用于判别血管的血流对称性和对危重病人进行监护及脑死亡的判断。 3、M-模检测 通过PW探头的一次发射，同时接收显示被测血管几厘米长度范围内的一组多普勒信号，并以M模方式显示，间隔为2mm-5mm不等，当检测到血流方向朝向探头的信号时，显示一条红色信号，当检测到血流方向背离探头信号时，显示一条蓝色信号。操作者可将检测到的红色或蓝色信号对应的深度的频谱图像调出进行回放。 微栓子在M-模上呈现出一定斜度的高能量轨迹，对辨别伪栓子有着重要作用。M-模能帮助操作者方便地定位血管深度和判别血流方向。M-模对快速定位血管具有很大帮助，即使当前深度屏幕上不显示血流频谱(未找到血管)，但根据M-模的轨迹，很方便地知道血管(血流)所在位置的深度。 4、自动搜索血管信号(Auto Search功能) 血管定位技术是TCD操作人员(尤其是初学者)必须掌握的重要技术。要获得清晰的血流频谱信号除需要TCD探头有较好的灵敏度外，必须把探头置于头部合适的窗口，调节探头的正确方向并调整到合适的探测深度。初学者由于技术不够娴熟，往往难以协调(在操作过程中要调整深度，增益，功率，包络线，探头角度，冻结等一系列动作)，故影响血管信号的查找。由南京科进公司首创的Auto Search功能，当操作者选定一条血管(如大脑中动脉)后，只要将探头置于头部合适的窗口，保持一定的方向，TCD仪将会在一定深度范围内自动搜索对应的血管信号，一旦信号特征相符，TCD仪将会自动冻结频谱图像，如果无相符信号，则继续搜索。此过程与电视机自动搜台十分相似。 5、USB-TCD技术 USB-TCD技术是近年来发展起来的一种新型TCD技术，它把TCD仪与计算机硬件分离开来，数据通过USB线进行连接交换。 TCD仪的技术进步一直依赖计算机技术的发展，TCD硬件与计算机的接口有ISA接口、并口、IDE接口、PCI接口、USB接口及网络接口等，目前PCI接口是应用最多且最成熟的接口技术，USB是TCD硬件接口的一种，它的好处是从计算机中独立出来，使TCD仪成为移动设备。 USB-TCD(BOX)单独不能工作，必须依赖一台完整的电脑系统(如笔记本电脑)，且必 须在电脑中安装TCD程序经过调试才能使用，相对成本较高，外观及使用也不及专用TCD设计得人性化，故目前在绝大多数医院仍使用整体专业的TCD仪。 6、网络实时动态传输 TCD仪应用的另一项新技术是通过网络实时传送检测过程，在网络的另一端，利用TCD-View软件，可以实时观看到TCD仪对病人检测的全过程。也可以读取TCD仪中存贮的报告图像并进行电影回放。这一功能为专家远程会诊提供了可能性，标志着现代TCD仪的发展方向。 第二部分 TCD的基础知识 一、解剖学基础 ,、脑血管的解剖基础 人脑的血液供应主要来自两个供血系统:颈内动脉供血系统，供应大脑半球前3/5 部 大脑前部及部分间脑);椎?基底动脉供血系统，供应大脑半球后2/5 部分血液分的血液( (大脑后部、部分间脑、脑干、小脑)。 1)脑颈内动脉系 颈内动脉为颈总动脉终支之一，颈总动脉是头颈部的主要动脉干。颈总动脉左右各一支，左侧直接从主动脉弓分出，右侧由头臂干动脉分出(98.5%) ，大约在甲状软骨的上缘平面分成颈内动脉和颈外动脉(颈内动脉主干及其全部分支组成颈内动脉系)。 颈内动脉在颅内终末段分成大脑中动脉、大脑前动脉及后交通动脉。 2) 椎?基底动脉系 椎动脉左右各一支，左椎动脉由锁骨下动脉分出，右椎动脉 由头臂干动脉分出，向上穿行于第6 颈椎到第1 颈椎横突孔， 经枕骨大孔入颅，在脑桥下缘两侧椎动脉合在一起形成基底动 脉，在脑桥上缘分出左右两条大脑后动脉。 3、 大脑动脉环 颈总动脉从主动脉弓分出后沿气管旁和胸锁乳突肌之间向 上走行，在平甲状软骨的位置分出颈内动脉(沿外面走行)和颈 外动脉(沿内面走行)。颈外动脉供应头部表浅部位的供血。颈 内动脉从下颌角部位穿过岩骨进入颅内，走行到视神经孔后方形 成一个“C”形或“U”形的弯曲称为颈内动脉动脉虹吸段,分为 海绵窦段、膝段和床突上段。并在膝段或床突上段分出眼动脉供应眼部的血液。颈内动脉继续向上走行，在视交叉的外侧,嗅三角和前穿支的外侧分出大脑中动脉，中动脉继续向颞侧走行，大脑中动脉可视为颈内动脉的直接延续。在视交叉的外侧，正对嗅三角的位置分大脑前动脉，大脑前动脉向前额部走行在视交叉的前方有前交通动脉将两侧的大脑前动脉连接在一起(平衡颈内动脉供血系统两侧的血液)。 两根椎动脉从锁骨下动脉分出以后，绕过第七颈椎，从第六颈椎的横突孔向上穿行。穿过六个横突孔以后，进入枕骨大孔，在延髓下方走行。走行到脑桥下方汇合成基底动脉。基底动脉继续向前走在脑桥的上缘分出两侧大脑后动脉。 在颈内动脉和大脑后动脉之间有后交通动脉连接，形成一个多角形的大脑动脉环，称Willis 环。(后交通动脉起到平衡两大供血系统血液压力的作用)。他由九支动脉所组成，分别为双侧ACA(A1)、ICA、PCOA、PCA(P1)及ACOA。位于蝶鞍上方的脚间池内，环绕视交叉、灰结节和乳头体。 大脑动脉环是脑部一个潜在侧枝循环结构，在脑的血液循环中有着重要意义，起着脑血流的调节作用。在正常情况下Willis 环左右两侧血流压力近乎相等，一侧的动脉血流不会经过交通动脉进入另一侧，甚至同一侧的颈内动脉系的血流与椎?基底动脉系的血流也不会相混，动脉内血流各有循行方向，但是在某些生理病理情况下某一侧或某一支血管发生变化时，Willis 环的侧枝循环开放，如头、颈部活动时常影响左右颈内动脉和左右椎?基底动脉一支或数支血流，使其增加或减少，此时血流增加侧的血液可通过Willis 环流向减少侧，以保证脑部血流量的平衡。病理情况下，当脑某一动脉发生狭窄或阻塞后，Willis 环侧枝循环立即建立，将健患侧血流沟通，使健侧血流进入患侧，以维持血液供应。 脑动脉颅外段的右侧面图 Willis环的模拟图 脑底部血管的实体解剖图(见彩图第1页) 1、大脑前动脉 2、前交通动脉 3、颈内动脉 4、大脑中动脉 5、脉络膜前动脉 6、后交通动脉 7、大脑后动脉 8、小脑上动脉 9、基底动脉 10、迷路动脉 11、小脑前下动脉 12、椎动脉 13、小脑后下动脉 颅内动脉的整个供血途径模拟图 脑血管实体组织解剖图(见彩图第2页) 颅内动脉的整个供血途径模拟图中:浅色部分为颈内动脉供血系统; 深色部分为椎?基底动脉供血系统。 ,、脑血流动力学的生理基础 每分钟流经脑组织血流量约为750–1000ml，占每分钟心搏出的15%–20%。正常人的平均脑血流量每分钟为(50?5)ml/100g脑组织。 生理状态下的脑血流量: 年龄:脑血流量随年龄的增加而逐渐降低，比较缓慢。 睡眠:快波睡眠状态下，大脑的血流量增加较明显; 慢波睡眠状态下，大脑的血流量轻微增加。 体温:体温增加，血流量增加;体温降低，血流量降低。 体力活动:因脑组织具有保持其血流量稳定的自动调节机制和能灵敏调节脑血流量的代谢机制。而使脑血流量并无明显改变。 影响脑血流量的因素 影响脑血流的基本因素是脑灌注压(CPP)与脑血管阻力(MVBP)。脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比。 脑灌注压指平均动脉压(CPP)与出颅的平均静脉压(MVBP)之差 脑血管阻力指一分钟之内在100g脑组织内流过1ml血液所需要的压力。它包括局部脑 血管阻力串联之和以及各血管阻力并联之和。影响脑血管阻力的主要因素有:?平均动脉压 ?脑血管张力 ?血液粘滞性 ?颅内压力 二、检测血管的超声窗位及判别方法 TCD可利用PW探头通过调节探测深度和探头的角度并利用血流方向、声音和一些辅助试验等对各检测窗的检测血管进行判别和检测。 1、检测颅内血管的超声窗位 颅内血管处于密闭的较厚骨质的颅骨所包围的腔内。用2MHz 脉冲多普勒探头探测，2MHz的超声波穿透性虽然较强，但也仅能穿透薄的颅骨，所以我们将颅骨上某些区域能通过超声束并能探及血管的部位称为“超声窗”，各窗的大小有个体差异，一般分为“颞窗”、“枕窗”、“眼窗”、“下颌窗”，还包括儿童未闭合的囟门也可作为探测窗位。下面介绍临床常用的“颞窗”、“眼窗”、“枕窗”。 1)颞窗:超声束经颞骨鳞部进入颅内的通道。在颧弓上方眼眶外缘与耳翼之间分前窗(AW) 、中窗(MW) 、后窗(PW)三个窗位。中窗是常用的窗口，而老年人常用后窗。可检测到:大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、前交通动脉、后交通动脉、颈内动脉终末段及基底动脉分叉处。用2MHz 脉冲多普勒探头，检测深度: 50,70mm 左右，体位: 受检者仰卧位， 头置正位。 2)枕窗:超声束经枕骨下枕骨大孔进入颅内的通道。位 于枕外隆突下3,3.5cm处。可检测到颅内段基底动脉，椎动 脉，小脑后下动脉。用2MHz 脉冲多普勒探头，探测深度: 60, 80mm 左右，体位: 一般情况下病人取坐位，头向前倾尽可能 使下颌接触到胸部，重病人也可侧卧位，尽量前倾以拉开头 部与寰椎之间空隙。(见右图) 3)眼窗:超声束经视神经孔进入颅内的通道。可检测到:眼动脉、颈内动脉虹吸段，对侧大脑中动脉和大脑前动脉，同侧大脑后动脉。用2MHz 脉冲多普勒探头。探测深度: 眼动脉35, 50mm; 虹吸段 50,60mm，体位: 仰卧，头置正位，闭合双目，有足够耦 合剂，无需探头加压，接触好即可。(见右图) 注意: 目前尚未确定一个绝对安全的超声能量水平(有报道大能量 超声可导致晶状体发生白内障)， 故推荐经眼窗检测使用20,的功率， 这已足够获得清晰的多普勒信号。 、辅助试验:在进行TCD 检测时，为了识别某些血管、提供诊断依据2 和评价脑循环功能，常需进行一些辅助试验，通常使用的有压迫颈总动 脉试验及光刺激试验。 ?压迫颈总动脉试验，是指在进行颞窗经颅多普勒检测时，用手指压迫同侧的颈总动脉(在甲状软骨旁颈动脉搏动处)，阻断颈总动脉血流约3,5s， 然后放开颈总动脉，连续观察在压迫颈总动脉前、中、后的多普勒频谱的变化。可分为静态压迫试验和动态压迫试验。 静态压迫试验: 用手指持续压迫及阻断颈总动脉3,5s 然后放开 动态压迫试验: 对颈总动脉采取快速短时压迫立即放开，再进行压迫放开，连续压放数次。压迫时血流并不持续阻断。 压迫颈总动脉试验，主要用于经颅多普勒检测时，鉴别所得多普勒血流信号是来自颈内动脉系统还是来自椎?基底动脉系统。如果血流信号来自颈内动脉系，当采用静态压迫试验时，压迫颈总动脉会使血流信号减弱以致消失，放开压迫则信号也随之恢复，甚至在短时间内有代偿性增高;当采用动态压迫试验时，压迫颈总动脉则血流信号不会完全消失，而仅在相应血流信号上出现叠合的振荡波(锯齿样波形)。如果血流信号是来自椎?基底动脉系， 则压迫颈总动脉时，血流信号并不受其影响，故可鉴别ACA MCA 及PCA 的血流信号。 ?光刺激试验:大脑皮层中视觉区的血液供给来自大脑后动脉。当视觉区的活动加强时大脑后动脉的血供也增加，故用光刺激方法来观察大脑后动脉的血供变化从而确认该血管是否大脑后动脉。光刺激后血流速度增加10,20% ，表示为大脑后动脉血流信号; 如血流速度不变化或略低，证明此血管为颈内动脉信号。 3、颅内血管的判别方法: 血管名 深度范围mm 血流方向 压颈实验 声音 大脑中动脉 40,65 正向 血流速度减慢 尖锐、响亮 大脑前动脉 55,70 负向 血流速度减慢 尖锐、响亮 大脑后动脉 55,70 正向、负向 不变或增快 圆钝、低沉 椎动脉 50,80 负向 ? 圆钝、低沉 基底动脉 85,20 负向 ? 圆钝、低沉 颈内动脉 60,70 正向 血流速度减慢 尖锐、响亮 眼动脉 35,65 正向 血流速度减慢 尖锐、响亮 颈内动脉虹吸段 60,75 正向、负向 血流速度减慢 尖锐、响亮 小脑后下动脉 50,60 正向 ? 圆钝、低沉 4、颈部(颅外)血管的判别方法: 颈部血管的判别主要从探测的位置，频谱的形态，和血流的方向三方面来鉴别。如下表: 探头频血流方血管名 探测部位 波形特点 率 向 颈总动脉(CCA) 胸锁乳突肌内侧 4MHz 正向 高阻力波形 颈内动脉颅外段(ICAex) 下颌角 4MHz 负向 低阻力波形 颈外动脉(ECA) 下颌角 4MHz 负向 高阻力波形 高阻力波形，波形之锁骨下动脉(SubA) 锁骨上窝 4MHz 正向 间近乎不连接 椎动脉起始段(VApro) 锁骨上窝 4MHz 正向 低阻力波形 枕动脉(OcA) 耳后乳突前 8MHz 正向 高阻力波形 滑车上动脉(STrA) 眼内眦的上面 8MHz 正向 高阻力波形 注:颈部血管的血流方向与探头的方向和角度有关，这里只描述习惯检测方法的血流方向 颈 总 动 脉 颈 内 动 脉 颈 外 动 脉 锁 骨 下 动 脉 三、TCD正常频谱图像分析 首先，我们必须了解TCD频谱图形的物理意义:图形上横向表示时间轴t，纵向坐标为速度轴V。频谱上的某一点横向位置表示某一时刻，纵向某条竖线上的各个点(不同颜色显示)表示这一时刻血管内各种不同流速的分布，各点的位置高低，即为血流速度V。每点的颜色表示这个时刻这种速度的红细胞反射能量的强弱。 层流: 截面上各点速度方向相同的活体。正常情况下心血管中血流常为层流。层流图形是频谱窄、光点密集、频谱包络线较光滑的图形，多普勒输出可听到平滑悦耳的血流声。血流频谱和基线之间常呈“空窗”或“声窗”或“频窗”，即在频谱图像频宽范围内各频率分布有一定的规律，高能量有规律地集中在频谱的四周，低能量则集中在频谱图像的中下部，层次分明，“频窗”明显。一旦血管内血液的流动的层次遭到破坏或改变时，频窗也消失了。 血液在血管内流动，靠近血管中央的红细胞由于阻力小，流动速度快。靠近血管壁的红细胞由于与血管壁的磨擦阻力，流动速度降低，越近管壁流动速度越低，整个血流流动呈现抛物线状，呈层流状态。 频窗:低频信号分布区，在频谱图像的下方成颜色较淡的三角形区域。反映的是层流的情况。 频宽:在某一瞬间，从零基线到最高血流速度之间的距离。 盗血:当某支血管发生了严重的狭窄、不完全梗塞或完全梗塞以后，它的相邻血管或侧枝血管产生血液重新分配的现象。 典型的正常经颅多普勒频谱图像是由一系列、连续有规律与心动周期一致的脉搏波动图所组成。每个频谱占据一个心动周期，包括心室收缩期和舒张期。 1、正常频谱图像有以下三个特征: ,)频谱图像近似于直角三角形，上升支陡直，下降支缓慢，共有三个峰，S1、S2、,峰。S1，S2分别为收缩1峰，收缩期收缩2峰;,峰为舒张峰。S1 峰值大于S2 峰值，在S2 峰后有一明显切迹，在切迹后有一明显舒张D 峰。如果S2?S1，说明?年龄较大:血管弹性减弱;?年轻人:生理变异;?手法因素 ,)所有颅内血管的频谱图像，除眼动脉外，均为 低阻波形图像，即有一个较高的舒张期血流及舒张末期 流速值，PI RI S/D 均较低。 低阻波形:舒张期和舒张末期的血流速度较高。 高阻波形:舒张期和舒张末期的血流速度较低甚至 接近于零。 ,)频窗清晰，频宽相等。血管内血流为层流，故 有一定的频宽范围，高能量有规律地集中在频谱的四周， 低能量集中在频谱的中、下部，层次分明，形成“频窗”。 2、各参数正常值 (1) 血流速度: 血流速度正常与否，可根据年龄并结合临床资料加以考虑和判断。可有10,20%的波动范围。 Vp(Peak;Vs):收缩峰血流速度，代表收缩期最高血流速度，反应整个心动周期内最高血流速度。 Vm(Mean):平均血流速度，1个或几个心动周期的血流速度的平均值。是一个综合反映心动周期内血流速度的参数。 Vd(Mini):舒张末期血流速度，指心动周期末心室舒张末期的最高血流速度。 (2) 搏动指数(PI):搏动指数(脉动指数)反映血管弹性和顺应性的一个指数。 收缩峰血流速度Vp ,舒张末期血流速度VdPI, 平均血流速度Vm 正常值: 0.6,1.0 (3) 阻力指数(RI): 阻力指数反映血管的舒缩状况和阻力状况的一个指数。 收缩峰血流速度Vp ,舒张末期血流速度VdRI, 收缩峰血流速度Vp (4) 收缩峰速度与舒张末期速度比值(S/D ):评价血管弹性和顺应性的一个指数。 收缩峰血流速度VpS/D, 舒张末期血流速度Vd 正常值: ,3 儿童TCD正常值(Vm) 血管名称 4-6岁 7-8岁 8-10岁 10-12岁 大脑中A 86.5?9.1 86.3?9.5 87.3?9.6 77.8?9.2 大脑前A 59.2?9.2 60.4?8.2 58.2?7.8 55.1?9.0 大脑后A 34.8?6.7 35.4?7.2 31.7?6.4 28.4?7.2 颈内A 83.2?8.6 84.0?7.6 75.6?8.9 71.3?8.3 椎动脉 48.3?6.8 49.1?7.4 43.1?7.7 42.7?8.6 基底A 58.4?8.4 59.3?7.6 54.6?10.1 49.6?7.4 正常脑底动脉血流速度参考值 >60岁 40,60岁 <40岁 血管名 VP VM VD VP VM VD VP VM VD MCA 97-72 56.1?6.3 45-30 105-75 65.2?12.1 54-35 117-85 71?12.8 57-38 ACA 85-59 45.8?6.8 40-28 88-60 50.8?9.6 43-30 97-67 52.8?8 46-31 PCA 63-44 35.5?5.5 29-18 67-47 39.8?6.4 34-21 71-54 42.3?6.6 37-23 BA 60-42 31.3?7.0 24-15 66-47 39.8?7.9 34-21 73-51 43.2?7.8 38-27 VA 52-34 29.0?5.5 24-15 54-40 37.7?5.7 28-17 62-44 34.9?6.2 30-19 CS 69-51 ? 38-26 ? ? 80-56 38-24 87-61 45-23 PICA ? 33.6?8 ? ? 30.2?5.7 ? ? 23.0?7.0 ? OA 47-31 13-7PI ? ? ? ? ? ? ? PI?0.6-1.05 RI?0.5-0.8 S/D<3 四、TCD异常频谱图像分析: 1、频谱图像异常状况 1)频谱形态改变: S1 峰和S2 峰频谱融合为一个圆钝峰或S2>S1 ，这是脑动脉硬化、弹性减退(需排除生理性及检测技术性因素)的频谱图像。 2)高阻波形:在颅内，除眼动脉外，出现高阻波形，表示动脉硬化。低舒张期血流及 RI、S/D 均低舒张末期流速(甚至接近零) 因此PI、 显著增高，这种高阻波型是脑动脉硬化特有的波形。 (见右图) 3)弥散波形:当血流速度增高到一定程度，正 常层流被破坏，各质点混杂，流线不规则，血液在血 管内流动呈湍流现象，因此“频窗”消失，包络线紊乱、不规则，频谱图像呈弥散状。此波形多见于轻、中度脑血管狭窄或动静脉畸形时。 4)湍流:在病理情况下出现。频窗内出现的一小团高频信号称为湍流(如血管狭窄时的射血，心脏关闭不全时的返流)。湍流所显示是频谱增宽、光点疏散、频谱包络线毛糙的图形，“频窗”消失，多普勒输出可听到嘈杂刺耳的血流声。 涡流:在病理情况下出现。 涡流也是湍流，是双向湍流频谱，频谱图像的反方向相对与收缩期的位置出现的一小团强信号。当血液由较大口径血管流入较小口径血管时，血流速度明显加快，血液不仅向前流动，部分血液还呈一定角度作旋转运动，血液与血管壁之间形成涡流。此时红血球呈多方向性，一部分红细胞朝向换能器，一部分红细胞远离换能器，故产生双向的血流频谱。特点:收缩期血流明显增高，在收缩期内频谱的相反方向出现血流信号，即双向湍流频谱，这是由于血液在血管内的旋转运动产生反向高速运动所致。此频谱出现在脑血管重度狭窄病例。 2、检查异常状况 1)血流异常 a)方向、途径异常 大脑前动脉血流方向逆转: 颞窗?ACA ?频谱应为负向，逆转后变为正向频谱。常见于同侧颈内动脉严重狭窄或闭塞，并建立了从对侧颈内动脉血液经前交通动脉流至同侧ACA 的侧枝循环供血。 大脑中动脉血流逆转: 正常情况下MCA 血流方向是对着探头的，故频谱方向正向。如频谱方负向，则血流逆转，往往表明颈内动脉或大脑中动脉可能有梗塞而产生侧枝循环的关系: 血流供应由对侧ACA 通过前交通动脉到患侧ACA?MCA;同侧PCA 通过后交通动脉?MCA,即侧枝循环的血液来自同侧基底动脉系。 椎动脉血流方向的逆转: 枕窗椎动脉血流方向背向探头,频谱应负向;如逆转正向频谱则存在着锁骨下盗血情况。即左锁骨下动脉在椎动脉分出以前发生阻塞或狭窄，其血流盗血 途径为对侧椎动脉?基底动脉至患侧椎动脉进入患侧锁骨下动脉。 血流与原方向相反，说明血液发生了重新分配，也就是盗血的出现。见前述“盗血”。(也说明某支血管出现了严重狭窄、不完全梗塞或完全梗塞三种情况之一) b)血流速度异常: 血流速度增高: 脑血管的痉挛或狭窄，口径小导致血流速度增高。痉挛是由于支配脑血管的肾上腺素能神经兴奋性增强?血管收缩痉挛; 狭窄多数是脑动脉硬化的粥样斑块造成。 蛛网膜下腔出血或脑出血:蛛网膜下腔出血或脑出血是由于脑血管破裂引起,脑血管破裂必然会导致脑血管的痉挛，从而导致出血血管的高流速多普勒频谱。 脑血管的动静脉畸形: 脑血管的动静脉畸形其供血血管常会出现高流速的多普勒。频谱此时常伴有PI RI 的降低。 ?痉挛;?狭窄;?脑出血、蛛网膜下腔出血;?动-静脉畸形(AVM) 血流速度降低: ?供血不足;?血管扩张;?脑梗塞;?动脉瘤 血流速度变化时意义的总结: MCA血流速度增快的多数原因是动脉本身的痉挛、狭窄，MCA血流速度减慢的主要原? 因是同侧的ICA狭窄或闭塞性病变。 ?ACA增快的常见原因有:对侧的ACA发育不良、对侧的ICA狭窄或闭塞性病变、同侧的MCA狭窄或闭塞性病变，血管本身的痉挛、狭窄。 ?PCA血流速度增快常见的原因是同侧ICA，MCA狭窄或闭塞性病变，动脉本身的痉挛、狭窄。 ?CSA血流速度增快常见于血管本身的痉挛、狭窄，减慢的主要原因是同侧的ICA狭窄或闭塞性病变。 ?VA血流速度增快的原因是动脉本身的痉挛、狭窄，对侧的椎动脉病变或锁骨下动脉的病变，血流速度减慢的原因是VA发育不良或近段的狭窄或闭塞。伴有血流方向反向的提示锁骨下动脉盗血。 ?椎?基底动脉同时增快，最常见的原因是血管本身的痉挛或ICA严重狭窄或闭塞。 2) 参数异常 PI、RI增高说明:动脉硬化 PI、RI降低说明:扩张、动-静脉畸形(AVM)、动脉瘤 S/D增高说明:动脉硬化 痉挛与狭窄的鉴别 痉挛 狭窄 年龄多在40岁以下 年龄多在40岁以上 多见于多支血管 多见于单支血管 全段性流速增高 节段性血流速度增高 可恢复 不可恢复 不伴病理基础 伴动脉硬化的病理基础 无涡流 有涡流 唯一一个例外:典型偏头痛病人痉挛的血管可出现涡流。 五、TCD报告的编写方法 1、TCD报告的内容及注意事项 TCD检查后，应提供一份客观的，有价值的TCD检查报告，主要内容有以下几个部分: )病人的信息;姓名、性别、年龄、住院号、TCD编号、病史(主诉)等。通常这些1 信息在开始检查前，进行病人登录时应该输入或填写，特别是病史应向病人了解清楚与脑血管病及相关的症状。这些信息在登录时按TCD仪界面提示，当编辑报告时将会自动调出。 2)检测结果，测得各血管血流值数据(列表)，在有些TCD仪中，有正常值数据的比较，比较直观明了。 推荐使用九条主要血管:左大脑中动脉，右大脑中动脉，左大脑前动脉，右大脑前动脉，左大脑后动脉，右大脑后动脉，左椎动脉，右椎动脉，基底动脉。 也可根据临床需要或诊断医生习惯增减。 3)典型频谱图，选择有代表性的，或典型的，有诊断价值的频谱图，把频谱图编辑到报告中，提供了直观的诊断依据。 4)印象和诊断提示:根据频谱特征，各被检血管的血流流速与正常值的比较值结果，客观描述检查结果，结合病史，临床表现，给出诊断结论。通常在报告中不写治疗。 以上四个部分中1，2，3条比较容易编写，第4条印象和诊断提示由操作诊断医生编写。以下给出编写中应考虑和注意的几个方面: ,)总体情况分析包括:有无窗位闭合;有无动脉未检出;Willis环总体信号过强或过弱。 ,)异常血管分析: ?血流方向有,无反向; ?血流速度增快,减慢，必要时注明速度值; ?频谱图像:a)频窗清晰,不清晰;b)频宽相等,不相等;c)音频锐利,圆钝;d)S1?S2或S2?S1。 ?参数值增高,降低，必要时注明确切值。 ,)其他正常的血管分析。 ,)提示:(脑血管疾病的诊断结果) 注:描述一定要和结果相吻合，切勿自相矛盾。 2、正常报告诊断提示: 所测诸动脉段血流方向正常，血流速度，频谱图像及参数均正常。 提示:正常TCD。 3、痉挛报告编写: 1)双侧大脑中动脉、双侧大脑前动脉血流速度增快，血流方向、频谱图像及参数均未见明显异常。 )余动脉段未见明显异常。 2 提示:双侧大脑中动脉、双侧大脑前动脉流速增快。(呈轻度痉挛样改变) 第三部分 TCD的临床应用及常见疾病的诊断 一、脑组织的血液供应简述: 1、大脑皮质 大脑半球的表面所覆盖的一层灰质即为大脑皮质。每个大脑皮质又可分为,叶:额叶、顶叶、枕叶、颞叶、岛叶。每叶又可分为,个面，即外侧面、内侧面和底面。 大脑皮质的血液供应主要来自大脑中动脉，大脑皮质的机能区大部分均由该动脉供血，也有部分血液来自大脑前动脉及大脑后动脉。各叶的血液供应如下: 额叶:外侧面由大脑中动脉供血。内侧面由大脑前动脉供血，底面由大脑中动脉和大脑前动脉供血。 顶叶:外侧面由大脑中动脉供血。内侧面由大脑前动脉供血。 枕叶:外侧面由大脑中动脉供血。内侧面及底面由大脑后动脉供血。 颞叶:外侧面由大脑中动脉供血。内侧面及底面由大脑后动脉供血。 2、基底节和内囊 基底节为大脑半球深面的一群灰质团块，由尾状核和豆状核所组成，豆状核又分为壳核和苍白球。内囊把纹状体分隔为两个核团，内侧为尾状核，外侧为豆状核。因此内囊位于豆状核，尾状核和丘脑之间，为一白质纤维结构分为前股(在豆状核和尾状核之间)，后股(豆状核与丘脑之间)及膝部(前股与后股相遇处)。 基底节和内囊的血液供应均来自颈内动脉系统，与椎?基底动脉系统基本无关。基底节与内囊的前部由大脑前动脉供血。中部由大脑中动脉供血。后部则由脉络膜前动脉供血。 基底节和内囊为脑出血最常见的出血部位，目前认为基底节和内囊出血，实际上大部分是在壳核出血，壳核为豆状核的外侧部。这部分的血液供应主要来源于大脑中动脉的中央支。供应基底节和内囊的动脉也是血管被栓子阻塞的好发部位。各个血管包括大脑前动脉的返动脉及大脑中动脉的中央支均可受到阻塞，而产生不同的脑梗塞的临床症状。 3、脑干 脑干由中脑、脑桥和延髓所组成，脑干的动脉主要由椎?基底动脉供应。 中脑的动脉主要来自大脑后动脉、脉络膜后内动脉、四叠体动脉、小脑上动脉、基底动脉、丘脑穿动脉和脉络从膜前动脉。 脑桥的动脉主要来自基底动脉的脑桥动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉。 延髓的动脉主要来自脊髓前动脉、脊髓后动脉、椎动脉、基底动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉。 4、小脑 小脑位于后颅窝，其上面平面盖以小脑幕。小脑的中间部叫蚓部，两侧膨大部称小脑半球。小脑借3对小脑脚和延髓、脑桥相连。 小脑的血液供应主要来自基底动脉和椎动脉。每个小脑一般有6支小脑动脉，即左右各一对小脑上动脉、小脑前下动脉及小脑后下动脉。但小脑供应动脉的变异很大，一般6支小脑动脉最多，占46.60?4.92,，最少的只有三支，最多的可达8,9支。小脑上动脉分布 于小脑上面的水平、水平裂以前的部分，小脑前下动脉分布于小脑下面的前外侧部，小脑后下动脉分布于小脑下面的后内侧部。 脑血栓的临床表现: 常发生于中年以后，多有前驱症状，如头痛、头晕、肢体麻木和无力等，约1/4的患者有TIA史，可有高血压和糖尿病史。起病较缓慢，常在休息或睡眠中、睡眠后发病，表现为偏瘫、失语等。亦可急骤发病，数日内达到高峰。血栓形成可发生于脑动脉的任何一分支，不同的脑动脉血栓可有不同临床表现和体征: ,、颈内动脉血栓形成的临床表现:若Willis环血流正常，颈内动脉闭塞时可不出现任何症状。若突然发生闭塞，则可出现一侧视力丧失，同侧霍纳(Horner)综合征和对侧肢体瘫痪，对侧感觉障碍及对侧同向偏盲等。 ,、大脑中动脉血栓形成的临床表现:大脑中动脉及其分支是最易发生闭塞的血管，主干闭塞时可引起对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲(三偏征)。 ,、大脑前动脉血栓形成的临床表现:出现对侧下肢的感觉及运动障碍、尿潴留和运动性失语等。 ,、大脑后动脉血栓形成的临床表现:对侧同向偏盲、一过性偏瘫和对侧肢体舞蹈样徐动症。 ,、基底动脉血栓形成的临床表现:症状复杂，但较少见。主干闭塞可引起广泛桥脑梗死，四肢瘫痪、瞳孔缩小、眼肌瘫痪、多数颅神经麻痹及小脑症状等。 ,、小脑后下动脉血栓形成的临床表现:小脑后下动脉的变异较大，故闭塞后引起的症状复杂多变，但必须具备,种基本症状:一侧舌咽、迷走神经障碍，对侧痛温觉消失或减退 二、临床诊断 (一)脑血管狭窄和闭塞 TCD对各种原因，包括脑动脉粥样硬化、脑动脉炎、脑栓塞、烟雾病、脑膜炎、镰状细胞病、无脉病等造成的脑底动脉狭窄和闭塞可确定程度和范围，了解颅内侧枝循环状况，观察治疗效果和判断预后。 脑血管狭窄TCD表现: ,、发病年龄较大，一般有头晕、手脚无力、麻木。 ,、可有高血压史或动脉硬化的病理基础。 ,、单支或多支血管血流速度增高，多在追踪中发现为节段性增高，有一部分也可表现 为全段性增高(血管硬化而变窄)。狭窄段血流速度增快;狭窄远端的血流速度降低; KJ—2型彩色经颅多普勒狭窄血管频谱图 4、频谱图像紊乱，出现弥散波形，中重度狭窄还会出现湍流、涡流信号以及血管杂音。 5、侧枝循环的血流变化:ICA和MCA起始段的重度狭窄时常伴有侧枝循环的形成，TCD可见对侧ACA和,同侧ACA，PCA血流速度增加，有时可出现病侧ACA和,或同侧OA的血流方向逆转; 大脑中动脉诊断标准:平均血流速度,120cm/s。最高血流速度,180cm/s。 常见的疾病:高血压中晚期、头痛、头晕、偏头痛、短暂性脑缺血发作、脑动脉硬化。 脑血管闭塞TCD表现: ,、有脑动脉硬化或脑血管狭窄的病理基础及临床症状和体征。(偏瘫、失语、视力障碍、昏迷)。 ,、检测发现完全栓塞者，受累血管信号缺如(注意:与血管信号较差者血管检不出的鉴别)。 ,、不完全栓塞者受累血管明显收缩期低流速，不对称指数增大。 ,、检测到侧枝血管的频谱(与本身原方向相反)或相邻血管代偿性增加血流速度(幅度较低)。 ,、S/D、PI、RI值可随病理基础的存在而升高，但要注意药物的影响。 常见的疾病:缺血性中风、短暂性脑缺血发作。 (二)脑血管痉挛(CVS) ,、CVS病人痉挛血管血流速度的增加较临床症状早出现数小时至数天，因而TCD检测有助于早期发现CVS，使临床有可能进行预防性治疗; KJ—2型彩色经颅多普勒痉挛血管频谱图 ,、TCD能对SAH后是否出现迟发性脑缺血障碍进行较正确的预测，即TCD可以鉴别哪些病人不易发生迟发性脑缺血障碍，因而无须进行重症监护，哪些病人可能发生迟发性脑缺血障碍并及时给予早期诊断，这是TCD对CVS最重要的价值。 脑血管痉挛TCD表现: ,、年龄多较轻，多在40岁以下。常出现头痛、头晕、眩晕等。 ,、发现多支血管全段的收缩期和舒张末期的血流速度增高，单支血管痉挛较少见。 ,、不伴有其他生理参数的改变。 ,、频谱图像无异常，血流方向无改变。 常见的疾病:高血压早期、血管性头痛、偏头痛、短暂性脑缺血发作、癫痫。 (三)脑供血不足: KJ—2型彩色经颅多普勒供血不足血管频谱图 1、 一般病史较长，多见于年龄较大者，有眩晕、头昏等。高血压者随年龄的增高，其发病率明显增加。 2、 发现单支或多支血管出现低流速(主要是收缩期血流速度低)。 3、 供血不足多伴有脑动脉硬化的表现。 4、 频谱图像和各生理参数可因存在的病理基础有改变。 5、供血不足最多见于椎动脉(基底动脉)，其次为大脑后动脉;大脑中动脉供血不足也相当多见;大脑前动脉较少见。 常见的疾病:高血压中期、血管性头痛、偏头痛、头晕、脑动脉硬化症、老年性痴呆、佝偻病、脑血管发育不良。 (四)、脑动脉硬化: ,、一般见于40岁以上的患者。 ,、检测中收缩峰圆钝，S2>S1、S2=S1、S1S2融合，舒张末期血流速度降低，呈现高阻波形。 ,、S/D、PI、RI值增高，但部分患者因药物影响可在正常范围需要询问证实。 KJ—2型彩色经颅多普勒脑动脉硬化频谱图 常见的疾病;高血压中晚期、头痛、头昏、脑动脉硬化症、老年性痴呆。 (五)、脑血管出血: 72h内出,、典型的临床表现，多伴有脑动脉硬化、严重狭窄等病理基础。出血后24,现明显血管痉挛。 ,、检测中(急性期)能得到颅内各血管良好的信号并发现单支血管收缩期高流速与对侧相比明显不对称，并与临床有良好的相关性，陈旧性的出血可检测到多支血管应急性的痉挛。健侧可出现脑动脉硬化、狭窄、脑供血不足的图像。 常见的疾病:脑溢血、蛛网膜下腔出血。 (六)、蛛网膜下腔出血: ,、临床症状可有对侧肢体偏瘫、失语、昏迷等，穿刺可有血性脑脊液。 ,、一般均能检测出某支或多支血管的收缩期高流速的经颅多普勒图像,而PI、S/D、RI指数均在正常范围内，显示脑血管痉挛的征象。 (七)、脑动脉瘤 ,、检测中发现血管在跟踪过程中出现节段性的收缩期低流速、舒张期高流速并且S/D、PI、RI值降低的频谱。 ,、如是动脉硬化的动脉瘤，可显示出脑动脉硬化的特征。 常见的疾病:头痛。 KJ-2型彩色经颅多普勒脑动脉瘤频谱图 (八)、椎?基底动脉供血障碍: ,、检测中发现椎动脉或基底动脉收缩期高流速。 ,、如血速增高为双椎,基底动脉同时增高，且无其他改变。也可下椎?基底动脉痉挛的诊断。 ,、如同时发现有脑动脉硬化的特征，血流速度升高表现为节段性，也可下椎动脉或基底动脉硬化并狭窄的诊断。 ,、如一侧椎动脉血速增高，对侧椎动脉缺如且基底动脉反向，应考虑为椎动脉的血栓形成或锁骨下动脉盗血。 常见的疾病:头痛。 (九)、椎?基底动脉供血不足: ,、检测中发现椎动脉或基底动脉收缩期流速降低，血流方向正常。 ,、由于脑动脉硬化引起，同时有高阻波形和S/D、PI、RI值的升高。 常见的疾病:头痛，头晕。 KJ-2型彩色经颅多普勒基底动脉供血不足频谱图 (十)、脑血管扩张: ,、多见于年龄较大者。 ,、检测中发现单支或多支血管血流速度降低(主要表现为收缩期血流速度的降低)，并伴有S/D、PI、RI值的降低。 ,、频谱图像无异常，应注意与脑血管供血不足的鉴别。 常见的疾病:剧烈头痛发作期。 KJ-2型彩色经颅多普勒脑血管扩张频谱图 (十一)、两侧血流速度不对称: 两侧血流速度不对称指数AI,(高,低)/(高，低)?2,21%(或两侧血流速度差BVD,20cm/s)可下此诊断、因手法因素，常用于大脑中动脉。 KJ-2型彩色经颅多普勒血流速度不对称频谱图 (十二)、血液粘稠度增高:检测中发现频谱图像异常颜色加深的情况及音频异常粗钝。 (十三)、血管顺应性降低:图像正常，而S/D，PI，RI值异常增高或降低。 (十四)、脑死亡: ,、病人意识丧失，昏迷原因明确。 ,、检测中各血管血流速度显著降低，舒张末血流速近乎于零，甚至某些血管无信息。可出现摆动血流及收缩期钉尖状血流。 ,、S/D、PI、RI值升高。 ,、频谱图像呈三角形。 常见的疾病:大脑皮质状态(植物人)临近死亡期。 (十五)脑动静脉畸形(AVM) TCD所见包括:血流速度增加、脉动指数降低、频谱异常和血管杂音。TCD可识别AVM的供血动脉，提供定位诊断依据，了解脑溢血的范围和程度。 TCD除应用于AVM的诊断外，对大脑大静脉畸形及脑,面血管瘤病的诊断亦有帮助。 脑动静脉畸形TCD表现: ,、畸形血管出现收缩期舒张期高流速的频谱，并且S/D、PI、RI值明显降低。 ,、畸形血管团的频谱图像紊乱、频窗消失、边缘模糊、频宽加大、CO反应性降低。 2 ,、检测到颅内其他血管流速的降低，甚至大脑前或后动脉的反向即颅内盗血的发现。 ,、诊断标准:完全供血动脉VP>180cm/s、VD>140cm/s、RI,0.27。 注意:当流速,150cm/s时手术会产生灌注突破。 (十六)偏头痛 发作期TCD，并与发作间期记录的TCD参数比较则显示了两种截然不同的血流改变方式，为区分两型偏头痛和了解各自的血流动力学改变提供了客观资料。 普通偏头痛者Vm下降，血管杂音减弱或消失。 典型偏头痛者Vm增高，血管杂音的强度和出现率增高。 附:一般情况下颅内血管血流速度排列顺序:MCA,ICA,ACA,CS,BA,PCA,VA,OA (十七)、TCD在盗血上的应用: 本文主要简单介绍TCD在锁骨下动脉盗血综合征上的应用: 当锁骨下动脉或无名动脉的启始部发生部分或完全阻塞时，由于上肢用力或运动时，会发生血流的转移或再分配，即患侧椎动脉的血流减少或产生反向流动，而进入患侧锁骨下动 脉的远离阻塞部，从而产生了椎-基底动脉供血不足和患侧上肢的缺血，称之为锁骨下动脉盗血综合征。 主要临床表现:椎-基底动脉供血不足的症状以眩晕及视觉障碍最常见，次为晕厥，这些症状大多为一过性，少数表现为持续性。患肢缺血症状表现为该肢无力、疼痛、沉重和凉冷感。 TCD表现为:患侧椎动脉血流速度明显降低，如盗血现象发生，则患侧椎动脉血流方向可出现正向血流。健侧椎动脉血流方向和血流速度均在正常范围，部分患者有时可出现血流速度呈代偿性增高。基底动脉血流速度正常或稍降低，如果盗血明显时，可出现方向逆转。颅外血管检测有时可探及锁骨下动脉的高流速。提示锁骨下动脉的狭窄。如锁骨下动脉完全阻塞时，则探测不到其信号。 锁骨下动脉盗血综合征根据狭窄或阻塞的部位不同而有三种类型(见图) 三、重症及手术病人的监护 (一)监测SAH后CVS的发生，发展和缓解以及评价治疗效果。 (二)重症病人的脑血管监护。 (三)颅内压监护(无创伤性颅内压监护)。 ,、ICP(颅内压)轻度增高，TCD正常或血流速度增高。ICP继续增高(血流阻力增高)，Vd逐渐降低，收缩峰变尖，PI显著增加，构成高阻力图形。 ,、ICP接近体动脉舒张压水平，血流频谱的舒张部分开始消失，ICP达到体动脉收缩压水平，TCD舒张期血流速度为零。 ,、ICP进一步增高，脑灌注压继续下降，TCD舒张期血流信号再次出现，但血流方向逆转，这种图形揭示颅内循环严重障碍。 (四)心脑外科手术的脑血管监护 心脑外科手术期间，采用TCD对脑循环的监测，可以了解整个手术过程中脑血液循环的变化，从而对术中脑血管的舒缩状态及自动调节功能，脑灌注压的高低和术后脑血管是否开合，血流是否通畅，有无栓子等提供有意义的信息。 其主要用于颈动脉内膜切除术，颈动脉结扎术，颅外,颅内动脉吻合术及体外循环的监测。 四、脑血管机能的评价 在脑血管机能评价上，TCD具有独特的优点，它可评估: ,、Willis环侧枝循环功能 ,、脑血管舒缩反应能力 ,、脑血流自动调节功能 ,、某些药物和治疗对脑血流的影响 ,、颅外动脉病变时颅内血流动力学的影响 ,、围生期脑损伤的脑血流动力学分析 ,、急性CI(脑梗死)后的自发性或治疗后的血管再通 ,、脑血管病介入放射治疗的效果 第四部分 ,,,仪的使用与维护 随着TCD技术应用的遍及，TCD仪技术更新和发展也非常迅速。早期装备医院的主要是进口品牌，如DWL，EME，Med sonic等，近年来由于TCD仪技术上的成熟，以及需求量的增加，使产品价格下降，从而又促进了各级医院的装备。目前，国内品牌有南京科进和深圳德力凯，宝莱特等。TCD仪已成为目前效果好，投资效益最好的医疗器械之一。 TCD仪的主要设计思想是:1、先通过探头采集目标(血管内血液流速)的信号;2、再对采集到的信号进行适当的处理，以便得到我们需要的有价值的信息;3、对这些信息进行有效的管理，包括保存、分析、制作、报告输出，快速查询等。 一台好的经颅多普勒仪应具备以下几个方面的特点: 1、 较高的探头灵敏度，即容易采集到血管血流信号。同时应适当控制探头功率。国内个别品牌的TCD仪，由于受技术水平限制，有意加大探头发射功率，这是对患者不负责任的做法。 2、 频谱图像清晰，信号处理效果好。这方面也是技术的关键，一台好的TCD仪，应该频谱清晰，图像物理意义明确，量值准确，信号/噪声处理适当，信号、噪声分界明显，视觉效果良好。 3、 仪器操作方便，设计人性化，因为医生在检查中需要调整各种参数，如:深度，冻结，增益，正、反向血流声，音量，功率，还要进行计算，保存，回放等，仪器设计是否人性化，直接影响到操作医生使用仪器的效率和心情，甚至影响到诊断结果。 4、 先进实用的软件功能，一台好的TCD仪，软件功能设计应充分满足临床要求，应具备各种实用功能，如:在南京科进公司生产的KJ-2型TCD V6.0版中，就具有双通道，1-2-4深度，血栓检测，图像放大，电影回放，血管自动搜索，M波，静、动态包络计算，自动报告设置和打印报告修改等多项功能。 5、 较高的产品可靠性:影响产品可靠性的因素有产品设计，原材料(器件)的选用，生产制造工艺以及生产企业的质量管理体系等。现在市场上有些医疗器械经销商，在不具备TCD生产条件的情况下将TCD仪当作电脑进行组装，其产品质量和可靠性是难以保证的，其行为也是违法的。用户只要直接打电话到生产厂家，把主机后面的产品编号报给厂家，您就可以确定所使用的产品的真伪，如果主机上没有产品编号，则为非正规产品。 软件的可靠性也非常重要。如果在检测中好不容易已采集到有价值的信息，或在进行报告编辑中，出现死机、重新启动，则数据会全部丢失，必须重新检测，造成麻烦。这种现象在Windows98系统的TCD仪中，时有发生。因此南京科进推荐使用Windows2000 系统。 下面以南京科进公司生产的KJ-2型彩色经颅多普勒血流仪V4.0版(单通道)和V6.0版(多通道)为例，介绍TCD仪的构造原理，主要性能指标，功能特点，软件使用方法和维护注意事项。 一、TCD原理框图 主机 多普勒 多普勒 数字信 信 道 控 制 号处理 PW探头 彩色显示器 2MHz 单 元 单 元 单 元 CW探头 4MHz 计算机主机系统 KJ-2型V4.0 单通道 PW探头 主机 2MHz 多普勒 多普勒 数字信 信 道 控 制 号处理 彩色显示器 PW探头 单 元 单 元 单 元 2MHz CW探头 4MHz CW探头 计算机主机系统 彩色打印机 8MHz 脚遥 鼠键 踏控 开 标盘 器关 KJ-2型V6.0 多通道 二、主要性能指标 1、操作系统:Windows2000, Windows XP(兼容);CPU:奔四，2.1G以上; 2、工作方式:脉冲波PW(2MHz)，连续波CW(4MHz)，连续波CW(8MHz); 3、PW深度:25-120mm(可扩展至190mm)，精度1mm; 4、发射功率:PW 0-800%可调，<500mW;CW <50mW; 5、测量速度:+/-200cm/s，误差<5%; 6、扫描速度:4，8，16秒/屏可选; 7、频谱显示:256彩阶8种色板可选; 8、频谱转换:256/512点FFT内置转换; 9、参数计算;Vp,Vm,Vd,PI,RI,S/D,Hr; 10、多普勒声:正向，反向，混合，关闭可选; 11、安全性能:漏电流<0.1mA，电介质强度 >4000V。 三、功能特点: 序号 功 能 V3.0 V4.0 V6.0 1 图像电影回放(手动、自动) ? , , 2 零基线移动 , , , 3 增益调节(8级) , , , 4 深度调节 , , , 5 预设血管参数 , , , 6 门宽调节 , , , 7 内置扬声器播放血流声 , , , 8 软件静态滤波 , , , 9 软件动态滤波 ? , , 10 自动设置打印报告 ? , , 11 手动设置打印报告 , , , 12 打印报告可修改 ? , , 13 可采用A4、B5幅面打印 ? , , 14 多种打印报告格式 ? , , 15 血流声的音量调节 , , , 16 支持遥控器 ? , , 17 支持脚踏开关 ? , , 18 PW发射功率调节 , , , 19 偏差值显示 ? , , 20 血管模拟图显示 ? , , 21 频谱颜色可调 ? , , 22 结论 , , , 23 支持手动、静态、动态三种方式计算并可切换 ? , , 24 X-T、Y-V坐标可变换 , , , 25 血流声正向、反向、混合、关闭四种方式可切换 , , , 26 血管选择切换 , , , 27 软件恢复功能 , , , 28 血栓(HTIS)检测功能 ? , , 29 血管自动搜索功能 ? ? , 30 单、双动态画面切换 ? ? , 31 单、双、四动态画面切换 ? ? , 32 探头频率切换 ? ? , 33 多组血管参数预置 ? ? , 34 图像放大观察 ? , , 35 声音同步回放 ? ? , 36 联网功能 ? ? , 37 M波功能 ? ? , 四、安装及注意事项 ? KJ-2型TCD供电不得与其他可能产生电磁干扰的仪器共用一条网电源线，避免干扰; ? KJ-2型TCD最好另配500W稳压电源(最好使用UPS); 五、软件功能及使用方法介绍 尽管不同的TCD仪工作原理类似，但TCD软件的不同会使TCD仪之间存在很大的差异。早期的TCD仪是在DOS环境下开发的，相对功能比较简单，九六年后开始使用Windows32平台开发TCD软件，九八年后开始采用Windows98平台开发TCD软件，二OOO年后开始采用Windows2000和Windows XP平台开发TCD。 由南京科进实业有限公司研发生产的KJ-2型TCD仪(V3.0以上版本)，均采用了稳定的Windows2000系统并兼容Windows XP，南京科进不向用户推荐Windows98系统，因Windows98 虽然系统本身不够稳定，在Windows98系统下开发的TCD亦不够稳定(如出现死机现象),KJ-2型TCD与Windows XP兼容，但从稳定性角度出发，我们仍然推荐使用Windows2000系统。 下面介绍KJ-2型TCD仪 V4.0版单通道和V6.0版多通道软件及其使用方法:KJ-2型TCD软件界面分区明朗，使用简单，方便快捷， TCD操作医生很容易掌握使用。 KJ-2型V4.0版TCD和V6.0版TCD主要有“登录病人”、“主界面”、“参数设置”、“打印报告设置”、“病历查询”等软件界面。 1、登录病人界面 V4.0版登录病人界面 V6.0版登录病人界面 KJ-2型TCD已设计成开机后自动进入TCD登录病人界面，操作者可直接输入病人的姓名、年龄、再选定病人的性别即可;编号是机器根据当前的年、月、日加当天编号自动生成，编号一般不需要医生输入，也可以根据医院的习惯和需要进行修改。 点按钮可进入“主界面”;点按钮可查看已存储的资料，此时进入程序，如果采集到信息，不能保存;当登录的信息输入错误时，可点击按钮，进行更正;如需退出TCD操作界面，点击，即可返回Windows桌面;当操作者需要关闭系统，点击，系统将自动关机，既方便又快捷;此外，V6.0的登录界面，还能输入病人的临床症状，并会在TCD报告中自动对应，点击即可实现此功能。KJ-2型TCD还有输入信息错误提示和计数功能，计数即每检查一例病人，登录病例数自动计数，这样可以方便统计病人数。 2、主界面: V4.0主界面为一个检测界面即单通道单深度检测界面，V6.0版主界面共有4个检测界面，即单通道单深度检测界面，双深度检测界面，四深度检测界面，双通道(双探头)检测界面。 V4.0主界面(单通道单深度):由上方部分，中上方窗口，左上方参数显示区，右上方部分，左下方部分，右下方血管图，下方窗口，活动滑块，右侧中下方快捷键9个部分组成。 V4.0版单通道单深度检测界面 V6.0版单窗口(单通道单深度)检测界面 1)上方部分显示医院名称、病人和时间信息，医生可实时掌握病人信息;2)实时检测血流频谱显示窗口可以观察到活动的频谱信号，并有零基线，调色板，检测血管名称，血流速度量程，时间轴，动态包络、静态包络等按键，调色板共有8种可调，血流速度量程有“156cm/s”，“312cm/s”，“624cm/s”三档可选，时间轴有4s,8s,16s可选，检测时可以动态计算，检测数值实时变化，便于医生根据不同情况进行选择和调节;3)左上方有Vp，Vm，Vd，PI，RI，S/D，Hr参数显示区，在静态包络状态下，图像冻结后，参数即时显示，同时有正常值显示功能，对异常数据用颜色报警。4)右上方区域可调整检测时的各种参数，包括探头探测深度，PW探头发射功率，图像增益，血流声音量大小，声音模式(正、反向，混合，关闭)等;6)右下方的血管图，提示当前所检测血管的大致位置，供操作者参考定位;7)下方窗口为频谱图存储和栓子显示的互换窗口，由医生根据被检测者的具体情况进行选择切换。8)图像扫描进度的指示器在图像冻结后可实现频谱图像翻页回放，以选择合适的频谱图像保存。进度指示器左侧显示当前使用探头频率。9)右侧设置了13个快捷键，可直接进入各种操作界面，方便快捷，分别有冻结、解冻键，图像存储键，血管上下选择键，电影回放键，报告设置键，报告查询键，参数设置键，帮助键，栓子模式键，翻页键，登录键。 KJ-2型TCD具有强大的帮助功能，只要点，即可获得全面帮助。其内容全面，图文并茂，简单清楚易懂，医生既可在平时阅读时迅速掌握机器的性能、操作及维护，也可在检测时直接获得帮助。 V4.0版频谱图存储窗口 V4.0版栓子显示窗口 V6.0主界面:分单窗口(单通道单深度)检测界面，双窗口(双深度，双通道)检测界面，四窗口(四深度)检测界面。 , 单窗口(单通道单深度)检测界面: 此检测界面与V4.0版主界面功能相似但略有不同。 一、增加了几个功能按键，有门宽键;双窗口和四窗口切换键;栓子模式、趋势图和M-模切换键;静态、动态数据选择键;自动搜索血管键;局域网按键。V6.0版能使操作者更方便地获得清晰的血流频谱信号，实现远程会诊。 二、下方窗口为栓子检测显示、趋势图显示、M-模显示互换窗口。操作者能在频谱显示区内实现图像放大，方便观察，根据M-模显示，能方便地定位血管深度和判别血流方向并进行回放。 1、趋势图显示 趋势图主要用于脑血管病人的监护，也可以用于观察一段时间内某一血管的血流参数变化趋势。其中蓝、红、黄、绿趋势线分别表示Vp、Vd 、Vm和Hr的变化趋势。有了这些参数的变化趋势，我们可以掌握病人血流参数的稳定性。同时TCD操作者也可以据此更方便地确认探头方向，提高诊断的准确性。 V6.0版趋势图显示窗口 2、M-模显示 M-模显示是近年来应用于TCD仪的一项新技术，目前国产TCD仪中，只有南京科进的KJ-2型V6.0版和深圳德力凯的EMS-9U中具备这一先进功能。 M-模的基本原理是通过一次超声发射，回收一个区域(深度范围)内的，所有深度的血管血流信号，并进行显示。当检测到正向血流时显示一条红色信号带，检测到负向血流时显 示一条蓝色信号带。M-模的最大好处是能够准确、快速地定位血管，解决了TCD操作医生(特别是初学者)查找血管难、慢的问题。 如下图显示的意义表示:在探头方向深度50mm和71mm处，探测到两条血管的血流速度信号，红色表示正向血流(信号较强)，蓝色表示同时检测到此处的反向血流(信号较弱)。 根据这两条M波显示，用鼠标双击波线，即可在主窗口上回放此深度的血流频谱信号。 V6.0版M-模显示窗口 , 双窗口检测界面:包括双通道(双探头)和双深度两个界面。 双通道和双深度两个界面的布局完全相同，两种检测界面中都有两个检测窗口，参数显示区，当前检测例程血管排序区，快捷键区，可调检测参数区。两种模式的功能和意义是不同的，双通道模式采用两个PW探头，两个探头可独立工作，两个窗口分别显示两个探头的信号;深度分别独立可调，可同时检测头部两侧血管。双深度模式只能采用一个PW探头，可检测到同一条血管上的两个深度处的血流频谱，两个窗口分别显示同一个探头在不同深度时的信号。两种模式可以点击键，方便地进行切换。 双通道(双探头)检测界面:是两个探头同时检测不同的血管的检测界面，两个探头通道的深度可以分别进行调节。界面中两个窗口的，血流速度坐标，零基线，调色板，可分别进行调节。两个探头(通道)检测血管例程表可以点击右测的进行切换，分别选择血管名称。 双深度检测界面:是一个探头在两个深度检测同一条血管的检测界面，并在两个检测窗口同时显示两个深度处血流的频谱图像。界面中，下方窗口的，血流速度坐标，时间坐标，零基线，调色板和检测血管名称会随着上方窗口的变化而变化，两窗口之间的深度差可调节。深度差δ表示信号采集的两点间的的距离(mm)。如;右大脑中动脉第一深度为50mm，选δ=4，则第二深度为54mm。 V6.0版 双窗口(双通道，双深度)检测界面 V6.0版 四窗口(四深度)检测界面 , 四窗口检测界面:为四深度检测界面，在四深度状态下，时间轴不可调节，四个窗口显示的深度差是一致的，可通过点击按钮进行调节。δ可取0-7mm，这种状态一次可跟踪同一条血管的四个深度。如果发现三个深度处的速度接近，而其余一个深度的流速明显偏高则在此深度可能存在脑血管狭窄，应注意辨别。 3、参数设置界面(见右图):V4.0版和V6.0版参数设置界面基本一致。 界面中分“血管参数”区、“检测历程”区，并可修 改医院名称等。在“血管参数”区，仪器出厂时，已经贮 存有相关血管的正常血流速度值范围，并映射到主界面。 操作医生可新建和删除血管参数，并可对血管参数进行修 改;在“检测历程”区设置了三个不同的检测历程，以满 足检测不同人群血管的需要，并可根据操作医生的需求进 行添加和删除。我们设置了“版本”按键，点击此键即可 直接查看当前软件的版本号。如果不小心改乱了血管参数，只要点“恢复出厂设置”按键，即可恢复到出厂时的血管参数设置状态。V6.0版参数设置界面中还设有“包络线”，“满功 率”，“去干扰”选择键。V4.0版的步长和门宽可在参数设置中设定，V6.0版可在主界面中很方便地进行调节。 如果您需要更改医院名称，请把更改后的医院名称和联系方法告知南京科进，以便厂家跟踪服务。 4、报告设置界面:采集了病人的相关信息并保存了频谱图像、数据后，我们可以马上或在适当的时候为病人整理，编辑一份TCD报告。 V4.0版TCD报告，在“确定病人信息”，“选定血管参数”，“选定血管频谱图”，“编辑诊断结论及预览”四个叠层界面中进行设置编辑， V6.0版TCD报告，在“确定病人信息”，“选定血管参数及频谱图”，“编辑诊断结论及预览” 三个叠层界面进行设置编辑。 在进行TCD报告设置编辑时，分三步进行: 第一步，确定病人信息，点报告设置按键后，系统会自动进入“确定病人信息”界面，并且默认设置当前检测病人或最近一次检测病人的报告。 在此界面中，1)操作者可自动预览报告和打印草稿，打印草稿只打印参数值列表不打印频谱图像，目的是方便操作者进行仔细分析后再详细编辑报告; 2)此界面中可以将一些没有保存价值的病例进行删除，留下具有保存价值的病例进行编辑后生成报告永久保存下来，方便以后查看;3)可修改病人登录时除编号以外的其他信息(如姓名、年龄、病史等);4)如果是住院病人检测还可输入住院号;5)如果病人多，需要快速提供TCD打印报告，可选择自动生成报告(自动添加该病人所有已检测的血管参数和频谱图像)，以节省时间，如不选择自动生成报告，则可进入下一叠层界面进行手动编辑;6)V6.0版还可以计算病人脑血流量值，并在TCD报告中显示;7)V6.0版有多种报告格式可供选择，如:可在报告中标注出正常值偏差，或在报告中不标注正常值偏差;可选择A4或B5两种幅面。 第二步，选择血管参数和血流频谱图，在选择血管参数时，界面列表中将自动显示与正常值的偏差值，让医生一目了然地掌握该病人的参数异常情况，节约了分析时间。在选择频谱图时医生可根据已检测的血管频谱图像进行选择，是否添加到TCD报告中。 V4.0版分二步进行，即先在“选定血管参数”界面选择了血管参数后，再进入“选定血管频谱图”界面进行选择频谱图。V6.0版只作一步进行，即在“选定血管参数及频谱图”界面中，选择血管参数的同时选择血管频谱图，还增加了“电影”选择按钮(选择动态数据保存)，方便医生以后查看TCD报告时对频谱图进行电影回放，再作分析。 第三步，进入“编辑诊断结论及预览”界面编辑诊断结论，在此界面中我们设置了检查 所见和诊断提示常用语句(可进行修改)，医生根据当时检测的状况进行选择和编辑语句，选择方法可用鼠标选中后直接拖入下方栏(V3.0版无此功能)，也可用鼠标选中后复制粘贴到下方栏中，选择完毕需在签名栏中输入医生姓名，签名可以修改，V6.0版的签名还可多人，供多位操作医生共同使用一台仪器，并可通过添加和删除按钮进行修改。 以上操作完毕，可从打印预览中欣赏并打印这份设置完美的报告了，并可生成报告，如果对这份报告还不满意，可退回到前一步修改，直到满意为止。该TCD报告将永久保存在仪器中。 V4.0版确定病人信息界面 V6.0版确定病人信息界面 V4.0版选定血管参数界面 V4.0版选定血管频谱图界面 V6.0选定血管参数和频谱图界面 编辑诊断结论及预览界面 5、病历查询界面:KJ-2型TCD具有强大的数据库，有些进口的TCD需要增加一台汉化 的工作站来编辑打印TCD报告，而KJ-2型TCD本身已具有工作站功能，在使用过程中，KJ-2型TCD将会不断积累临床资料并妥善保存，供操作者在需要时非常方便快捷地查找。 病历查询界面 打印预览界面 V4.0版和V6.0版TCD病历查询界面是一致的，进入界面后，系统会自动列出所有生成报告的病例，并自动默认为最后一例病人，当选中了要查看的病例后点击查看或双击就可以看到原始报告了。 本界面有快速检索功能。如果存贮的病历(TCD报告)很多(如几千份)，可通过输入病人的姓名、编号、日期三项中的一项或几项后，点击检索，即可快速选中并显示该病人的信息;本界面还有频谱图显示和回放功能，如在TCD检测时保存了动态数据，则在查看以前保存的TCD报告时，可回放当时检测的血管血流频谱的全过程(有声电影)，如只保存了静态数据，则只显示静态频谱图像;如在报告设置时对典型病例做了标识，则在查询时可方便地看到做了标识的典型病例。 KJ-2型TCD V3.0版以上版本支持并口或USB口打印机，当您需获得一份书面TCD报告提供给病人或存档时，可以在报告设置完毕时或病历查询时直接打印。打印格式可选用A4纸或B5纸打印。注意:如果使用B5纸打印，请在打印机设置中将打印纸张大小设置为B5。 特别说明:南京科进公司会对产品不断改进，各版本的相关功能以产品使用说明书为准， 并请关注网上软件升级。 六、TCD仪的维护和保养 KJ-2型彩色经颅多普勒血流仪是在Windows平台上进行操作的，因此要求操作人员具备一定的计算机知识，对计算机的软硬件有初步了解，这样在使用TCD仪时，才能对其进行更好的维护，避免因操作不当而引起的各种故障。 1、 主机的维护 TCD为精密诊断仪器，日常应置于干燥通风环境，避免水和其他液体进入机内;关机后请用防尘布罩上，减少灰尘的积聚;长时间不使用，应拔掉总电源插头，每个月应至少通电一次，通电时间为1小时以上，梅雨季节应至少半个月通电一次，每次通电1小时以上，利用本仪器内部产生热量驱散潮气。 关机后马上再开机必须等待三分钟以上。建议持续开机4小时要关机半小时以上，再开机。 建议给KJ-2型TCD配备稳压电源;在断电频繁的环境下，KJ-2型TCD必须配备UPS(不间断)电源，UPS电源的功率应>500W，避免因不规则停电引起TCD频繁非正常关机而造成损坏。 请勿移动正在加电工作时的主机。 KJ-2型TCD保养周期为一年;保养方法为除尘，对硬盘数据进行清理，对必要的数据进行备份，如有技术问题请与厂家联系。V4.0版以上TCD仪配置的VCD和DVD光驱，可以播放VCD影片或DVD影片，主要用于方便医生观看教学片，请不要使用游戏软件，避免与TCD系统冲突。 通常产品配有软件包，并在主机硬盘内有一分区专门存放备份软件和教学软件，方便您学习、参考和对仪器的维护。您编写的文件请存放在您单独建立的文件夹内，避免出错。 2、配件的维护(打印机、显示器):见其自带的使用说明书 3、其他附件的维护 1)探头:探头内部是陶瓷芯片，非常怕摔落和碰撞，不能让探头端面受到磨擦而划伤。使用中要轻拿轻放，勿让探头端面受压太大，以免导致患者不适和探头受损。每次用完后要用软纸轻擦干净，再用医用酒精擦洗探头表面进行消毒，最后再用蒸馏水清洗干净、擦干。探头勿受高温，最高温度勿超过45?。不宜将探头线缆折叠或拉扯。 2)遥控器:防止从台面滑落，按压各键时不要用力过猛，不要把线拉得太紧。 3)脚踏开关:脚用力不要过猛，线不要拉太紧;注意清洁，必要时可加一塑料护套(注:脚踏开关不会因此发热)。 注意:KJ-2型TCD(V4.0版以上)主机内部已配置扬声器，在检测和观看电影或播放教学软件时，可以直接使用(功率>3W)，不需再外接音箱。 5、产品的运输和贮存 1)KJ-2型TCD为精密仪器，不宜将其存放在室外。产品包装后应贮存在温度为:-10?,+40?，相对湿度不超过80%，无腐蚀性气体和通风良好的室内。存放在过冷过热或潮湿的地点都会影响KJ-2型TCD的使用寿命。 2)产品经包装后，用普通交通工具运输，运输过程中应小心轻放，避免雨雪淋溅，剧烈颠簸和机械碰撞。 3)请小心开包，建议保存好原纸箱和包装材料以备将来搬运。 4)请妥善保存好说明书及内附的盖生产厂家红章的三证(营业执照、产品注册证、生产许可证)复印件，这是您使用合法TCD仪的依据，如有遣失应立即与生产厂家联系补办。 第五部分 TCD检测技术与临床应用的讨论与交流 一、浅谈彩色经颅多普勒的检测技术与临床意义 渠同勋 张兵 自1988年我国引进第一台经颅多普勒以来，TCD在国内临床上得到广泛的应用，九十年代国内开始出现经颅多普勒生产厂家，自主研发生产经颅多普勒产品(南京科进于96年开始生产TCD仪)。随着TCD应用领域的不断拓宽，仪器功能的不断完善，它的临床应用和科研价值得到越来越多的肯定和重视。至今，经颅多普勒检测技术在我国大中小型医院得到了迅速的普及，已成为目前脑血管病诊断的重要手段。但是，笔者走访了近两百家医院后发现大约有三分之一的医院，特别是中小型医院的经颅多普勒处境非常尴尬?部分临床医生认为经颅多普勒临床诊断没有什么特别的意义～ 为什么会出现如此的局面呢,笔者在走访多家医院后，就发现的一些问题，在此做了一些分析: 首先，部分医院的经颅多普勒临床诊断报告为:“血流速度减慢?脑供血不足”和“血流速度增快?脑动脉痉挛”，这种诊断报告混淆了“血管内的血流速度”和“脑血流量”两个不同的概念，使经颅多普勒真正的作用和价值在很多地方长期得不到认识和发挥。神经科 医生因此而对它不信任，操作者也因为临床医生对TCD的不信任而失去信心。 经颅多普勒的原理是:利用低频高能的超声探头穿透比较薄的颅骨，对颅内血管内红细胞信号进行采集，再结合多普勒效应经过计算机的处理，来计算出颅内血管里的血流速度;脑供血不足与脑血流量相关。 我们了解一下TCD血流速度与脑血流量之间的关系: 一、血管内血流速度和血流量是两个不同概念，血流量指单位时间内通过血管横截面的血流容量，TCD所能提供的只是血流速度而不是血流量。诚然，在血管管径不变的情况下，血流速度与血流量成正比，但在未知血管横截面的情况下，血流速度不能代表通过该血管的血流量。 二、通过血管内的血流量与脑血流量也是两个不同概念。一条或数条动脉内通过的血流量不能代表被供应区域的脑血流量，因为脑动脉间可建立侧枝循环相互代偿。由此可见，即使某动脉确实血流量下降了，也未必代表其供血区域一定存在脑血流量下降。 我们怎么能把“血管内的血流速度”和“脑血流量(cerebral blood flow，CBF)”划等号呢,我们测得的血流量也只是这一条血管局部的血流量，并不能代表整个头部的脑血流量。更何况血管的直径我们还无法得知，我们又怎么能判定脑血流量呢,譬如:在血管的狭窄处检测到的血流速度增快，我们能说血流量很大吗,答案显然是否定的。在考虑脑组织、脑血管局部病变对脑血流量影响情况的同时，也要重视全身影响因素。?脑部的血液是靠心脏来供应的，心输出量和血压的改变，势必导致脑血流发生相应的变化。?CO分压、氧分2压等因素对脑血流也有明显影响。?自主神经、内分泌的机能状态和药物对脑血流的影响也应重视。?颅外大血管病变也会引起颅内血流动力学的改变。 因此，前述TCD诊断报告的结论不够严谨和可靠，应结合临床病情和所得的客观检测数据，分析各种可能性，必要时作进一步的检查。 脑血管病变造成的局部和全脑血流动力学改变是有一定的规律的，不同的病变和不同的时期对脑血流的影响也不一样。在血管梗塞的急性期是检测不到受累血管的多普勒信号的,经过治疗，在恢复的前期能检测到的是血流速度减慢,而在恢复的后期可以检测到血流速度增快,最后恢复正常。当然并不是每一例病人都符合上述规律。因此在进行TCD的结果分析时，要把局部的改变、全脑的变化以及病变的时期和病变的程度结合起来，并根据血流动力学参数变化来做出最终的诊断结果。 其次，就是在不少医院看到，部分操作医生TCD检查时的操作方法为:只要看到血管信 号出现，就立即冻结、保存，换下一条血管开始检测，而且4MHz CW探头长期处于闲置的状态。这种检测方法测得的血流速度只是这条血管某一点在某一角度下的血流速度，不能代表这一条血管全段血管的血流情况。我们测得的血流速度减慢或者增快，是代偿性的还是血管本身病理性的还需要更详尽的检查。譬如:一侧的颈内狭窄后，对侧的大脑前动脉血流速度增快，我们能说是大脑前动脉痉挛吗,颈总动脉狭窄后，我们测得的同侧的大脑中动脉血流速度减慢，能说是供血不足吗,我们不用4MHz的探头来检测锁骨下动脉的血流情况，我们能确定锁骨下动脉盗血的发生吗,这些答案都是否定的。因此，我们在检查的时候不能忽视4MHz探头的作用，一定要更全面的，更仔细的去检查每一条血管的情况。 认为TCD诊断技术很难掌握或者很容易掌握都是片面的，无论您是神经科的医生还是超声科的医生，我们不妨端正态度，认真、客观地看待TCD，超声科医生应掌握脑血管解剖和血流动力学的基础;检查的时候要做到细致、耐心，一定要尽可能的去检查更多的血管，同一条血管要通过各种深度和不同的角度去检测，这样我们测得的血流速度才能更接近实际，才能给临床提供正确的分析依据。 检查病人时要根据病情、声窗和血管的具体情况调节仪器的各种参数，注意手法，对血管定位要准确，使每一血管、每一节段的频谱图清晰、良好，血流方向与探头方向的夹角最小(即获取最大血流速度，而不一定是最清晰的图像)。同时又要利用脑血流动力学在各种病变时的变化规律对病人进行综合分析判断，一边检查一边分析，甚至加做压迫颈总动脉实验、换气实验、睁闭眼实验等辅助功能检查，个体化的进行，寻找、发现更多的血流动力学证据，提高TCD诊断的正确率，有效地帮助临床诊断、治疗，这样才能改变临床医生对经颅多普勒的看法，从而在临床上得到合理的应用，也只有这样，才能摆脱经颅多普勒现在的处境。 笔者刚刚开始对彩色经颅多普勒进行学习与研究，以上内容如有错误敬请谅解。 二、TCD与经颅彩色多普勒对大脑中动脉狭窄的检测 曾林 于建宇 朱正明 仲肇舒 摘要目的:比较TCD与经颅彩色多普勒(TCCD)和能量多普勒(PDI)对28例大脑中动脉(MCA)狭窄的诊断。方法:应用TCD仪检出高流速改变的MCA，再经TCCD及PDI准确测量MCA的血流速度和血管内径(或彩色血流直径)。结果:TCD对MCA狭窄的检出率与TCCD和PDI 的检出率明显相关。结论:TCCD和PDI极大提高了颅内血管病变检出的准确性，TCD对脑血管造影的患者起了良好的筛选作用。 关键词:经颅多普勒超声，经颅彩色多普勒，能量多普勒显像，大脑中动脉狭窄。 采用经颅多普勒超声(TCD)检出大脑中动脉(MCA)高流速血流改变，确定为血管狭窄的患者，再行彩色经颅多普勒(TCCD)及能量多普勒(PDI)重复检测，分析二者对MCA狭窄的血流动力学检测的相关性。 资料与方法: TCD检测出大脑中动脉(MCA)高流速患者28例，男18例，女10例，年龄30,81岁，平均(51.3?12.7)岁，其中高血压病患者9例，糖尿病1例，临床无症状或仅表现为头痛头晕18例。共检出病变血管36支，左侧MCA21支，右侧MCA15支。对照组为年龄相配的健康体检者20例，男10例，女10例。 应用东南大学科进公司KJ-2型TCD仪。用2MHz探头常规颞窗探测MCA，记录收缩期峰值速度(Vs)，舒张末期流速(Vd)，平均流速(Vm)，搏动指数(PI)，阻力指数(RI)，收缩期峰值与舒张末血流速度比值(S/D)。 应用SONOS 5500型彩色多普勒诊断仪。选用S4探头(2,4MHz)及超声仪器中的“TCD”检查软件，常规于颞窗探测MCA，记录彩色血流最明亮处，使入射声束与血管夹角,45当探测角度受影响时，转换为Angio模式，PDI检测。被检者取左、右侧卧位，探头置于颧弓上方，眼眶外侧缘至耳前间的区域，方向斜上，可探到约呈S型血流，即为MCA。观察MCA血流方向、走行、色彩并测定Vs、Vd、Vm、RI、PI，放大图像，测量彩色血流内径以及包络频谱形态。 TCD对脑血管狭窄的诊断标准〔1〕 :以成人MCA的Vs为例，轻度狭窄，Vs,140cm/s，中度狭窄Vs,140,200cm/s，重度狭窄，Vs,200cm/s。 TCCD及PDI对脑血管狭窄的诊断标准〔2〕 :轻度狭窄:内径减少,50%;中度狭窄:内径减少?50%,75%;重度狭窄:内径减少?75%。 式中:Ds—狭窄处残留管腔内径或彩色血流宽度; D1—狭窄近端正常动脉的管腔内径或彩色血流宽度。 计量资料采用配对t检验及相关分析，计数资料采用卡方检验。 结果: TCD检测出高流速血管36支，根据不同深度确定狭窄的节段，Vs,140cm/s7例;Vs,140,200cm/s，19例;Vs,200cm/s，10例。频谱表现:收缩期和舒张末期血流速均增快，频窗伴有或不伴有充填，严重狭窄可见搏动指数降低或增加(见于高阻波型者)，两组间Vs、Vd、Vm测值高度相关，RI、PI、S/D测值显著相关。 TCD与CDFI对狭窄段MCA测出的各参数值及两组间测值的相互关系 参数 TCD TCCD 对照组 R Vs(cm/s) 184.40?33.44 186.20?34.55 92.60?17.11 0.83 Vd(cm/s) 83.00?46.32 96.75?35.00 44.33?9.92 0.89 Vm(cm/s) 124.20?26.96 131.75?30.17 62.67?11.87 0.92 PI 0.78?0.06 0.72?0.02 0.67?0.12 0.69 RI 0.55?0.09 0.51?0.02 0.56?11.87 0.64 S/D 2.16?0.56 2.23?0.63 2.02?0.4 0.72 28例患者经TCCD检查，当彩色多普勒显示出大脑动脉环后，扫查出MCA及其分支，各条MCA彩色血流显示明亮度略有不同，但在狭窄处均可见彩色多普勒色彩混叠，血管的外形不规则，血管内径大小不一。当颅底血管显示不满意时，采用PDI显像。血管内径减少,50% 8例，内径减少?50%,,75% 21例，内径减少?75% 6例。脉冲多普勒得到狭窄处MCA的血流多普勒频谱，与TCD比较:Vs、Vd、Vm、RI、PI无明显差异，但重度狭窄的节段数低于TCD。 注:与对照组相比，*P,0.05，**P,0.01。r为TCD组与CDFI组之间的相关系数 28例患者TCD和TCCD检测对MCA狭窄血管支数的比较 狭窄程度 TCD TCCD P 轻度 7 8 ,0.5 中度 19 21 ,0.5 重度 10 7 ,0.5 讨论 : 大脑中动脉的狭窄与闭塞是一个常见的临床问题。局部病变血管的血流速度加快是管腔狭窄的结果，美国神经病学会治疗学与技术评价小组指出TCD对于,65%的重度狭窄有肯定的诊断价值。〔3〕结果显示，TCD测出的狭窄部位与TCCD的检出相吻合。我们在确定狭窄部位时，以1,2mm的距离逐一增加深度，当获得高流速频谱时即为狭窄的部位。TCD能发现狭窄血管的特异性血流频谱，是临床上安全有效且重复性好的检查手段，但只有在狭窄程度超过50%以上才出现上述改变，因此TCD对轻度狭窄无法诊断，同时对颅内动脉的探测由于受颞窗和探测角度的限制，TCD只能直接观察主干血管，使TCD在血管疾病的诊断中有一定的局限性。 TCCD克服了TCD的不足，彩色血流成像系统可实时显示血管病变区域内的重要血管，能较清晰观察颅内结构，看到以色彩显示的血管部位、形态、走行和血流方向，同时有彩色血流作为引导调节取样容积位置，进行角度校正，提高取样的准确性，避免TCD取样盲目性。血管狭窄时可根据彩色血流标示，直接测量狭窄处和正常部位的血管内径，了解病变的狭窄程度和血流速度。但并不是所有的患者都能获取狭窄处清晰彩色血流图，为了解决这一问题，我们采用仪器上Angio模式，应用PDI进一步显像。 能量多普勒是血流信号的能量显示，PDI不受血流速度、方向和声束角度的影响，可以勾画出完整清晰的血管结构，提高对细小血管结构的观察，没有混叠出现，是快速显示和检测血流的一种敏感方法。在低速血流及脑血管的观测上，具有TCCD无法比拟的优势。我们可以清晰看到:?PDI显示的完整大脑动脉环;?显示从右侧颞窗扫查至左侧MCA狭窄处高流速多普勒频谱，血流方向背离探头，频谱图呈负向。 TCCD和PDI是颅内血管安全有效的检查手段，由于颅骨的屏障，部分患者(如老年妇女)超声信号被严重衰减，使其技术质量和结果受到严重影响。脑血管造影是诊断狭窄的金标准，但DSA费时、昂贵且对患者有创伤，对确有必要进行脑血管造影的患者，TCD和TCCD的筛选作用有助于确定脑动脉造影的部位与时机，在亚临床期检测出MCA狭窄，有助于缺血性脑血管病的诊断和预防。 本文发表于:《中国超声医这杂志》2000 Vol.16 N.10 P763-765 参考文献: 1、华扬编著 《实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学》 北京科学出版社 2004 2、高山 黄家星编著 《经颅多普勒超声(TCD)的诊断技术与临床应用》 协和医科大学出版社 2004 3、顾慎为编著 《经颅多普勒检测与临床》第2版 复旦大学出版社 2001 4、张宏才 《彩色经颅多普勒检测与临床》 南京医科大学第二附属医院主任医师