二级医院评审细则

二级医院评审细则 I 二级综合医院评审2012年版 实施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革逐步建立我国医院评审评价体系促进医疗机构加强自身建设和管理持续改进医疗质量保证医疗安全改善医疗服务更好地履行社会职责和义务提高医疗行业整体服务水平与服务能力满足人民群众多层次的医疗服务需求在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作基础上卫生部印发了《二级综合医院评审标准2012年版》卫医管发??2012??2号。为增强评审标准的操作性指导医院加强日常管理与持续质量改进为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据制定本细则。 一、本细则适用范围 《二级综合医院评审标准2012年版实施细则》适用于公立二级综合医院其余各级各类二级医院可参照使用。 本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条583款标准用于医院自我评价与改进并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节36条监测指标用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 说明 1.二级医院是向含有多个社区的地区人口一般在数十万左右提供医疗为主兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科 II 研任务的综合或专科的地区性医疗机构本细则中“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心应结合当地疾病谱特点重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。同时承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。 2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码修订版》的通知卫办综发??2011??166号。 3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》人民军医出版社第九版临床修订本2008版刘爱民主编译。 二、标准的项目分类 一基本标准 适用于所有二级综合医院含县医院。 二核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款且若未达到合格以上要求势必影响医疗安全与患者权益的标准列为“核心条款”带有?标志。 三可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制或是由政府特别控制需要审批而不能由医院自行决定即可开展的项目。 III 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 名称 节 条 款 核心条款? 第一章 医院功能任务 6 27 29 3 第二章 医院服务 8 37 48 3 第三章 患者安全 10 25 26 6 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 23 141 322 13 第五章 护理管理与质量持续改进 5 31 53 1 第六章 医院管理 11 60 105 7 合计 63 321 583 33 三、评审表述式 一评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设臵的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者必须先符合“C-合格”档的要求要到“A-优秀”必须先符合“B-良好”档的要求。 二标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循PDCA循环原理P即planD即doC即checkA即act通过质量管理计划的制订及组织实现的过程实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同结果表达如表2。 IV 表2 标准条款的性质结果 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进 成效良好 有监管有结果 有机制 且能有效执行 仅有或规章 未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 四、评审结果 表3 第一章至第六章评审结果 项目 类别 第一章至第六章基本标准 核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ?90 ?60 ?20 100 ?70 ?20 乙等 ?80 ?50 ?10 1O0 ?60 ?l0 V 目 录 第一章 医院功能任务 ................................................ 1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 ...... 1 二、科学规范的内部管理机制 .................................................. 4 三、承担政府指令性任务 ...................................................... 7 四、应急管 理 ................................................................ 9 五、临床医学教育及科 研 ..................................................... 12 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源可选县医院为必选 ..... 14 第二章 医院服务 ................................................... 17 一、预约诊疗服务可选县医院为必选 ..................................... 17 二、门诊流程管理 ........................................................... 19 三、急诊绿色通道管 理 ....................................................... 21 四、住院、转诊、转科服务流程管理 ........................................... 27 五、基本医疗保障服务管 理 ................................................... 29 六、保障患者合法权 益 ....................................................... 30 七、投诉管 理 ............................................................... 32 八、就诊环境管 理 ........................................................... 34 第三章 患者安 全 ................................................... 36 一、确立查对制度识别患者身 份 ............................................. 36 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 ....................... 38 三、确立手术安全核查制度防止手术患者、手术部位及术式发生错误 ............. 40 四、执行手卫生规范落实医院感染控制的基本要求 ............................. 42 五、加强特殊药物的管理提高用药安 全 ....................................... 43 六、临床“危急值”报告制 度 ................................................. 45 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 ................................. 46 八、防范与减少患者压疮发 生 ................................................. 47 九、妥善处理医疗安全不良事 件 ........................................... 48 十、患者参与医疗安 全 ....................................................... 50 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 ................................. 51 一、医疗质量管理组织 ....................................................... 51 二、医疗质量管理与持续改进 ................................................. 54 三、医疗技术管理 ........................................................... 58 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进可选县医院为必选 ............... 61 五、住院诊疗管理与持续改 进 ................................................. 64 六、手术治疗管理与持续改 进 ................................................. 71 七、麻醉管理与持续改 进 ..................................................... 76 八、重症医学管理与持续改进可选县医院为必选 ........................... 82 九、感染性疾病管理与持续改进 ............................................... 86 十、中医管理与持续改进 ..................................................... 90 十一、康复治疗管理与持续改进 ............................................... 92 十二、疼痛治疗管理与持续改进可选 ....................................... 95 十三、精神科疾病的管理与持续改进可选 ................................... 97 VI 十四、药事和药物使用管理与持续改进 ........................................ 101 十五、临床检验管理与持续改 进 .............................................. 113 十六、病理管理与持续改 进 .................................................. 122 十七、医学影像管理与持续改进 .............................................. 131 十八、输血管理与持续改 进 .................................................. 135 十九、医院感染管理与持续改进 .............................................. 143 二十、血液净化管理与持续改进可选县医院为必选 ........................ 150 二十一、医用氧舱管理与持续改进可选 .................................... 157 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进可选 ................................ 161 二十三、病历案管理与持续改进 .......................................... 165 第五章 护理管理与质量持续改进 .................................... 171 一、确立护理管理组织体 系 .................................................. 171 二、护理人力资源管 理 ...................................................... 174 三、临床护理质量管理与改进 ................................................ 178 四、护理安全管 理 .......................................................... 183 五、特殊护理单元质量管理与监测 ............................................ 185 第六章 医院管理 .................................................. 190 一、依法执业 .............................................................. 190 二、明确管理职责与决策执行机制实行管理问责制 ............................ 193 三、依据医院的功能任务确定医院的发展目标和中长期发展规划 ................ 196 四、人力资源管 理 .......................................................... 198 五、信息与图书管 理 ........................................................ 202 六、财务与价格管 理 ........................................................ 206 七、医德医风管 理 .......................................................... 211 八、后勤保障管 理 .......................................................... 213 九、医学装备管 理 .......................................................... 219 十、院务公开管 理 .......................................................... 224 十一、医院社会评 价 ........................................................ 226 第七章 日常统计学评 价 ............................................ 227 一、医院运行基本监测指 标 .................................................. 228 二、住院患者病种监测指 标 .................................................. 230 三、单病种质量指 标 ........................................................ 245 四、重症医学ICU质量监测指标 ........................................... 252 五、合理用药监测指 标 ...................................................... 257 六、医院感染控制质量监测指标 .............................................. 261 附件1 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 ........................ 266 附件2 二级综合医院医技科室基本技术项目 ............................ 276 附件3 “住院患者”的体验与感受调查表 .............................. 279 1 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评价要点 1.1.1医院的功能、任务和定位明确保持适度规模。 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确保持适度规模符合卫生行政部门规定二级医院设臵标准。 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设臵“二级综合医院基本标准”全部要求获得批准等级至少正式执业三年以上。 2.人员编制至少达到 1医院病床与工作人员之比300床位以下的按1:1.301.40300-500床位的按1:1.401.50500床位以上的按1:1.601.70。 2每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50病房护士与床位数之比?0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比达到2.53:1手术室护士与手术台之比?3:1。 5.至少有3名具有 高级职称医师。 6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“C”并 1.卫生专业技术岗位?医院岗位总量的80。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历者20。 4.平均住院日?10天。 5.保持适宜的床位使用率?93。 6.开放床位明显大于执业登记床位时有增加床位的申请记录。 【A】符合“B”并 1.临床科室主任具有副高及以上职称50。 2.护士中具有大专及以上学历者30。 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作兼顾预防、保健、康复功能可提供24小时急危重症诊疗服务。 1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。? 【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。 2.急诊部门独立设臵承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设臵。 4.根据病源与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症 2 医学床位数可占医院总床位的2。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”并 1.重症医学床位占医院总床位的3。 2.且符合重症评估标准的患者?30。 3.医学影像含CT、超声可提供24小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”并 1.重症医学科床位占医院总床位的?5。 2.且符合重症评估标准的患者?40。 1.1.3临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1.1.3.1 临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 详见附件1 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设臵“基本标准”并获得执业许可登记。 2.一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准至少保持在上周期医院评审时的层次。提供评审前一年手术和住院的前十大病种 1一级科室 内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。 2二级科室或专业组 1内科呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室专业组中至少3个。 2外科普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室专业组中至少3个。 3妇产科妇科、产科、计划生育等专业科室专业组。 4儿科小儿内科、新生儿等专业科室专业组。 5中医科中医综合、针灸科、推拿科等专业科室专业组。 【B】符合“C”并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 1内科二级专业科室中至少1个。 2外科二级专业科室中至少1个。 2.所有科室设臵齐全无科室缺失。如专业不齐全应有卫生行政部门支持性文件。 【A】符合“B”并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。 1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 3 1.1.4.1 医技科室服务能满足临床科室需要项目设臵、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 详见附件2 【C】 1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5。 【B】符合“C”并 1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设臵、统一管理、资源共享。 【A】符合“B”并 1.本县、市的质控中心或重点专科。 2.医技科室主任具有副高职称30。 4 二、科学规范的内部管理机制 评审标准 评价要点 1.2.1坚持公立医院公益性把维护人民群众健康权益放在第一位。 1.2.1.1 坚持公立医院公益性把维护人民群众健康权益放在第一位。 【C】 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性把维护人民群众健康权益放在第一位。 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 1各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 2完成边远地区医疗服务援助项目。 3开展或举办多种形式社会公益性活动如义诊、健康咨询、募捐等。 4其他项目。 【B】符合“C”并 1.有深化改革坚持“以病人为中心”优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 【A】符合“B”并 1.深化公立医院改革取得成效。 2.社会调查满意度高。 1.2.2按照省级卫生行政部门规定实施住院医师规范化培训工作。 1.2.2.1 按照卫生行政部门规定落实住院医师规范化培训工作。 【C】 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 2.严格执行住院医师规范化培训计划定期评估总结。 【B】符合“C”并 定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。 【A】符合“B”并 根据定期总结和征求意见持续改进住院医师规范化培训的管理。 1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1.2.3.1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 【C】 1.根据《临床路径管理指导原则试行》遵循循证医学原则结合本院实际筛选病种制定本院临床路径实施。 2.根据本细则的单病种质量指标结合本院实际制定实施方案。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 5 【B】符合“C”并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析及时反馈改进。 【A】符合“B”并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 1.2.4提高工作绩效优化医疗服务系统与流程缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。 1.2.4.1 提高工作效率优化医疗服务流程缩短患者诊疗等候时间和住院天数。 【C】 1.对医疗服务流程中存在的问有系统调研。 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。 【B】符合“C”并 1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作落实整改措施。 2.缩短患者住院等候时间。 3.门诊等候时间缩短无排长队现象。 4.医技普通检查当天完成检验当天出具报告特殊检查缩短预约时间。 【A】符合“B”并 评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。 1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定规范医师处方行为确保基本药物得到优先合理使用。 1.2.5.1 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定规范医师处方行为确保基本药物的优先合理使用。 【C】 1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 【B】符合“C”并 1.国家基本药品目录列入医院用药目录有相应的采购、库存量。 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈满足基.