缪刺法配合中药塌渍治疗肩手综合征

缪刺法配合中药塌渍治疗肩手综合征 一、诊断 (一)疾病诊断 1.中风病的中医诊断标准 参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行，1995 年)。 主要症状:偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状:头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 具备2 个主症以上，或1 个主症、2 个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊;不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。 2.中风病(急性脑血管病)的西医诊断标准 参照中华医学会神经病学分会编写的《中国脑血管病防治指南》(2007 年)标准，符合急性脑梗死或脑出血的诊断标准。 3.肩-手综合征的诊断要点 参照中国康复研究中心制定的标准。(缪鸿石、朱镛连等，脑卒中的康复评定与治疗， 华夏出版社，1996 年) (1)单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升; (2)手指屈曲受限; (3)局部无外伤、感染的证据，无周围血管病的证据; (4)多发生在脑血管病1,3 月内。 (二)证候诊断 1.气虚不运，血瘀水停证:瘫痪侧肢体肿胀，按之凹陷疼痛，皮色晦暗，肌肤甲错，木痛或不知痛痒，身倦乏力懒动，少气懒言，舌淡暗或有紫斑，脉沉涩。 2.痰湿阻络，血瘀水停证:瘫痪侧肢体肿胀沉困，按之凹陷，皮薄色多晦暗，肢体沉重懒动，局部发凉，脘腹痞闷胀痛，泛恶欲吐，头身困重，口淡粘腻不渴，面色晦黄，舌淡胖苔白腻，脉濡缓。 3.阳虚寒凝，血瘀水停证:瘫痪侧肢体肿胀，按之疼痛不移，色青，局部发凉，且疼痛较甚，常在夜间加剧，遇寒凉时更甚，喜以厚衣物裹之，畏寒喜热，舌暗色紫或有瘀斑，脉沉涩。 4.阴虚热灼，血瘀水停证:瘫痪侧肢体肿胀，颜色发赤，自觉有灼热感，抚摸时亦有局部发热，喜接触凉物，舌质绛或有瘀斑，脉数或细涩。 (三)肩-手综合征分期(参照全国第四届脑血管病学术会议:脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)及各类脑血管病诊断要点。) 1.?期(急性期):肩痛，活动受限伴同侧手(包括腕关节、手指)出现红、肿、热、痛、血流增加等血管运动性反应。手指多呈伸展位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛，手及肩部X 线片可见局部骨质脱钙。 2.?期(营养障碍期):肩、手肿胀和自发痛消失，皮肤和手肌群萎缩明显，手指关节活动受限日益加重，有时发生萎缩样掌筋膜肥厚。 3.?期(萎缩期):手部皮肤干燥、发凉，肌肉萎缩显著，手指关节完全挛缩。X线显示广泛的骨质疏松。 二、治疗方法 (一)预防 目的在于避免所有引起水肿、肩手部损伤的原因。 1.良肢位的摆放，包括卧位、坐位等各种体位。 (1)卧位:仰卧位时，用一软枕垫在患肩胛部，前臂用另一软枕垫在前臂部，身体略显小角度侧卧状。侧卧位时，用一软枕放置于患者胸前，患者自然放置于软枕上，手指自然伸开。尽量避免对肩关节进行过度牵拉。 (2)坐位:患侧肘部、腕部和手应有良好的支撑，避免患侧上肢向下脱垂，以及腕关节和手指关节的屈曲，避免对肩关节进行过度牵拉。 2.正确的体位转移，以免在转移过程中造成肩部、手部损伤。 3.适当主动运动或主动辅助运动。 4.避免手关节的过度牵拉。 5.避免不正确的偏瘫上肢负重练习。 6.避免在偏瘫手上做静脉输液。 7.宣教:教导患者良肢位摆放、主动运动、主动辅助运动、日常生活中防肩手部损伤。教导家属帮助及监督患者良姿位摆放、体位转移等。 (二)缪刺法:古代刺法名词。是在身体一侧(左或右侧)有病时，针刺对侧(右或左侧)穴位的一种方法。主要应用于:虽有身体外形疼痛的症状，但脉象(九候)正常的(见《素问?调经论》)。 1、取穴原则:根据临床经验证明，在四肢部位找点规律是以脐部为轴心，上下左右交叉对称，即右上肢对左下肢，右下肢对左上肢，手足交叉的同名阴经相对，手足交叉的同名阳经相对，内侧对内侧，外侧对外侧，前面对前面，后面对后面，腹对背。腰痛及胃脘痛是前后相对应;前颈部对腰骶部;后项部对耻骨上缘;肩胛和臀部仍以脐为对称轴，上下左右交叉对应;牙痛以督脉为界线左右对应。口部对肛门。 2、取穴方法:通过临床实践，必须根据患者位置来决定针刺点，首先找到痛点是在哪条经络上，在什么位置，然后以上下左右交叉对应，在对应象形交叉的同名经上取对应点。病在前上取后下对应点;病在后上取前下对应点;病在肛门取口周围对应点。右肩手阳明经线上痛点，针左髋关节足阳明经对应点;左肩外侧手少阳经上痛点，针右髋关节足少阳经对应点;左肩手阳明经线上痛点，针右髋关节足阳明经对应点;右肩关节手少阳经线上痛点，针左髋关节足少阳经对应点等等。 在临床找点时，能对在穴位上的，针刺对应的穴位，病点对不在穴位上的，不必硬套穴位，应取与痛点相对应点进行针刺，否则影响其疗效。 3、配穴方法: (1)气滞血瘀型:加太冲、膈俞、三阴交等。 (2)肝肾亏虚型:肝俞、肾俞、太溪、太冲等。 (3)痰湿阻滞型:丰隆、太白、三阴交等。 4、操作方法:用75,酒精棉球给予局部施术部位进行严格的消毒，取直径0.35 mm，长75mm华佗牌针灸针刺入局部施术部位，并使之进行相应的补泻手法，以促进针感;留针时间为30,40分钟，每5分钟行针1次;针刺结束时将针具拔出后，用棉签抵住针孔。 (三)中药溻渍疗法:溻是将饱含药液的纱布或棉絮湿敷患处，渍是将患处浸泡在药液中。溻渍法是通过湿敷、淋洗、浸泡对患处的物理作用，以及不同药物对患部的药效作用而达到治疗目的的一种方法。 1、中药处方: (1)气滞血瘀型:伸筋草50克、透骨草50克、鸡血藤50克、桃仁30克、红花30克、熟地20克、赤芍20克、当归25克、川芎20克。 (2)肝肾亏虚型:伸筋草50克、透骨草50克、鸡血藤50克、熟地30克、山药20克、山茱萸20克、牡丹皮30克、泽泻20克、茯苓30克。 (3)痰湿阻滞型:伸筋草50克、透骨草50克、鸡血藤50克、半夏20克、白术20克、茯苓30克、甘草20克、橘红20克、生姜20克。 、操作方法:取上述中药煎煮取汁备用、在患部下面垫以橡皮布，用4:5层纱布浸透2 溶液，用钳子拧至不滴水，敷于创面。每隔15:30分钟淋药液于纱布上，使其经常保持湿润，以利发挥药效，每次30-60分钟。 (四)康复治疗 除早期预防，注意正确的姿势与体位以及避免不正确的处理所造成的损伤之外，对已发生肩痛的患者，按照疾病的不同分期采取相应的治疗。 1.中风后肩痛?期的康复治疗:只要一出现水肿、疼痛、活动受限，立即治疗常可控制病情的发展，取得最佳治疗效果。 (1)良肢位摆放、可使用小型腕上翘夹板避免手腕屈曲。 (2)减轻水肿:适当抬高患肢;轻柔向心性按摩;压迫性向心缠绕; (3)耳穴压豆(根据病情需要选择) 可取肩、肘、腕、指等穴位，最多不超过4 个穴位，采用专用耳穴贴，适当用力按压，以刺激穴位，隔日取下，2 天一次，一周3 次。 (4)通络止痛推拿治疗(常规选择) 取穴:肩部痛点、阿是穴。 手法:揉法、点法、拨法、滚法等 操作方法:以下推拿操作方法均在无牵拉患肩的前提下进行，视患者的病情及耐受程度，可选择以下不同的手法。 ?滚肩法:患者仰卧位，治疗师取坐位或弓步位，辅手握住患手上臂部以固定患肩部，操作手用滚法施术于患肩部前部和外侧部。直至患者肩部皮肤略泛红止，约3,5分钟。下一步:患者健侧卧位，用同样的操作手法施术于患肩后部，直至患者肩部操作部位皮肤略泛红止，约3,5 分钟。手法宜轻柔。不出现明显的疼痛症状。 ?点穴法:患者仰卧位，治疗师取坐位，用点法由轻到重分别施术于患者部肩髃、肩髎、曲池、外关、合谷、阿是穴等，刺激强度以患者能忍受为宜，不宜过强刺激，以轻刺激量为主。 ?拨法:患者仰卧位，治疗师坐位，标注好患肩部最疼痛的部位，用拨法由轻到重、由浅到深的拨动，注意患者的反应，尽量不产生剧烈疼痛。 ?搓揉法:用轻搓揉法操作。动作宜轻揉，以患者感觉舒服为佳。施术时间约为5,10 分钟。 以上推拿疗法，每天一次，7 次为一疗程。 (5)物理因子治疗 ?超短波治疗(常规选择):采用超短波治疗仪治疗，剂量为无热量或微热量，治疗时间为15 分钟，每日一次，7 次为一疗程。 ?干扰电疗法治疗(根据病情需要选择):采用神经干涉治疗仪治疗，治疗剂量以病人能忍受为宜，治疗时间为20 分钟，每日一次， 7 次为一疗程。 ?肢体气压治疗(常规选择):采用肢体气压治疗仪治疗，将袖套套至患肢腋部，气压压力以患者感觉较为舒适为宜，治疗时间为每次30 分钟，每日一次，7 次为一疗程。 ?激光疗法(根据病情需要选择):采用超激光治疗仪治疗，治疗剂量以患者能忍受的 热度为宜，治疗时间为第次20 分钟，每日一次，7 次为一疗程。 ?超声波治疗(根据病情需要选择):采用超声波治疗仪治疗，治疗热度以微热度，治疗剂量以患者能忍受为宜，治疗时间为7 分钟，每日一次，7 次为一疗程。 ?冰疗(根据病情需要选择):水和碎冰的比例为1:3，将患手浸入水中3 次，每次浸入之间有短暂间隔，治疗师手一同浸入，以确定浸泡耐受时间。 (6)运动和作业疗法(常规选择) ?关节松动术(?、?级):?患者仰卧位，肩胛骨处于前伸位，上肢稍外展，前臂及肘、指关节伸直，大拇指外展，掌心交替上下;患者坐位，双手分开如肩宽，平放偏瘫治疗床上，肘伸直，治疗师用一只手保持偏瘫臂的位置，另一只手引导患者肩外旋， 伸肘、伸手指，矫正肩的位置。 ?站立位结合张力实验，患者偏瘫侧朝向墙站立，患手放在其稍后的侧面墙上，治疗师一手保持患者臂伸直并外旋的位置，指导患者正确活动健侧手臂，然后通过旋转躯干向前运动手臂触墙，脚保持不动;另一手防止患者肩运动时因张力增高而被拉向前，治疗时循序渐进，每日2 次各20,40 分钟。 ?神经促通技术:由治疗师对患者进行神经促通技术的康复治疗，注意纠正肩胛骨的下沉、后缩及肱骨的内旋、内收，以减轻肩带肌的痉挛。治疗师对患侧上肢进行被动活动，每次10,15 分钟，以上治疗每日1 次，14 天为1 个疗程。 ?上肢功能训练:加强被动及主动的功能训练，训练逐渐增加关节活动度，每日1次，每次30 分钟，10 天为一疗程。 (10)中风后肩痛(肩手综合征)合并肩关节半脱位的辅助治疗(根据病情需要选择): 可使用肩带固定患者肩部、肘部、手部，以保护肩袖，避免进一步损伤。 2.中风后肩痛?期的康复治疗:若第?期没有进行正确的治疗，症状会越来越明显，很快转入第?期，为了把功能障碍减到最小程度，仍须积极治疗，除在?期治疗方法的基础上，加上以下治疗方法。 (1)推拿治疗(常规选择):可主要选择滚肩法及拨法。 (2)物理因子治疗(常规选择):主要选择超短波治疗、激光及超声波治疗。 (3)运动和作业疗法(常规选择):主要选择关节松动术及上肢被动功能训练，减少肌肉萎缩的发生率。 3.中风后肩痛?期的康复治疗:未经治疗，转入第?期，此期常是不可逆的终末阶段，病侧手完全失用，永久丧失运动。康复治疗除在前两期治疗方法的基础上，加上以下特色疗法及代偿性训练，以减轻患者临床症状。 (1)推拿手法(常规选择):在原有手法治疗的基础上，主要选择神经促通技术及上肢被动功能训练，加大手法治疗的力度，使手法刺激达到中等以上的刺激量，松解及减轻痉挛的程度。 (2)灸法(常规选择):采用药艾条，取肩髃、肩髎、臂臑、阿是穴等穴位、用雀啄灸法进行治疗，每次20 分钟，每天一次，7 天为一个疗程。 (3)功能训练(常规选择):根据病情，可选择不同的训练方法，主要维持关节活动度及软组织柔软性 ?上肢牵伸 ?关节松动术(?、?、?级) ?上肢主动或主动辅助运动 ?上肢被动运动 ? 健侧手代偿性或替代性功能活动训练 (4)辅助用具配置和使用练习(根据病情需要选择) (5)物理因子治疗(依据不同条件，常规选择2,3 种):主要选择超短波治疗、激光、超声波治疗及痉挛机治疗。 (三)辨证使用口服中药汤剂、中成药 1.气虚不运，血瘀水停证 治法:补气化瘀，行气利水。 推荐方药:黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、桂枝、白芍、党参、当归、川芎、地龙、全蝎、威灵仙、海桐皮、桑枝、白芷、炙甘草等。 2.痰湿阻络，血瘀水停证 治法:健脾化痰，行气利水。 推荐方药:双合汤和大秦艽汤加减。陈皮、法半夏、茯苓、白术、枳实、滑石、防己、当归、地龙、秦艽、羌活、海桐皮、桑枝、白花蛇舌草等。 3.阳虚寒凝，血瘀水停证 治法:温阳散寒，化瘀利水。 方药:当归四逆汤加减。当归、桂枝、白芍、细辛、红花、淫羊藿、制附子、干姜、制川乌、姜黄、桑枝等。 4.阴虚热灼，血瘀水停证 治法:滋阴清热，活血利水。 方药:芍药甘草汤和六味地黄丸加减。白芍、甘草、丹皮、石斛、木瓜、当归、生地、山萸肉、枸杞子、细辛、海桐皮、桑枝等。 (四)辨证选择静脉滴注中药注射液 可选用具有活血化瘀作用的静脉滴注中药注射液。如:灯盏细辛注射液、丹参注射液、疏血通注射液等可选择使用。 (五)内科基础治疗 主要包括并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。参照中华医学会神经病学分会编写的《中国脑血管病防治指南》(2007 年)标准。 (六)护理调摄 1.生活起居:起居有常，避风寒之邪，勿汗出当风，注意患肢保暖防寒;根据患者病情及个体状况，采取不同的良肢位、合理的功能锻炼;防跌倒坠床、防烫伤等意外。 2.给药护理:中药汤剂一般宜温服，每日一剂，分2 次服用。 3.辨证施膳调护:根据中医证候进行。 (1)气虚不运，血瘀水停证:宜食黄芪当归猪肉羹、桃仁参茶等益气活血通络之品。 (2)痰湿阻络，血瘀水停证:宜食淮山薏仁粥、冬瓜白菜粥等健脾祛湿化瘀之品。 (3)阳虚寒凝，血瘀水停证:宜食当归羊肉汤、复元汤、核桃羹等温阳补肾散寒之品。 (4)阴虚热灼，血瘀水停证:宜食山药杞子粥、黑芝麻糊、桑椹糕等滋阴清热之品。 4.健康宣教:通过各种途径进行康复健康宣教，教导患者良肢位摆放、主动运动、主动辅助运动、日常生活中预防肩手部损伤。 出院时发放具有中医药特色健康教育资料。 三、疗效评价 (一)评价标准 1.运动功能恢复评价:根据Brunnstrom 运动功能恢复分期，由异常运动模式向正常运动模式转化的程度。采用采用简化Fugl-Meyer 运动功能评分评价运动功能状况，采用改良Ashworth 痉挛评定量表评价肌张力状况。 2.日常生活能力评价:采用改良的Barthel 指数量表评价衣食住行、个人卫生等日常生活能力，即患者独立生活能力水平的提高。 3.疼痛评价:采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评价疼痛变化情况。 4.生活质量评价:采用健康状况调查问卷(SF-36)评价患者的生活质量。 (二)评价方法 可在患者不同入院时间选用不同的评价量表进行评价。 ,2 天:可选用Brunnstrom 分期、简化Fugl-Meyer、改良Ashworth 痉挛评1.入院后1 定量表、改良的Barthel 指数量表、疼痛视觉模拟评分法(VAS)、健康状况调查问卷(SF-36)等进行评价。 2.入院后14 天及出院前1,2 天:可选用Brunnstrom 分期、简化Fugl-Meyer、改良Ashworth 痉挛评定量表、改良的Barthel 指数量表、疼痛视觉模拟评分法(VAS)、健康状况调查问卷(SF-36)等进行评价。