三级医院评审

三级医院评审 临床科室建设 1、 开展的中医特色服务项目，数量要求达标(查工作资料与实地)(参照《中 医医院临床科室建设与管理指南(试行)》) 2、 各科室三名人员备查，请将备查名单报到医务科。科室负责人必考、此 外主治医师1名、住院医师1名。(考核:优势病种诊疗、专科继续 教育学分及材料证明、临床路径;本专科的中医基础理论、基本知识、 方剂与基本技能，对本病常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊 断与鉴别诊断) 3、 各临床科室非中医类别执业医师备考中医药基本知识与技能。(口腔科医 师必考) 4、 本年度归档病历10份抽查。(上级医师辩证分析与治疗法则、处方、用 药要点讲解记录;上级对下级医师的诊疗缺陷的及时纠正;入院四诊资 料是否齐全;病程记录(包括首次病程记录)理法方药是否体现一致性; 中药处方记录格式及书写是否符合《中药处方格式及书写》要求; 使用中成药是否有记录(长嘱及临嘱);中成药(含中药注射剂)是否正 确辩证使用。患者身份标识:医保卡、新农合医疗卡编号、身份证号码; 国际疾病分类与代码(ICD-10)中医病证分类与代码.(TCD),与手术操作 分类(.ICD-9-CM-3)对出院病案进行分类编码) 5、 病历讨论记录5份抽查。(病历讨论中要求有中医内容) 6、 不少于3个优势病种诊疗方案(五要素:中西医病名、诊断、治疗、难 点分析、疗效评价)。 7、 2009、2010、2011年度优势病种总结及评估和分析、临床路径实施情况 统计分析。 8、 2010、2011、2012年的进一步优化后的优势病种诊疗方案、临床路径。 9、 在架病历3份(查:优势病种每个病种1份查诊疗方案;有无临床路径 表单及临床路径执行情况;执行路径的病历有无按照国家中医药管理局 制定的常见病中医诊疗方案应用治疗药物;患者身份标识:医保卡、新 农合医疗卡编号、身份证号码;国际疾病分类与代码(ICD-10)中医病 证分类与代码.(TCD),与手术操作分类(.ICD-9-CM-3)对出院病案进行分 类编码) 10、 手术科室(妇科、肛肠科、外科、骨科)制定不少于3个常见病种围 手术期中医干预方案。并备10份病历备查。 11、 各临床科室实施不少于1个常见病的临床路径。(查资料及病历) 12、 抽查三份电子病历。 13、 各科室针、推等非药物疗法在临床科室中的应用。(要求至少必需有 针灸治疗) 14、 各科科室成立质量管理小组，要求制定质量安全指标及定期开展质量 1 评价及改进记录。 患者安全 1、 急诊、病房、手术室、ICU患者识别措施及转科交接登记及资料。 2、 手术科室、麻醉科抽查5份“三步安全核查”记录。 3、 手术科室2名医生(手术部分识别标示制度及工作流程、手术分级授权管 理及资格准入制度)。 4、 医技、医师各1名备查“危急值”报告制度与工作流程。 5、 5份“危急值”处理记录。 6、 访谈2名医生(主动报告医疗安全(不良)事例与隐患缺陷的制度与流程) 医疗质量 1、抽查3份手术病历(患者病情评估、麻醉前评估及讨论、术前讨论制度、评估结果、手术治疗计划及方案、有无有资质及授权的麻醉师进行评估及制定计划、麻醉过程中意外与并发症处理规范、麻醉手术安全核查、麻醉效果评定及麻醉全程记录、各项知情同意(包括术中根据病理结果需调整手术方式的情况)、术前谈话及结果、抗菌药物的使用、术后记录、复苏记录) 2、抽查3份重大手术病历(查有无落实报告审批制度) 3、抽查10份I类手术病历(抗菌药的应用比率) 4、3份肿瘤手术病历。(查术后标本的病理检查规定与注程;离体组织病理检查及记录) 2 重点专科建设 (急诊科、重症医学科、内分泌科、疮疡科、风湿科、心内科、脑病科、脾胃科、骨科): 1、 专科床位不少于30张，或不低于医院设置病床的临床科室平均床位数。 (查现场) 2、 诊疗设备(清单、实物)，要求按照科室建设与管理指南配备设备，要求 有中医诊疗设备。 3、 专科学术带头人在省级以上学术团体任职证明。 4、 在架运行病历10份。(辩证论治准确率、中医治疗比率、优势病种中医 治疗比率、优势病种诊疗方案的应用、临床路径、名老中医学术思想体 现、) 5、 以提高临床疗效为目标的科研成果转化证明资料。 6、 评审前3年本科室的专科服务量、门诊量、出院人数的统计材料(要求 逐年上升)，区域外住院患者比例统计资料。(要求达到30%以上)。 7、 重点专科建设发展规划及评审时前两年度工作计划，(要求工作计划完 整，工作计划与发展规划相符。) 8、 年度工作计划中要求有a、制定专科发挥中医药优势和提高中医临床疗效 的具体措施;b、重点病种中医治疗难点的分析与解决方案。 9、 确定有明显中医药特色优势、中医临床疗效突出、居本专科收治病种前 列的疾病为重点病种。 10、 不少于3个本专科重点病种和常见病种的中医诊疗方案。(有无方案; 中医诊疗方案是否体现本专科特色;诊疗方案必需有5个基本要素:中 西医病名、诊断、中医药综合治疗方案、难点分析、疗效评价) 11、 3名备查医生(优势病种诊疗方案、临床路径、专科技术及特色疗法 法操作规范，余考核内容参照前“临床科室建设”中备考人员要求。) 15、 2009、2010、2011年度对重点病种诊疗方案的分析、总结、评估资料， 要求中医疗效评价客观。 16、 重点病种的中医治疗难点并有明确的解决思路和措施。 17、 实施不少于1个常见病种的临床路径。 18、 2009、2010、2011年度对临床路径实施情况的统计分析，完善及改进 资料。 19、 本专科学术经验继承人名单，工作计划和措施，跟师资料等资料。 20、 学术继承人备查，现场考核。 21、 本专科领域文献记载的诊疗方法挖掘、整理及应用资料。 22、 民间有价值的方药及特色疗法、诊疗经验及方法收集及整理资料. 23、 不少于3个专科技术及特色疗法法操作规范资料。 24、 专科临床应用专科中药制品品种(不少于3种)资料，及应用情况。 3 25、 专科中药制剂研究计划及实施方案和具体措施。 26、 成立的重点专科研究室及研究队伍;研究室临床研究规划及年度计 划;开展的相关的文献整理及临床研究工作资料;2-3个以提高中医临床 疗效的稳定的研究方向。(资料检查及现场考核) 4 麻醉科: 1、 麻醉医师资格分级授权管理制度与规范、定期授权及再评价机制。 2、 麻醉效果评定规范与规程。 3、 麻醉过程中意外与并发症处理规范 4、 麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 5、 麻醉前知情同意制度。 6、 手术病历3份(患者麻醉前病情评估、麻醉前讨论记录，是否为有资质和 授权的麻醉医师进行麻醉风险评估和制定麻醉计划，麻醉知情同意、麻醉 过程中意外与并发症处理规范、麻醉手术安全核查、麻醉效果评定及麻醉 全程记录、) 7、 术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程。 8、 设麻醉复苏室，有必备急救药及设备，有预防并发症的措施。 9、 麻醉复苏室患者转入、转出与流程。 10、 成立的科室麻醉质量管理小组及定期的麻醉质量检查及记录。 5 检验科及输血科: 1、10份检验报告单 2、检验室与临床有效的沟通记录。 3、检验科成立的管理小组、管理计划、质量控制指标;所有POCT项目的室内质控及室间质评记录;超出容许范围的项目及时纠正校准。 4、病理科: 5、输血管理文件及相关培训记录 6、输血适应症管理及定期检查及评价资料。 7、自体输血率统计(不少于25%) 8、对临床医师开展输血知识教育与培训记录，每年不少于1次。 9、对临床各科室及医师合理用血情况评价记录。 10、血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。(查有无计算机管理设施;;冰箱标识、温度、定期消毒、细菌监测、血液保存期等监测记录;一次性输血耗材处理记录) 11、抽查5份输血病历(自体输血，手术病例输血是否合理、有无非法渠道用血或自采、自供血行、有无临床输血过程的质量管理监控及效果评价制度与流程，输血前检查及感染的控制、输血前血型及感染筛查(肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)、输血前检验和核对、是否有输血前双人及双核对、签字;输血知情同意书;输血不良反应征兆、输血操作者姓名、输血时间、血液成分类型和数量记录)。 12、2名输血科人员备查(相关制度与操作流程)。 13、临床输血过程的质量管理监控及效果评价制度与流程 14、控制输血感染的方案及实施记录情况。 15、输血不良反应及其处理预案;及及时规范的记录资料。 16、用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测制度及记录。 17、输血前检验和核对制度。及输血前检验及核对的实施记录是否及时，规范，临床输血率和保存完整率是否达100%。 18、输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格证明。 19、建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程。 6 功能科及放射科: 1、 科室有必要的紧急意外抢救用药器材;紧急意外抢救预案;与临床科室紧 急呼救与支援的机制与流程资料。 2、 有健全的各项规章制度和技术操作规范及岗位职责。 3、 有各项质量控制要求及记录。 4、 大型影像设备检查阳性率的统计及分析记录。(阳性率、影像诊断与术后符 合率) 5、 X线、超声、CT报告各5份(医师资质、报告时间、报告流程是否符合要 求) 6、 疑难病例分析与读片会记录(至少每月1次) 7、 影像设备定期检测、放射制度。 8、 医学影像科通过环境评估证明。 9、 影像受检者和工作人员防护措施(资料及实地考查)。 10、 放射安全事件应急预案及演练记录。 7 重症医学科 1、5份归档病历(查收住患者范围、转入与转出标准及流程，转入与转出患者与标准符合率是否不低于90%;诊疗活动是否由主治医师及以上人员主持与负责;抗菌药物合理使用率是否合格) 2、运行病历5份(是否对入住患者实行疾病严重程度评估;诊疗活动是否由主治医师及以上人员主持与负责;抗菌药物合理使用率是否合格) 3、重症医学科各项规章制度、岗位职责、相关技术规范、操作规程。 4、技术及人员准入授权制度与程序; 5、理论及技能培训记录及资料。 6、多学科协作与支持制度与机制及原始记录 7、2名医师备查(种抢救设备使用、心肺复苏技能) 8、预防呼吸机相关肺炎、导管相关血性感染，留置导尿管相关性感染等相关制度与措施资料。 9、对医院感染管理相关指标定期分析、评价及改进报告。 10、有成立的质量与安全管理小组，并有具体的工作职责，工作计划和工作记录。 11、有制定的明确的质量与安全指标;并要求体现定期查检、分析记录及持续改进的资料证明。 8