【doc】脑瘫新生儿的安乐死思考

【doc】脑瘫新生儿的安乐死思考 脑瘫新生儿的安乐死思考 法律与医学杂志2004年第ll卷(第3期) 脑瘫新生儿的安乐死思考 朱晓卓倪征田侃 ? 213? ? 医事法律? 【摘要】对脑瘫等有缺陷的新生儿放弃治疗是一种典型的非自愿被动安乐死,和其他类型安乐死相比,这种方式 的安乐死有其特殊性,从伦理学也是可行的,但如对其进行相关立法,仍需对缺陷认定,死亡的决定权等加以考 虑. 【关键词】新生儿;脑瘫;安乐死 【中图分类号】D922.16;R722 【文献标识码】B 【文章编号】1007—9297(2004)03—0213—03 一 ,问题提出只能放弃这一想法. 1994年9月7日22点50分,张某在某市公司的职由此可见,一方面,发生新生儿脑瘫原因的复杂性 工医院里分娩,产下李某.在分娩过程中,院方发现产使得由此产生的医患纠纷难辨是非,错综复杂,另一方 妇的胎位不正,在手法转胎头失败的情况下,使用了胎面,由于对其实行安乐死缺乏本人的自愿性,独立性,即 吸助产而未使用产钳助产,后李某娩出.由于长时间缺难以在本人同意的情况下对其实行安乐死,所以就此引 氧,李某出现了重度窒息等症状,次日凌晨即转至该市发的巨额经济索赔以及脑瘫孩子今后的生活情况更是 儿童医院治疗.1995年l1月23日,该市脑科医院经令人关注.因此,只有在伦理学的角度确定对脑瘫等缺 MRI诊断李某为脑萎缩(脑瘫).同年,经区医疗事故陷的新生儿实行安乐死具有可行性的前提下,以立法的 技术鉴定委员会鉴定,此病例为医疗差错.2000年12形式保护其合法性,对于解决此类问题将大有帮助. 月8日,经市中级人民法院法医学鉴定,李某的残疾程二,伦理学分析 度为一级.2001年3月21日,李某的法定代理人向法(一)安乐死对象的特殊性 院起诉,要求该公司赔偿损失2398004.1元.随着安乐死研究的深入,对于安乐死对象的界定还 由于新生儿发生脑瘫的因素很复杂,所以在此后法未能在理论界形成一致,多数是采取列举式的方法,以 院审理的2年多时间内,双方当事人为明确李某的残疾举例如界定对象为晚期恶性肿瘤失去治愈机会的患者, 与医院医疗行为之间的因果关系先后委托省高级法院重要生命脏器严重衰竭且不可以逆转的患者等等.根 等多家机构进行鉴定,鉴定结论均认为医院医疗行为存据一些国家,地区现行的相关安乐死法规以及理论界的 在过错,但也都没有能排除造成新生儿脑瘫的先天性因相关研究来看,对于安乐死的界定应具有两个条件:一 素,如基因缺陷,流产史等的影响.是客观条件,存在死亡痛苦,且这种痛苦必须是无法忍 由于对于新生儿发生脑瘫,现代医学科学技术的发受,无法医治的;二是主观条件,公民享有安乐死的权利 展水平尚不能给其一个科学合理的完整解释,更不能说并行使这种权利,即必须经过患者申请,且患者所患疾 用科学的手段,有效的药物从根本上治愈脑瘫,所以患病医学上证明其无法挽救, 方可主动实行安乐死.可 儿家属无论是对患儿进行的后续治疗的费用,还是患儿见,只有具备了"死亡痛苦"这一要件,才能申请安乐死, 今后的生活护理费用,其投入都是巨大的,且从脑瘫患也只有自愿要求安乐死的人,才能成为安乐死的对象, 儿的生活质量而言,也是极差的,生命期限也会因此而即安乐死对象的认定条件应是客观条件和主观条件的 缩短.在李某被送至该市儿童医院抢救中,该院医生根统一,缺少任何一个条件都不能成为安乐死的对象,只 据患儿的实际病情,判断其预后较差,提出放弃治疗的有"自愿要求解除死亡"才能成为安乐死对象的共同本 建议(即安乐死),但是患儿家属予以拒绝,院方曾希望质._1但用上述两个要件来规制有缺陷的新生儿就不完 以此作为一项答辩理由以减轻赔偿责任,但由于这种行全适合.以此案为例,患儿李某刚出生,从法律角度而 为在我国现行法律上没有具体明确的规定予以保护,也言,是不具备行为能力的,因其患脑萎缩而完全丧失思 就说是违法的,甚至可以说是一种犯罪行为,所以院方维语言能力,虽可享有安乐死权利,并不会主动去行使 ? 2l4? 这种权利,这也并不意味着其失去这种权利,所以其主 观条件是难以实现的.至于客观条件,患儿李某在娩出 后即出现严重的窒息症状,推定存在死亡痛苦也不一定 成立,一方面由于新生儿不能清楚而明确地表达自己的 客观实际状况,另一方面也因有缺陷的新生儿存在虽无 生命危险但有诸如智力低下或痛觉缺陷等情况的可能. 对于有缺陷的新生儿作为安乐死的对象而言,其本质应 和脑死亡病人相类似,其关键特点在于不能清楚地完整 表达自己的意愿并实现这个意愿,而且其重要前提条件 是新生儿具有客观存在的不可逆的缺陷.从现代医学 科学角度,有缺陷的新生儿的标准是:(1)不可能度过婴 儿期,届时已处于临终状态;(2)处于不可抢救的疼痛之 中,采用直接治疗和长期理疗都不能得到实质性的缓 解;(3)从发展的眼光来看不可能具有最低限度的人类 经验,该新生儿对他人特别是亲人的照料在感情和认知 上没有起码的反应能力._2J可见,新生儿的缺陷和一般 意义上的残疾是不能等同的,患儿李某存在缺陷而非残 疾.所以有缺陷的新生儿作为安乐死的对象有其特殊 性. (二)安乐死类型的简单化 现代意义上的安乐死是指对患有不治之症的垂死 病人的生命所采取的临终处置,通常有被动和主动之 分.主动安乐死又称积极安乐死,即采取某种措施主动 结束现代医学科学无法挽救的濒I临死亡并伴有难以忍 受的剧烈痛苦病人的生命或加速其死亡过程;被动安乐 死是指对已经确定无法挽救其生命的病人终止治疗,即 停止使用维持其生命的现代抢救设备,任其自行死亡, 又称"消极安乐死"或"允许死亡".L3J此外学术界又以是 否处于患者本人的意愿作为标准又分为自愿安乐死和 非自愿安乐死,以上两种分类方式进行组合,可以有4 种类型:自愿主动安乐死,非自愿主动安乐死,自愿被动 安乐死,非自愿被动安乐死. 就对有缺陷的新生儿施行的安乐死而言,实际只有 一 种类型,即非自愿被动安乐死.这种类型安乐死主要 针对无行为能力不能表达自己的要求,愿望或同意的对 象,其中也包括了脑死亡病人等.本案中因为患儿李某 是不可能表达自己的意愿,如若当时在儿童医院放弃治 疗,即是一种非自愿被动安乐死,而非自愿安乐死不是 建立在公民本人意愿上,而是他人意愿上的.但生命价 值是至高无上的,对于新生儿实行安乐死无疑侵犯了其 生命权和人身权,这与法律的要求是相违背.其次,如 果新生儿或处于深度昏迷,既可能不存在死亡痛苦,也 有可能并非处于无法挽救的濒死状态,像本案患者李某 目前的状况,如果保证其继续治疗,其生命还有可能在 法律与医学杂志2004年第1l卷(第3期) 无死亡痛苦中延续,该患儿本人也不会提出死亡要求 (即安乐死),但患儿所存在的缺陷却也是明显的. (三)安乐死评价 对于有缺陷的新生儿采取安乐死进行评价,主要涉 及3种伦理规范,即医学伦理,生命伦理和社会伦理,这 3种理论既有重复之处,也不乏冲突的地方.以本案为 例,患儿李某如从生命伦理和医学伦理角度而言,生命 价值的神圣以及医生救死扶伤的决定了尽力去挽 救该患儿的生命的重要性,但从社会伦理的角度出发, 对其实行安乐死有利于卫生资源合理分配,节约大量的 社会资源,符合整个人类生存质量提高的根本利益,符 合人类的道德进步,也避免了其生活质量的低下. 安乐死是属于社会文明的范畴,所以社会伦理的要 求更为重要,在实际生活中当医学伦理,生命伦理和社 会伦理发生冲突的时候,更要遵守社会伦理规范,就如 我国实行生育政策,如不是从社会伦理的高度进行 评价,其合理性就会被质疑.也正由于有了社会伦理规 范的保证,生命伦理和医学伦理在实践中能够继续前 行.因此,应当把社会伦理评价放在第一位置,打破单 纯局限的医学伦理,生命伦理的束缚,才能真正有利于 整个民族,整个社会的发展,对于有缺陷的新生儿的评 价也应该从社会伦理的高视角出发. 三,立法思考 由于新生儿作为安乐死的对象的特殊性,决定了如 对其进行相关立法,必须充分考虑其在实行安乐死过程 中虽然是安乐死的主体,却没有选择和决定的权利,现 就从以下几个方面提出相关立法思考. (一)鉴定问题 无论是从伦理还是情理的角度出发,人的生命是神 圣不可以侵犯的,只要生命存在就存在治好的"希望"或 是"可能",轻易结束一个有缺陷新生儿的生命,无疑也 是草菅人命的错误行为.所以对有缺陷的新生儿的认 定,必须有严格,具体和科学的统一标准,不仅要和目前 的医学科学发展实际相符合,而且在实践操作中也要具 有可行性,并对此加以严格的控制和监管.在鉴定过程 中最重要的是将新生儿的缺陷和残疾加以明确,严格的 区分,而且必须明确这种缺陷状态是不可以逆转的.另 外,对新生儿这种不可以逆转的缺陷,在实践中会出现 这种缺陷并不是新生儿一出生就可以显见的,可能必须 是存活了一段时间才能予以确认,这些都需要在鉴定标 准中加以严格界定,必须有法可依.现有的新生儿的缺 陷标准过于笼统,仍需医学上对各种缺陷情况具体确 定. (二)安乐死的决定权 法律与医学杂志2004年第11卷(第3期) 由于新生儿无行为能力,更不能通过自己的思维, 行动或言语表达其安乐死的意愿.所以对于新生儿实 行安乐死的决定权就不能掌握在新生儿自己的手中. 根据我国民法的规定,无行为能力的人需要确定其监护 人,新生儿监护人就是其父母或其直系亲属,有缺陷的 新生儿的存活与否直接影响其利益,所以只有是新生儿 的监护人才能最终决定是否对其进行安乐死.但由于 这关乎人命,也涉及医学领域中的相关问题,所以新生 儿的监护人实施决定权的一个至关重要的前提就是要 有医学上的确认.因此确认过程中执行确认活动的医 生的资格,身份,监护人的资格,身份都要有严格的标准 予以规定,并可以考虑引入第三方证明人的方式,以保 护新生儿安乐死的客观,公正,科学,防范以后有可能出 现的医患纠纷或者医患诉讼.如立法上对以上两个方 面的情况予以规定,结合本案例,患儿李某在娩出后经 检查得出相关客观指标,符合对有缺陷的新生儿实行安 乐死的成立要件(即缺陷标准),经医学确认后向患儿监 护人(即其父母)提出建议,根据法定要求和程序,最终 由李某监护人决定是否对李某实行安乐死,如实行则采 取相关医学技术进行. ? 215? 综上所述,对于有不可逆缺陷的新生儿实行安乐死 的思考,是基于医疗资源在伦理学上分析并结合其特殊 性进行的.现行的一些国家安乐死法规主要针对主动 安乐死,安乐死的对象是有行为能力且能表达自己安乐 死意愿的公民,所以,相对于新生儿安乐死有其特殊性. 虽然从目前医学科学技术而言,对于任何人实行安乐死 都不存在技术上的问题.但技术上的可行,并不意味着 伦理上的应该.对于安乐死的研究,尤其是对有缺陷的 新生儿实行安乐死仍然需要理论界的进一步予以探究. 参考文献 [1]冯坤,隋卫东.安乐死立法的几个理论问题.中国卫生法 制,2002,(5):16 [2]徐宗良,刘学礼,瞿晓敏主编.生命伦理学理论与实践探 索.上海人民出版社,2002.257,258 [3]达庆东主编.卫生法学纲要.上海医科大学出版社,2000. 257 [4]李惠.试论安乐死的适用对象及其权利.法律与医学杂志, 2002,9(4):209. (收稿:2003—10—10,修回:2004—03—22) 作者单位:南京中医药大学医药法学教研室.210029 医疗技术鉴定的几个法律属性闻题 王文革 【关键词】医疗事故;鉴定结论;法律属性 【中图分类号】D919.4;R05 【文献标识码】B 【文章编号】1007—9297(2004)03—0215—04 2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》 (以下简称《条例》)取代了《医疗事故处理办法》,同年4 月1日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若 干规定》(以下简称《证据规则》)第4条第8项规定了医 疗侵权诉讼举证责任倒置:对于医疗行为引起的侵权诉 讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果 关系及不存在医疗过错承担举证责任.《条例》和《证据 规则》颁布后在全国法律界,各地的医疗机构及医务人 员和患者中引起了很大反响,普遍认为对医务界提出了 更高,更严的要求,也赋予了患者较多的对医院监督的 权力,提高了医务人员的法律意识,风险意识,安全意 识,质量意识和服务意识,为促进医疗机构加强内部管 ? 医事法律? 理,对提高医疗服务质量及医务人员的综合素质能起到 了积极的推动作用.法律界人士认为由于《条例》新规 定了以前也没有明确规定的患者的知情权的内容等,体 现了以人为本的观点,同时以前医疗技术鉴定都是卫生 行政部门进行,现在改为由医学会负责鉴定工作,在某 些方面也增加了鉴定的中立性,在一定程度上也提高了 医疗纠纷诉讼案件患者胜诉的几率,患方的合法权益有 望得到较好的维护,广大患者和近亲属们也以为可以依 靠《条例》和《证据规则》的第4条第8项维护自己的合 法权益,以为这是法治的进步.但是两年的司法实践证 明还有许多问题有待解决,其中之一就是纠纷发生后的 医疗技术鉴定的法律属性问题.以下根据笔者的司法 实践经验提出几点看法. 一 ,医学会不是一个独立的行业协会组织 虽然中华医学会的规定:"中华医学会是全国 医学科学技术工作者自愿组成的依法登记成立的学术