心境恶劣障碍患者中医证型的特点研究论文

心境恶劣障碍患者中医证型的特点研究论文 心境恶劣障碍患者中医证型的特点研究 中文摘要 目的:通过收集心境恶劣障碍患者的基本病历资料，应用汉密尔顿抑郁量表、 症状自评量表和中医证候调查表对纳入患者进行评价，探讨本地区心境恶劣障碍患 者的中医证型分布以及发病原因，并且找出不同证型与抑郁程度、症状之间的相关 性，最终希望能为心境恶劣障碍患者实施包括社会心理干预在内的综合预防治疗措 施提供一定的参考依据。 方法:收集 166 名心境恶劣障碍患者按照《中医病证诊断疗效标准》中郁证的 中医辨证分型标准进行辨证分型;同时，征得健康自愿者 20 例，设为对照组。接着 用汉密尔顿抑郁量表和症状自评量表对 166 名患者和 20 名自愿者进行调查评分，最 后将患者和自愿者的评分结果进行对比，并且比较不同证型在症状自评量表中不同 因子的差异及其相关性。 结果:?心境恶劣障碍患者在本地区的调查，发现存在有 6 个中医证型，分别 为肝气郁结型、气郁化火型、气滞血瘀型、心脾两虚型、肝郁脾虚型、胆郁痰扰型。 ?心境恶劣障碍患者的 6 个证型的构成比从大到小排列为:气郁化火型,肝气郁结 型,肝郁脾虚型,心脾两虚型,胆郁痰扰型,气滞血瘀型。?在调查中发现女性患 者明显多于男性患者，发病主要集中在 30 岁,45 岁之间。?心境恶劣障碍患者的肝 气郁结型、气郁化火型、胆郁痰扰型、肝郁脾虚型以轻度抑郁程度为主;心脾两虚 型以中度抑郁为主。?躯体化障碍程度评分，心脾两虚型明显低于其他 5 型，但抑 郁 障 碍 、 焦 虑 障 碍 以 及 睡 眠 障 碍 三 个 因 子 评分， 显 示 心 脾 两 虚 型 较 高 ， 经 Kruskal-wallis H 检验，和其他证型比较有差异。?心境恶劣障碍患者的精神病性 程度因子评分，以肝郁脾虚型为最高，与其他 5 个中医证型进行组间比较 P,0.01， 具有统计学意义。?心境恶劣障碍患者人际关系敏感、敌对、恐怖、偏执四个因 子评分，中医各证型组与正常人对照组比较无统计学意义。 结论:?心境恶劣障碍的发病年龄和性别有一定的规律性。?心境恶劣障碍的 6 个中医证型与抑郁程度有一定的相关性，心脾两虚型抑郁程度较其它 5 个证型为重， 提示抑郁程度因子测评可作为心脾两虚与其他 5 型鉴别的参考指标。?心境恶劣障 碍的精神病性因子评分情况可作为肝郁脾虚型和其他 5 个中医证型在临床鉴别的参 考。?人际关系敏感、敌对、恐怖、偏执因子在各证型组间，虽各有不同的特点， 3 但其差异无统计学意义。 关键词:心境恶劣障碍 中医证型特点 汉密尔顿抑郁量表 症状自评量表 4 ABSTRACT Objective: Dysthymic disorder patients by collecting basic medical records, applied the Hamilton Depression Scale, SCL and TCM questionnaire included patients on the evaluation of patients with dysthymic disorder in this region of TCM syndrome distribution and cause of disease, and to identify different card type and severity of depression, the correlation between symptoms and ultimately hope for patients with dysthymic disorder, including psychosocial interventions, including the implementation of comprehensive prevention and treatment measures to provide a frame of reference. Methods: Collection of 166 patients with dysthymic disorder according to "Chinese Journal of Lung Cancer Standard" depression syndrome in TCM Syndrome type standard type; same time, the consent of 20 cases of healthy volunteers, as control. Then with the Hamilton Depression Scale and the SCL on 166 patients and 20 volunteers to investigate score, and finally patients and volunteers score results were compared, and compare evidence-based assessment in the symptom table between the different factors and their correlation. Results: ? dysthymic disorders survey in the region and found the existence of six syndromes, respectively, qi stagnation, Qi Yu of the fire type, qi stagnation type, heart and spleen deficiency type, the liver and spleen deficiency, gallbladder Yu disturbing the sputum. ? dysthymic disorder syndrome in patients with six constituent ratio of big to small order are: Qi Yu of the fire-type> Qi stagnation type> stagnation and spleen deficiency type> heart and spleen deficiency type> bile Yu phlegm disturbing the> qi stagnation of blood Blood Stasis. ? In the survey found that female patients than male patients, the incidence mainly in the age of 30 to 45 years old. ? dysthymic disorder qi stagnation, Qi Yu of the fire type, disturbing the bile phlegm depression, stagnation and spleen deficiency type with mainly mild degree of depression; heart and spleen deficiency type with mainly moderate depression. ? degree of somatization disorder score, heart and spleen deficiency type was 5 significantly lower than the other five types, but depression, anxiety disorders and sleep disorders in the three factor scores, showed a higher heart and spleen deficiency type, by Kruskal-wallis H test, and Comparison of other syndromes are different. ? dysthymic disorder degree of mental factor score, with the highest stagnation and spleen deficiency, and the other 5 syndromes were compared between groups P <0.01, statistically significant. ? dysthymic disorder interpersonal sensitivity, hostility, phobia, paranoid four factor scores, TCM syndrome group and the normal control group was not significant. Conclusion: ? age at onset of dysthymic disorder and sex with some regularity. ? dysthymic disorder of the six syndromes and depression have some degree of correlation, heart and spleen deficiency type of depression is higher than other 5 card type is important, suggesting that the degree of depression factor evaluation can be used as yang deficiency type with the other 5 Identification of reference. ? dysthymic disorder factor score of psychiatric conditions can be used as liver depression and spleen deficiency, and other 5 syndromes in the clinical identification of reference. ? interpersonal sensitivity, hostility, phobia, paranoid syndrome in the group, although with different characteristics, but the difference was not statistically significant. Characteristics of TCM Keywords: Dysthymic disorder Hamilton Depression Rating Scale symptom checklist 6 申 明 本人承诺:硕士学位论文心境恶劣障碍患者中医证型的特点研究 是本人在成都中医药大学攻读硕士学位期间在导师指导下独立进行研究工作所 取得的成果，无抄袭及编造行为。该论文著作权及涉及的有关知识产权归成都中 医药大学所有，有关该学位论文成果的开发、转让、论文发表等，均需征得导师 和成都中医药大学同意。 本人同意:成都中医药大学有权通过影印、复印等手段汇编学位论文予以保 存，并提供查阅和借阅;有权按照规定向国家有关部门、机构送交论文及电子版， 公布(或刊登)论文内容。 硕士生签名: 导 师 签 名: 年 月 日 42 引言 心境恶劣障碍(dysthymia)是一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁症，具 有几乎整日存在，持续一段时间的抑郁心境为特征。病态的心境恶劣一词于 1980 年启 用，在此以前现今认为心境恶劣障碍的大部分患者，被诊断为抑郁性神经症(或神经 性抑郁症);还有部分患者被划入环性情绪障碍的人格范畴[1]。心境恶劣障碍常伴有焦 虑、躯体不适感(如头痛、背痛、自主神经功能症状)和睡眠障碍(如入睡困难、噩梦、 睡眠较浅，但无明显早醒、昼夜节律改变)，但无明显的精神运动抑制或精神病症状， 生活不受严重影响，不具有发作性的病程，但持续症状的严重度可有暂时性的波动变 化。 1982 年我国参照 ICD-9(国际疾病分类法第九版)和 DSM-?(美国精神障碍诊断和 统计手册第三版)制定出统一的诊断标准，根据精神现状检查等，制定标准化精神检 查工具，并采用统一的调查程序和时点，在全国 12 个地区开展了精神障碍的流行病学 调查，该次调查中发现心境恶劣障碍的患病率为 3(11‰。但中国临床精神病学家认为， 上述流行病学调查所得出的抑郁症患病率并不代表中国人抑郁症的实际患病率。其主 要原因之一，中国抑郁症患者易表现为躯体化，而抑郁症所致的心境障碍表现不突出， 这些在流行病学调查中不易发现[8];1980,1984 年美国国立精神卫生院(NIMH)发起 流行学区域调查，发现其 1 月患病率心境恶劣障碍为 3(3%，终生患病率心境恶劣障碍 为 3(3%; 1994 年 Kessler etal 检查了 8098 位社区居民后发现美国过心境恶劣障碍 终生率为 6(4% [2];德国(1992)为 4%，加拿大(1988)为 3.7%，日本(1995)为 1.4%; 而且据 ECA(1988)调查研究发现，67.9%的心境恶劣障碍患者在正规医院治疗过，但 在综合医院的精神专科就诊者仅有 11(5%，在精神病专科医院就诊仅有 15%;意大利 (1990)的调查也表明，虽有 86%的心境恶劣障碍的患者接受过医院治疗，但在精神科 就诊仅有 21%。2004 年报道了已完成 14 个国家的 15 项调查结果表明各国的心境障碍 年患病率在 0.8%-9.6%之间，很大比例的患者未接受治疗，尤其是发展中国家，比如美 国尚有 33.1%的此类患者未得到治疗，在我国至少 50%的患者未得到治疗。 高速发展的国家和社会变革不可避免地给人们带来巨大心理与行为的影响，各种 长期负性情绪刺激构成了慢性心理应激的病理生理基础。慢性应激也被理解为机体所 处的一种―亚健康状态‖,属于中医药治疗―未病‖的范畴。现代中医在抑郁症中医证 型与客观性指标的研究越来越多，但是随着人们对精神医学和心理医学的认识不断加 1 深，使精神类疾病的诊断与分类标准不断发展，不过我国在这方面的进步暂时落后于 国际水平，这使得我们的许多研究还停留在旧的知识体系上，严重削弱了中医药学治 疗这类疾病的优势。 虽然前人在我国其他地区以抑郁症作为研究对象探讨过中医证候的分布等研究， 但是在本地区近十几年以心境障碍作为研究对象，探讨本地区该病的中医证候的群体 分布特点甚少。本课题通过对心境恶劣障碍患者的中医症候研究分布规律的分析，探 讨本地区心境恶劣障碍病因病机的一般规律以及主要症候群，以对临床早期诊断提供 有效依据，并利用中医治疗未病的思想提前对潜在患者进行干预，做到未病先防，已 病防变，病愈防发的中医预防。 2 正文 1.研究对象 研究病例来自于成都市一医院神经内科门诊及住院部，华西医院精神卫生中 心门诊，共收集符合心境恶劣障碍诊断标准的患者 166 例，其中男性 58 例，女 性 108 例，平均年龄 38.4 岁，另外随机请陪同患者就诊的 20 名健康自愿者作为 对照组成员。 2.研究方法 2.1 诊断标准 2.1.1 心境恶劣障碍病名诊断标准 采用国际分类方法系统(ICD-10)中心境恶劣障碍的诊断标准: A.至少 2 年内抑郁心境持续存在或反复出现，其间的正常心境很少持续几周， 同时没有轻躁狂发作。 B.在此 2 年期间的每次抑郁发作，没有或极少在严重度或持续时间上足以符 合复杂性轻度抑郁障碍的标准。 C.在某些抑郁周期内，至少应具有以下症状之三: (1)精力或活动减少; (2)失眠; (3)对前途悲观或沉湎于过去; (4)集中注意困难; (5)经常流泪; (6)无望感或绝望; (7)在性生活动或其他了事中失去兴趣和乐趣; (8)感到无能力承担日常生活中的常规责任; 3 (9)自信心丧失或感到自信心不足; (10)社会退缩; (11)言谈比平时减少; (12)自我评价低; 2.1.2 中医辨证分型标准 郁证的中医辨证分型标准:采用国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗 效标准》郁证的中医辨证分型标准以及总结文献资料，除《中医病证诊断疗效标 准》中四种证型外出现频率最高的五种证型。 (1)肝气郁结型 主症:精神抑郁，情绪不宁;胸胁不舒，痛无定处，善太息;苔薄腻，脉弦。 次症:烦恼复发加重，胸闷嗳气，不思饮食;大便不调，排便不畅;女性月 经不调。 (2)气郁化火型 主症:性情急躁易怒;口苦而干，胸胁胀满;舌红，苔黄，脉弦数。 次症:头痛，目赤，耳鸣;嘈杂吞酸，心烦易怒;大便秘结，小便短赤。 (3)气滞血瘀型 主症:精神抑郁，性情急躁;舌质紫暗或有瘀点 次症:头痛，失眠，健忘;胸胁疼痛;身体某部有发冷或发热感，脉弦或涩。 (4)心脾两虚型 主症:多思多虑;神疲心悸;舌淡脉细。 次症:头痛，失眠，健忘;面色无华;食欲不振，纳差。 (5)肝郁脾虚型 主症:胸胁胀满窜痛，善太息;情绪抑郁;纳呆腹胀便溏不爽;苔白，脉弦 或弱。 次症:急躁易怒;肠鸣矢气，腹痛欲泻;大便溏结不调。 (6)阴虚火旺型 主症:眩晕，心悸，少寐;心烦易怒;舌质红，脉弦细而数。 次症:遗精腰酸;女性月经不调。 4 (7)心肾不交型 主症:心烦少寐，惊悸多梦;头晕，耳鸣，健忘;五心烦热，口咽干燥;舌 红少苔，脉细数。 次症:腰膝酸软;遗精;潮热盗汗。 (8)胆郁痰扰型 主症:胆怯易惊，惊悸不宁;失眠多梦，烦躁不安;头晕目眩，善太息;口 苦，舌红，苔黄腻，脉弦数。 次症:胸胁闷胀;呕恶。 (9)脾肾阳虚型 主症:面色晃白，形寒肢冷，腰膝冷痛，久泄久痢不止，舌质淡胖，苔白滑， 脉沉迟。 次证:下腹冷痛，五更泄泻，面浮身肿，小便不利。 2.2 纳入标准 符合 ICD-10 中心境恶劣障碍诊断标准者，且汉密尔顿抑郁量表(HAMD, 17 项版本)评分?7 分。 2.3 排除标准 (1)不包含轻而短暂的焦虑抑郁发作; (2)符合重性抑郁发作标准的持久性抑郁状态;排除抑郁型人格障碍。 (3)心境变化并非精神活性物质导致的直接后果; (4)合并心衰呼、吸衰竭或其他严重疾病处于急性期。 (5)合并心、肝、肾及造血系统等严重疾病者。 (6)妊娠或哺乳期妇女，过敏体质者。 (7)就诊前2周接受过中西药抗抑郁治疗者，以及酒精成瘾者。 5 2.4 观察方法 2.4.1 资料采集 )下心境恶劣障碍诊断标准的就诊患者， 收集合符国际疾病分类方法系统(ICD-10 详细记录初诊时的症状、汉密尔顿抑郁量表得分值、症状自评量表(,,,,,,)、 以及中医四诊资料，并将病例资料交由两名副主任中医师或以上(副教授或以上)的老 师，按照中医辨证分型标准分型，对所有病例的辨证分型进行确认。 2.4.2 量表简介 2.4.2.1 汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD) 由 Hamilton 于 1960 年编制，是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表。在 评价抑郁症状严重程度时多用 l7 项版本，而在探讨抑郁病理症状时多用 21 或 24 项版 本。HAMD 的信度随着一些条件的变化而波动，但整体上是可以接受的。国外不同学 者对抑郁障碍患者的研究发现，其内部一致性在 0.48,0.92 之间。如果采用结构式访谈 时，其内部一致性能够得到普遍的提高，Cronbach’SOt 系数一般能达到 0.82 在不同评 定者之间一致性的研究发现，总分在评定者之间的相关系数在 0.65,0.92 之间。采用结 构式访谈，同样可以提高不同评定者之间的一致性，甚至用电话结构式访谈也可以得到 理想的信效度指标。我国学者进行的探究中发现在不同评定者之间的一致性也较高。各 单项症状评分的相关系数为 0.78,0.98，总分的相关系数为 0.88,0.99。HAMD 总分能 够较好地反映抑郁症状的严重程度，与抑郁总体严重程度的相关系数在 0.65,0.90 之 间，与其他抑郁他评工具如蒙格马利抑郁量表、抑郁症状学调查表、Beck 抑郁量表的 相关系数为 0(80,0(90。国内报道，在评定抑郁障碍时反映症状严重程度的经验真 实性系数为 0(92。以上。结果总分能较好地反映病情严重程度的指标，即病情越轻， 总分越低;病情愈重，总分愈高。总分是一项十分重要的一般资料。本课题应用汉密尔 顿抑郁量表可以较好的评价纳入患者抑郁障碍的程度，也可以为纳入患者经过后续治疗 或心理辅导后症状改善的评估项目。 6 2.4.2.2 症状自评量表(,,,,,,) 症 状 自 评 量 表 的 种 类 很 多 ， 临 床 最 常 用 的 是 90 项 症 状 清 单 ( Symptom Checklist 90,SCL-90)，又名症状自评量表( Self-reporting Inventory)，有时也 叫做 Hopkin 抯症状清单( HSCL)。此量表包含有广泛的精神病症状学内容，如 思维、情感、行为、人际关系以及生活习惯等等。 SCL-90 的使用范围颇广。主要为成年的神经症、适应障碍及其它轻性精神障碍患 者。不适合于躁狂症和精神分裂症。 SCL-90 量表共包括 10 个因子，即 90 项分为十大类，每一因子反映受检者 的一方面情况，下面是各因子名称及所包含项目:1.躯体化:1、4、12、27、40、 42、48、49、52、53、56、58 共 12 项;2.强迫症状:3、9、10、28、38、45、 46、51、55、65 共 10 项;3.人际关系敏感:6、21、34、36、37、41、61、69、 73 共 9 项; 4.抑郁: 5、 14、 15、 20、 22、 26、 29、 30、 31、 32、 54、 71、 79 共 13 项; 5. 焦虑: 2、 17、 23、 33、 39、 57、 72、 78、 80、 86 共 10 项; 6.敌 对:11、24、63、67、74、81 共 6 项;7.恐怖:13、25、47、50、70、75、82 共 7 项; 8.偏执: 8、 18、 43、 68、 76、 83 共 6 项; 9.精神病性: 7、 16、 35、 62、 77、 84、 85、 87、 88、 90 共 10 项; 10.其他: 19、 44、 59、 60、 64、 66、 89 共 7 项，主要反映睡眠及饮食情况。SCL-90 量表一般采取 1—5 分的 5 级评分 标准。从 1 分代表无症状到 5 分代表症状严重，依次递进。总分即为 90 个项目的 得分总和。总分 160 分为临床界限，超过 160 分说明测试人可能存在着某种心理 障碍。并且，任一因子得分超过 2 分为阳性，说明可能存在着该因子所代表的心 理障碍。每一种心理问题的阳性因子个数大于 2，则说明在该种心理问题上存在问 题。 本课题应用该量表对患者进行自测是因为该量表包含了比较广泛的精神病症状 学内容，从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食等均有涉及， 能准确刻划被试者的自觉症状，能较好地反映被试者的问题及其严重程度和变化。可以 从其中包含的是个十个因子来探讨患者的病因病机，以及后续的治疗的方案。 7 2.5 统计方法 所有资料采用 SPSS16.0 统计软件进行统计分析和处理，当计量资料成正态 分布且方差齐时，结果以均数?标准差描述，采用方差分析，用 t 检验;计量资 料为非正态分布或者方差不齐时，用中位数描述，采用非参数检验。检验标准: 取 P,0.05 为有统计学意义。 3.结果 3.1 中医证型分布 经过对 166 名心境恶劣障碍患者资料的中医辨证分析，确定有以下六种证 型:肝气郁结型 40 例(24%)，气郁化火型 49 例(29.5%)，气滞血瘀型 15 例(9%)， 心脾两虚型 20 例(12%)，肝郁脾虚型 25 例(15.5%)，胆郁痰扰型 17 例(10%)。 图 1:心境恶劣障碍中医证型分布 50 40 30 20 10 0 气郁化火 气滞血瘀 心脾两虚 肝郁脾虚 胆郁痰扰 肝气郁结 8 3.2 各证型性别及年龄分布情况 表 1 性别及年龄分布 年龄 证型 例数 男?女 男女比 肝气郁结型 40 13?27 0.48 42.65?8.23 气郁化火型 17?32 36.75?8.45 49 0.53 气滞血瘀型 5 ?10 40.12?8.29 15 0.5 心脾两虚型 7 ?13 40.26?10.68 20 0.54 肝郁脾虚型 10?15 37.28?8.09 25 0.67 胆郁痰扰型 5 ?12 40.56?9.23 17 0.42 正常对照组 6 ?14 38.24?8.56 20 0.43 合计 186 63?123 0.51 选择 调 查 项 目 评 分 标 准 分值 项目 序号 图 2:各证型男女患者比例 9 35 30 25 20 女性 15 男性 10 5 0 A B C D E F G 注:A 代表肝气郁结型 B 代表气郁化火型 C 代表气滞血瘀型 D 代表心脾两虚型 E 代表肝郁脾虚型 F 代表胆郁痰扰型 G 代表正常对照组(同下) 图 3:各证型患者年龄分布 35 30 25 20 25--35 35--45 15 45--55 10 5 0 A B C D E F G 从表 1 和图 1 可以看出本次收集的 166 例心境恶劣障碍患者中，各证型的女 性患者居多;肝郁脾虚型中男性患者所占比例为各型最高;从图 3 可以看出各型 发病主要集中在 35 岁到 45 之间。 10 3.3 病程 表 2 患者病程分布 构成比 病程 例数 24 月,47 月 40.4% 67 48 月,71 月 78 47% 72 月,95 月 9.6% 16 96 月,120 月 3% 5 合计 100% 166 166 名入选病例病程从 2 年到 10 年，平均病程 4.34 年，主要集中在 4 到 5 年 11 个月，占到 47%。 3.4 各型(组)与抑郁程度之间的相关性 (1)经汉密尔顿抑郁量表测评，所得中医证型与抑郁程度的相关性如图 4 所示。 图 4 中医证型与抑郁程度的相关性 轻度 轻度 中度 中度 重度 重度 肝气郁结型 40 例 气郁化火型 49 例 )(轻度 77.5%，中度 17.5%，重度 5% ) (轻度 71.4%，中度 20.4%，重度 8.2% 11 轻度 轻度 中度 中度 重度 重度 心脾两虚型 20 例 气滞血瘀型 15 例 ) ) (轻度 53%，中度 33%，重度 14% (轻度 30%，中度 40%，重度 30% 轻度 轻度 中度 中度 重度 重度 肝郁脾虚型 25 例 胆郁痰扰型 17 例 ) ) (轻度 40%，中度 36%，重度 24% (轻度 64.7%，中度 29.4%，重度 5.9% 从图 4 可以看出，本次收集的 166 例心境恶劣障碍患者，经过汉密尔顿抑郁 量表评分得知，肝气郁结型、气郁化火型、气滞血瘀型和胆郁痰扰型、肝郁脾虚 型以轻度抑郁程度所占比重最大，心脾两虚型以中度抑郁的所占比例最大。20 名正常人对照组的汉密尔顿抑郁评分均小于 7 分。 (2)经症状自评量表测评，所得中医证型与抑郁程度的相关性如图 5 所示。 图 5 中医证型与抑郁因子的相关性 40 35 30 25 20 抑郁分值 15 10 5 0 A B C D E F G 12 经 Kruskal-wallis H 检验，X2 =47.125，p=0.000，抑郁程度中医各型与正常人 对照组比较 p,0.01。由图 5 可以看出，抑郁程度以心脾两虚型和肝郁脾虚型为 高，且与其他四组比较 p,0.01，这和汉密尔顿抑郁量表评分基本一致。 3.5 症状自测量表各因子评分结果 3.5.1 各型(组)间症状自评量表十个因子平均分值比较 症状自评量表十个因子分值表 表 3 因子 C D E F G A B 躯体化 44.58 42.43 33.52 27.63 40.78 40.15 10.95 强迫症状 16.72 15.46 13.98 15.32 16.09 10.17 17.89 人际关系敏感 10.15 11.26 9.98 12.06 9.76 10.78 11.36 抑郁 28.78 30.23 29.96 35.56 37.43 27.75 16.85 焦虑 26.48 37.98 30.26 27.87 13.66 36.11 28.32 敌对 14.81 15.09 15.34 14.37 13.23 14.88 13.56 恐怖 12.67 12.18 13.07 12.41 12.76 13.l9 10.74 偏执 10.56 12.23 11.89 13.77 12.65 11.81 10.48 精神病性 18.56 19.78 20.56 19.89 25.08 17.43 10.06 其他 18.33 17.31 18.03 21.40 20.82 18.16 10.50 合计 211.97 205.29 193.93 204.39 217.04 198.88 116.40 由表 3 可以看出，通过症状自测量表对 166 名患者评定，总评分均值由高 到低是:肝郁脾虚型,肝气郁结型,气郁化火型,心脾两虚型,胆郁痰扰型,气 滞血瘀型。中医各证型总评分均值与正常人对照组的总评分均值进行组间对比， 用 Kruskal-wallisH 检验 ，p,0.01，具有统计学意义，说明通过症状自测量表 可以区分心境恶劣障碍患者和正常人。 3.5.2 中医各证型与躯体化程度的相关性 13 中医各证型的躯体化程度评分均值 图 6 50 40 30 躯体化程度得分 20 10 0 A B C D E F G 经 Kruskal-wallis H 检验，X2 =51.241，p=0.000，中医各证型和正常人对照组 比较 p,0.01。由图 6 可以看出在躯体化程度中，肝气郁结型、气郁化火型、肝 郁脾虚型和胆郁痰扰型四型的分值接近，分别进行组间比较 p,0.05;气滞血瘀 型和心脾两虚型的分值偏低，二者组间比较 p,0.01，且分别与其他四型比较 p ,0.01，提示这两型的患者身体的不舒适感较轻，而精神和情绪异常地表现突 出。) 3.5.3 中医各证型与强迫症状的相关性 图 7 中医各证型的强迫症状评分均值 20 15 10 强迫症状分值 5 0 A B C D E F G 14 经 Kruskal-wallis H 检验，X2 =68.297，p=0.000，肝气郁结型、气郁化火型、 肝郁脾虚型、胆郁痰扰型、气滞血瘀型、心脾两虚型和正常人对照组比较 p, 0.01。中医各证型组间比较，p,0.05，不具有统计学意义。 3.5.3 中医各证型与焦虑程度的相关性 图 8 中医各证型的焦虑程度评分均值 40 35 30 25 20 焦虑分值 15 10 5 0 A B C D E F G 经 Kruskal-wallis H 检验，X2 =55.426，p=0.000，中医各型与正常人对照组 比较 p,0.01。肝气郁结型和心脾两虚型的评分分值较其他证型高，两组间比较 无差异(p,0.05);气郁化火型、气滞血瘀型、肝郁脾虚型、胆郁痰扰型四组评 分分值较低，组间比较无差异(p,0.05);但肝气郁结型和心脾两虚型与气郁化 火型、气滞血瘀型、肝郁脾虚型、胆郁痰扰型组间比较 p,0.01。提示肝气郁结 型和心脾两虚型的焦虑程度与其它证型存在差异，且以心脾两虚型的焦虑程度最 高。 3.5.4 中医各证型与精神病性程度的相关性 15 图 9 中医各证型的精神病性程度评分均值 30 25 20 精神病性 15 10 5 0 A B C D E F G 经 Kruskal-wallis H 检验，X2 =46.387，p=0.000，中医各型与正常人对照组比 较 p,0.01。其中肝郁脾虚型的分值较其他 5 型高，且与其他 5 型比较 p,0.01， 而其他 5 型组间比较 p,0.05，无明显差异性。说明肝郁脾虚型的精神病性程度 在 6 个中医证型中表现最为显著。 3.5.5 中医各证型与睡眠和胃肠功能的相关性 图 10 中医各证型的睡眠和胃肠功能评分均值 25 20 15 睡眠和胃肠功能 10 5 0 A B C D E F G 经 Kruskal-wallis H 检验，X2 =73.252，p=0.000，中医各型与正常人对照组比 较 p,0.01。各型间的比较 p,0.05，无统计学意义。 16 4.综述 4.1 现代医学对心境恶劣障碍的研究 4.1.1 遗传学研究 迄今为止的遗传学研究肯定的发现，在该病的发病诸多因素中遗传学因素具 有重要作用，但遗传学影响的作用方式则十分复杂。家系调查中发现心境恶劣障 碍先病者一级亲属患本病的概率高于一般人群，为约 10,30 倍。血缘越近患病 率越高;双生子研究中发现同卵双生的同病率比双卵双生子的同病率高;而在寄 养子调查中发现患病父母的寄养到别处的亲生子情感障碍的发生率与未寄养的 子女接近。由此说明遗传因素是主要内因。 至于遗传方式有多种假说，有的认为是单基因常染色体显性遗传;有的认为 是性连锁显性遗传;有的主张是多基因遗传，但是这些假说均未获得证实。[1],[5] 4.1.2 生物化学研究 (1)5-HT 假说:证实 5-HT 功能活动降低与抑郁症患者的抑郁心境、食欲减 退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能对付 应激、活动减少等密切相关;而 5-HT 功能增高与躁狂症有关。 (2)CA 假说:认为抑郁症患者脑内 CA 减少，躁狂症患者的脑内 CA 增多。另一 些研究发现抑郁症患者脑内 CA 的α2、β受体敏感性增高，而抗精神病药物阻断 多巴胺受体，具有抗躁狂作用，这些都说明情感障碍患者存在 CA 受体的变化。 (3)其他假说:另外还有报道讨论了与情感障碍有关的假说，他们分别有: 多胺代谢假说，修正胺假说，乙酰胆碱假说，GABA 假说，苯乙胺假说，神经肽假 说等。 17 4.1.3 神经内分泌研究 近年来大量研究资料均证实某些内分泌改变确与心境恶劣障碍有关，主要有下 丘脑–垂体–肾上腺轴(HPA)，下丘脑–垂体–甲状腺轴(HPT)及下丘脑–垂体 –生长素轴(HPGH)[3] 、[4]。有证据显示，抑郁症可能与皮质激素受体功能变化有 关。皮质激素受体阻滞剂可以治疗抑郁症患者。促皮质激素释放激素受体拮抗剂 已作为抗抑郁药目前正在进行临床前期的研究[5];还有许多研究发现25%,70%的 抑郁症患者TSH对TRH的反应迟钝，TSH反应随着症状缓解而趋于正常;另外有证据 表明抑郁症患者GH的调节不正常，但其机制尚未阐明[4]。 4.1.4 脑电生理变化 睡眠脑电研究发现，该症患者睡眠有以下改变:总睡眠时间减少，觉醒次数 增多，快眼动睡眠(REM)潜伏期缩短，抑郁程度越高，REM潜伏期越短。30%左右 的心境恶劣障碍患者有脑电图(EEG)异常，抑郁发作时多倾向于α频率，而躁狂 发作时多为高α频率或出现高幅慢波。 4.1.5 神经影像变化 (1)结构性影像研究[4] ?CT: CT研究发现心境障碍患者脑室较正常人对照组为大，脑室扩大的发生 率为12.5%,42%，单相抑郁与双相抑郁之间CT异常并无差异 ;另有研究发现该症 患者的脑沟增宽，同时单相抑郁与双相抑郁之间也无差异;在244例心境障碍患者 研究中，26%发现小脑蚓部萎缩，单相抑郁与双相抑郁之间存在差异，双相患者明 显高于单相患者。 ?MRI:MRI用于心境障碍的研究较少，Rangel-Guerra等(1983)研究发现未 服药的20例双向患者中有17例额叶和颞叶T1大于正常人;Coffdy等(1988)和 Krishman等(1988)发现老年抑郁症患者皮质下白质显示MRI信号敏感; Hanesr 等(1989)发现心境障碍患者的额叶与半球比率较正常对照组显著减少。 18 (2)功能性影像学研究 ?局部血流图灌注变化:近年来国外众多对抑郁症的脑血流灌注显像的研究 中，都发现抑郁症患者存在着不同程度的局部脑血流(rCBF)下降区，大致可以 分为两种类型:a.额叶和颞叶rCBF 下降区和 b.前额叶和边缘系统rCBF下降区; 同时脑的左额叶和左前扣带回代谢水平下降，在有伴认知功能缺损的抑郁症患者 中，代谢水平下降比不伴认知功能缺损的抑郁症患者更为严重。对单相抑郁患者 作认知激活试验，并与对照组作比较，发现认知激活时，对照组的中部尾状核和 腹侧正中眶部额叶皮质功能升高，而且不同的认知激活会产生不同的功能表现。 但是抑郁症患者未出现这一现象，提示这些部位可能存在异常神经元反应。另外 在进行抗抑郁治疗前后对比中，患者左上额叶、双侧顶叶和右颞叶rCBF明显差异。 ?脑受体显像:国外学者利用脑受体显影技术，特别是5-羟色胺转运蛋白 (5-HTT)显影多巴胺转运蛋白(DAT)及多巴胺D2受体(D2R)显影等，发现抑郁 症患者基底核D2R密度增高，顶叶皮质5-HT2受体示踪剂提取增高。 4.1.6 第二信使平衡失调假说 Wachtel根据新药罗列普拉的研究结果提出了第二信使平衡失调假说:G蛋白 对cAMP和PI有重要的调控作用，是这两个第二信号系统保持平衡，可保持情绪状 态正常，抑郁发作时GS蛋白功能亢进，GS蛋白对 cAMP有激活作用。 [3]、[4] 4.1.7 心理社会因素 应激性生活事件与心境恶劣障碍的关系密切，与精神分裂症相比，抑郁症发 病前92%有促发的生活事件，而精神分裂症仅为53%，负性生活事件均可导致抑郁 症的发生。女性应付应激能力低于男性，更易患病。或者长期的不良处境也与抑 郁症有关，如果同时存在其他严重不良的生活事件，可以引起叠加致病作用。另 外恶劣心境患者常有社会功能障碍，Akiskal HS对100例恶劣心境患者作3—4年随 [6] 访，发现有社会残疾者占36, 。在影响社会功能的因素中，躯体化、强迫、 人际关系敏感、抑郁、焦虑、恐怖性焦虑、精神病性、敌对与社会功能障碍均呈 19 正相关 。以上8个因素的分值越高，社会功能障碍越严重，也就是说，症状多而 重的患者其社会功能受损严重。而多元逐步回归分析显示，影响社会功能障碍的 主要因素为:焦虑、客观支持和主观支持。同时，抑郁和焦虑通常又是挛生关系， 抑郁久治不愈者易产生焦虑，伴有焦虑症状的患者其社会心理功能就会有明显的 损害。另有文献报道，神经症患者的SDSS评分与亲友、组织的支持有关，得到支 持者的平均评分高于得不到支持者;主观支持评分低者，SDSS评分也高，即主动 性较差的患者，不注重协调周围关系、结交朋友和寻求帮助，其社会功能障碍严 重[7]。 4.2 古代医家对心境恶劣障碍的认识 4.2.1 证治源流 心境恶劣障碍虽是现代医学一个病种，但依据其临床表现本病属于中医学―郁 证‖范畴，此外还有―六郁证‖、―五脏郁证‖、―癫证‖、―脏躁‖、―百合病‖ 等。 自《黄帝内经》起，历代医籍中都不乏对该病的相关论述。《内经》中首先提 出了情志内郁致病的思想，并将情志因素看作为导致人体气机失常的一个重要原 因，提到了怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾的论断，这也说明了情志的 失常能够伤及相对应的脏的功能。在《灵枢?癫狂》:―喜怒，善忘，善恐者，得 之忧饥‖和《灵枢?口问》:―悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇‖的记载。 并且从运气学说理论阐发了郁，论述了五郁之发引起自然界气候剧变，影响人体， 导致脏腑功能失调，气血津液郁滞不畅。《伤寒论》中有类似于抑郁症状的描述: ―胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，… …或心下悸，… … ‖。 指出病位在肝，病机为肝失疏泄。 隋代巢元方《诸病源候论?卷十三?结气候》云:―结气病者，忧思所生也。 心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内。‖指出忧思可致气滞而郁结为病。 晋至唐宋的医家对郁多有论述，但多是停留在对前世著作解释上，没有太多质的飞 跃，如《脉经》、《千金方》、《外台秘要》、《圣济总录》、《严氏济生方》等 等。到了金元时代在沿袭《黄帝内经》理论的基础上，将病因重点由外邪侵入逐渐 20 转为内伤，并把郁证作为一种明确的独立病证提出来，王安道在《医经溯洄集?五 郁论》中说:―凡病之起也，多有乎郁，郁者，滞而不通之义‖，朱丹溪提出了―气、 血、痰、热、湿、食‖的六郁学说。明代众多医家认为郁症是情志抑悒忧郁的疾病， 张景岳提出五气之郁，因郁而病;情志之郁，因郁而病。吴谦《医宗金鉴?删补名 医方论》:―夫人以气为本，气和则上下不失其度，运行不停其机病从何生，若饮 食不节，寒温不适，喜怒无常，忧思无度，使冲和之气升降失常，以致胃郁不思饮 食，脾郁不消水谷，气郁胸腹胀满，血郁胸膈刺痛，湿郁痰饮，火郁为热及恶心呕 吐，吞酸吐酸，嘈杂嗳气，百病丛生。‖明代孙一奎《赤水玄珠?郁证门》云:―心 郁者，神气昏昧，心胸微闷，主事健忘‖，―肝郁者，两胁微膨，嗳气连连有声‖， ―脾郁者，中脘微满(生涎少食，四肢无力‖，―肺郁者，皮色燥而不润，欲嗽而 无痰‖，―肾郁者，小腹微硬，精髓乏少，或浊或淋，不能久立‖。由此可见(郁 证所表现出的饮食减少、倦息乏力、健忘等等，与恶劣心境障碍的一些临床表现是 相符的。清代《张氏医通》中提出郁证多缘于―志虑不伸，而气先受病‖。《类证 治载?郁症》有云:―七情内起之郁，始而伤气，继降及血，终乃成劳‖。《医碥》 中也有:―郁则不舒，则皆肝木之病矣‖ 。 4.2.2 病因病机 (1)愤懑郁怒，肝气郁结。《素问?阴阳应象大论》曰:―怒伤肝‖。《医宗 金鉴?删补名医方论》云―盖肝性善怒，其气上行则顺，下行则郁，郁则火动而诸 病生矣。‖厌恶憎恨、愤懑恼怒等精神因素，均可使肝失调达，气机不畅，以致肝 气郁结而成气郁，这是郁证的主要病机。 (2)忧愁思虑，脾失健运。《景岳全书?里证篇》曰:―七情内伤……过于思 者。伤脾而气结‖。《景岳全书?郁证》:―及其怒后而逆气己去，惟中气受伤矣， 既无胀满疼痛等证，而或为倦怠，或为少食，此以术邪克土，损在脾矣‖。由于忧 愁思虑，精神紧张，或长期伏案思索，使脾气郁结，或肝气郁结之后横逆侮脾，均 可导致脾失健运，水液失调，水气不利，则成水郁;酿生痰浊，胸阳不张，则成痰 郁;脾虚不能消化水谷，食积不消，则成食郁。 (3)情志过极，心失所养。《素问?阴阳别论篇》:―心者，君主之官也，神 明出焉。‖《素问?邪气藏府病形篇》曰:―愁忧恐惧则伤心‖。由于所愿不遂， 21 精神紧张，家庭不睦，遭遇不幸，忧愁悲哀等精神因索，耗伤心血，则心失所养， 神明失守，而发生一系列情志改变。 总之，情志内伤是郁病的致病原因，但情志因素是否造成郁病，除与精神刺激 的强度及持续时间的长短有关之外，也与机体本身的状况有极为密切的关系。正如 《杂病源流犀烛?诸病源流》说:―诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏 气弱，故六郁之病生焉。‖说明机体的脏气弱是郁病的发病的内在因素。忧思郁虚、 愤懑恼怒、精神刺激均可使肝失条达，气机不畅，以致肝气郁结，而成气郁，这是 郁症首要的基本病机。由气及血，气不行则血郁;气滞湿阻，聚而成痰，可致痰郁; 气有余便是火，可致火郁;气滞水不行，湿气停留，可成湿郁;气滞痰湿不化则食 积难消可成痰郁、食郁。[18] 4.2.3 现代中医对本病的探讨 4.2.3.1 病因病机研究 黄泳[9]等认为，心神受损为郁证发病的关键。杜元灏[10]等、王玲玲[11]等同认为 脑与肝是调节情志变化的主体，―脑神失调，肝失疏泄‖为心境恶劣障碍的主要发 病机制;程绍民 [12] 认为抑郁症临床范围广泛(五脏的阴阳气血失调均可涉及;胡 氏[13]提出―郁症皆因于痰火‖的理论;郑氏[14]提出―脑神一心神一五脏神一情志活 动‖为信息反馈轴心是抑郁症产生的机理理论;董氏[15]对24例男性抑郁症的临床症 状从中医角度进行了观察，并运用中医辨证手册进行辨证分型，发现绝大多数病例 应归属在中医虚证范畴，并提出本病的病位应在脾胃而不在肝的观点，认为脾胃功 能障碍、气机运动失调引起气的生成或供给不足可能是产生本病的病理基础。陈氏 [16] [17] 对脾虚证的研究也证实了董氏的观点。曲氏 结合古代文献及临床研究，从文献 记载和临床症状、病因病机等方面论述该病与郁证的差异及共性，认为中医―郁证‖ 本身含有两层含义，一为以病机而立病名，二为情志之病，中医有关本病的描述只 见于后者，而且有关症状描述也在多种中医病名的症状群中出现，因此二者不是简 单的等同关系。并提出其中医辨证应以虚证为纲。综上我们可以对此病认识为是由 于情志所伤、肝气郁结，逐渐引起五脏气机不和所致，主要是肝心脾三脏受累以及 气血失调而成，郁怒不畅，使肝失条达、气失疏泄，而致肝气郁结，气郁日久可以 22 化火，气滞不通导致血瘀不行;若肝郁及脾，或思虑不解、劳倦伤脾，均能使脾失 健运，蕴湿生痰，导致气滞痰郁，或湿浊停留，或食滞不消，或痰湿化热，则可发 展为湿郁、食郁、热郁等症。情志不遂，肝郁抑脾，耗伤心气，营血渐耗，心失所 养，神失所藏，即所谓忧郁伤神，可以导致心神不安。正如《灵枢?口问》:―悲 哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。‖ 4.2.3.2 辨证分型的研究 曲淼[18]将74项症状归纳为l6个因子:心气虚，心阳虚，心阴虚，心血虚，心 火亢盛，脾气虚，脾阳虚，肝气郁，肝郁化火，肝阴虚，胆气虚，肾阳虚，肾阴 虚，肾精亏虚，痰湿，血瘀，经过分析将16个因子归纳为6个症型:心胆气虚、气 虚血瘀、心肾不交、脾肾两亏、肾虚肝郁、气郁化火;吴文红[19]将心境恶劣障碍 分为肝火挟痰、气郁痰结、气滞血瘀、气血不足、心肾不交、心胆气虚六型;高红， 马琴[23]回顾近lO年的文献报道，对该症的辨证大致分为以下几型肝郁气滞型、肝 郁化火型、痰气郁结型、心脾两虚型、肝肾不足型、阴虚火旺型、心阴不足型、 脾肾阳虚型、瘀热内阻型，虚证(其中包括心神失养、心肾阴虚)和实证(肝气郁结、 痰气交阻)。张氏[20]根据文献资料和预试结果，编制抑郁障碍常见中医证候类型专 家问卷，向全国范围内遴选出的102位专家发放问卷调查，以此确定了抑郁障碍五 类常见证候:肝郁气滞证、肝郁脾虚证、肝郁痰阻证、心脾两虚证、肝郁血瘀证。 郑开梅[21]，所调查人群中，抑郁症l0种最常出现的中医证候依次为:肝郁脾虚证 (25(7,)，肝郁气滞证(22(8,)，心脾两虚证(12(5,)，肾阳不足证(9(1,)， 肝肾阴虚证(5(5,)，心胆气虚证(5(1,)，气滞血瘀证(4(7,)，心肾不交证 (3(5,)，胆郁痰扰证(3(3,)和阴阳两虚证(2(9,)，其他证型出现较少。章 氏[22]对该病中医证型的近10年文献分析中观察到，有以下七个证型出现过5次以 上，肝气郁结(25)、心脾两虚(21)、肝郁脾虚(12)、肝肾阴虚(10)、气 )、阴虚火旺(5);出现4次的证型有四个，分别是 滞血瘀(7)、肝郁化火(5 肝郁血虚、肝郁痰阻、血行瘀滞、痰气郁结;出现3次的证型有三个，分别是脾肾 阳虚、心肾不交、气血两虚;出现2次的证型有六个，分别是心肝火旺、忧郁伤神、 肝胆湿热、脾肾两虚、肝胆气虚、痰热内扰;出现1次的证型有20个，分别是阴虚 阳亢、湿阻中焦、肝胃不和、肝火挟痰、肝火上炎、心肺阴虚、肺肾阴虚、肝肾 23 两虚、阳虚亏损、心阴亏虚、心胆气虚、肝郁虚热、肝郁气虚、肝郁痰结、痰浊 内蕴、痰湿壅盛、痰湿内阻。 5.讨论 5.1 病因病机分析 心境恶劣障碍于1980年提出的，大多数医务工作者和研究者对心境恶劣障碍 的诊断标准认识不够，在临床工作中易被诊断为轻度或中度复发性抑郁，或者被 诊断为与其他内脏病变或骨骼肌肉病变有关的疾病。与抑郁发作的诊断标准比较 后，我们发现心境恶劣障碍常伴有焦虑躯体不适和睡眠障碍，但无明显的精神运 动性抑制或精神病性症状，患者有医治的要求。并且从严重程度还是一次发作的 持续时间来认识，均不符合轻度或中度复发性抑郁标准，同时无躁狂症状存在。 从引起疾病的因素来看，心境恶劣障碍通常有明显的心理应激和压力，并受环境 因素的影响，这一点上与抑郁发作有着明显的差异。心境恶劣障碍和抑郁性神经 症在人格水平的比较后，发现病前有抑郁性人格，缺乏自信或自尊，强求自我完 美，对人过分依赖，对逆境易产生心境低落的倾向。正是由于几个病名在诊断上 存在差异，在用药物治疗也就有了不同。笔者曾遇到几名心境恶劣障碍的患者被 诊断为抑郁性神经症或是抑郁发作，用药后就诊前的不适症状得到改善，但是又 出现了其他不明原因的不适症状。 另外心境恶劣障碍可能在儿童后期或者青春期就隐匿起病，症状持续存在， 间歇性短，病程呈慢性波动的状况，患者会自觉时而好转时而加重或者加重，经 过数年甚至数十年后，可以发展为抑郁发作，或者进一步发展为其他精神障碍。 生活事件特别是负性生活事件，对正常人可造成不良心理影响如紧张、焦虑、 [22] 失眠甚至导致抑郁症的发生 ，对精神病患者心理承受力则不仅是心理影响，甚 至促使病情加重或疾病复发[23]，提示婚姻不和、丧偶、躯体疾患，以及其他一些 生活事件对精神病复发起着重要作用，是不可忽视的心理社会因素。调查证实精 神病患者的康复质量稳定与否同社会支持、经济保障、家庭结构的稳定至关重要。 减少负性事件对精神病患者的打击，从另一角度分析等同于疾病康复、稳固是具 有重要意义的。 24 从中医的理论角度来认识心境恶劣障碍的病因有三个方面，一是气机运动的 异常导致了气的郁结，体内正常的气机宣发、水液的输布就受到影响，进而影响 到脏腑功能，痰湿就会随之而产生，痰湿在体内的积聚又会进一步加重气机郁结 的状况;二是思虑的异常，思伤脾后，导致脾虚症状的出现，脾的正常生理作用 失调，会使得患者不耐思虑，思维的效率偏低，情绪、心境低落对日常活动无兴 趣，无愉快感、主动性下降等抑郁症精神情志方面的表现;三是情志过极，心失 所养，少阳枢机不利，营卫气血失和。病性属虚实夹杂，早期以标实为主，随着 病程加长，逐渐影响到机体的营卫血气，后期心脾三焦受损明显，此时则以本虚 为主，是一个由实渐虚的过程。 5.2 性别、年龄与发病相关性分析 本研究通过对168例心境恶劣障碍及20名健康人的临床调查与统计分析发现 本病患病率女性比男性高，患者年龄多集中在30到45岁，病程集中在3到5年。预 设计的中医证型共有九种，经过调查出现了六种证型，分别为肝气郁结型，气郁 化火型，气滞血瘀型，心脾两虚型，肝郁脾虚型，胆郁痰扰型。总的来说在各证 型中，女性患者均多于男性，肝郁脾虚证的男性所占比例为最高。从发病年龄上 来看，30岁正是事业和家庭任务最重的时候，大部分患者在采集病史是都有工作 繁忙，家庭负担重，小孩的养育要花费大量精力的自述，经常有睡眠障碍，精神 疲惫，记忆力减退，情绪起伏的情况出现，在进行本次调查前也曾就诊于中医或 西医，但大多因工作和家庭的负担未得到减轻而反复出现上述症状，以致情绪上 有抑郁障碍和焦虑障碍相交替出现以及躯体形式障碍明显。性别分布来看女性多 于男性因于―女子以肝为先天‖，从病例角度认识，《灵枢?五音五味》:―妇 人之气，有余于气，不足于血，以其数脱血也。‖指出女子最容易为情志所伤， 而致气机郁滞，情志抑郁最易伤肝，肝气一郁，诸证蜂起;又女性的特殊生理现 象月经也是与肝直接关联。依赖肝气、肝血以维持。另外《素问?上古天真论》 云:―女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕;六七，三阳脉衰于上，面皆焦， 发始白;‖也说明气血的不足也可致营卫不和枢机不利，气机郁滞 25 5.3 症状自测量表各因子与证型的相关性分析 躯体化因子的评分中患者和正常人对照组的评分差异大，但是这些患者在既 往就诊中常被诊断为某一部位肌肉或内脏器官的病变，随后的药物治疗到最后不 能够解决疾病给患者躯体带来的病痛。因此可以提示医务工作者，在遇到此类患 者时应结合中医的―七情‖，更多从情志致病的因素认识判定这类疾病。在中医 证型中肝气郁结型、气郁化火型、肝郁脾虚型和胆郁痰扰型四型的躯体化障碍分 值比较高这与患者的气机瘀滞、肝气的疏发不畅有关。 在抑郁程度的测评中发现患者都表现为轻度抑郁和中度抑郁，这是由于心境 恶劣障碍是持久的心境低落状态为主的轻度抑郁障碍，患者是无明显的精神运动 抑制或精神病症状，生活不受严重影响，不具有发作性的病程，在一定程度上有 完整的人格，社会功能没有缺失。其中肝气郁结型、气郁化火型、气滞血瘀型、 肝郁脾虚型和胆郁痰扰型以轻度抑郁程度为主;心脾两虚型则以中度抑郁为主。 焦虑程度评分中肝气郁结型和心脾两虚型的焦虑程度与其它证型存在差异， 且以心脾两虚型的焦虑程度最高。因为肝气的疏泄功能障碍，气机失于疏通，而 致情志不畅或者精神刺激，使患者情绪不稳定，多愁善感，反复出现上述情况后 会使焦虑障碍加重;另外思发于脾成于心，思虑太过，脾失健运，气血生化乏源， 心气无以为继，则心气不足，以致心主神明的功能失常，出现心神异常。 精神性程度与证型的相关性分析得出肝郁脾虚型的评分值最高，与其他证型 比较有统计学意义，提示我们精神性程度的严重除了与气机郁结、肝气不疏有关， 还与脾虚有关。因为五脏之中脾―在志为思‖，―脾藏意‖，在正常的生理条件下， 脾发挥着思虑和记忆的功能;当出现脾虚的情况时，脾对思虑、记忆等精神活动的 统摄功能就出现了异常，也就是我们说的精神的异常。由此在肝郁和脾虚的双重因 素的影响下，肝郁脾虚型的患者精神性程度明显高于其他证型。 在总结心脾两虚型的患者的病历发现部分患者发病早期有类似肝气郁 结型、肝郁脾虚型、胆郁痰扰型主症或次症中描述的症状。这也可以提示我们肝 气郁结型、肝郁脾虚型、胆郁痰扰型三型的患者如果得不到及时有效的治疗，反 复出现心境低落状态，最终将累计到心脾两脏，由最初的实证变化为虚证，这一 点具有一定的临床预防作用。 症状自评量表中的人际关系敏感、敌对、恐怖、偏执四个因子在进行对 26 照分析时不具有统计学意义，因为心境恶劣障碍患者只是表现轻度或中度的 抑郁，人格正常，社会性并没有缺失，能够和周围的人正常交流沟通，并没 有出现较偏激的想法和行为。这也可为今后的研究提供了一定的参考价值。 27 结 论 综上所述，本研究通过对 168 例心境恶劣障碍及 20 名健康人的临床调查与 统计分析，得到如下结论: ?心境恶劣障碍的发病年龄和性别有一定的规律性，女性发病率高于男性，发 病主要集中在 30 岁,45 岁之间。 ?心境恶劣障碍的 6 个中医证型与抑郁程度有一定的相关性，心脾两虚型抑郁 程度较其它五型为重，提示抑郁程度因子测评可作为心脾两虚与其他 5 型鉴别的参 考指标。 ?心境恶劣障碍的中医证型分布存在一定规律性，各证型通过六个因子的统计 分析，各有不同的特点:肝气郁结型、气郁化火型、气滞血瘀型、肝郁脾虚型和胆 郁痰扰型五型的躯体化障碍较重，和分值较低的心脾两虚型组间比较有统计学意义， 可以作为临床鉴别的参考;肝气郁结型、气郁化火型、气滞血瘀型、肝郁脾虚型和 胆郁痰扰型以轻度抑郁程度为主，心脾两虚型以中度抑郁为主;肝气郁结型和心脾 两虚型的焦虑程度较其他四个中医证型高;肝郁脾虚型的精神病性程度在 6 个中医 证型中表现最为显著，可作为肝郁脾虚型和其他中医证型在临床鉴别的参考。 ?人际关系敏感、敌对、恐怖、偏执因子在各证型组间，虽各有不同的特点， 但其差异无统计学意义。 28 问题与展望 由于受经费、地域、时间等条件的限制，本课题存在一些不足，主要是: 1、收集的患者来源局限在本市的医院，未能反映到不同地域心境恶劣障碍患者 有的所有中医证型。 2、心境恶劣障碍患者的病历主要为门诊收集，对发病早期的一些症状了解不够 全面，以致在分析病因病机时不能做到准确无误。 3、由于本课题的客观指标为心理学量表评定，故不排除某些患者对事实有一定 的隐瞒或者提供那个的信息模糊欠准确的可能性。 4、从研究的指标来看，虽然有一定的阳性结果，但在各个证型的具体确定上还 有一定的不足，故对心境恶劣障碍的中医辨证分型还需结合临床做综合判断。 本课题只是初探了心境恶劣障碍中医证型的特点，今后还可以扩大调查的区域， 开展多中心的调查分析工作，以全面摸清心境恶劣障碍的中医辨证以及病因病机， 为潜在的心境恶劣障碍患者做好预防工作。 29 致 谢 光阴似箭，岁月如歌，回首求学历程，首先要感谢导师马维骐教授三年来对我的精 心指导和培养～在三年的学习过程中，导师严谨的治学态度，深厚的学术功底和谦逊的 学者风范为我树立了好榜样。在论文完成过程之中，导师的字斟句酌也深深感染了我。 衷心感谢中医诊教学研室严石林教授、齐素珍教授、赵莺教授、陈为副教授、陶怡 老师、雍小嘉老师及杨明老师等各位老师三年来对我的培养和帮助～ 衷心感谢参与论文评阅与答辩的老师对论文的斧正和提出宝贵意见，使我的论文更 加完善。 本论文撰写过程中得到杜大林、贾波、谢川等同学的大力支持和帮助，在此表示衷 心感谢～ 最后我要感谢多年来对我无私支持和关爱的家人和朋友，是他们默默的支持才使得 我能顺利的完成学业～ 30 参考文献 1( 姜佐宁 现代精神病学 第二版(北京:科学出版社，441-450，471-491 2(沈渔邨 精神病学，第 4 版(北京:人民卫生出版社，2001，13-81，426-483 3(郝伟 精神病学 第四版(北京:人民卫生出版社，2003，107-141 4( 江开达 精神病学新概念，第二版(上海:复旦大学出版社，2004，13-28， 168-177 5( 杨海晨 心境障碍研究进展(第 l2 届世界精神医学大会研究综述) 国外 医学精神病学分册，2003，30(3) 6. 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(3)不用言语也可以从表情、姿势、声 音或欲哭中流露出这种情绪; (4)病人的自发言语和非语言表达(表 情，动作)几乎完全表现为这种情绪。 2 有罪感 (0)无 项目 (1)责备自己，感到自己已连累他人; 序号 (2)认为自己犯了罪，或反复思考以往 的过失和错误; (3)认为目前的疾病，是对自己错误的 惩罚，或有罪恶妄想; (4)罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。 3 自杀 (0)无 (1)觉得活着没有意义; (2)希望自己已经死去，或常想到与死 有关的事; (3)消极观念(自杀念头); (4)有严重自杀行为。 4 入睡困难(初段失眠) (0)无 (1)主诉有入睡困难，上床半小时后仍 不能入睡。(要注意平时病人入睡的时 间); (2)主诉每晚均有入睡困难。 5 睡眠不深(中段失眠) (0)无 (1)睡眠浅，多恶梦; (2)半夜(晚12点钟以前)曾醒来(不 包括上厕所)。 6 早醒(末段失眠) (0)无 (1)有早醒，比平时早醒1小时，但能 重新入睡(应排除平时的习惯); (2)早醒后无法重新入睡。 33 7 工作和兴趣 (0)无 (1)提问时才诉述; (2)自发地直接或间接表达对活动、工 作或学习失去兴趣; 项目 选择 调 查 项 目 评 分 标 准 序号 分值 1 抑郁情绪 (0)无 (1)只在问到时才诉述;(2)在访谈中 自发地表达; (3)不用言语也可以从表情、姿势、声 音或欲哭中流露出这种情绪; (4)病人的自发言语和非语言表达(表 情，动作)几乎完全表现为这种情绪。 2 有罪感 (0)无 (1)责备自己，感到自己已连累他人; (2)认为自己犯了罪，或反复思考以往 的过失和错误; (3)认为目前的疾病，是对自己错误的 惩罚，或有罪恶妄想; (4)罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。 3 自杀 (0)无 (1)觉得活着没有意义; (2)希望自己已经死去，或常想到与死 有关的事; (3)消极观念(自杀念头); (4)有严重自杀行为。 4 入睡困难(初段失眠) (0)无 (1)主诉有入睡困难，上床半小时后仍 不能入睡。(要注意平时病人入睡的时 间); (2)主诉每晚均有入睡困难。 5 睡眠不深(中段失眠) (0)无 (1)睡眠浅，多恶梦; (2)半夜(晚12点钟以前)曾醒来(不 包括上厕所)。 6 早醒(末段失眠) (0)无 (1)有早醒，比平时早醒1小时，但能 重新入睡(应排除平时的习惯); (2)早醒后无法重新入睡。 7 工作和兴趣 (0)无 (1)提问时才诉述; (2)自发地直接或间接表达对活动、工 作或学习失去兴趣; (3)活动时间减少或成效下降; (4)因目前的疾病而停止工作; 8 阻滞(指思维和言语缓 (0)无 34 慢，注意力难以集中， (1)精神检查中发现轻度阻滞; 主动性减退) (2)精神检查中发现明显阻滞; (3)精神检查进行困难; (4)完全不能回答问题(木僵)。 项目 选择 调 查 项 目 评 分 标 准 序号 分值 1 抑郁情绪 (0)无 (1)只在问到时才诉述;(2)在访谈中 自发地表达; (3)不用言语也可以从表情、姿势、声 音或欲哭中流露出这种情绪; (4)病人的自发言语和非语言表达(表 情，动作)几乎完全表现为这种情绪。 2 有罪感 (0)无 (1)责备自己，感到自己已连累他人; (2)认为自己犯了罪，或反复思考以往 的过失和错误; (3)认为目前的疾病，是对自己错误的 惩罚，或有罪恶妄想; (4)罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。 3 自杀 (0)无 注:总分是一个能较好地反映病情严重程度的指标，即病情越轻，总分越低;病 (1)觉得活着没有意义; (2)希望自己已经死去，或常想到与死 情愈重，总分愈高。总分超过24分可能为严重抑郁; 17,24分，肯定有抑郁症; 有关的事; 7,17分，可能有抑郁症;小于7分，则没有抑郁症状。 (3)消极观念(自杀念头); (4)有严重自杀行为。 4 入睡困难(初段失眠) (0)无 (1)主诉有入睡困难，上床半小时后仍 不能入睡。(要注意平时病人入睡的时 间); (2)主诉每晚均有入睡困难。 5 睡眠不深(中段失眠) (0)无 (1)睡眠浅，多恶梦; (2)半夜(晚12点钟以前)曾醒来(不 包括上厕所)。 6 早醒(末段失眠) (0)无 (1)有早醒，比平时早醒1小时，但能 重新入睡(应排除平时的习惯); (2)早醒后无法重新入睡。 7 工作和兴趣 (0)无 (1)提问时才诉述; (2)自发地直接或间接表达对活动、工 作或学习失去兴趣; (3)活动时间减少或成效下降; (4)因目前的疾病而停止工作; 8 阻滞(指思维和言语缓 (0)无 35 慢，注意力难以集中， (1)精神检查中发现轻度阻滞; 主动性减退) (2)精神检查中发现明显阻滞; (3)精神检查进行困难; (4)完全不能回答问题(木僵)。 附 2: 症状自评量表(,,,,,,) 测验日期 编 号 ________ 姓 名 ________ 性 别 ____ 年 龄 ____ _________ 指导语:以下列出了有些人可能会有的问题，请仔细地阅读每一条，然后根 据最近一星期以内下述情况影响您的实际感觉，在每个问题后标明该题的程度得 分。其中，―没有‖选 1，―很轻‖选 2，―中等‖选 3， ―偏重‖选 4，―严重‖ 选 5。 项目 选择 调 查 项 目 评 分 标 准 序号 分值 1 抑郁情绪 (0)无 (1)只在问到时才诉述;(2)在访谈中 自发地表达; (3)不用言语也可以从表情、姿势、声 音或欲哭中流露出这种情绪; (4)病人的自发言语和非语言表达(表 情，动作)几乎完全表现为这种情绪。 2 有罪感 (0)无 (1)责备自己，感到自己已连累他人; (2)认为自己犯了罪，或反复思考以往 的过失和错误; (3)认为目前的疾病，是对自己错误的 惩罚，或有罪恶妄想; (4)罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。 3 自杀 (0)无 (1)觉得活着没有意义; (2)希望自己已经死去，或常想到与死 有关的事; (3)消极观念(自杀念头); (4)有严重自杀行为。 4 入睡困难(初段失眠) (0)无 (1)主诉有入睡困难，上床半小时后仍 不能入睡。(要注意平时病人入睡的时 间); (2)主诉每晚均有入睡困难。 5 睡眠不深(中段失眠) (0)无 36 (1)睡眠浅，多恶梦; (2)半夜(晚12点钟以前)曾醒来(不 包括上厕所)。 6 早醒(末段失眠) (0)无 项目 选择 调 查 项 目 评 分 标 准 序号 分值 1 抑郁情绪 (0)无 (1)只在问到时才诉述;(2)在访谈中 自发地表达; (3)不用言语也可以从表情、姿势、声 音或欲哭中流露出这种情绪; (4)病人的自发言语和非语言表达(表 情，动作)几乎完全表现为这种情绪。 2 有罪感 (0)无 (1)责备自己，感到自己已连累他人; (2)认为自己犯了罪，或反复思考以往 的过失和错误; (3)认为目前的疾病，是对自己错误的 惩罚，或有罪恶妄想; (4)罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。 3 自杀 (0)无 (1)觉得活着没有意义; (2)希望自己已经死去，或常想到与死 有关的事; (3)消极观念(自杀念头); (4)有严重自杀行为。 4 入睡困难(初段失眠) (0)无 (1)主诉有入睡困难，上床半小时后仍 不能入睡。(要注意平时病人入睡的时 间); (2)主诉每晚均有入睡困难。 5 睡眠不深(中段失眠) (0)无 (1)睡眠浅，多恶梦; (2)半夜(晚12点钟以前)曾醒来(不 包括上厕所)。 6 早醒(末段失眠) (0)无 (1)有早醒，比平时早醒1小时，但能 重新入睡(应排除平时的习惯); (2)早醒后无法重新入睡。 7 工作和兴趣 (0)无 (1)提问时才诉述; (2)自发地直接或间接表达对活动、工 作或学习失去兴趣; (3)活动时间减少或成效下降; (4)因目前的疾病而停止工作; 8 阻滞(指思维和言语缓 (0)无 37 慢，注意力难以集中， (1)精神检查中发现轻度阻滞; 主动性减退) (2)精神检查中发现明显阻滞; (3)精神检查进行困难; (4)完全不能回答问题(木僵)。 项目 选择 调 查 项 目 评 分 标 准 序号 分值 1 抑郁情绪 (0)无 (1)只在问到时才诉述;(2)在访谈中 自发地表达; (3)不用言语也可以从表情、姿势、声 音或欲哭中流露出这种情绪; (4)病人的自发言语和非语言表达(表 情，动作)几乎完全表现为这种情绪。 2 有罪感 (0)无 (1)责备自己，感到自己已连累他人; (2)认为自己犯了罪，或反复思考以往 的过失和错误; (3)认为目前的疾病，是对自己错误的 惩罚，或有罪恶妄想; (4)罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。 3 自杀 (0)无 (1)觉得活着没有意义; (2)希望自己已经死去，或常想到与死 有关的事; (3)消极观念(自杀念头); (4)有严重自杀行为。 4 入睡困难(初段失眠) (0)无 (1)主诉有入睡困难，上床半小时后仍 不能入睡。(要注意平时病人入睡的时 间); (2)主诉每晚均有入睡困难。 5 睡眠不深(中段失眠) (0)无 (1)睡眠浅，多恶梦; (2)半夜(晚12点钟以前)曾醒来(不 包括上厕所)。 6 早醒(末段失眠) (0)无 (1)有早醒，比平时早醒1小时，但能 重新入睡(应排除平时的习惯); (2)早醒后无法重新入睡。 7 工作和兴趣 (0)无 (1)提问时才诉述; (2)自发地直接或间接表达对活动、工 作或学习失去兴趣; (3)活动时间减少或成效下降; (4)因目前的疾病而停止工作; 8 阻滞(指思维和言语缓 (0)无 38 慢，注意力难以集中， (1)精神检查中发现轻度阻滞; 主动性减退) (2)精神检查中发现明显阻滞; (3)精神检查进行困难; (4)完全不能回答问题(木僵)。 项目 选择 调 查 项 目 评 分 标 准 序号 分值 1 抑郁情绪 (0)无 (1)只在问到时才诉述;(2)在访谈中 自发地表达; (3)不用言语也可以从表情、姿势、声 音或欲哭中流露出这种情绪; (4)病人的自发言语和非语言表达(表 情，动作)几乎完全表现为这种情绪。 2 有罪感 (0)无 (1)责备自己，感到自己已连累他人; (2)认为自己犯了罪，或反复思考以往 的过失和错误; (3)认为目前的疾病，是对自己错误的 惩罚，或有罪恶妄想; (4)罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。 3 自杀 (0)无 (1)觉得活着没有意义; (2)希望自己已经死去，或常想到与死 有关的事; (3)消极观念(自杀念头); (4)有严重自杀行为。 4 入睡困难(初段失眠) (0)无 说明:症状自评量表 (The self-report symptom inventory，Symptom checklist，90， (1)主诉有入睡困难，上床半小时后仍 有 90 个评定项目, 每个项目分五级评分,包含了比较广泛的精神病 简称 SCL90)不能入睡。(要注意平时病人入睡的时 间); 症状学内容，从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食 (2)主诉每晚均有入睡困难。 等均有涉及，能准确刻划被试的自觉症状，能较好地反映被试的问题及其严重程 5 睡眠不深(中段失眠) (0)无 度和变化，是当前研究神经症及综合性医院住院病人或心理咨询门诊中应用最多 (1)睡眠浅，多恶梦; 的一种自评量表。 (2)半夜(晚12点钟以前)曾醒来(不 包括上厕所)。 6 早醒(末段失眠) (0)无 (1)有早醒，比平时早醒1小时，但能 重新入睡(应排除平时的习惯); (2)早醒后无法重新入睡。 7 工作和兴趣 (0)无 (1)提问时才诉述; (2)自发地直接或间接表达对活动、工 作或学习失去兴趣; (3)活动时间减少或成效下降; (4)因目前的疾病而停止工作; 8 阻滞(指思维和言语缓 (0)无 39 慢，注意力难以集中， (1)精神检查中发现轻度阻滞; 主动性减退) (2)精神检查中发现明显阻滞; (3)精神检查进行困难; (4)完全不能回答问题(木僵)。