朝阳医院全成本核算项目综述

朝阳医院全成本核算项目综述 北京朝阳医院成本核算与项目核算经验综述 王辰 段成卉 方向明 首都医科大学附属北京朝阳医院创建于1958年～是北京市卫生局直属大型三级甲等综合医疗机构～集医疗、教学、科研、预防为一体。编制床位1530张,本部1030 张,京西院区500 张,～固定资产 100000 万元。在职职工2989人～离退休人员591人～年门急诊量185.7万人次～出院病人数3.6万～床位使用率达到93%～手术约15000 例。2006年总收入12.5亿元～收入规模位居21家直属医院前列。 (朝阳医院本部) 一、医院全成本核算实施概况 2004年医院以教为政～贯彻“一二三”发展战略～将“学术学科建设”和“经济经营管理”作为医院发展的两条主线。2004年初～医院接受北京市卫生局的委托～进行医院全成本核算的试点工作～采用了北京市卫生会计核算服务中心和北京望海康信科技有限公司共同研发的《医院成本核算经济管理信息系统软件北京版,BJC_CBCS,》～进行了其中“科室核算”、“全成本分摊”、“成本分析”、“经营分析评价”四个模块的实施。2004年4月试点实施工作顺利结束。 医院将全成本核算的理论与具体核算要求相结合～将医院的所有科室按照其业务和管理属性的不同划分为管理类、医辅类、医技类、科研教学类、直接医疗类五大类科室～重新确定了核算单元。将原来粗放的80个核算单元细分为265个核算对象～采用“四级分摊”法～将直接成本直接计入到各科室～剩下的则作为全院的公共费用～按照四个级次予以层层的分摊～将成本归集到最末级的直接医疗科室上～从而完成整个医院的全成本分摊工作。 通过此次实施～不仅规范了医院成本核算的基础工作和业务流程～经过1、全面调研,2、业务流程确认,3、数据准备,4、数据处理,5、系统上线～完成了医院的全成本核算。而且实现了财务会计和责任会计双轨制的并轨～使成本核算与会计核算结果保持一致～实现了历史性突破～使医院财务管理得到了进一步规范和提高。同时为医院建立了以科室全成本核算为基础的经营分析评价体系。 全成本核算共产出了6类25张报表和7大类60多个重要经营评价指标～综合反映了医院科室成本及收益情况～为医院提供了经营决策、投资预测的重要依据。使医院对人、财、物等各种资源的利用效果进行科学评价～也为医院运行过程中的技术水平、服务质量、服务能力、经济效益、发展潜力等进行较为准确的评估～从而为合理配臵医院的各种资源提供决策依据。 二、医院的全成本核算工作取得的成果 经过三年多来的探索实践和持续不断的努力～医院无论是从全院职工的成本意识、财务管理人员的业务素质、基础财务#管理#的完善、业务流程的优化、成本费用的控制、资源的合理配臵以及医院的经营成果都有了显著提升: ,一,医院全成本核算客观、全面地反映了医院各种成本产生与形成的过程～充分显示各核算单位的成本来源与构成情况～为医院进行资源配臵与使用提供数据支持～在提高资源利用率、减少浪费等方面发挥导向作用。过去科室普遍存在的争设备,导致设备闲臵或使用率不高,、争人员,使得人浮于事、劳动效率低,、争空间,使得部分房间不能有效用于临床,的“三争”现象有效得到了抑制。医院通过将成本核算系统引入到经营管理中～使员工更新了观念～增强了节约意识。 ,二,随着全成本核算工作的不断深入～医院进一步完善了管理体系～并先后制定出台了《医院成本核算管理制度,试行,》、《医院成本核算及绩效考核白皮书》、《医院绩效考核分配试行管理办法》、《医院财务预算管理实施办法》。全成本核算使医院各项管理制度及成本控制落到实处～改变了原来只能在会计核算后由医院高层做事后控制的被动局面～形成全面成本管理的新局面。 1、加强对物资采购及领用的控制 医院完善卫生、药品、医疗器械采购程序～完善业务流程～加强对请购、审批、谈判、合同订立及采购实施、验收、采购记录和付款等环节的控制～做到凡事有章可循、有据可查、有人负责、有人监督。遵照公开、公正、公平的竞争原则～选择性价比最好、售后服务信誉好的产品～为医院节省资金～把好质量关。药品采购是医院采购的重点, 医院全面推行药品集中公开招标采购制度～提高了药品价格的透明度, 在保证质量和 适当照顾医生用药习惯的前提下～降低药品费用～将解决病人“看病难、看病贵”的问题落到实处。 为减少浪费～节约成本～医院各科室均采用统一管理、统一领用的原则～由专人保管～办理出、入库登记～严格控制材料物资的领用。2005年医院出台了“关于加强高值医用耗材的管理规定”。实施了高值医用耗材实名制管理,医院要求医用耗材在1000元以上～政府要求高值招标的产品实行实名制管理,～产品必须有详细的记录内容～具体包括:患者姓名、病历号、手术时间、产品名称、品牌、产地、产品批号、单价、数量、价格等项目～这些项目必须全部填写～并有科主任、长、使用者三者签字。以上各项内容全部齐全才给予结账～这样一方面有利于医院加强高值医用耗材的管理～另一方面又可以保证科室各类支出相对准确～同时还有利于保证医疗安全～可以便于医疗安全性的查询和追溯。 2、医院大型仪器设备的控制 医院成立了中心仪器室～对单个科室不可或缺而利用率不高～但又可供多科室共享的仪器设备如:监护器、输液泵、注射泵和呼吸机等～进行统一购买、使用和维修的管理～这样就在很大程度上减少了医疗卫生资源配臵重复～使用率较低～单位使用成本过高的现象。另外～医院还充分利用成本核算的数据进行分析～对医院设备的更新成本进行分析比较～从而更加科学的指导投资决策。例如～放射科室的CT与核磁共振仪的更新就采取了不同的措施～单层螺旋CT已经使用7年～设备陈旧～很难满足现在与临床工作相结合的功能～故障率增加～维修费用较高～因此进行了更新。更新后每天病人数为160-180人次～2006年3月的病人数为4187例～收入246万元～比去年同期病例检查数增加26.65%～收入增加29.52%。核磁共振仪设备陈旧～速度较慢～但完全更新经济压力较大～而通过升级技术～不仅可以提高仪器的性能～而且可以节约60%的成本。 3、指导科室经营决策～加强成本控制 口腔科规范和指定治疗耗材和义齿加工厂家～经过医院招标形式保证其具备所有资质和达标能力～确立了较好的性价比和可信度～各耗材进货由专人负责进行统计预算～按需采购～降低了医疗成本。同时～规范了常规门诊一次性防护用品的使用～由原来的随机领取改为按月由专人负责定人定数发放～避免浪费～明显降低了消耗。另外～口腔科还建立了科室帐本～由专人负责对全科各项收入、支出进行详细登记注册～每月总结～合理调整奖金分配～慎用科室基金～最大限度减少支出。 心脏中心在保证医疗质量及医疗安全的前提下,心脏导管室介入例数持续稳定地增长,2005年较2004年增加300余例。随着业务量的增长～经济收入由平均每月200余万元增长到400余万元。在工作量、经济收入持续增长的同时～支出有较大幅度下降～尤其是一次性耗材下降明显～达到19%。 神经内科严格执行医院下达的降低药品比例的通知慎重选择用药～门诊用药以1-3种西药合并1种中药为主～尽可能用国产药品～在不影响疗效的前提下选用价格低廉的药品～另外首选疗程短的药品～尽量减少静脉溶药～用口服药代替。经过全科的努力大大降低了药品比例。 皮科还专门成立了成本核算小组～由主任亲自任组长～每月到财务处打印收入与支出表～并与财务处同志一起分析～寻找成本可控点～减少不合理的支出。 4、以成本核算为基础～建立医院全面预算体系 高级的成本管理和成本控制是制定目标成本～实行预算管理。医院于2005年底应用望海康信公司全面预算管理与支出控制系统～进行2006年度基于科室收支的明细预算～根据医疗/医技/医辅/管理的性质对近百个科室进行归类～各类科室根据各自业务特点编制预算～预算系统无缝衔接成本管理系统～以科室成本作为参考数据进行科学预算编制。医院采用从上到下的预算编制模式～由财务处根据医院发展计划编制全院预算大盘～包括医疗收支、药品收支及其明细项目如:人员支出、公用支出等的财务预算～从原先一级粗放预算精确到三级明细预算～并下达给相应科室进行确认。 ,三,全院劳动效率和经营成果的提高 表1 朝阳医院,本部,2006年与2005年各项指标对比 项目 2005年 2006年 增长额 增长率 门急诊人次 1,370,101 1,580,646 210,545 15.37% 出院人数 26,101 28,338 2,237 8.57% 病床使用率 93.50% 94.08% 0.58% 百元固定资产医疗收入(元) 59.86 69.49 9.63 16.09% 总资产(万元) 113,876 132,069 18,193 15.98% 总收入(万元) 84,949 94,648 9,699 11.42% 总成本(万元) 83,309 91,990 8,681 10.42% 总收益(万元) 1,640 2,658 1,018 62.07% 成本收益率 1.97% 2.89% 0.92% 直接成本率 91.25% 92.58% 1.33% 以上数据表明: (1) 从工作效率指标来看～2006年与2005年相比～医院业务方面门急诊人 次增加15.37%,年出院人次增加8.57%,病床使用率提高了0.58个百分 点。 (2) 从经济运行指标来看～2006年与2005年相比～医院业务收入增长9699 万元～增幅11.42%,成本增长8681万元～增幅10.42%,成本增长率明显 低于收入增长率。收益增长1018万元～成本收益率指标增加0.92个百 分点～收益能力明显提高。百元固定资产医疗收入增长9.63元～增幅 16.09%～固定资产的运营效能增强。医院资产总值增长了1.82亿元～ 增幅15.98%。 (3) 从资源的配制来看～直接成本率同比提高了1.33个百分点～反映医院 更多的资源地投入到医疗服务当中～用于管理和后勤的成本比例得到了 下降～整体资源配臵得到了优化。 表2 全院科室盈亏情况变化分析 科室 内容 2005年 2006年 变化 收益 44,434,094.16 51,387,567.20 15.65% 盈利科室 个数 23 31 8 收益 -25,524,661.77 -22,239,410.37 12.87% 亏损科室 个数 22 17 -5 以上数据表明:从科室的经营状况来看～2006年比2005年盈利科室增加8个～亏损科室减少5个。 表3 单位服务成本比较表 2005年 2006年 2007上半年 门诊成本(元) 417,137,899.67 448,397,663.23 243,628,969.44 门急诊人次 1,370,101 1,580,646 800,863 每诊次成本(元) 304.46 283.68 304.21 住院成本(元) 413,447,377.06 468,936,677.83 251,248,800.42 实际占用床日 372,907 378,278 188,893 每床日成本(元) 1,108.71 1,239.66 1,330.11 以上数据表明:从成本控制情况看～2005年~2007年上半年～医院每诊次成本基本维持在比较稳定的水平～住院床日成本有所升高但增幅较小～2006年比2005年增长11.8%～2007上半年与2006年相比仅增长7.3%～说明在当前物价水平持续上涨～医院运营成本不断增长的情况下～医院在成本上进行了较强的控制。 表4 医疗药品收入构成 单位:万元 2005.1-6 2006.1-6 2007.1-6 金额 比例% 金额 比例% 金额 比例% 医疗收入 18,376.47 45.35 21,545.54 46.92 23,667.95 49.93 药品收入 22,146.61 54.65 24,369.44 53.08 23,732.95 50.07 合计 40,523.08 100 45,914.98 100 47,400.90 100 以上数据表明:从医院医疗药品收入及构成看～药品收入占医药收入的比例历年均在50%以上～但药品收入所占比重有逐年下降的趋势。2007、2006、2005上半年相比同比分别下降3.01、1.57个百分点。 表5 门诊、住院病人费用负担情况 2005.1-6 2006.1-6 2007.1-6 每门诊人次收费水平(元) 335.17 324.04 321.54 较上年增长率 -3.32% -0.77% 每出院病人平均收费水平(元) 15,495.34 15,626.82 14,750.37 较上年增长率 0.85% -5.61% 以上数据表明:从医院门诊和住院病人的费用负担情况看～在北京市 整体物价水平上涨的情况下～每门诊人次收费水平和每出院病人平均收费水平逐年下降～说明医院在不降低病人诊疗质量的情况下竭尽全力地减轻病人负担～为“看病贵”问题作出了积极的贡献。 三、成本核算向项目成本核算、病种成本核算深入发展 2006年～随着医疗保险及其他各种形式的医疗保险将成为医疗服务筹资的主要方式～按病种付费也将成为医疗保险控制医疗费用的手段～朝阳医院再次接受市卫生局委托～开展以全成本核算为基础的医疗项目成本核算试点并取得阶段性成果。目前～已经产出了17个医技和临床科室共计1100多个医疗项目的成本核算结果。包括: 血液科病房 医疗项目 61个 皮肤科门诊 医疗项目 5个 皮肤科治疗室 医疗项目 37个 CT室 医疗项目 9个 门诊注射室 医疗项目 5个 门诊输液室 医疗项目 2个 输血科 医疗项目 3个 病理科 医疗项目 20个 B超室 医疗项目 29个 核磁共振室 医疗项目 2个 核医学科 医疗项目 10个 基础医学科 医疗项目 30个 检验科 医疗项目 240个 普通放射科 医疗项目 26个 心脏彩超室 医疗项目 21个 手术室 医疗项目 593个 麻醉科 医疗项目 33个 医疗项目成本～为政府制定医疗服务价格调整政策、帮助医院降低医疗过程资源消耗～杜绝各类不良诊疗行为～实现病种核算做出了进一步努力。 总之～朝阳医院作为公立医疗机构～在适应政府要求～满足患者需要的同时～并没有忽略医院自身的发展建设～因为这是承担一切责任义务的基本保障。在受到医保限制和物价调整等诸多因素影响的下～朝阳医院扎扎实实地从自身改革做起～从管理要效益,在业务量、资源利用和资产总值的明显提高～反映了医院在国有资产的保值、增值及服务效能等方面真正实现了政府、患者、医院、医务工作者四方权益的均衡发展和有效保障～形成了多赢局面。 “十七大”和卫生体制改革的目标～赋予公利医院更大的责任、 更高的要求。实行全成本核算～加强成本管理和控制～是增强医院生命力和竞争力～适应市场经济发展的必然趋势,是实现卫生改革目标的有效途径,也是落实“优质、高效、低耗”的～保障卫生事业可持续发展的必然要求。 四、 医疗项目成本核算的作用 1. 医疗项目成本核算～将可以使医院对于各医疗项目的实际成本及成本构成情况有清晰的了解～并且通过对不同科室同一医疗项目成本差异的分析～可以比科室核算更加精确的指导医院优化医疗资源配臵。 2. 项目成本核算的完成～为符合DRGs分类的病种成本核算的实施、并进而实现医院标准临床路径管理奠定了坚实的基础。 3. 通过对医疗项目成本与定价关系的比较分析～将可以向相关政府部门提供更科学合理医疗定价的数据依据～从而达到优化医院收支结构～并从总体上提高医疗管理水平的目的。 五、 医疗项目成本核算的实施意义 ,一,为医疗价格的制定提供参考:医疗服务收费是医院重要的补偿渠道～也是医院赖以生存和发展的源泉和基础。作业成本法能够科学地分配成本～核算得出的医疗服务成本信息更加准确、全面～从而有助于指导制订更为科学的医疗服务价格～促进对医院的合理补偿。 ,二,为单病种成本核算和付费奠定了基础:随着医疗保险的不断扩展～为切实减轻病人负担～单病种收费项目越来越多～在项目成本核算的基础上采用项目成本叠加法可以实现单病种成本的核算。在此基础上～可以对比单病种收费与相应成本～从而制定相关措施降低成本达到收支平衡。 ,三,在保证医疗质量的前提下～提高医疗服务效率～降低医疗服务成本～从而实现“三个满意”: 1. 政府满意。符合国家提出的“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务的要求”～有助于缓解我国卫生资源的紧张状况。 2. 患者满意。医疗服务成本降低～价格下降～工作效率提升～满足了患者更快、更好、更省的享受医疗服务的愿望。 3. 医院满意。帮助医院降低运营成本～优化业务流程～提高了医院的经济效益～增强其市场竞争力。 ,四,提高医院的经营业绩和精细化管理水平。 社会的进步～科技的发展～医学模式的转变～给医院的经营带来了新的机遇和挑战。作业成本法,ABC法,作为一种先进的成本管理方法～可以提高医院的经营业绩和决策水平～促进医院的内涵建设～增强医院的生命力和竞争力。 六、 项目成本核算采用的理论方法 采用的理论方法主要有: a) 完全成本法:将医院在提供医疗服务过程中所消耗的物化劳动和活 劳动完全计入医疗服务成本的方法。既包括变动成本也包括固定成 本。 b) 作业成本法:是把医院消耗的资源按资源动因分配到作业～以及把作业收集的作业成本按作业动因分配到成本对象,医疗项目,的核算方法。作业成本法相关概念: 1. 作业:从成本计算的角度看～作业是基于一定目的～以人为主体～ 消耗一定资源的特定范围内的活动。从管理角度讲～医疗服务提供 过程中的各个工序或环节～例如诊疗、手术(消毒、探查)、护理等 行为都可以视为作业。 2. 作业成本:作业发生过程中需要消耗一定的人力、物力和财力～这 些资源消耗用货币形式来表现就称为作业成本。 3. 作业成本法:最初作业成本法被定义为一种以作业为基础的成本计 算方法。目前作业成本法更多地被视为包括作业成本核算、作业成 本管理、作业决策等多种管理方法在内的～集成本预测、计划～成 本核算、成本控制于一体的成本管理系统～也有人称之为作业成本 体系。 4. 作业成本计算法:是把医院消耗的资源按资源动因分配到作业,以 及把作业收集的作业成本按作业动因分配到成本对象,医疗项目, 的核算方法。 5. 资源动因:是分配作业所耗资源的依据 (如作业时间 )。 6. 作业成本库:依据资源动因归集分配的作业成本。 7. 作业动因:是分配作业成本到产品或劳务的标准(如检查次数/检查 时间)。 下图为在科室全成本基础上的作业成本法计算模型。 c) 成本比例系数法:将各医疗项目的成本作为资源分配的比例系数～用于分摊科室的医疗成本～最后得到各项目每个月的实际成本。 d) 加权平均法:医院内不同科室在开展相同的医疗项目时、同一级别 不同医院所消耗的实际成本不同～采用加权平均的方法得到医院的 项目成本的平均值、不同级别的医疗项目单位成本。 e) 数据一致性验证:借鉴国外成熟做法～通过实际成本与财务数据的 一致性验证～保证参与科室成本核算的和医疗项目成本核算的成本 数据与财务数据一致,采取其他行业已经成功应用的、科学的完全 成本法、作业成本法的现代成本核算方法。 f) 分析方法:通过建立数学模型～趋势分析～比较分析、构成分析的 方法对产出的医疗项目成本和医疗收费价格进行分析。 七、 项目成本核算的实施组织 北京市卫生会计核算中心 北京朝阳医院 北京望海康信公司 院方负责人 项目负责人 财务部门 临床/医技科室 辅助科室 实产咨施品询经经顾信物人设核算员 核算员 理 理 问 息资事备 领导的重视与组织的保障是项目成本核算顺利实施的坚实基础。2005年11月～我院成为北京市卫生局“项目核算”的首批试点单位～首先在B超室、门诊注射室、手术室和麻醉科的900多个项目进行一期成本核算。在取得了一定的实施经验的基础上我院于2007年6月对全院范围内的150多个医疗科室和医技科室的2038个项目进行了成本核算。我院项目成本核算的实施～医院给与了高度的重视。由院长亲自领导～总会计师负责主管～财务部门与开展项目成本核算科室及相关科室共同参与～并由公司的工程师协助完成。 八、 项目成本核算的主要结果 通过医疗项目成本核算～我们对全院4046个项目,扣除重复项目后为2038项,的实际成本及成本构成情况有了清晰的了解～可以比科室核算更加精确的指导医院优化医疗资源配臵。项目核算的开展使我院在精细化管理的实践上又迈进了一大步。同时～为下一步实施病种成本核算以及实现医院标准临床路径管理奠定了坚实的基础。 1、项目总体情况表 护理费、技术劳务类、诊疗费全部亏损～仪器设备类及检验类项目实 现盈利～床位费中只有干部病房床位实现盈利。 收费价格与成本背离率: 护理费,-710.97%, 诊疗费,-508.32%, 技术劳务类项目,-213.59%, 床位费,-114.07%, 亏损影响率来看依次是: 技术劳务类,45.1%, 诊疗费,33.6%, 护理费,13.4%, 床位费,7.9%, 收费价格与成本背离率高一方面提示医院在成本方面进一步寻求控制 点～压缩成本～另一方面也反映出项目收费标准与当前的成本相去甚远～ 为政府调价或补助提供依据。 2、成本构成分析 普通床位费(肾内科病房) 收费:24元 床位费 总成本 直接成本 直接所占比例% 间接成本 间接所占比例% 人力成本 21.52 16.19 62.90% 5.33 39.31% 材料成本 1.69 1.29 5.01% 0.40 2.95% 折旧成本 3.24 1.96 7.61% 1.28 9.44% 其他 12.85 6.30 24.48% 6.55 48.30% 合计: 39.30 25.74 65.50% 13.56 34.50% 手术费 人工股骨头置换术 收费:1186元 总成本 直接成本 直接所占比例% 间接成本 间接所占比例% 人力成本 418.33 329.63 57.17% 88.70 39.68% 材料成本 112.59 96.63 16.76% 15.96 7.14% 折旧成本 100.88 71.44 12.39% 29.44 13.17% 其他 168.29 78.86 13.68% 89.43 40.01% 手术室合计: 800.09 576.56 72.06% 223.53 27.94% 外协人力成本 208.96 208.96 46.03% 244.98 244.98 53.97% 外 外协合计: 453.94 453.94 100.00% 总合计: 1254.03 1030.50 82.18% 223.53 17.82% 协其他 不同项目的成本构成不同～通过对比可以清楚的看出各成本构成的比 例～从而提示出成本控制的重点。 九、 项目成本核算对加强管理作用的思考 a)成本核算是以价值形式来核算医院在提供医疗服务过程中的各项费用的。价值形式的核算是以实物为基础的。通过成本核算～尤其是项目成本核算～不仅可以使各个科室清楚的了解科室成本～对科室主要项目的成本也有了详细的了解～从而有助于科室对项目成本进行标准化～严格控制科室成本～提高科室的效益。例如～通过全成本核算～口腔科提高成本节约意识～加强成本管理～材料和低值易耗品的管理实行责任到人～专人专管～规范了常规项目的流程及所用材料的标准～06年口腔科的病人比05年显著增加～树脂等材料的消耗却下降了1/3以上～这在很大的程度上降低了科室的成本～提高了效益。 b)医疗服务价格是指医疗机构或医务人员向社会提供医疗技术服务时～向服务对象收取服务费用的标准。目前国际上医疗服务收费方式是多种多样的～归纳起来主要有:按服务项目收费、按服务单元收费、按诊断相关分类定额收费,DRGs,和按人头收费等方式。按医疗服务项目收费是一种最传统～运用最广泛的医疗服务收费方式。医疗服务项目及其所涵盖的服务内容则成为项目定价及价格管理的基础。通过进行项目成本核算有利于政府加强对医疗服务价格的监督与管理～为价格部门制定医疗项目收费标准提供了科学依据。 c)通过项目成本核算的核算～可以比较准确的得出在整个项目成本中人员成本所占的比重～是否充分体现了人员的劳动价值。国家调整医疗服务项目收费的目的是增加劳务性收费～降低大型医疗设备的检查收费～降低药品收人所占的比重～避免“二头掉”和“二头翘”。 d)通过项目成本核算科室的成本节约意识得到进一步的加强～同时～科室之间的沟通与协商也更加密切～共同研究在收费水平确定的情况下～ 降低项目成本～如:有的科室,如骨科,的高值耗材除手术室登记外～还由骨科大夫核对～这样既可以保证其准确性～又能起到相互监督的作用。05年我院的手术例数为8658例～材料成本占实际成本的41.11%～06年的手术例数为10595例～材料成本占实际成本的43.64%～手术例数增加了1937例～增幅比例为22.4%～而材料成本仅增加了2.53%。手术例数的大幅度增长～但材料成本却没随之大比例增加～得益于手术室与骨科共同进行成本控制～管理到位。 e)全面分析医疗服务项目收费～应从纵向和横向来分析～即要考虑过去医疗服务项目收费标准～又要用发展的眼光考虑问题。本次核算只限2005年——2006年工作例数～对过去曾开展的没有统计在内～将来拟开展的更无法预测在内。而且随着疾病谱、死亡谱的改变和各种意外事件的发生～诊疗人次也会发生相应的变化。如2003年该病发生率低～而2006年发病率突然增加～都将对成本产生很大的影响。医疗单位在政府拨款逐渐下降的趋势下～要生存、要发展～医院不能持续亏损经营。若通过项目成本核算～某些项目亏损太多～在政府补助持续不足的情况下～医疗单位就可能会减少该项检查的利用～其最终结果将是不利于广大人民的健康。 总之～面对激烈竞争的医疗市场～医院必须通过提高财务管理水平～加强内部控制～以最低的消耗取得最大的收益～才能使医院在激烈的竞争中立于不败之地。而医疗成本核算作为医疗经营管理的重要内容和手段对于多渠道吸收资金,开放医疗市场～加入WTO后允许外方进入,实行股份制改造～将来医院甚至可以上市～拓宽融资渠道,调整医疗结构～减少资源浪费,完善医保低水平、广覆盖,对于医疗服务～逐步取消定点医院制度,推动医院改制～调整城市医院布局～合理利用医疗资源,切实解决老百姓“看病难、看病贵”的问题～都将产生重大的影响和作用。 下面是经典古文名句赏析～～不需要的朋友， 可以下载后编辑删除～～谢谢 经典古文名篇(一);1.陋室铭刘禹锡(唐)字梦得《刘梦得文集》;山不在高，有仙则名;2(马说韩愈(唐)字退之《昌黎先生集》;世有伯乐，然后有千里马;马之千里者，一食(shí)或尽粟一石(dàn);策之不以其道，食(sì)之不能尽其材(才)，鸣之;3(师说韩愈(唐);古之学者必有师;嗟乎～师道之不传也久矣～欲人之无惑也难矣～古之圣;圣人无常师;李氏子蟠，年十七 经典古文名篇(一) 1. 陋室铭 刘禹锡(唐)字梦得 《刘梦得文集》 山不在高，有仙则名。水不在深，有龙则灵。斯是陋室，惟吾德馨。苔痕上阶绿，草色入帘青。谈笑有鸿儒，往来无白丁。可以调素琴，阅金经。无丝竹之乱耳，无案牍之劳形。南阳诸葛庐，西蜀子云亭。孔子云:何陋之有, 2(马说 韩愈(唐) 字退之《昌黎先生集》 世有伯乐，然后有千里马。千里马常有，而伯乐不常有。故虽有名马，只辱于奴隶人之手，骈死于槽枥之间，不以千里称也。 马之千里者，一食(shí)或尽粟一石(dàn)。食(sì)马者不知千里而食(sì)也。是马也，虽有千里之能，食(shí)不饱，力不足，才美不外见(现)，且欲与常马等不可得，安求其能千里也, 策之不以其道，食(sì)之不能尽其材(才)，鸣之而不能通其意，执策而临之，曰:“天下无马～”呜呼～其真无马邪(ye),其真不知马也。 3(师说 韩愈(唐) 古之学者必有师。师者，所以传道受(授)业解惑也。人非生而知之者，孰能无惑,惑而不从师，其为惑也，终不解矣。生乎吾前，其闻道也固先乎吾，吾从而师之;生乎吾后，其闻道也亦先乎吾，吾从而师之。吾师道也，夫庸知其年之先后生于吾乎,是故无贵无贱，无长无少，道之所存，师之所存也。 嗟乎～师道之不传也久矣～欲人之无惑也难矣～古之圣人，其出人也远矣，犹且从师而问焉;今之众人，其下圣人也亦远矣，而耻学于师。是故圣益圣，愚益愚。圣人之所以为圣，愚人之所以为愚，其皆出于此乎,爱其子，择师而教之;于其身也，则耻师焉，惑矣。彼童子之师，授之书而习其句读(d?u)者，非吾所谓传其道解其惑者也。句读之不知，惑之不解，或师焉，或不(fǒu)焉，小学而大遗，吾未见其明也。巫医乐师百工之人，不耻相师。士大夫之族，曰师曰弟子云者，则群聚而笑之。问之，则曰:“彼与彼年相若也，道相似也，位卑则足羞，官盛则近谀。”呜呼～师道之不复，可知矣。巫医乐师百工之人，君子不齿，今其智乃反不能及，其可怪也欤～ 圣人无常师。孔子师郯(tán)子、苌(cháng)弘、师襄、老聃(dàn)。郯子之徒，其贤不及孔子。孔子曰:三人行，则必有我师。是故弟子不必不如师，师不必贤于弟子，闻道有先后，术业有专攻，如是而已。 李氏子蟠，年十七，好古文，六艺经传皆通习之，不拘于时，学于余。余嘉其能行古道，作《师说》以贻之。 4.爱莲说 周敦颐(北宋) 字茂叔《周元公集》 水陆草木之花，可爱者甚藩(fán)。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人甚爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。 予谓菊，花之隐逸者也;牡丹，花之富贵者也;莲，花之君子者也。噫～菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人,牡丹之爱，宜乎众矣～ 5.得道多助，失道寡助 《孟子?公孙丑》(战国)名轲 字子舆 天时不如地利，地利不如人和。 三里之城，七里之郭，环而攻之而不胜。夫还而攻之，必有得天时者矣，然而不胜者，是天时不如地利也。 城非不高也，池非不深也，兵革非不坚利也，米粟非不多也，委而去之，是地利不如人和也。 故曰，域民不以封疆之界，固国不以山溪之险，威天下不以兵革之利。得道者多助，失道者寡助。寡助之至，亲戚畔(叛)之。多助之至，天下顺之。以天下之所顺，攻亲戚之所畔，故君子有不战，战必胜矣。 6(生于忧患，死于安乐 《孟子?告子》 舜发于畎亩之中，傅说(yua)举于版筑之间，胶鬲举于鱼盐之中，管夷吾举于士，孙叔敖举于海，百里奚举于市。 故天将降大任于是人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为，所以动心忍性，曾(增)益其所不能。 人恒过，然后能改;困于心，衡于虑，而后作;征于色，发于声，而后喻。入则无法家拂(bì)士，出则无敌国外患者，国恒亡。然后知生于忧患，而死于安乐也。 7(鱼我所欲也 《孟子》 鱼，我所欲也，熊掌，亦我所欲也，二者不可得兼，舍鱼而取熊掌者也。生，亦我所欲也，义，亦我所欲也，二者不可得兼，舍生而取义者也。生亦我所欲，所欲有甚于生者，故不为苟得也。死亦我所恶，所恶有甚于死者，故患有所不避也。如使人之所欲莫甚于生，则凡可以得生者何不用也,使人之所恶莫甚于死者，则凡可以避患者何不为也,由是则生而有不用也;由是则可以避患而有不为也。是故所欲有甚于生者，所恶有甚于死者。非独贤者有是心也，人皆有之，贤者能勿丧耳。 一箪食，一豆羹，得之则生，弗得则死。呼尔而与之，行道之人弗受;蹴尔而与之，乞人不屑也。 万钟则不辨礼义而受之，万钟于我何加焉～为宫室之美，妻妾之奉，所识穷乏者得我欤,向为身死而不受，今为宫室之美为之;向为身死而不受，今为妻妾之奉为之;向为身死而不受，今为所识穷乏者得我而为之:是亦不可以已乎,此之谓失其本心。 8(劝学 《荀子》(战国)名况 君子曰:学不可以已。青，取之于蓝，而青于蓝;冰，水为之，而寒于水。木直中(zh?ng)绳，以为轮，其曲中规。虽有(又)槁(gào)暴(pù)，不复挺者，使之然也。故木受绳则直，金就砺则利，君子博学而日参(cān)省乎己，则知明而行无过矣。 吾尝终日而思矣，不如须臾之所学也;吾尝跂(qí)而望矣，不如登高之博见也。登高而招，臂非加长也，而见者远;顺风而呼，声非加疾也，而闻者彰。假舆马者，非利足也，而致千里;假舟楫者，非能水也，而绝江河。君子生(性)非异也，善假于物也。 积土成山，风雨兴焉;积水成渊，蛟龙生焉;积善成德，而神明自得，圣心备焉。故不积跬步，无以至千里;不积小流，无以成江海。骐骥一跃，不能十步;驽马十驾，功在不舍。锲而舍之，朽木不折;锲而不舍，金石可镂。蚓无爪牙之利，筋骨之强，上食埃土，不饮黄泉，用心一也。蟹六跪而二螯，非蛇鳝之穴无可寄托者，用心躁也。 9(问说 刘开(清)字明东、方来 号孟涂 君子学必好问。问与学，相辅而行者也，非学无以致疑，非问无以广识。好学而不勤问，非真能好学者也。理明矣，而或不达于事，识其大矣，而或不知其细，舍问，其奚决焉, 贤于己者，问焉以破其疑，所谓就有道而正也。不如己者，问焉以求一得，所谓以能问于不能，以多问于寡也。等于己者，问焉以资切磋，所谓交相问难(nàn)，审问而明辨之也。《书》不云乎,“好问则裕。”孟子论“求放心”，而并称曰“学问之道”，学即继以问也。子思言“尊德性”，而归于“道问学”，问且先于学也。 古之人虚中乐善，不择事而问焉，不择人而问焉，取其有益于身而已。是故狂夫之言，圣人择之，刍荛(ráo)之微，先民询之，舜以天子而询于匹夫，以大知而察及迩言，非苟为谦，诚取善之弘也。三代而下，有学而无问，朋友之交，至于劝善规过足矣，其以义理相咨访，孜孜焉唯进修是急，未之多见也，况流俗乎, 是己而非人，俗之同病。学有未达，强(qiǎng)以为知，理有未安，妄以臆度(duo)， 如是，则终身几无可问之事。贤于己者，忌之而不愿问焉，不如己者，轻之而不屑问焉，等于己者，狎之而不甘问焉，如是，则天下几无可问之人。人不足服矣，事无可疑矣，此唯师心自用耳。夫自用，其小者也;自知其陋而谨护其失，宁使学终不进，不欲虚以下人，此为害于心术者大，而蹈之者常十之。 不然，则所问非所学焉:询天下之异文鄙事以快言论;甚且心之所已明者，问之人以试其能，事之至难解者，问之人以穷其短。而非是者，虽有切于身心性命之事，可以收取善之益，求一屈己焉而不可得也。嗟乎～学之所以不能几(jī)于古者，非此之由乎, 且夫不好问者，由心不能虚也;心之不虚，由好学之不诚也。亦非不潜心专力之敌，其学非古人之学，其好亦非古人之好也，不能问宜也。 智者千虑，必有一失。圣人所不知，未必不为愚人之所知也;愚人之所能，未必非圣人之不能也。理无专在，而学无止境也，然则问可少耶,《周礼》，外朝以询万民，国之政事尚问及庶人，是故贵可以问贱，贤可以问不肖，而老可以问幼，唯道之所成而已矣。孔文子不耻下问，夫子贤之。古人以问为美德，而并不见其有可耻也，后之君子反争以问为耻，然则古人所深耻者，后世且行之而不以为耻者多矣，悲夫～ 10. 前赤壁赋 苏轼(北宋) 字子瞻 号东坡居士 壬戌之秋，七月既望，苏子与客泛舟游于赤壁之下。清风徐来，水波不兴。举酒属客，诵明月之诗，歌窈窕之章。少焉，月出于东山之上，徘徊于斗牛之间。白露横江，水光接天。纵一苇之所如，凌万顷之茫然。浩浩乎如冯虚御风，而不知其所止;飘飘乎如遗世独立，羽化而登仙。 于是饮酒乐甚，扣舷而歌之。歌曰:“桂棹兮兰桨，击空明兮溯流光;渺渺兮予怀，望美人兮天一方。”客有吹洞箫者，倚歌而和之。其声呜呜然，如怨，如慕，如泣，如诉，余音袅袅，不绝如缕。舞幽壑之潜蛟，泣孤舟之嫠妇。 苏子愀然，正襟危坐而问客曰:“何为其然也,”客曰:“„月明星稀，乌鹊南飞?，此非曹孟德之诗乎,西望夏口，东望武昌，山川相缪，郁乎苍苍，此非曹孟德之困于周郎者乎,方其破荆州，下江陵，顺流而东也，舳舻千里，旌旗蔽空，酾酒临江，横槊赋诗，固一世之雄也，而今安在哉,况吾与子渔樵于江渚之上，侣鱼虾而友麋鹿，驾一叶之扁舟，举匏樽以相属。寄蜉蝣于天地，渺沧海之一粟。哀吾生之须臾，羡长江之无穷。挟飞仙以遨游，抱明月而长终。知不可乎骤得，托遗响于悲风。” 苏子曰:“客亦知夫水与月乎,逝者如斯，而未尝往也;盈虚者如彼，而卒莫消长也。盖将自其变者而观之，则天地曾不能以一瞬;自其不变者而观之，则物与我皆无尽也，而又何羡乎,且夫天地之间，物各有主。苟非吾之所有，虽一毫而莫取。唯江上之清风，与山间之明月，耳得之而为声，目遇之而成色，取之无禁，用之不竭，是造物者之无尽藏也，而吾与子之所共适。” 客喜而笑，洗盏更酌。肴核既尽，杯盘狼藉。相与枕藉乎舟中，不知东方之既白。 11(后赤壁赋 苏轼 是岁十月之望，步自雪堂，将归于临皋。二客从予，过黄泥之坂。霜露既降，木叶尽脱。人影在地，仰见明月。顾而乐之，行歌相答。已而叹曰:“有客无酒，有酒无肴，月白风清，如此良夜何,”客曰:“今者薄暮，举网得鱼，巨口细鳞，状如松江之鲈。顾安所得酒乎,”归而谋诸妇。妇曰:“我有斗酒，藏之久矣，以待子不时之需。” 于是携酒与鱼，复游于赤壁之下。江流有声，断岸千尺，山高月小，水落石出。曾日月之几何，而江山不可复识矣～予乃摄衣而上，履巉岩，披蒙茸，踞虎豹，登虬龙，攀栖鹘之危巢，俯冯夷之幽宫，盖二客不能从焉。划然长啸，草木震动，山鸣谷应，风起云涌。予亦悄然而悲，肃然而恐，凛乎其不可留也。反而登舟，放乎中流，听其所止而休焉。时夜将半，四顾寂寥。适有孤鹤，横江东来，翅如车轮，玄裳缟衣，戛然长鸣，掠予舟而西也。 须臾客去，予亦就睡。梦一道士，羽衣蹁跹，过临皋之下，揖予而言曰:“赤壁之游乐乎,”问其姓名，俯而不答。“呜呼噫嘻～我知之矣。畴昔之夜，飞鸣而过我者，非子也耶,”道士顾笑，予亦惊寤。开户视之，不见其处。 12(卖炭翁 白居易(唐) 字乐天 号香山居士《白氏长庆集》 卖炭翁，伐薪烧炭南山中。满面尘灰烟火色，两鬓苍苍十指黑。卖炭得钱何所营,身上衣裳口中食。可怜身上衣正单，心忧炭贱愿天寒。夜来城外一尺雪，晓驾炭车碾冰辙。牛困人饥日以高，市南门外泥中歇。 翩翩两骑(jì)来是谁,黄衣使者白衫儿。手把文书口称敕，回车叱牛牵向北。一车炭，千余斤，宫使驱将(jiāng)惜不得。半匹红绡一丈绫，系(jì)向牛头充炭直(值)。 13(木兰诗 《乐府诗集》 北朝民歌 唧唧复唧唧，木兰当户织。不闻机杼声，惟闻女叹息。 问女何所思，问女何所忆。女亦无所思，女亦无所忆。昨夜见军帖(tiě)，可汗大点兵，军书十二卷，卷卷有爷名。阿爷无大儿，木兰无长兄，愿为市鞍马，从此替爷征。 东市买骏马，西市买鞍鞯(jiān)，南市买辔头，北市买长鞭。旦辞爷娘去，暮宿黄河边，不闻爷娘唤女声，但闻黄河流水鸣溅溅(jiàn)。旦辞黄河去，暮至黑山头，不闻爷娘唤女声，但闻燕山胡骑鸣啾啾。 万里赴戎机，关山度若飞。朔气传金柝，寒光照铁衣。将军百战死，壮士十年归。 归来见天子，天子坐明堂。策勋十二转，赏赐百千强。可汗问所欲，木兰不用尚书郎;愿驰千里足，送儿还故乡。 爷娘闻女来，出郭相扶将(jiāng);阿姊闻妹来，当户理红妆;小弟闻姊来，磨刀霍霍向猪羊。开我东阁门，坐我西阁床，脱我战时袍，着我旧时裳，当窗理云鬓，对镜帖(贴)花黄。出门看火(伙)伴，火伴皆惊忙:同行十二年，不知木兰是女郎。 雄兔脚扑朔，雌兔眼迷离;双兔傍(bàng)地走，安能辨我是雄雌, 14.石钟山记 苏轼 《水经》云:“彭蠡之口有石钟山焉。”骊元以为下临深潭，微风鼓浪，水石相搏，声如洪钟。是说也，人常疑之。今以钟磬置水中，虽大风浪不能鸣也，而况石乎～至唐李渤始访其遗踪，得双石于潭上，扣而聆之，南声函胡，北音清越，枹(fú)止响腾，余韵徐歇。自以为得之矣。然是说也，余尤疑之。石之铿然有声者，所在皆是也，而此独以钟名，何哉, 元丰七年六月丁丑，余自齐安舟行适临汝，而长子迈将赴饶之德兴尉，送之至湖口，因得观所谓钟者。侍僧使小童扶斧，于乱石间择其一二扣之，硿硿(kōng)焉，余固笑而不信也。至莫(暮)夜月明，独与迈乘小舟，至绝壁下。大石侧立千尺，如猛兽奇鬼，森然欲搏人;而山上栖鹘(hú)，闻人声亦惊起，磔磔(zh?)云霄间;又有若老人咳且笑于山谷中者，或曰此鹳(guàn)鹤也。余方心动欲还，而大声发于水上，噌(zēng)吰(h?ng)如钟鼓不绝。舟人大恐。徐而察之，则山下皆石穴罅，不知其浅深，微波入焉，涵淡澎湃而此为此也。舟回至两山间，将入港口，有大石当中流，可坐百人，空中而多窍，与风水相吞吐，有窾(kuǎn)坎镗(tāng)鞳(tà)之声，与向之噌吰相应，如乐作焉。因笑谓迈曰:“汝识之乎,噌吰者，周景王之无射也，窾坎镗鞳者，魏庄子之歌钟也。古之人不余欺也～” 事不目见耳闻，而臆断其有无，可乎,骊元之所见闻，殆于余同，而言之不详;士大夫终不肯以小舟夜泊绝壁之下，故莫能知～而渔工水师虽知而不能言。此世所以不传也。而陋者乃以斧斤考击而求之，自以为得其实。余是以记之，盖叹骊元之简，而笑李渤之陋也。 15(五人墓碑记 张溥(明) 字天如 《七录斋集》 五人者，盖当蓼(liǎo)洲周公之被逮(dài)，激于义而死焉者也。至于今，郡之贤士大夫请于当道，即除魏阉废祠之址以葬之;且立石于其墓之门，以旌(jīng)其所为。呜呼，亦盛矣哉～ 夫五人之死，去今之墓而葬焉，其为时止十有一月耳。夫十有一月之中，凡富贵之子，慷慨得志之徒，其疾病而死，死而湮没不足道者，亦已众矣;况草野之无闻者欤,独五人之皦皦(jiǎo)，何也,