胆管支气管瘘1例

胆管支气管瘘1例 胆管支气管瘘1例 ? 44'临床军医杂志(clinJMedOffic)2007年2月第35卷第1期 HAPC组单纯与混合型患者T1,Td水平均显着低于 对照组(尸<0.05);而rSIt水平均与对照组相近,差别无统 计学意义(P>0.05).HAPC患者组中混合型L,.r4水平 又均显着低于单纯型(,'<0.05).且两型TSH水平(.P >0.05),差别无统计学意义.详见表1. 表1HAPC组与对照组血清甲状腺激素水平比较(;?s) 与对照纽比较.?P<0.05;?尸>0.05;与单纯型比较.?P 0.05.?P>0.05 3讨论 甲状腺激素对人体代谢具有重要意义,近年来,许多学 者报道了多种非甲状腺疾病的血清L浓度下降,而甲状腺 功能正常,被称为"低T?综合征"".由于FrI1,,FT浓度 不受血清中甲状腺结合球蛋白及白蛋白含量变化的影响, 因此,测定血清不,不较测定L,更能正确地反映甲 状腺功能状态.高原红细胞增多症是高原地区常见病,多 发病,因机体不适应高原缺氧环境所致.而高原红细胞增 多症患者,因红细胞增多,血细胞比容增大,血液流动性下 降,血液黏度增加,血液中凝m纤溶系统紊乱,这又加重了 机体缺氧状态.本组结果显示,HAPC患者血清,.r4 水平显着低l丁健康对照组,表明患者甲状腺功能有一定程 度的减退.其可能原因是:(1)HAPC患者缺氧加重, 心功能不全,胃肠道淤血及黏膜水肿,食欲不振,进食少,肠 道对碘的吸收减,肾血流减少,肾小管重吸收碘减少使体 内碘缺乏,毁,T{降低.(2)HAPC患者由于缺氧,二氧 淤游硝酸中毒和心肌损害,均可使在组织中的利用增 加,jln中减少J,缺氧还影响T外周脱碘,使具有生物 活性的FT减少;缺氧又使下丘脑,垂体分泌功能减退,促 甲状腺激索减少,影响甲状腺激素的分泌.(3)HAPC患 者机体在缺氧状态下,刺激下丘脑一垂体一肾上腺皮质系 统,皮质醇合成和释放增多,皮质醇抑制外周组织.rd向L 转化.(4)患者缺氧时对肝脏的损害,肝功能减退,抑制了 5一脱碘酶的活性,使其作用减弱,T4向转化减少.由此 可见,缺氧是导致HAPC患者体内甲状腺激素变化及其功 能紊乱的重要因素之一.正常甲状腺激素的生理活性2/3 由L完成,1/3由T完成.因此,血清L及T水平明显 下降必然会导致机体多器官功能障碍.普遍认为.非甲状 腺疾病中血T3水平降低是机体的保护性适应,便于减少能 量消耗,缓解病情.因此,血液中甲状腺激素水平的变化, 很可能是严重病理损伤的直接结果.本组HAPC患者中混 合型L,T,显着低于单纯型,说明血清,T4浓度与疾病 的严重程度有一定关系.血清LT水平越低,病情越严 重,预后越差.另外,由于血清甲状腺激素水平变化仅仅是 疾病过程中病理生理变化的一个方面,靠补充甲状腺激素 并不能改善病变全过程,反而可能会破坏逐渐形成的相对 稳定状态并加重心肌等敏感组织的损害,纠正低氧血症对 甲状腺功能恢复十分重要. 参考文献 [1]中华医学会第三次全国高原医学学术讨论套.我国高原病命 名,分型厦诊断标准[J】+高原医学杂志,1996,6(1):3—5. 【2]曾祯吾.高原虹细胞增多症[M].北京:军事医事科学出版 社,1996,3—6,94—98, 【3JSchillingJU,ZimmermannT,AlbrechtS."a1.w'r1syndrome inmultipletraumapatientsphenomenonOrimpodantpathogenetie factorfJ].MedKlin,1999,94(1):66. [4]雷应权.符中明,冯国君,等.溶栓肢囊对高原红细胞增多症 凝血纤溶系统的影响[J].医药导报,2004,23(5):311— 3l2 [5】KlempererJD,Ojam~K,KleinI.Thyroidhormonetherapyin cardiovasculardisease[J].ProCardiovasicDis,1996.3g(4): ,q 胆管支气管瘘1例 任永社'.戴皋英(1.解放军第12医院;2.新疆喀什地区卫枝 新疆喀什8442oo) 关键词:肝破裂;修补术;胆管支气管瘘 中脚分类号:R657.32 病儿,女.11岁,维吾尔族.5个月前因上腹部外伤,诊 断肝破裂,行剖腹探查,肝破裂修补术.术后偶觉右上腹部 隐胀痛,术后3个月出现咳嗽,咳痰.咳嗽呈阵发性,痰开 始为白色泡沫样,量较少.咳嗽逐日频繁,每日咳黄绿色胆 汁样痰液约3Oml.体检:消瘦,精神差,右侧呼吸动度减 少,锁骨中线第5肋以下语颤减弱,叩诊呈浊音,呼吸音消 失.左侧未见异常.中腹部有一纵向"卜"切口瘢痕,伤口 对合良好,腹软,肝脾不大.辅助检查:血常规:WBCl1.5 ×10'/L,N0.70,M0.92,L0.2O;胸片示:右下肺野大片状 絮影,右下肺炎,右侧胸膜增厚.咳出分泌物常规检查:黄 色,有凝块,镜检:白细胞35—45个/HP(可见成堆白细 胞),上皮细胞0—5个/HP.肝脏CT增强扫描提示:肝前 上间隙囊性病变考虑为术后胆管瘘;右肺下叶【下接69页) 2007年2月第35卷第1期临床军医杂志(ClinJMedOffie)?69? 炎症性:血清反应阴性关节病(椎关节病,关节强硬性脊椎 炎,牛皮癣性关节炎,Reiter综合征,炎症性肠病性关节炎) 和类风湿性关节炎;(3)感染性:包括脓毒血症(椎问盘炎, 骶髂关节炎,椎骨骨髓炎,腰大肌脓肿),结核(Port病),真 菌感染和病毒感染(带状疱疹);(4)肿瘤:原发性和转移 性肿瘤;(5)代谢性:骨质疏松,软骨钙化,褐黄病和变形性 骨炎等;(6)牵涉痛.而腰椎问盘突出症只是引起腰痛的 诸多病中的一种.有些医生由于知识面狭窄.对众多的腰 痛原因了解不够深入,以致把有腰痛临床表现的其他疾病 误诊为腰椎间盘突出症. 2.1.2轻视x片在腰椎间盘突出症诊断中的重要性本 ,提示有腰椎间盘膨出 组中4例入院前行腰椎间隙CT扫描 或脱出,而入院后拍x片发现有L3椎体结核,腰椎血管瘤, 肺癌椎体骨转移,股骨头无菌性坏死.x片对于腰椎间盘 突出症诊断有着重要的意义…,它可以间接诊断该病,排除 椎体病变,从整体上发现其他病变,防止漏诊.但是由于 CT的进一步普及,临床医师往往在简单的询问病史,查体 后立即行CT检查,便下诊断结论,忽视了CT扫描作为一 项影像检查,在疾病的诊断中应处于辅助地位,而不是主要 地位.当然腰椎间盘突出症的确诊的确是要依靠腰椎间隙 CT扫描,但首先要详细询问病史和认真查体,而不能本末 倒置.8O年代就有学者报告正常人群CT普查无症状的椎 间盘突出高达30%.把影像上的腰椎问盘突出误作腰椎 间盘突出症,这是临床常见的错误J.所以在诊断腰椎间 盘突出症时,必须分清影像学上的腰椎间盘突出与临床上 的腰椎间盘突出症是两个概念.只有结合典型的临床症 状,并在排除其他疾患的情况下才能作出正确诊断,决不能 把影像学诊断与临床诊断等同起来. 2.1.3关于腰椎间盘突出症体格检查中的一些问题直 腿抬高试验及加强试验的阳性表现应该是:所检查患肢的 小腿或足部出现神经症状,如放射窜电感,麻木感,抽痛感 等;而不是有些人所谓的膝后的绷紧感.直腿抬高试验 由于个体差异,所能抬起的角度可能会不一样,经常锻炼的 人可能角度大一些.腰椎间盘突出症患者腰部是前屈受限 还是后伸受限明显,学术界仍有争论,临床多见前屈受限. 有人认为当突出物不大,硬膜囊受压不十分明显,或硬膜囊 周围尚有较多脂肪问隙时,患者以前屈受限为主:当突出物 较大,硬膜囊周围脂肪间隙明显变小或黄韧带肥厚致相应 的椎管狭窄时,以后伸受限为主. 2.2预防诊断错误的措施诊断失误除了认识水平上的 偏差之外,更重要的原因还是工作疏忽,轻视病史询问及查 体而盲目依赖辅助检查.所以临床医生不仅要详细地询问 病史及体格检查,而且要完善实验检查.如腰椎结核除早 期有低热,盗汗,消瘦外,血沉升高,x线可见骨质破坏,椎 间隙变窄,腰大肌脓肿等改变;肿瘤患者.其疼痛呈持续性 剧痛,夜间疼痛加重,加剧,往往需镇痛荆方能入睡,白天体 检时可能阳性体征不典型,常有明显贫血貌.总之,医生必 须树立强烈的责任心,严格腰椎问盘突出症的诊断程序和 诊断标准,合理选择,评价辅助检查,只有这样才能将该病 的诊断失误减少到最低程度. 参考文献: [1】徐长宇,朱万余,洪辉宇.腰椎问盘突出症x线诊断的价值 [J].临床军医杂志,2003,31(1):66—67. [2]周末文.浅谈腰椎闻盘突出症诊治中的几个问题[J].中国骨 伤.1994,7:36. [3]胡有谷.腰椎问盘突出症[M].北京:人民卫生出版社, 1995:123. [4]郎伯旭,潘垒亮,方震宁.等.三步十法栓壹法在腰椎间盘突 出症诊断中的应用[J],中国骨伤,2000,13:239. (上接44页)感染,右侧胸膜增厚;鉴于肝内囊性病变与右肺 支气管相通.考虑胆管支气管瘘;双腔管插管全麻下行开胸 探查,右下肺叶部分切除,膈下脓肿引流术.术中见右下肺 与胸壁,膈肌广泛粘连.右膈肌膨升,右下肺部分实变.质地 较硬,有一直径约3cm长条状的包块,质硬,上部位于胸 腔,下部通往腹腔.穿刺抽出脓液,含有黄绿色胆汁,腹腔包 块直径较胸腔明显增大,约5em,横断后见右下肺脓腔有 一 支气管瘘口,直径约0.4cm,周围组织明显黄染,切开右 下肺实变处组织,其内为鱼肉样改变,行右下肺叶部分切 5 除,因肝脏与周围形成致密粘连,难以游离,对约6em×cm×4cm的脓腔进行刮除,灭菌,冲洗等处理后行膈下脓 肿切开引流术,术后腹腔引流管引.出为黄色胆汁,予抗感 染,加强营养支持,引流等治疗,二期行修补术后出院. 讨论患者肝破裂术后出现胆管支气管瘘,临床上较 罕见.经多家医院摄片右下肺野大片状絮影,诊断为右下 肺炎,治疗无效认为用药较多而形成耐药.虽有肝破裂修 补术史.但一般不容易考虑到此病.B超检查肝实质内未 见异常,肝脏CT增强扫描示:肝右叶前方可见缺损区,缺 损区内可见一囊性病变.囊壁完整,囊内可见气液面.囊性 病变上界与肺底紧密相贴,其中可见一充气之管状影,致使 囊样病变与支气管相通,提示肝前上问隙囊性病变,考虑为 术后胆管瘘,鉴于肝内囊性病变与右肺支气管相通.考虑为 胆管支气管瘘.手术所见,确有从肝到右下肺的瘘管,诊断 为胆管支气管瘘.该患儿发生胆管支气管瘘的原因可能与 下列因素有关:(1)肝修补时,有胆漏未发现或继发胆瘘, 先在腹腔内形成肝脓肿,随后脓肿穿破膈肌;(2)膈肌破裂 未发现,胆汁在破溃处蓄积,形成囊性病变,通过膈肌裂口 进入胸腔,形成脓胸,进而穿破胸腔脏层,导致肺部感染,反 复肺部感染使之成肺大疱样改变,与腹腔内肝裂口处相通. 逐渐形成胆管支气管瘘.(收稿日期12006?12—18)