腹部叩诊有直接叩诊和直接叩诊[精彩]

腹部叩诊有直接叩诊和直接叩诊[精彩] 第四节 叩诊 腹部叩诊有直接叩诊和间接叩诊，一般多采用间接叩诊法，因其较为可靠，检查震水音及叩击痛时，也用直接叩诊法，腹部叩诊内容: (一)腹部叩诊音: 正常腹部叩诊除肝、脾区呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。鼓音的程度与胃肠道的气体有直接关系，与液体和固体含量多少有一定影响。胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔时，腹部呈高度鼓音。实质脏器极度肿大、腹腔内肿物或大量腹水时，病变部可出现浊音或实音，鼓音范围缩小，借叩诊可协助鉴别腹部病变的性质。 (二)肝脏叩诊: 肝脏是不含气体的实质性脏器，叩诊呈实音。叩诊肝脏上、下界时，一般沿右侧锁骨中线自上而下，叩指用力要适当，勿过轻或过重，当由清音转为浊音时，即为肝上界，相当于肺遮盖的肝顶部，故又称为肝脏相对浊音界;继续向下叩诊由浊音转为实音处，即为肝脏绝对浊音界，相当肺下缘的位置，继续向下叩，由实音转变鼓音处，即为肝下界。定肝下界时，也可由腹部鼓音区沿锁骨中线向上叩诊。由鼓音转为浊音处即是，肝下界因与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊确定。一般叩得的肝下界比触得的肝下缘约高2,3cm;若肝缘明显增厚，则叩诊与触诊结果较为接近。正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间(肝绝对浊音界比相对浊音界位置低一肋骨)，下界位于右肋缘下，肝上至肝下界之间称肝浊音区，正常成人在9,11cm。瘦长体型者肝上、下界均可低一个肋间，矮胖体型者则可高一个肋间。 肝浊音界扩大见于肝脓肿、肝癌、肝包虫、肝瘀血等;肝浊音界缩小见于暴发性肝炎、肝硬化及胃肠胀气等;肝浊音界消失代之以鼓音，主要见于急性胃肠穿孔。人工气腹;肝浊音界向上移位，见于右肺纤维化、右肺不张、腹水、鼓肠等;肝浊音界向下移位，见于慢性肺气肿，右侧张力性气胸等。膈下脓肿时，由于肝脏下移和膈升高，所以肝浊音区也扩大，但肝脏本身并无增大。 (三)移动性浊音: 是检查腹腔主要体征。腹腔内有游离液体超过1000ml以上时，当病人仰卧位因重力关系液体积于腹部两侧，故该处叩诊呈浊音，腹部中间因肠管内有气体而浮在液面上，故叩诊呈鼓音。当病人侧卧位时，因腹水积于下部而肠管上浮，故下部叩诊为浊音，上部呈鼓音，此种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音(shifting dull-ness)。检查方法:病人先取 仰卧位、自脐部向一侧腰部叩诊，当鼓音变为浊音处，让病人转向对侧，而医生的左手中指不离开腹壁，此时浊音如变为鼓音，则为移动性浊音阳性。此为诊断腹水的重要方法。如果腹水量少，可采取胸膝位，使脐部处于最低位，叩脐部，如该部由仰卧位的鼓音转为浊音，则提示有腹水可能。 腹水应与下列情况鉴别 (1)肠管内有大量液体潴留，病人体位移动，也可出现移动性浊音，但常伴有肠梗阻征象。 (2)巨大卵巢囊肿与腹水鉴别点: ?卵巢囊肿与腹水相反，在仰卧时，浊音区在腹中部，鼓音区在腹部两侧。这是由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致; ?卵巢囊肿浊音不呈移动性; ?尺压试验(ruler pressing test)病人仰卧位，医生用一硬尺横置于两髂前上棘连线的腹壁上，用两手将尺下压，若有跳动与心搏动相一致的节奏性跳动，则为卵巢囊肿。因瘤体将腹主动脉冲动导向腹壁所致。如为腹水，则压尺不跳动。 (四)液波感(fluid sensation)腹腔内有大量腹水时可出现液波感。检查时让病人仰卧，医生用一手的掌面轻贴于病人的一侧腹壁，用另一手手指叩击对测腹壁，如有大量腹水，则叩击产生的震水波冲动可借液体传导至对侧腹壁，使贴在腹壁的手掌有一种液体冲击的感觉，称液波感，又称液波震颤。但在腹壁脂肪过多或腹壁比较松弛者，由于腹壁震动也可传至对侧，可让另一个人将一手掌尺侧缘轻压于脐部腹正中线上，即可阻止腹壁震动的传导的波动，但不能阻止真正腹水所产生的水波传导。 (五)脾脏叩诊 采用轻叩法。病人取仰卧或右侧卧位，沿左腋中线上进行叩诊。正常脾浊音区在左第9,11肋间之间，宽度约为4,7cm，前方不超过腋前线。脾浊音区缩小或消失见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等;脾肿大时，脾浊音区明显扩大。有时在左季肋下触不到脾，而叩诊脾浊音界增大，有助于临床诊断。 (六)膀胱叩诊 排空的膀胱，位于耻骨联合后方，不能叩及，当其被尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈园形浊音区，妊娠的子宫、子宫肌瘤或卵巢囊肿，在该区也呈浊音、应予鉴别，排尿后浊音区消失，则为膀胱。腹水时，耻骨上叩诊也可有浊音，但浊音区的孤形上缘凹向脐部，而胀大膀胱的浊音区的弧形上缘凸向脐部。 (七)胃泡鼓音区 又称讨 (Traube)区，在左前胸下部，叩诊呈鼓音，为半月形鼓音区，其上界为肺下缘，右界为肝左缘，左界为脾脏，下界为肋弓。正常情况下，胃泡区的大小既与胃内含气量的多少有关，也受邻近器官和组织的影响。当胃扩张、幽门梗阻时，此鼓音区增大;肝、脾肿大、心包积液，左侧胸腔 积液时，该鼓音区缩小甚至消失。 (八)叩击痛 医生用左手手掌平放在某脏器的体表相应部位，右手握拳用尺侧轻叩左手背，如病人感到疼痛即为叩击痛。正常人各脏器无叩击痛，当腹腔内脏器或其周围有病变时，可出现叩击痛，如右季肋叩击痛，见于肝炎、肝脓肿等;胆囊叩击痛为胆囊炎等;肾区叩击痛见于肾炎、肾盂肾炎、肾结核、肾结石及肾周围炎等。 腹部触诊 检查者立于被检查者的右侧，前臂应在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。 从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳 腹壁。 检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。 腹部异常包块触诊:触及异常包块时应注意:位置、大小、形态、质地、压痛、移动度。 液波震颤:患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。 压痛及反跳痛:检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重。 肝脾触诊 单手触诊:检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。 双手触诊:检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推。 脾脏触诊 检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7,10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。 当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。 临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度:深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大;超过2cm至脐平线以上，为中度肿大;超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。 腹部叩诊 让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。 膀胱叩诊 叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。 胆囊区叩击 被检者平卧，检查者立于其右侧，左手掌平放于胆囊区，紧贴皮肤，右手握空心拳，以其尺侧叩击左手背部(力量适中)，观察有否疼痛感。 腹部听诊 顺序正确:左至右，下至上 上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊 正常肠鸣音:每分钟4-5次 述肠鸣音亢进:每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢 肠鸣音消失标准:3-5分钟听不到肠鸣音 腹部血管杂音(动脉性和静脉性) 动脉性杂音听诊部位正确:常在腹中部或腹部一侧。 静脉性杂音听诊部位正确:常在脐周或上腹部