69.颈肩神经痛[讲解]

69.颈肩神经痛[讲解] 颈臂神经痛 P(ORCEL 要点 1( 颈臂神经痛是一种常常由颈椎物理性病变引起的上肢神经根痛。 2( 椎间盘损伤多见于年轻人。关节损伤多见于40岁以上成年人。 3( 颈臂神经痛可以是单一症状性的也可以是全身疾病的一个局部表现。对于非典型的颈臂神经痛，都需要确诊是否是由肿瘤引起。 4( 颈臂神经痛以颈部和/或神经根部的疼痛为主要特征，有时伴发有定位意义的神经症状。 5( 当诊断不明确，出现运动或感觉障碍或者患者对治疗的耐受时可进行辅助检查。 引言 颈臂神经痛是由颈椎病变引起的上肢神经根疼痛，常由物理性退行性变所引起。是一种常见病，风湿性疾病住院病人中10,都患有此病。男女发病几率大 致相等。 颈臂神经痛被定义为从神经根部向上肢呈放射状扩散的一种颈部疼痛，并且经常神经根放射性疼痛痛比颈痛要更为严重。一般性颈臂神经痛表现为由于颈关节或者椎间盘突出引起的神经根疼痛。它是最常见的颈臂神经痛，但只有排除了单纯症状性颈臂神经痛之后才能确诊，尤其是由感染或肿瘤因素引起的单纯症状性颈臂神经痛。 病理生理学 根据年龄的不同，一般性颈臂神经痛常是由两种颈部损伤导致的。 由椎间盘因素所引起的疼痛主要见于年轻人。经常是由于职业活动或者体育活动所带来的重复性的微小创伤所引起，有时是由强烈的单次创伤所致。颈部细长患者颈部过度运动也可引起颈臂神经痛。其病理性改变主要是Pulposus细胞核变性和纤维环断裂，如同在腰部平面一样，当突出的椎间盘和颈神经根相接触时，引起椎旁组织收缩和神经根部疼痛。 关节损伤主要发生在40岁以后。，颈关节放射性痛症状以及所有其他的临床症状出现率都很高:超过45岁的65%到70%的个体患有此病。这种关节病通常是由与颈椎钩突疾病(或者出现在椎骨体后侧方的关节表面的钩状骨突)有关的椎间盘变性疾病发展而来。这种解剖学的特殊性有利于椎体后外侧部关节病灶的发展并逐渐形成突起(椎盘骨赘结节)，使椎间孔狭窄并压迫此部位的神经根。这些关节损伤主要涉及颈椎中部和下部。更易出现在四肢矮胖的患者身上。关节病在几个层面上的逐渐发展不仅可导致神经根部的压迫，也可以导致骨髓的受压，从而表现为罕见且较为严重的颈髓关节疾病。 在这两种情况下，疼痛是主要由神经根的物理性压迫和感染、以及神经根和其附着结构水肿的相互作用而引起的，当这种相互作用增强时病情往往会加重。 症状体征，临床诊断和辅助检查 问诊 通过问诊明确疼痛的性质、特点，产生和进展的方式，伴随的神经症状和与病因有关的其他所有的症状。 典型情况下，疼痛开始出现于颈椎侧位，由不同的完整或不完整路径向上肢放射，根据疼痛的范围可确定受压迫的神经根(表?)。疼痛可能伴随着感觉异常，特别是末梢感觉异常，这对确定神经根损伤的部位是很重要的。疼痛的性质包括绞痛或灼痛，通常在颈椎用力活动的时候加剧(特别是伸展的时候)，有时会造成夜间痛醒。神经根疼痛的加剧是不稳定的，在咳嗽、打喷嚏、排便时会加重。 表? 根据临床症状对颈臂神经痛神经根部位的区域定位 损伤部位 疼痛范围 腱反射 运动障碍 感觉障碍的部位 C5 肩、臂前外侧面 肱二头肌 三角肌，肩回旋肌 C6 前臂前外侧面，拇肱二头肌 肱二头肌，旋后肌(指屈肌， 指，示指 拇指-示指) C7 臂后侧，前臂，手背，肱三头肌 肱三头肌(指伸肌) 中指 C8-D1 腋窝，臂内侧，前臂，肘旋前肌 手内肌肉(拇指内收，手指合 手，小指，无名指 并分开) 物理检查 物理检查包括三个主要步骤:颈椎检查，神经检查和全身检查。 颈椎综合征的特征是斜颈(该姿势可缓解颈部酸痛), 椎旁肌肉挛缩(棘肌，斜方肌)，通常表现为单侧或不对称，同时有疼痛而导致的伴有不对称性僵直的脊椎活动限制，如弯曲或者伸展运动受限，触诊脊椎棘突或椎旁沟常引起颈部和/或者神经根部疼痛。Valsalva征(呼吸困难或口鼻闭合时的咳嗽)或右上肢Lasege征阳性(图1)，有较大的诊断价值。 图1—上肢的Lasege操作 操作以图形显示，一只手将被检查者上肢向后拉，并用另外一只手将被检者头移向相反方向。当造成神经根部疼痛时称为阳性。 神经检查是通过上肢不同表现的相互比而较进行的。当出现腱反射减退或消失，表层感觉减退时对诊断和明确病变部位有一定意义(表?)，但是不能明确神经根部受压的严重性。肌力降减可帮助确定病变部位(表?)，而运动缺陷的程度对明确神经根损伤的严重性有着极大的价值。对剧烈疼痛的患者进行运动分级比较困难，因此需要在镇痛后再进行肌肉检查。运动缺陷评分 > 3，突然发生或呈继发性，可考虑行外科手术减压。此外，还必须寻找脊髓刺激症:锥体征(强 烈的向下肢扩散的腱反应， 出现Babinski征);颈脊髓后索征(尤其是Lhermitte征)，括约肌功能障碍或者腹部皮下反射消失。C8-D1损伤时，可以出现Claude Bernard-Horner征，包括:疼痛神经根侧眼睑下垂，瞳孔缩小和眼球凹陷。 系统性全身检查是必须的，因为可以发现单纯症状性颈臂神经痛的一些非典型症状。尤其是局部风湿性疾病排查，或发现其他伴随疾病，如肩、肘、手腕的病变, 以及发现颈部或腋窝淋巴结病变，锁骨上窝填塞和血管功能障碍。 辅助检查 出现典型临床症状时的首选辅助检查是: —颈椎X线检查，正位片，侧位片，和3/4片，可以显示出伴有椎间盘压迫、骨赘形成的颈椎钩突病(图2)，钩突病形成的骨赘可能向一个或者多个连接孔突出(这也是3/4片的好处)。颈强直可能是由脊椎生理性前曲消失或者倒置所造成; 图2—颈椎侧位片显示颈椎钩突病。 侧面颈椎前曲消失，C4-C5和C5-C6椎间盘受压，骨赘形成。 —血沉检查，如果又不要可进行血细胞计数; —只有在对一般性颈肩神经痛进行简单药物治疗后无效、突然发生的复杂性颈臂神经痛或怀疑有症状性颈臂神经痛的情况下，才可进行其他检查: ?在最初对一般性颈臂神经痛治疗无效的情况下，静脉注射造影剂进行CT增强扫描是确定病变部位和病变性质的最佳检查(图3)，并能够为外科手术治疗提供依据; ?对于突然发生的复杂性颈臂神经痛(神经根运动功能缺陷或者出现脊髓压迫征)，可行磁共振检查，包括T1(注射钆之前和之后)和T2像。根据神经功能受损的情况，该检查在急诊或者非急诊情况下都可以进行。其目的是为外科手术治疗提供依据。如果出现脊髓压迫征，此检查可明确病变的延伸程度和脊髓的受累程度，典型表现是在T2像上显示脊髓软化时在髓间隙可呈现高信号(图4)。 图3—注射钆后CT:C6-C7椎间盘突出伴随有左C7 脊椎神经根受压。硬膜外静脉丛注射部位椎间盘突出所产生的压迫。 图4—磁共振成像T2 序列:不同层面颈部骨赘突出性脊髓病变伴颈髓不均匀高信号带提示脊髓受压。 鉴别诊断 一般情况下疼痛范围与神经根走行方向一致，但是颈神经根疼痛有时呈不规则分布(表?)。经常伴有神经丛或神经干压迫，其中腕管中部神经压迫及肘部桡神经压迫可能与颈臂神经痛有关(双压迫综合症)。在诊断不明确时，肌电图可以明确病变部位。然而，在药物治疗前如存在典型的颈臂神经痛，不需要了解 神经的其他异常情况即可推测神经根损伤的严重性，诊断明确时不需要进行肌电图检查。 除骨赘形成以外的神经根压迫的主要原因见表?。如出现非典型症状，首先要考虑的病因是肿瘤或感染。 表?— 颈臂神经痛主要的鉴别诊断 病因 易混因素 诊断因素 旋肩肌冠帽腱炎 假性C5 或C6放射肩部运动使疼痛加重 性痛 旋肩肌冠帽肌腱的临床检查 1颈-胸-臂丛狭窄综合征 假性 C8/D1放射性痛 Adson手法检查. 血管症状(端末综合征) 诊断困难时行肌电图检查 Rx : 肋部 颈部 Pancoast Tobias综合征 假性 C8/D1放射性痛 Claude Bernard-Horner 综合征(见文中) re Lyse de la 1cote cervicale 肺尖癌 根神经丛炎症 假性 C8/D1放射性痛 既往病史 乳腺癌放入腋窝 放疗 Parsonage et Turner假性 C5放射性痛 突然剧烈发生 综合征 肩部发育不健全形成的肌肉 萎缩性轻瘫 多见于感染后和疫苗注射后 2腕管综合征 假性C6放射性疼痛 Tinel征 3 (远端的) Phalen征 肌电图 手腕Guyon管综合征 假性 C8放射性痛(远Tinel征 端的) 肘部桡神经压迫 肌电图 肱骨外上髁痛 假性C6放射性痛 肱骨外上髁触痛/肱骨外上 髁肌肉挛缩 1( Adson 征:当上肢抬高或外展，同时结侧头部扭动时产生放射性疼痛，且于桡动脉处脉搏减弱或消失说明神经受压血管变窄。 2( Tinel 征:叩诊神经干(手腕前部正中神经，肱骨内上髁-肘后的桡神经)产生触电感或感觉异常。 3( Phalen征:手腕弯曲30到60秒后正中神经区域性感觉异常。 其他复杂的表现形式 颈椎关节病 该疾病常出现在患有颈关节病数年后，有时在颈臂神经痛的间歇期发生。常表现为颈髓中段或下段压迫，常由椎管狭窄使脊髓和其他节段血管受压引起。 首先表现为渐进性的感觉障碍(上肢不同部位的感觉异常，手指深感觉丧失导致活动困难)或运动障碍(行走困难或易疲劳表明已出现运动功能失调)。如上肢单侧或双侧的神经根损伤症状和损伤后继发症状同时存在可明确诊断。 病情通常的演变是加重，且很少是逐渐加重。需要定期进行临床检查以便确最佳手术减压时机。这种手段最常被用来稳定神经功能障碍的发作。症状的改善及完全康复极其少见的，因为脊髓血管损伤(脊髓软化症)是不可逆转的。 治疗原则 单纯症状性颈臂神经痛的治疗在此不作详细介绍;对单纯症状性颈臂神经痛的治疗原则是在条件允许的情况下处理原发病变。 一般性颈臂神经痛的治疗主要包括药物、外科矫形和功能恢复治疗。 通过简单的诊断之后，可进行以下治疗:通过软或硬的颈托固定颈椎;药物治疗，包括抗炎药和1级或2级的镇痛药，有时候也包括肌松药，使用10到15天。适当颈部按摩可以延缓颈部挛缩，也可能缓解疼痛，但严禁过于强烈的手法推拿，因为可能引起神经并发症，这种神经并发症有时候呈急性且不可逆转。 如果上述治疗疗效不佳，可以考虑结合以下治疗: —使用强效镇痛药，甚至可以在短期内使用吗啡; —全身皮质激素疗法，0.5到0.7mg/kg/天，持续1至2周，然后使用剂量迅速减少直到完全停止。 — 酮洛芬(300mg/天)与500ml等渗葡萄糖溶液静滴，控制滴注速度，最 持续用药三天。好在三小时后滴完。在没有消化道禁忌征和保护胃粘膜的情况下 —发病初期疼痛但不伴有运动功能障碍时，可以对颈椎制动、在医生指导下行颈椎牵引。牵引后患者最好能短期住院，同时给予一定镇痛药物治疗结合休息，并且住院有利于对病情进行定期监测。然而，该治疗方法还没有得到研究的证实。 —在足够光照强度下于造成神经根压迫的椎间孔区局部注射皮质激素(经孔浸润)。 如以上治疗措施仍不起作用，且影像学检查与临床症状相一致时，建议手术治疗，给予髓核化学溶解疗法或外科手术治疗。 髓核化学溶解疗法操作简便，治愈率高(85%)，但只适用于较软的颈椎间盘突出，也就是说关节骨赘反应不存在的或者很少出现。 对于由关节病或复杂性脊髓病变导致的颈臂神经痛，需要行外科手术治疗。在前一种情况下，更多采用前入路的手术方式，对于后一种情况，一般采用后入路的手术方式(单纯性的椎间盘切除术以达到减压的目的)。 一般性的颈臂神经痛几乎都能治愈，但恢复时间从几天到几个月不等。治疗不一定可以缩短疾病自然发展的时间，但是治疗肯定可以使患者在最佳的状态下治愈。因此镇痛成为治疗的首要目的，同时应定期监测病情以了解患者病情发展。 治疗指南 对于存在向上肢放射的颈椎疼痛患者，首先要通过问诊和物理检查证实是否存在颈臂神经痛。 1( 如果检查发现患者表现出一般性颈臂神经痛的典型临床症状，要立即采取对症治疗，如果在两周后症状完全消失，则不需要做任何辅助检查。相反，如果在两周后症状未改善，则需要做颈椎X线片和胸片检查，同时还需要行血沉检查以排单纯除症状性颈臂神经痛。 2( 如起初怀疑为单纯症状性的颈臂神经痛，则需要通过辅助检查寻找原因(表?):X线检查，骨闪烁扫描术， 磁共振成像或CT。当然不可能要求同时 脊柱外肿瘤或感进行以上四项系统性检查。其主要目的是寻找是否存在脊柱或 染。 3( 在一般性颈臂神经痛伴有神经症状(至少3处部位存在运动功能障碍)存在时，应立即请整形外科或神经外科会诊，同样也要迅速进行CT或磁共振检查。急诊时如果存在合适的适应症，则应该立即进行减压处理。相反，则给予口服皮质激素治疗，1mg/kg/天，根据病情发展在几天后使用量逐步减少。 对于初次药物治疗无效或治疗后几周内复发的颈臂神经痛患者，短期口服皮质激素疗法可能可以治愈。如果病情未改善，则需要住院并予以配合不同的镇痛药物的强化治疗。需要说明的是这些治疗方法中大部分还没有被研究所证实，使得对该病的治疗并不很确定。 表? — 单纯症状性颈臂神经痛的原因 部位 原因 诊断的主要依据 脊柱 创伤后:骨折和/或脱臼 创伤情况(X线—CT) 感染性:脊柱椎间盘炎，脊椎炎，感染状况(发热 ，血沉...) 硬膜外隙炎，非结核性或者结核 病变部位X线检查 性 磁共振成像 穿刺/活组织检查 炎症性:类风湿性多关节病，脊了解疾病表现 柱关节病,风湿性银屑病 X线检查和血沉 代谢性:软骨钙化症，血液透析了解疾病表现 性关节病，褐黄病 恶性肿瘤:转移性肿瘤，骨髓瘤，全身状况(已知肿瘤，全身状态，临 淋巴瘤，原发性骨肿瘤 床检查等) 闪烁扫描术，磁共振成像，CT 良性肿瘤:类骨瘤，软骨瘤，动临床表现(非典型性，顽固性不可逆 脉瘤囊肿 的演变，复发) 闪烁扫描术，磁共振成像，CT 发育不良:Paget病 临床表现 X线检查 磁共振成像 神经元性 脊膜神经根炎:带状疱疹，Lyme临床表现(发热，皮疹, 接触史、血 病 沉) 脑脊髓液-血清分析 脑膜炎 临床表现(神经纤维瘤) 神经鞘瘤 (椎间孔扩大) 磁共振成像 髓内肿瘤 神经检查:感觉迟缓性障碍伴随有热 觉和疼觉分离 骨髓空洞症 磁共振成像 参考目 [1] Haddad A. Cervicalgies et névralgies cervicobrachiales. In T Bardin, D Kuntz, eds, Thérapeutique rhumatologique, Médecine-Sciences Flammarion, Paris, 1995 ; 697-705.