急性脑梗死溶栓治疗

急性脑梗死溶栓治疗 急性脑梗死的溶栓治疗 急性脑梗死是一种高发病率、高致残率、高死亡率疾病,目前尚未找到一种切实有效的治疗方法,溶栓治疗急性脑梗死从理论上讲是有效的。因为脑梗死致脑供血中断后,梗死中心区的细胞、血管和神经纤维几分钟内发生不可逆的坏死。围绕在梗死中心的缺血性脑组织—缺血半影区,虽然生物电活动已经终止,但一定时间内仍保持正常的离子平衡和结构上的完整性,若及时回复血供,这些组织的突触传递就能够完全恢复【1】。及时进行溶栓治疗,正是通过促进血栓的早溶而达到挽救缺血半影区组织的目的。现就溶栓的治疗时机、途径、药物种类、剂量选择及适应症、禁忌症、并发症等方面的研究状况综述如下。 1 溶栓治疗的时机 溶栓治疗的时机是影响疗效的关键。多数实验者认为,应在发病后6小时内完成治疗【2】。国内多数临床定在6~8小时之内【1】,在该时间内溶栓,不仅使梗死灶缩小,神经功能恢复好,而且也比较安全【3】。slirka等【4】在兔一侧颈总动脉(cca)和大脑中动脉(mca)闭塞动物模型上进行实验,一组在闭塞24小时后注入rt-pa或链激酶(sk),另一组在闭塞1小时后注入sk,结果前一组用sk的2/12例在梗死灶可见出血,用rt-pa的出血更多,而后一组未见出血,这提示尽早用药是关键,但不论rt-pa或sk均有增加脑出血的可能性。由于脑梗死部位不同,缺血程度不同,神经细胞受损程度也不同。因此什么时候开始溶栓治疗最安全有效,需要大量实验来证实。 目前,大多者认为,应在发病后3~6小时及早给药,但也有人认为在发病数日后溶栓未见副作用增加而同样可获得好的疗效【1】。 2 溶栓治疗的方法 溶栓治疗主要有静脉滴注法和选择性动脉内注射药物两种方法。国外学者认为静脉用rt-pa未增加出血并发症【6~7】,mori[8]对颈动脉闭塞的19例患者在发病6小时内用20miu和30miu两种剂量的rt-pa治疗,结果9/19例再通,而安慰剂对照组仅3/12例再通,神经功能改善亦较对照组明显。 何种用药途径更佳,目前尚无定论。在dsa下行动脉内插管,于血栓附近注入溶栓药物,可增加局部的药物浓度,减少用药剂量,亦可直接观察血栓崩解,静脉用药虽剂量大,出血并发症多,但方便易行。bussel[9]认为,动脉、静脉用药两者疗效无明显差别。他还提出以方波脉冲形式给药比持续给药疗效好,这可能与局部瞬时血药浓度有关。 3 溶栓药物的选择和剂量 溶栓药物目前可分为三代:第一代uk、sk;第二代rt-pa,从组单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(rscu-pa);第三代正在开发中,试图用基因工程技术改良天然溶栓药物的结构,以提高选择性溶栓效果,延长半衰期,减少剂量。溶栓药使用剂量目前尚无统一,由于个体差异,剂量波动范围也大。静脉滴注法给药剂量偏大,sk15万u~50万u,uk60万u~345万u,rt-pa10~100mg。动脉给药sk0.6万u~25万u,uk18万u~120万u,rt-pa20~200mg[1]。 4 溶栓治疗的适应症及禁忌症 适应症1年龄小于75~80岁;2对ac系梗死者无明显意识障碍,对vba梗死者因其本身病情凶险,对昏迷者也不必禁忌【10】;3头颅ct排除颅内血肿及与神经功能缺损相对应的低密度影者;4可在发病后6~8小时内完成溶栓;5患者或家属同意。 禁忌症1ct显示有与缺血相关的低密度影;2年龄大于80岁以上;3严重的意识障碍(vba梗死者除外);4颅内出血;5全身状况欠佳,有心、肝、肾、肺等情况;6血压控制不佳,收缩压200mmhg以上或舒张压120mmhg以上;7有出血倾向;8临床表现轻或很快改善的。 5 溶栓治疗的并发症及注意事项 并发症溶栓治疗的重要并发症为出血、再灌注损伤及过敏反应、脑血管再闭塞。1出血:所有溶栓药物在临床应用中均有可能产生出血性并发症,包括脑内和脑外出血,即使是第二代溶栓药rt-pa,当剂量大于0.85mg/kg时,脑出血的危险性就大大增加【1】。影响溶栓药物疗效与安全性的重要并发症是脑内出血,其发生原因可能有:缺血性脑血管壁的损伤;继发性纤溶及凝血障碍;血流再通后灌注压增高。2再灌注损伤:闭塞的脑血管经溶栓治疗再通后,短时间内其神经损害体征和形态学改变有时会有所加重,此为脑缺血的再灌注损害。目前认为自由基代谢异常是这种损害的重要因素。另一个原因是“无复流现象”,即当血栓溶解后该血管或其远端无血流流通。3脑血管的再闭塞,一般发生于停药之后,比较少见,机理尚不明了,可能与药物半衰期及反跳作用有关。4过敏反应:溶栓药物均为 生物制剂,部分患者用药后可出现发热、荨麻疹、血管炎等过敏反 应,一般停药后症状消失。 注意事项注射前皮肤过敏试验阳性者,可与肾上腺皮质激素同用; 用药前后常规检查出、凝血时间,凝血酶原时间,血小板计数,以防 继发出血。 参考文献: [1]杨耀荣主编.临床疑难脑血管病.北京:气象出版 社,1995.11,254~257. [2]ringelstein en,biniek r,weiller c,et al.iy peamel extent of hemisphtric brain infarctiong and clinical outcome in eakly and delayed middle cerebral artery recanalization.neurology,1992,42:289~298. [3]mori e,lajolla ca,yukihiro y,et al.doublebind,placebocontrolled traic of recombinant tissue plasminogtn activator (rt-pa)in acute carotiel stroke,meurology,1991,41(suppl):s347. [4]slivka a,pulsinelli w.hemorrhagic compluations of thrombolytic therapy in experimental stroke,1987,18:1148~1150. [5]brott tg,haley ec,lery de,et al.urgent therapy for stroke,part ? :pilot study of tissue plasminogen activator administere within 90 minutes.stroke,1992,23:632~640. [6]haley ec,levy de,brott tg,et al.urgent therapy for stroke,part ? : pilot study of tissue plasminogen activator administered 91-180 minutes from onset.stroke,1992,23:641~645. [7]the rt-pa/acute stroke study group.an open safty/efficacy trial of rt-pa in acute thrombotic stroke:final sport.stroke,1991,2(1):153(abstr). [8]monri e,lajola ca,yukihiro y, et al.doubleblind,placebo controlled trail of recombinaut tissue plasminogen activator (rt-pa) in acute carotid stroke,neurology,1991,41(supple):s347. [9]russel d,madden kp,clark wm,et al.tissue plasminogen activator cerbrovascular theombolysis in rabbits is dependent on the rate and route of administration strok.1992,23:388~393. [10]zeumer ,h,freitay hj,zanella f,et al.local intro-akteial fibriuolytic therapy in patients with stroke:urokinase v-ersus veccombinant tissue plasminogen activator(rt-pa) neccroradiolgy,1993,35:159~162.