几类记录在临床药师工作中的应用

几类记录在临床药师工作中的应用 图 引起发药差错的要因分析鱼骨图位置张贴“迅速配药 快速送药”相应标语提醒配方发药人员避免药篮积压至两篮以上才传递以免药篮打翻造成混药差错。设立相应的制度杜绝工作人员将非专业书刊带入门诊药房并且设立私人物品储备箱将物品进行统一收管。与相应医师进行沟通与协调请医师严格处方书写减少处方差错。 讨 论门诊药房是医院面向社会的窗口之一具有专业技术性和经营管理性药房管理工作的好坏直接关系到医院的社会效益和经济效益影响到医院的社会形象以及病人对医院的信任度而门诊药房的工作质量又与发药差错率紧密联系。本活动按照“品管圈”实施的十大步骤主选定、拟定活动计划、现况把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、化、检讨与改进进行计划、实施、确认和处置。通过分析影响门诊药房发药差错例数的各个要因提出并实施改进对策从而降低发药差错率保证病人用药安全有效提升门诊药房的药学服务水平。在管理活动中要重视人的因素一切管理活动均应调动人的积极性以做好人的工作为本。“品管圈”活动所提供的管理方法使每一个成员都真正地参与其中并且尽可能地发掘自己的潜能为工作质量的提高献计献策增加了员工之间的沟通与协作。精彩的讲课也使氛围更加轻松活泼在互动中提高了员工的积极性、感和岗位荣誉感加强了团队精神使员工学到了新的管理方法有利于为病人提供优质的服务。参考文献 张 健陆晓彤卜书红等畅建立绩效管理平台提高人力资源效率畅药学服务与研究唱唱唱畅唱畅唱畅畅 应莲琴王赛君陈雪英畅质控员在护理质量持续改进中的作用畅护理研究唱唱唱唱畅唱畅畅收稿日期 唱唱修回日期 唱唱本文编辑 阳凌燕 姚春芳??医院药学??几类文档记录在临床药师工作中的应用卜书红刘海涛李莉霞陆晓彤张 健倡上海交通大学医学院附属新华医院药剂科上海关键词 #表格#和记录管理临床药师病案中图分类号 文献标识码 文章编号 唱唱唱作者简介 卜书红唱女汉族副主任药师唱畅倡通讯作者唱畅 随着医院药学工作模式和服务职能的改变以及枟医疗机构药事管理暂行规定枠中临床药师制度的提出临床药师以促进合理用药为核心参与临床工作确保药物使用的安全性、有效性和经济性已成为医院药学的一项重要内容。但目前这项工作仍处于探索阶段临床药师具体的工作内容和工作方式还没有规范统一的模式。上海交通大学医学院附属新华医院临床药师在参与临床查房的实践中根据实际情况建立起一套适合自己的文档记录方式在实际应用过程中对临床药学工作有很大的促进作用现介绍如下。 各类文档记录畅 查房日志 查房日志是以随笔的形式记录查房过程中接触到的临床信息以及需要解决的问题。一般采用活页形式的记录本方便查房时以手持方式正反面书写大小以能装入白大衣口袋为宜以便随时进行其他操作。查房日志一般以日期为顺序记录各床号病人的基本情况是查房工作的原始记录。记录内容包括病人诊疗过程中的各个重要环节如新收治的病人需记录病人姓名、病历号、诊断、拟实行的治疗。原有病人需记录在诊疗过程中病人症状的改变、当前的检验值尤其是阳性值和有意义的阴性值、用药方案、可能的不良反应等。另外在查房日志中还可记录临床医生对病人诊断、治疗的各类分析即临床思维以利于临床药师回去进一步学习还需记录临床医生咨询的问题、或需进一步查询资料来回答的问题、临床药师认为可能存在用????药学服务与研究 卜书红等畅几类文档记录在临床药师工作中的应用药问题如药物相互作用、药品不良反应、不恰当的给药方式等需进一步与医生沟通的问题这些问题将在查房结束后通过继续寻找证据或与医生讨论解决。查房日志是临床药师开展工作的 基础有快捷、及时的特点在查房日志的基础上可以建立其他标准化文档。畅 药历 药历是以查房日志为基础针对某一个具体的病例以治疗时间为顺序以药学服务为中心内容而归纳整理的一份临床药学工作文件。它不是病历的重复书写体现药师工作特色是药历书写的主线完整地写出有质量的药历有利于后期的学习和总结。本院以美国模式药历为参考结合自身工作的特点自拟了一份药历格式见表因篇幅所限主要将表头内容展示出来供读者参考并非完整表格以下同主要包括药历首页、药物治疗日志和治疗药物总结。其中药历首页部分包括病人的体重、既往用药史、诊断、治疗原则等药物治疗日志则以日期为顺序记录病人每天的各类检查结果包括实验室检查、影像检查、体格检查以及用药信息与治疗结果并对所用药物的适应证、用法用量、用药疗程等进行评价对可能存在的药物不良反应进行分析同时记录临床药师进行用药干预的过程。表 药历日期年月日记录人姓名性别出生日期年月日住院号住院时间年月日出院时间年月日籍贯民族工作单位联系方式身高体重体重指数血型血压不良嗜好既往病史既往用药史家族史过敏史含药物、食物及其他物品过敏史药物不良反应及处置史主诉现病史入院诊断出院诊断临床诊断要点治疗原则主要治疗药物药物治疗日志药物治疗总结畅 药师咨询记录 药师咨询记录集中记录查房过程中临床医生、护士或病人询问药师的问题这些问题有可能是关于某个具体病例也可能与具体病例无关是临床医生、护士或病人在日常工作或生活中曾关注过的药物问题见表。对于这些问题临床药师应当时或回去查阅资料后给予答复并记录所咨询的问题、药师解答具体内容以及咨询者对此解答的反馈。通过药师咨询记录有助于了解某一人群如医生或某一病区所关注的药物问题有助于临床药师找到为临床服务的切入点也可作为新的临床药师学习的资料。表 药师咨询记录 记录人 咨询时间年月日 编号咨询人科医生护士病人其他 门诊住院联系电话咨询类别药理作用药动学药物选用用法用量 相互作用配伍不良反应给药方法 治疗方案疗程贮存服用注意事项 联合用药药品基本信息名称、价格、剂量规 格、供应情况咨询问题药师解答临床反馈畅 治疗方案优化记录 治疗方案优化记录集中记录临床药师在查房过程中对临床治疗方案提出建议、修改或优化的案例包括病人姓名、病历号、原方案治疗目的、原治疗方案、需优化原因、建议治疗方案、临床反馈几个部分见表。这是针对某一具体病例在特定治疗阶段对于特定治疗目的采取药物治疗时临床药师认为有可改善的地方对医生提出建议并说明建议原因。填写此表格必须记录临床反馈如建议方案被临床医生采纳需记录采纳后治疗结果。如不被采纳应记录医生不采纳的理由以及病人采取原方案的治疗结果。这是反映临床药师进行药学干预的重要手段也可以体现临床药师的工作能力和临床医生对临床药师的信任度可作为其他临床药师学习的资料以及药剂科主任对临床药师工作考核的依据。表 治疗方案优化记录 记录人 记录时间年月日 编号病人姓名病历号原方案治疗目的原治疗方案需优化原因建议治疗方案临床反馈畅 病例讨论记录 本院临床药师每周组织一次病例讨论由各药师轮流提供在临床碰到的典型病例可以选择已到治疗终点的病例进行回顾性分析也可以选择在治疗过程中碰到疑难问题尚未解决的病例。经临床药师集体讨论后得出结果由病例提出者向临床医生反馈并记录反馈结果。所讨论的病例都是临床治疗中出现难点的案例经过集体讨论有利于形成比较全面的药物治疗意见也有利于临床药师之间的互相学习。病例讨论记录见表。表 病例讨论记录 记录人 记录时间年月日 编号病人姓名病历号病程介绍主要检验数值药物治疗问题讨 论结果临床反馈????药学服务与研究 卜书红等畅几类文档记录在临床药师工作中的应用畅 会诊记录 临床药师受到临床邀请参加药物会诊是临床对药师充分信任的体现也是考验临床药师解决实际问题的重要形式只有积累一定知识和经验的高年资临床药师才能承担此任务。会诊时药师需要求医生提供病例相应诊疗情况和治疗结果的信息。会诊记录采用的是临床会诊单主要包括由医生填写的病人情况描述以及药师填写的会诊意见。在会诊意见中临床药师将根据病人情况分析原因提出药物治疗意见包括所用药物的名称、剂量、疗程以及其他建议事项。由于会诊是目前体现临床药师工作能力的较高形式故本院临床药师在会诊时会要求医生填写一式两份的会诊单一份录入病史一份由药师带回作为临床药师工作的重要记录和其他人学习的材料。 各类记录的作用 以上各类记录是临床药师在参与临床查房、开展临床药学服务过程中记录的关于发现、分析和解决药物相关问题的药学资料是以药物治疗为中心的技术档案是临床药师为病人进行个体化药物治疗的重要依据和进行规范化药学服务的具体体现是临床药师工作的必备文书资料其作用和意义可体现在以下几方面。畅 有利于临床药师对自己的工作进行分析和总结 以上各类记录形式各有特点。查房日志是临床实践的原始记录涉及内容广。药历是针对具体病例的完整记录有助于对某种疾病的诊疗过程形成系统的临床思维。药师咨询记录、优化方案记录、病例讨论记录和会诊记录都是药师对病例的某个特定阶段药物治疗所提供的服务对这些工作及时进行整理和归纳将有助于临床药师对自己的工作进行分析总结从实践中提升服务技能找到临床药学服务工作的切入点。畅 有利于临床药师之间经验共享和相互学习 临床药师的实践经验在现阶段是一种宝贵的资源而一个临床药师所服务的病人和取得的经验毕竟是有限的。把这些实际工作记录下来可供服务于其他病区的临床药师借鉴也可作为新的临床药师或培训学员学习的资料。畅 有利于科主任对临床药师工作进行考评 临床药师的工作是一项很难量化的工作如何对临床药师进行绩效考核也一直是困扰药剂科主任的一个难题。各项记录提供了明确而细化的临床药师工作内容而且可以量化可以作为药剂科主任为临床药师制定目标、进行绩效考评和薪酬激励的依据有利于主任把握本科室临床药师的工作状态并从整体上制定有效措施促进临床药学工作的发展。参考文献 李金龙畅我院住院病人药历的格式及其作用畅海峡药学唱唱畅唱 吕徐玲张少华许高云畅简单易行的药历模板畅药学服务与研究唱ü唱唱唱畅唱畅唱收稿日期 唱唱修回日期 唱唱本文编辑 兰 芬 姚春芳??医院药学??甘肃省白银市第一人民医院年住院病人医嘱中不合理用药分析杜素芬吴 萍李玉珍甘肃省白银市第一人民医院药剂科白银关键词 住院病人合理用药药剂师中图分类号 文献标识码 文章编号 唱唱唱作者简介 杜素芬唱女汉族副主任药师唱畅 开展临床药学实践参与临床合理用药监督提高医疗质量是临床药师参与药学服务的重要手段。甘肃省白银市第一人民医院为三级甲等医院临床药学工作发展较快院内管理部门建立了药师定期参与全院医疗质量查房专职药师固定科室参与全程化药学服务的工作模式。临床药师每月抽查门诊处方及住院医嘱对其中的不合理用药过程以药历形式记录分析讨论不合理之处并从药动学、药效学等方面给出合理用药建议上报院医务科作为医疗质量考评的指标之一及合理用药整改的参考。审核出的典型不合理用药病例在本院枟药讯枠及院药事管理委员会上予以通报以不断促进临床合理用药。现将本院年全年的典型不合理用药药历总结如下。 资料和方法 年月每月中旬起至月底临床药师 抽查审核住院在架病历根据病人的现病史、既往史、本次入院的症状结合实验室及特殊检查报告单等参考医生的诊断依据、治疗计划以及对应的医嘱判定用药的合理性。用药合理性的判定依据病历中医生书写的病程记录、有关疾病的治疗标准及治疗指南、药品说明书、枟新编药物学枠、国家卫生部颁布的枟抗菌药物临床应用指导原则枠等。 结果和讨论 年共审核住院病历份其中不合理用药病历份畅涉及全院个科室。详见表。????药学服务与研究 杜素芬等畅甘肃省白银市第一人民医院年住院病人医嘱中不合理用药分析