【doc】丝裂霉素-C眼内应用抑制后囊膜混浊的实验研究

【doc】丝裂霉素-C眼内应用抑制后囊膜混浊的实验研究 丝裂霉素-C眼内应用抑制后囊膜混浊的实 验研究 ? 382?2QQ至旦蔓22鲞翅ChinJPractOphthalmol,May2004,Vol22.No.5 丝裂霉素一C眼内应用抑制后囊膜 混浊的实验研究 王洪涛施玉瑛董枯 【摘要】目的通过动物实验,研究眼内应用浓度为0.2mg/ml的丝裂霉素一C(MMC)对于 术后后囊膜混浊的抑制作用.方法将32只实验动物随机分为A,B,C,D四组.所有的实验动物 均进行晶状体超声乳化摘除术.A组为对照组,B组术中应用0.2mg/ml的MMC溶液作水分离,C组 术中将混有0.2rag/mlMMC的粘弹剂注入囊袋中,D组将MMC溶于配好的灌注液,术中应用.术后 进行术眼裂隙灯检查,房水免疫球蛋白测定及角膜内皮细胞,术后1月进行术眼后囊照相.结果 术后1天和1周,D组角膜水肿的例数及持续时间均明显高于其他三组.角膜内皮细胞分析显示D 组的角膜内皮数量明显低于其余三组.术后1天,1周1月时D组房水中IgG含量明显高于同时期的 其余三组.其余三组无显着性差异.术后1月术眼后囊照相可见A组中央后囊明显混浊.B,C,D组 中央后囊清亮.结论实验显示眼内应用0.2rag/m]的MMC明显抑制了后囊膜混浊的发展.尽管眼 内应用0.2mg/ml的MMC可以导致眼内组织毒性反应,但通过用药方法的改进和保护措施的加强是 可以有效避免或减轻的. 【关键词】后囊膜混浊;丝裂霉素一c Theresearchaboutmitomycin-CusedintraoculartoinhibitposteriorcapusleopacificationWANG Hong-tao.SHIYu—yingDONGZhe.DepartmentofOphthalmology,A{缸 liatedHospitalofCatal medicaluniversity,Beijing100730,China 【Abstract】 ObjectiveWeinvestigatewhethermitomycinC(0.2mg/m])caninhibitposteriorcap. suleopacificationwithoutcausingOCulartoxicity.MethodsThirty— twoNewZealandrabbitswererandom. izedintofourgroups.GroupA:ReceivedphacoemulsificationwithoutapplyingMMC.GroupB:Received hydrodissectionusingasolutioncontainingMMC(0.2mg/m1).GroupC:ReceivedMMCdissolvedinsodi— umhyaluronate(0.2mg/m1)whichwasinjectedintotheemptycapsularbagafterphacoemulsification. GroupD:ReceivedMMCdissolvedinirrigatingsolution(0.2mg/m1)whichWasusedforirrigation.Al groupswerecheckedwithslitlampandwedetectedtheIgGinaqueoushumor1day,1week,1monthafter surgery.ThecornealendotheliumofallgroupsWaschecked1weekand1monthsaftersurgery.Results ThedurationofcornealedemaingroupDweremarkedlylongerthanintheothertheregroups1dayand1 monthaftersurgery.TheenodtheliumcountingofgroupDwasmarkedlylowerthanoftheotherthree groups.ThequantityofIgGofaqueoushumoringroupDWassignificantlyhigherthanintheothergroups1 day,1weekand1montha{tersurgery.ThephotomicrographindicatedthatthereWasalargear llountofre— generatedcorticalmaterialintheperipheralareaandinthecenterofoflenscapsuleingroupA.IngroupB, CandD,asmallquantityofcorticalmaterialCanbeseenintheperipheralareaoflenscapsule.Therewere nofibroblastsorElschnigpearlsinthecenterofposteriorcapsule.ConclusionsInourexperimenttheappli— cationofMMC(0.2mg/m1)inphacoemulificationcaneffectivelyreducePCO.Althoughtheintraocularap— plicationofMMC(0.2mg/m1)caninducedrugtoxicitytOintraoculartissues.Somedrugapplicationmeth— odsCanreduceorpreventedthedrugtoxicitytointraoculartissues. 【Keywords】Posteriorcapsuleopacification;Mitomycin—C 白内障术后最常见的影响视力的并发症是后囊膜 混浊(posteriorcapsuleopacification,PCO).尽管它 作者单位:100730北京,首都医科大学附属北京同仁医院眼科中 通讯作者:王洪涛 ? 实验研究? 的发生率随着手术技巧的改进已经有所下降,但许多 研究显示其发生率仍然很高.通过药物来抑制 PCO的发生是很多学者正在研究的问[2l. 本实验的目的在于通过动物实验,研究晶状体摘 除术中眼内应用浓度为0.2mg/ml的MMC对于术后 中国实用眼科杂志2004年5月第22卷第5期 ChinJPractODhthMmol,May2004.Vol22.No.5 PCO的抑制作用,并比较不同给药方式对PCO的影 响及眼毒性的差异. 资料与方法 1.研究对象及分组:本实验选取出生4个月的 新西兰白兔作为研究对象,均为实验动物.体重 2,2.5kg,共32只.随机分组法将其分为A,B, C,D四组.A组为空白对照组,B组为水分离组.C 组为粘弹剂组,D组为灌注液组. 2.实验方法:本实验由具有熟练手术技巧的同 一 术者完成四组实验动物的手术操作.各组动物均按 50mg/kg给予肌肉注射氯胺酮麻醉.术前用美多丽 给予充分散瞳.待动物完全麻醉后,将其置于手术床 上,侧卧位,术眼(均为右眼)向上,固定其头部及 四肢.四组共同的手术过程是:用3.2mm角膜穿刺 刀在颞上侧作清亮角膜切口,并用15.前房穿刺刀在 鼻上方清亮角膜穿刺入前房.向前房内注入粘弹剂, 用撕囊镊在晶状体前囊作连续环形撕囊,撕囊孔直径 约5mm.水化分离晶状体皮质后,将超乳头经角膜 切口进人前房对晶状体进行乳化和吸除(双手操作). 手术结束时,将0.9%生理盐水注入前房,以恢复前 房.其中,A组为常规操作,术中未使用MMC;B 组即水分离组,在完成前囊连续环形撕囊后.用 0.15ml浓度为0.2mg/ml的MMC溶液作水分离,3 分钟后再进行晶状体乳化及皮质吸出;C组即粘弹剂 组,在晶状体摘除后,将0.2ml混有0.2mg/ml MMC的粘弹剂注入囊袋内,并在前房内注入不含 MMC的粘弹剂以保护角膜内皮,3分钟后用I/A装 置将囊袋及前房内的药物及粘弹剂冲吸干净;D组即 灌注液组,术中所用灌注液为含0.2mg/mlMMC的原标准灌注液.B,C,D组其余操作过程均同A组. 术后术眼用典必舒目水点眼,每日8次. 3.术后检查:(1)裂隙灯检查:术后1天,1 周,1月各组实验动物均进行裂隙灯检查.观察术眼 角膜及手术切13情况.(2)房水免疫球蛋白IgG测 定:术后1天,1周,1月在表面麻醉下用lml注射 器抽取各组术眼前房水0.2ml,进行房水免疫球蛋白 IgG的定量检查.(3)后囊膜照相:术后1月各组术 眼用日本东京Neitz仪器设备有限公司生产的白内障 后照明测试仪(cataractscreener,CT—S),通过数 码摄像技术进行后囊膜照相,观察并各组PCO 情况. 4.角膜内皮细胞分析:术后1周及1月时在表 面麻醉下用日本TOPCON角膜内皮细胞分析仪对各 组术眼行角膜内皮细胞计数分析. 5.统计学方法:采用卡方检验及单因素方差分 析,P<0.05有统计学意义. 结果 1.术后一天 (1)裂隙灯检查:D组角膜水肿的例数及程度较 其余三组明显(见表1).A,B,C组角膜切口愈合 均较好.D组有1例角膜切口愈合不佳,切口处角膜 有融解的趋势.卡方检验示A,B,C组与D组之间 有显着性差异(P=0.002).A,B,C三组之间无显 着性差异(P:0.777). 表1术后1天角膜情况(例数) (2)房水免疫球蛋白IgG检查(表2)单因 素方差分析示A与B,C组之间无显着性差异(P: 0.732).三组与D组之间有显着性差异(P= 0.000),即D组术后第一天房水中IgG较其余各组 均高. 2.术后一周 (1)裂隙灯检查:A,B,C三组角膜均恢复清 亮,D组仍有5例术眼角膜水肿(表3),D组中角膜 切口愈合不佳的术眼,切口处角膜边缘仍有自溶的趋 势.卡方检验示A,B,C组与D组之间有显着性差 异(P=0.017),A,B,C组之间无显着性差异(P =0.213).(2)房水免疫球蛋白IgG检查(表4): 单因素方差分析示A,B,C之间无显着性差异(P =0.223),与D组之间有显着性差异(P=0.000), 即D组房水中的免疫球蛋白明显较其余三组高. (3)角膜内皮细分析(表5):单因素方差分析 示A,B,C组之间无显着性差异(P=0.322),与 D组之间有显着性差异(P=0.000), 皮细胞计数明显少于其余三组. 3.术后一个月检查 2004年5月第22卷第5期ChinJPractOohthalmo~May2004vo122,Q1 即D组角膜内表8术后1月时角膜内皮分析 (1)裂隙灯检查:D组仅有1例术眼有角膜水 肿,但较术后1周时明显减轻.其余各组术眼角膜均 恢复清亮.(2)房水免疫球蛋白IgG检查(表6): 单因素方差分析示A,B,C组之间无显着性差异 (P=0.987),与D组之间有显着性差异(P= 0.ooo).即D组房水中的IgG含量仍较其余三组高. (3)PCO的观察(表7):裂隙灯下PCO分级:0级 一 清亮.在后囊的周边及中央无可见的增生组织;1 级一轻度,仅在后囊的周边区域可见增生组织;2级 一 中度,在后囊的周边及中央均可见稀疏的增生组 织;3级一重度,在整个后囊可见弥散的厚的混浊. 卡方检验示B,C,D组与A组有显着性差异(P= 0.003).A组PCO更为明显.B,C,D组PCO情况 相似.(4)角膜内皮细胞分析(表8):单因素方差 分析显示各组之间无显着性差异(P=0.184),各组 均在正常范围.(5)后囊膜照相:后囊膜成象显示术 后1月时A组中央及周边后囊膜均明显混浊.B,C, D组周边囊膜可见混浊,中央后囊膜则保持清亮(图 1,4). 表4术后1周房水免疫球蛋白IgG 角膜内皮细胞(个/lOOmm2) A组 B组 C组 D组 2465.6?84.4 2387.5?89.6 2390.6?106.7 2362.5?100.9 讨论 白内障摘除术后最常见的影响视力的并发症是 PCO.应用药物提供免疫的和抗代谢的方法来抑制 PCO的发生是很多学者正在研究的问题J.抗代谢 药物专门以增生活跃的细胞为靶细胞,它能够抑制这 些细胞的有丝分裂,并导致细胞的凋亡,这些增生活 跃的细胞包括白内障手术后残留的晶状体上皮细 胞J.MMC是目前临床及实验中经常使用井引起广 泛关注的一种抗代谢药物.对于0.2mg/ml这一浓度 MMC的毒性结论不一致.Ismail等J的研究认为剂 量为0.2mg/ml的MMC不会导致临床上的眼毒性反 应.Mietz等J的研究结论则相反. 我们选择了0.2mg/ml这一浓度,并比较不同给 药方法在预防PCO及其可能产生的眼毒性大小方面 的的差异.B组术中应用0.2mg/ml的MMC溶液作 水分离;C组在摘除晶状体后将混有0.2mg/mlMMC 的粘弹剂注入空的囊袋内;D组则直接将MMC加入 灌注液(0.2mg/m1)中在术中使用.为了减少MMC 眼内应用可能产生的眼毒性,在B组和C组除了术 中常规使用粘弹剂外,用药前向前房内注入粘弹剂以 防止药物从囊袋渗漏至前房.理论上,C组将溶于透 明质酸钠的MMC注入囊袋中除了可以减少药物向囊 袋外的渗漏外,还能增加MMC与囊袋内晶状体上皮 细胞的接触时间,使其发挥更高的效率.Nishi等J 认为这种方法在使药物有效去除晶状体上皮细胞的同 时,有助于阻止药物渗漏到前房,从而降低了损害眼 内组织的机会. 术后1月时,A组6例出现3级以上后囊温浊, B,C,D三组无一例3级以上混浊.A组不仅赤道 部可见残留及再生的大团的皮质.而且在中央后囊膜 可见纤维性混浊.B,C,D三个组仅可见赤道部有 少量残留的皮质,且后囊中央未见混浊.可见 0.2mg/mlMMC明显抑制了后囊膜的混浊,特别是 对于中央后囊膜.与国外研究的结论一致J. 在我们的实验中,无论是用药组还是对照组均出 现了不同程度的周边囊膜混浊.目前认为,产生后囊 膜混浊的细胞来源有:(1)前囊的立方形的上皮细 中国实用眼科杂志2004年5月第22卷第5期 ChinJPractOohth~mo1.May2004.Vol22.N 图1后囊膜成像示A组晶状体 周边及中央后囊膜均明显混浊 图3后囊膜成像示C组晶状体周边囊膜 部分混浊.中央后囊膜清亮 胞;(2)晶状体赤道弓的残留的上皮细胞;(3)残留 的皮质纤维.形成晶状体赤道弓的前部的上皮细胞变 成再生中心,它在术后有沿晶状体后囊生长的倾向. 这些细胞形成细胞丛和珍珠样小体,从而导致后囊膜 的混浊.来自晶状体前表面的立方形细胞经历假纤维 化生形成带有肌上皮细胞特性的成纤维细胞.这些细 胞产生纤维化和囊膜皱缩[.残留的皮质纤维也促 进PCO的发生,不仅提供了细胞增生的源泉,而且 晶状体物质的存在可能阻碍MMC与晶状体囊膜这些 区域晶状体上皮细胞的结合,使得这些残存下来的细 胞在药物的作用过去后仍能沿后囊表面生长.这可能 是在我们实验中用药组也出现周边囊膜混浊的原因. D组用含有0.2mg/mlMMC的灌注液持续灌注. 通过术后裂隙灯检查,术后1天,1周时D组角膜水 肿的例数,程度及持续时间均明显高于其他三组. A,B,C三组的角膜水肿程度及持续时间则无明显 差异.D组直到术后1月尚有一例术眼角膜未完全恢 复清亮,A,B,C三组则在术后1周时术眼角膜已 恢复清亮.术后1周时角膜内皮细胞分析也证明D 图2后囊膜成像示B组晶状体周边 囊膜部分混浊,中央后囊膜清亮 图4后囊膜成像示D组晶状体周边囊膜 部分混浊,中央后囊膜清亮 组术眼角膜内皮数量明显少于其余三组.说明D组 术后出现的长时间的角膜水肿及角膜内皮细胞的丢 失,与MMC的毒性有关. Derick等J在研究中发现,囊袋内注入50ul浓 度为0.5mg/ml的MMC溶液导致术后早期的炎症反 应.本实验术后1天,1周,1月时,D组房水中 IgG的量明显高于同时期的其余三组.而A,B,C 三组无显着性差异.一般情况下术后出现的眼内炎症 主要是由手术创伤造成的,手术导致的血房水屏障的 破坏,炎症介质的释放.但在本实验中所有组均进行 了大致相同的手术操作.因此,D组术后这种强烈的 炎症反应,除了手术的因素外我们考虑是抗代谢药物 本身对于眼内组织的药物毒性,加重了术后的眼内炎 症. 本实验中A组为对照组.'在术中未应用抗代谢 药物MMC.B,C两组虽然在术中均使用了相同浓 度的MMC,但未出现D组那样明显的眼内毒性.且 术后角膜水肿的情况,角膜内皮细胞计数,术后房水 IgG水平与A组无显着性差异.我们认为与B,C组 ? 386?中国实用眼科杂志2004年5月第22卷第5期 ChinJPractODhthalmol.May2004.Vol22.No.5 给药方法有关.B组和C组用药前向前房内注入足量 不含MMC的粘弹剂以加强对角膜内皮的保护.通过 这些方法,减少了药物从囊袋内向囊袋外弥散的量, 从而避免或减少了药物对眼内组织的损伤.术后1月 时,角膜内皮细胞分析也显示各组的角膜内皮计数均 在正常范围.但不能说明这种药物对于角膜内皮没有 毒性.由于兔眼角膜内皮损害后可以再生,结合术后 的裂隙灯检查和术后1周的角膜内皮细胞分析,我们 认为MMC在我们使用的这一浓度对于角膜内皮是有 毒性的. 通过本次实验的结果我们认为在我们的实验中超 声乳化术中眼内应用0.2rag/m1的MMC可以有效的 抑制后囊膜混浊的发生.此外,我们认为眼内应用 0.2mg/ml的MMC可以导致对于眼内组织的眼毒性, 但通过用药方法的改进和保护措施的加强(如B组 和C组)是可以有效避免或减少药物的眼毒性的. 但临床应用之前,还需要作更进一步的动物实验研 下睑腺样囊性癌1例 曾庆广胡艳李艺 任×男68岁因左下睑反复糜烂,结痂久治不愈已 4年,于2002年9月11日门诊以左下睑磷状上皮癌收住院. 视力:右眼1.2,左眼1.0.左下睑中央处皮肤有约6×5mm 大小皮肤溃疡,表面结痂呈黑褐色,溃疡面上界与睑缘灰线 平行,溃疡缘与下睑正常皮肤分界清楚.结膜面正常,睑结 膜不充血.角膜透明.前房及瞳孔及后段正常.口腔腮腺管 开口,舌下腺及颌下腺无异常.胸部x光片,腹部B超及全 身其它检查无异常发现.2002年9月16日在局麻下行左下睑 癌肿切除术加下睑再造术.手术将溃疡缘内,外,下各正常 皮肤5mm,上界与灰线为界切开,分离为睑板与皮肤,将上 述皮肤及癌肿切除.术中见肌层及睑板层面组织正常.下睑 缺损为15mmx10mm,将灰线切口延长.内侧延长至泪小点, 外侧延长至眦外皮肤15mm行滑行皮办法,再造左下睑,间 断缝合皮肤及皮下组织,加压包扎.术后分别于第1O,第12 ,静脉输液一 天折除皮肤逢线.术后给以青霉素800万单位 周.并口服消炎痛,维生素C等.术后病理诊断:左下睑腺 样囊性癌.光镜检查:瘤细胞排成不的上皮团块,其内 型为圆形,卵圆形的筛孔状空隙,上皮团周围绕一层基底细 胞样细胞.术后次日又将左下睑板及结膜相应切除,再次送 作者单位:450052郑州.武警河南总队医院眼科 通讯作者:曾庆广 究. 参考文献 1TetzMR.NimsgernC.PoStertorcapsuhopacificxion.JCtaractRe— fractSurg,1999.25:1662,1674 2LeglerUF.C,AppleDJ.AssiaEI.Inhibitionofposteriorcapsule opacification:TheefhCtofcolchicineinflsustainddrugsdd~erysys— tem.JCataractRefractSrug,1993,19:462,470 3HansCM.GalandAL.Mitomycinagainstposteriorcapsuleopacifica— tion:anexperimentstudyinrabbits.BrJofOphthalmology,1996, 80:1087,1091 4IsmailMM,Ah6JL,RuizMorrenoJM.Prevenetionofsecondary cataractbyantimitoticdrugs:experimentalstudy.OphthalmicRes. 1996,28:64,69 5MietzH,AddicksK,DiestelhorstM.ExtraocularApplicationof MitomycinCinaRabbitModel:CytotoxicEffectsontheCiliaryBody andEpithelium.OphthalmicSurgury,1994,25:240,245 6NishiO,NishiK,HikidaM.RemovalofLensEpithelialCeilsby DispersionwithEnzymaticTreatmentFollowedbyAspiration. OphalmicSurgery,1991,22:444,450 7DerickRJ.PasqualeL,QuuleyHA.Potentialtoxity0fmitomycin C.ArchOphthalmol,1991,109:1635 (收稿日期:2003,07) ? 临床报告? 病理检查为正常的睑板及结膜组织.于术后3周(2002年10 月8日)以左下睑腺样囊性癌治愈出院.术后随访1年,局部 情况尚好. 讨论:腺样囊性癌,又称圆柱或圆柱瘤型腺癌.临床为 低度恶性.多数人认为肿瘤来自涎腺导管,也可来自口腔粘 膜的基底细胞.临床多发于口腔腺体,眼睑腺样囊性癌,目 前尚未见报道.腺样囊性癌和其它涎腺恶性肿瘤一样,术前 诊断是一难题.涎腺肿块早期出现疼痛及神经麻痹者,应首 先考虑腺样囊性癌的诊断.为进一步确诊,可做细针穿刺细 胞学检查,镜下可见瘤细胞呈圆形或椭圆形,以基底细胞为 主,并呈球团形聚集,粘液呈球团形,再其周围有一层或多 层基底细胞样肿瘤细胞.这种独特表现是其它涎腺上皮肿瘤 所没有的.本例为老年男性,左下睑反复溃疡结痴4年不愈. 局部症状及体征与基底细胞癌相类似.故门诊误为基底细胞 癌.本例睑板及结膜面正常.二次睑板切除病理报告为正常 的睑板结膜组织.本例癌肿来源于何处腺组织,尚不清楚. 因睑板组织病理检查正常,来自汗腺及皮脂腺癌变的可能性 大.腺样囊性癌为低度恶性肿瘤,早期彻底切除一般预后较 好. (收稿日期:2003—11)