阵发性室速动态心电图分析

阵发性室速动态心电图分析 【摘要】 目的 探讨动态心电图检出阵发性心动过速的临床意义。方法 对50例患者应用动态心电图自动分析系统分析室性心律失常。结果 本文50例患者共发生室性心动过速65阵，早搏型室性心动过速60阵(96(0,)均为非持续性，其中单形性27例(54%)，多形性20例(40%)，多源性3例(6%)。双向性19例(38%)，左室性17例(34%)，右室性24例(48%)，扭转性2例(4%)。结论 动态心电图可以提高心律失常的检出率，有效地预防重大心血管事件的发生，使心律失常的诊断水平大为提高，增加了心电图临床应用的价值。 【关键词】阵发性室速;动态心电图 阵发性室性心动过速(简称室速)是一种严重的心律失常，多发生于严重的心脏病患者，是引起心脏猝死的原因之一。室性心动过速对血流动力学影响很大，使心排血量降低，从而心、脑、肾的供血不足，诱发或加重心力衰竭;严重者也可能发展成为致命的心室扑动或心室颤动。室速是发生在希氏束分叉以下的一组快速性心律失常，频率?100次/min，常规心电图中难以检测到。动态心电图(DCG)是一种佩戴在患者身上可以在活动和休息的状态下昼夜连续监测记录心电图动态变化的检查，检出率远高于普通心电图，特别有助于心律紊乱、心肌缺血的诊断，为临床诊断提供有力证据。因此，我们对24 h动态心电图(DCG)资料中的50 例室速患者进行回顾性分析，以探讨室速的发生的临床意义。 1 资料与方法 1(1 研究对象 从2004年1月至2007年6月，我院共收集到有室速的动态心电图50例，其中男36例，女14例，年龄38,84岁，平均(58(9?7(6)岁。50例患者均有心慌、胸闷，冠心病27例，其中急性心肌梗死5例，陈旧性心肌梗死7例，合并糖尿病3例，扩张型心肌病7例，肺源性心脏病3例，风湿性心瓣膜病2例，心肌炎后遗症1例，脑梗死1例，右室发育不良1例。经X线胸片、超声心动图检查，19例有不同程度的心室、心房和全心扩大，5例有?,?度心力衰竭。 1(2 研究方法 检测仪器为同步12导联记录仪，胸部安装10个电极，连续做24 h记录，佩戴前全部做常规12导联心电图，检测中详细记录患者一天的活动，情绪变化，服药情况等。 通过计算机回放分析处理。PVT的定义为:室速是指起源希氏束分支以下部位的快速连续性室性异位激动，自发性者室性异位激动需连续?3个。QRS波呈宽大畸形，时限?0(12 s，其前无P波，频率在150次/min以上，持续时间30 s内能自行终止。心肌缺血诊断标准:ST段压低0(1 mV以上，最短持续时间1 min，两次发作间隔至少1 min^[1]。 2 结果 2(1 室性心动过速的类型 本文50例患者均为窦性心律，其中，发生室性心动过速65阵，早搏型室性心动过速60阵，其中多源型室性心动过速29阵，频率在105,245 次/min，加速型室性心动过速21例，频率在62,112 次/min。尖端扭转型室性心动过速10例，频率为241次/min。 2(2 室性心动过速的QRS波群 室性心动过速的QRS时间为0(11,0(27 s，心肌梗死患者常伴有宽QRS波群，均有左心功能不全，在QRS波群宽度<0(14 s的21例患者中，19 例为加速性室性心动过速。本组50例室速中QRS波宽度?0(12 s 47例(94%)，QRS波<0(12 s 3例(8%)。根据QRS波形是否一致分为单形性室速、多形性室速。目前许多学者根据室速时心电图特征和心脏电生理特点以及临床治疗的特殊性等分别命名，如扭转性、分支性、双向性、左右室性等。本组50例均为非持续性，其中单形性27例(54%)，多形性20例(40%)，多源性3例(6%)。双向性19例(38%)，左室性17例(34%)，右室性24例(48%)，扭转性2例(4%)。发作频率在65~183次/min。 2(3 发作时间 发作时间多出现在夜间睡眠或午睡，本组室速发作时室率150,160次/min 9例，160,170次/min 35例，170,180次/min 6例，其中发作1阵者23例(46%)，由此可见室速多为一过性出现。根据室速持续发作的时间和血流动力学改变可分为持续性室速和非持续性室速(每次发作在30 s内能自行终止者)。日间一般活动时出现者10例(20%)，轻体力活动时(如晨练、上楼等)出现者5例(10%)，26例出现在睡眠时，9例与昼夜及活动无关。 2(4 发作时的症状及心电图改变 本组50例中，室速发作时有胸闷、心悸者9例(18%)、头晕、黑蒙者3例(6%)，其余患者均无明显临床症状。ST-T改变35例(其中缺血型ST-T改变26例)，ST段降低0(1~0(2 mV 12例，0(2~0(3 mV 5例，0(3~0(4 mV 3例，0(5~1(0 mV2例，单纯T波倒置5例，继发性ST-T改变3例(为束支传导阻滞)，急性损伤型改变5例(为AMI监测ST段始终在基线以上，最高抬高为0(2~0(5 mV)。心电轴在诊断VT时具有很大意义。文献报道，电轴左偏(-30?以上)，倾向于VT。当V1导联为负向波时，电轴右偏也只能发生在VT，而不可能发生在室上速。当患者窦律时的电轴不在无人区，而宽QRS波心动过速发作时呈现，该心动过速只能是VT，而不是室上速合并室内差异性传导^[2]。 3 讨论 在现代医疗实践中，DCG已成为重要的无创性诊断技术之一，一般来说常规心电图只能记录20 s左右的心电活动，而某些心律失常多为一过性、暂时性或阵发性的，常规心电图很难捕捉到，而动态心电图则可弥补常规心电图的不足，进行24 h心电。而且能够结合日常的生活、工作、学习和劳动进行心电图的动态观察，从而发现常规心电图难以检出的各种状态下心电活动的暂时改变，尤其是各种心律失常^[3]。动态心电图作为一种长程、动态记录心电图的技术，比普通心电图记录的心电信息量扩大了2 000倍以上，使心律失常的诊断水平大为提高，增加了心电图临床应用的价值^[4]。 大多数室性心律失常者有器质性心脏病或明确的诱因，如:冠心病、心肌梗死、心肌病、急性心肌炎、风湿性心脏病、心肌缺氧、缺血、坏死、Q-T间期延长，电解质紊乱、药物中毒、神经及内分泌功能失常等一种或多种因素。室速是连续出现3次或3次以上的室早，室速有导致心脏猝死的危险性，目前认为非持续性室速为良性室性心律失常，属低危，预后良好。本组50例253阵室速均为非持续性。27例为冠心病的患者，提示室速不一定发生在级别较高的室性早搏患者中，因冠心病、心肌梗死、心肌缺血、受损的心肌与正常心肌间电生理不均匀，可诱发折返激动引起室速，认为心肌梗死的非持续性室速是持续性室速或室颤的标志。可见积极改善心肌缺血再进行抗心律失常治疗，是预防心脏猝死发生的重要措施^[5]。本文27例冠心病患者，室速发作时及发作后均有不同程度的ST-T改变。由此证明室速的发生与心肌供血不足有关，由于心肌缺血缺氧，动作电位振幅降低，时程延长，传导速度减慢，心肌复极和恢复时间不同步，遂产生室性异位搏动或异位心律，因此室速多起源于心室受损部位。 在50例中，35例ST-T改变者有70%心电图呈不同程度缺血型改变，提示心肌缺血常伴发心律失常^[6]，可能是心肌坏死后细胞外高钾浓度对心肌细胞和神经末梢有刺 激，交感神经系统激活儿茶酚胺增加，细胞内钙超载。心肌缺血后心律失常发生机制是比较复杂的，在室速的同时存在严重心肌缺血，与心肌缺血有关。有5例患者为45,55岁女性，有可能是因为植物神经功能紊乱、精神紧张导致皮层下中枢功能紊乱，交感神经兴奋性增强，血液中儿茶酚胺增多，心肌兴奋性增高所致。 DCG能提供有价值的资料，用于指导控制心室率的药物治疗以及评估突发时间的控制情况，是预防重大心血管事件发生的必要手段，因此，DCG检查具有极为重要的临床意义。但是使用动态心电图检出室性心动过速及某些特殊现象的图形来预测心室颤动、猝死的发生时，还需要结合临床作出判断。 参考文献 1 郭继鸿.动态心电图学.人民卫生出版社，2003:449-671. 2 梁苏女.56例室性心动过速心电图分析.实用心电图杂志，2007，16(3):219. 3 乔文祥.应用动态心电图监测心律失常147例.河南医药信息，2002，10(23):29. 4 Ren SG，Kang K，Wu DN，et al.Primary transcatheter occlusion of perimembranous and muscular ventricular septal defect with Amplatzer occluder devices.Catheter Cardiovasc Interv，2002，57(2):104-111. 5 孟岩.动态心电图监测室性心动过速59例临床分析.中国社区医师，2006，8:(130):62. 6 陈新.临床心律失常学-电生理和治疗.人民卫生出版社，2000:526-529.