HA义眼台Ⅰ期植入术后暴露原因分析及其预防

HA义眼台Ⅰ期植入术后暴露原因及其预防 HA义眼台?期植入术后暴露原因分析及其 预防 中国实用眼科杂志2007年7月第25卷第7期ChinJPractOphthalmoY!,0l! HA义眼台I期植入术后暴露 原因分析及其预防 林茂昌 【摘要】目的研究和探讨I期HA义眼台植人术后发生暴露的原因和预防方法.方法对I期 HA义眼台植入术后发生暴露的病例进行分析,并结合作者经验进行归纳.结果I期HA义眼 台术后暴露的原因多种多样,有的是单一的,但多数是由综合原因造成,主要与义眼台质量,包裹材料 及手术操作和围手术期处理有关.结论只要认真对待手术及围手术期的每一个步骤和细节,做好预 防工作,义眼台植入术后暴露并发症是可以避免和最大限度减少其发生的. 【关键词】义眼台;暴露;原因;预防 为预防和减少眼球摘除(包括眼内容去除)后 各种眼部畸形和后遗症的发生,并使配置的义眼获得 最佳美容效果,目前羟基磷灰石(Hydroxyapatite, HA)义眼台眶内植人手术已在眼科整形美容领域广 泛开展.随着手术数量增多,也相应出现了许多并 发症,其中最常见直接影响手术效果的是HA义眼 台术后暴露问,应引起临床医师高度重视.本文 回顾总结作者遇到和处理过的I期HA义眼台植入 术后暴露的病例,并结合以往临床经验对其发生原 因及预防问题进行分析讨论. 临床资料 本组15例HA义眼台植入术后暴露(以下简称 为暴露),其中轻度暴露(直径<5mm)4例,中度 暴露(直径6mm,10mm)6例,重度暴露(直径> 10mm).年龄最大46岁,最小15岁,右眼11例, 左眼4例.男10例,女5例.暴露原因中,主要由 包裹材料引起者3例;主要由手术问题引起者5例; 由术后感染引起者1例;义眼配戴方法不当引起者 2例;义眼台暴露主要原因不明确者4例.15例中 暴露伴随发生慢性炎症者8例,伴义眼台向前突出 移位者3例.全部暴露病例经作者采用不同方法予 以修复处理,均获成功,配置义眼后外观形态满意. 讨论 HA义眼台眶内植入术后球体部分暴露,原因 作者单位:710032西安,第四军医大学西京医院眼科 通讯作者:林茂昌E-marl:fmmulmc@fmmu?edu?cn ? 论 多种多样,有的是单一因素,但多数是由综合原因 造成,大致可以从义眼台及包裹材料,手术及术后 处理等几个方面分析讨论. 一 ,HA义眼台质量和大小问题 一 般而论HA义眼台组织相容性,血管化程度 好,无排斥反应是比较理想的眶内植人材料.目前 临床应用的HA义眼台主要来源有三方面,即由天 然珊瑚,牛骨加工或完全由人工合成而来.由于制 造工艺方面原因,有的产品纯度差,孔隙率小,加 工粗糙;由牛骨加工而成者,如果其抗原性得不到 彻底解决,术后可发生免疫反应.如果手术中将这 类质量低劣的产品植入眶内,势必对组织刺激大, 术后反应重,甚至发生排斥反应,而影响愈合导致 义眼台外露.除义眼台质量问题,若选用义眼台型 号有误,直径过大,术中义眼台前方组织紧张,勉 强拉拢缝合,术后也极易引起伤口裂开.导致义眼 台暴露.鉴此,为保证手术效果,减少并发症发生, 在义眼台材料方面,一定要选择质量上乘产品,条 件允许应首选合格的,内联孔隙为500gm大小合适 的义眼台为好;为确保义眼台大小合适,手术时应 备不同直径规格的义眼台,并先用钢球尺模拟植入 肌锥内以测定其合适规格,而后再用与钢球尺直径 相当义眼台正式植入. 二,包裹材料问题 I期HA义眼台植入术,一股隋况下是采用自 体巩膜包裹义眼台,因系自体材料术后不会发生排 斥反应,而影响伤口愈合导致义眼台暴露.但在临 床工作中有时自体巩膜不能利用或不够用,需采用 着 垦旦苤查!!旦箜25卷第7期ChinJPractOphthalmol,July2007,Vol25,No.7 其它材料如异体巩膜,硬脑膜等异体材料,术后有 的病例会发生免疫排斥反应.引起结膜,筋膜伤口 裂开,使包裹义眼台的异体巩膜显露,逐渐”坏死, 溶解,液化”,最终导致义眼台外露,本组有3例均 属此原因.因此,我们主张在包裹材料方面应尽量 不用异体材料,若非用不可时,应尽量减少异体材 料的用量,以能包盖义眼台前方突出部分面积为度, 而且尽量使异体材料不直接与义眼台表面接触为好. 另外,应用异体巩膜时若发生排斥反应多与异体巩 膜表面的筋膜及内层的色素膜清除不彻底有关,因 此术中应彻底将其清除干净后方可应用,以尽量减 少排斥反应的发生. 三,手术操作问题 义眼台植入术后部分暴露与手术操作不当有着 密切关系,结合以往经验及本组病例分析,大致原 因有以下几方面: 1.义眼台植入位置欠佳,深度不够 手术中植入义眼台时要求将义眼台植入到眶肌 锥适当深度,使前方筋膜,结膜组织在压张力情况 下自然对位缝合.由于义眼台表面粗糙,多孔隙,有 吸附作用,加之遇到睑裂小,筋膜囊开口不够大时, 若术中植入方法不当,植入位置容易偏浅,致使义 眼台突入眶前方面积过大,前方包盖组织紧张,伤 口张力大,即使术中勉强拉拢缝合,术后也极易裂 开,导致义眼台暴露.预防方法是术中可先用不同 型号钢球尺,由小至大逐渐将肌锥撑开扩大;正式 植入义眼台时,可用塑料薄膜包裹义眼台再行植入 以减少阻力,使义眼台顺利植入到合适位置.植入 后应使义眼台前方包盖组织(包括巩膜,筋膜,结 膜)无张力,在自然对合下缝合.其中巩膜包盖最 好能达到双层重叠包盖为好.对于睑裂小,筋膜囊 开口小者,应适当予以扩大处理. 2.巩膜壳后方处理问题 本组义眼台暴露中有3例,系单纯行眼内容剜 出,而后直接将义眼台植入到巩膜壳中,术后发生 重度眼台暴露.究其原因,一是巩膜壳后方(视乳 头侧)没做处理.二是义眼台规格偏大,植入后致 前方巩膜对合时张力大,术中勉强拉扰缝合.术后 由于组织反应,义眼台后部压力大(渗液,水肿), 加之巩膜壳后方没做任何处理,”无减压”余地,则 压力向义眼台前方”传递”,致使前方巩膜缝合处裂 开,造成义眼台暴露.为预防此现象发生,在选择 眼内容去除,义眼台植入巩膜壳内术式时,除要选 择合适型号义眼台外,应在术中将视神经剪断并在 巩膜壳视乳头一侧”开窗成形”将其敞开,即利于 “减压”,又利于血管长入..本组3例处理时,我们 重新将巩膜壳乳头侧开10×10mm窗口,并做合 理剪裁成形,使义眼台前方巩膜在无张力情况下重 叠缝合后,获成功. 3.肌止点位置不当 本组义眼台暴露中有2例,系采用眼球摘除,而 后在体外用巩膜壳将义眼台包裹,巩膜肌止点处开 窗,植入眶内后缝回直肌的手术方法.术后二个月 后结膜,筋膜,巩膜裂开,义眼台暴露.修复处理 时发现包裹义眼台的巩膜壳已退缩至义眼台赤道部, 肌止点则位于赤道后方,义眼台向前方移位. 究其原因,系巩膜壳四个肌止点处开窗位置偏 后,四直肌复位缝合时止点也偏后.由于巩膜包裹 并非完全贴附于义眼台表面,术后由于肌肉收缩活 动持续地向球后方向牵拉移位,最终导致义眼台前 方缝合裂开,义眼台向前突出,筋膜结膜张力增大, 加之义眼摩擦,引起筋膜结膜裂开,义眼台暴露.义 眼台暴露后患者仍继续配戴义眼,又没及时处理, 使暴露范围增大,并发慢性炎症.预防方法是术中 应正确做好肌止点处巩膜开窗,肌肉缝合位置应按 解剖位置复位.一旦出现义眼台暴露现象,应立即 停戴义眼,并及时处理.此种情况,单纯靠自行愈 合是不可能的,应在义眼台暴露早期采取及时处理, 否则势必导致暴露范围越来越大,给修复处理带来 更多困难. 4.术中止血不彻底 本组义眼台暴露中有1例,系因为术后眶内出 血,导致义眼台前方包盖裂开,造成义眼台暴露. 因此在行眼球摘除术式植入义眼台时,术中一定要 观察,肌锥内是否有渗血,若在有渗血情况下仓促 植入义眼台,术后肌锥内积血,势必增加眶内压 力,并向前方传递必将导致切口裂开,义眼台暴 露.此外术中若其它部位止血不彻底,致眶深部或 结膜筋膜下血肿形成,也必定影响伤口愈合,造成 义眼台暴露. 为预防此种现象发生,我们做法是,?术前半 小时给于立止血肌注;?术中摘除眼球后,立即置 合适钢球于肌锥内即可以扩张肌锥利于义眼台植入, 又可以达到止血目的.?术中认真仔细操作,彻底 止血;?术后预防性给于止血剂,脱水剂. 5.无菌操作不严格 由于义眼台本身有无数孔隙存在,若术中不注 意极易吸附不洁物而引起术后感染.因此无菌操作 中国实用眼科杂志2007年7月第25卷第7期ChinJPractOphtha,ly!!!:! 是保证义眼台手术成功关键步骤.预防方法是:? 义眼台正式植入前应在庆大霉素,地塞米松混合液 中浸泡15分钟;?正式植入义眼台前,术者应更换 手套或用生理盐水将手套冲洗干净;?术中并尽量 减少触拿义眼台次数;?术毕时结膜下适量注射庆 大霉素,地塞米松液;?术后预防性应用抗生素3, 5天. 四,术后处理问题 1.术后加压包扎不当 义眼台植入术后为预防眶内继发性出血,减轻 水肿,防止眼台移位应常规予以加压包扎.但加压 包扎时间,力度掌握不当也会导致义眼台暴露.如 加压力度过大则引起眶内及义眼台与眼模间组织血 循环障碍,影响伤口愈合;若加压不够术后组织反 应重,水肿或眶内继发出血,则会推挤义眼台向前 移位,造成伤口裂开,义眼台暴露.一般主张术后 适度加压包扎3,5天,若能用弹力绷带加压包扎 最好. 2.术后感染 义眼台术后一旦发生感染,必将影响伤口愈 合,眼台暴露.本组有1侧属此原因.因此预防感 染是保证手术成功关键,在此不再赘述. 3.义眼配戴问题 义眼台植入后配戴义眼,改善容貌,是本手术 的根本目的.由于义眼配戴不是权宜之计,而是关 系到患者一辈子的事.因此无论术者或患者均应关 注义眼正确配戴问题.由于义眼配戴方法不当而引 起义眼台暴露可以从以下几方面分析. ?过早配戴义眼.术后在义眼台前方包盖组织 伤口愈合不牢情况下,若过早配戴义眼经常活动磨 擦,极易造成伤口裂开,继发感染,导致义眼台暴 露,.因此术后配戴义眼时机一定要掌握好.我们做 法是:术后七天左右拆除结膜缝线,继续用眼模支 撑结膜囊10-15天,待义眼台前方组织愈合牢固后 再择期安放合适义眼. ?义眼不合适.术后正式配戴义眼时,一定要 注意选择光泽度好,凹凸度,大小,重量,质地合 适的义眼,尤其在早期不宜选择过大义眼,以防磨 擦过度,导致组织损伤破溃,义眼台暴露.若能按 结膜囊实际大小,取模定做配置义眼最好. ?义眼配戴方法不当. 本组1例义眼台暴露,在手术一年后逐渐发生. 究其原因是自配戴义眼后只在头几月内取出过义眼 2,3次,而后约有半年以上时间没有取出义眼.后 因结膜充血,分泌物多,有异味方取下义眼,始发 现义眼台露出,仍没引起注意,继续戴义眼.至就 诊时义眼台几乎有一半暴露,义眼台表面分泌物多 而粘稠,孔隙处散布黑点,异味重,结膜水肿,缘 部内卷. 义眼台暴露多在术后1,3个月内发生,若术后 超过三个月发生,我们称之为远期暴露.义眼台术 后远期暴露,一个重要原因是患者配戴义眼方法不 当,清洁卫生做得不好.本组上述病例主要原因在 此;义眼配戴数月甚至半年时间不取出清洁,也没 滴抗生素眼液预防继发感染,此期间义眼与结膜组 织磨擦,充血,久而久之形成慢性炎症分泌物多,组 织糜烂坏死,破溃,形成溃疡,导致义眼台外露,继 而义眼与眼台前表面直接磨擦,组织坏死,暴露范 围越来越大. 此例警示有二: 1.医师应向患者交待义眼正确的配戴方法,一 旦发现义眼台暴露征象应嘱病人及时取下义眼,并 予以妥善处理. 2.患者应学会和掌握正确的义眼配戴方法.并 且要认识到对于患者本人而言,义眼配戴是长久一生 的事,应时时做到清洁卫生,不能有一丝马虎大意. 我们的做法是:?配戴义眼前向患者详细交待 注意事项和使用方法;?配戴义眼后要求每日用抗 生素眼液点眼四次.?头一个月内每两天取下义眼 清洁,护理.?第2-3个月内每周取下义眼两次,并 清洁护理.?三个月后每周至少取下一次义眼,并 清洁护理.只要坚持长久正确地配戴义眼,义眼台 远期暴露是可以预防和避免的. 本文根据作者以往临床经验并结合15例I期 HA义眼台植入术后暴露的病例,对可能导致此并 发症的原因及其预防进行了分析和讨论,目的在于 引起临床工作者的高度重视.作者认为只要认真对 待手术及围手术期的每个步骤和细节,义眼台暴露 并发症是完全可以预防和最大限度减少其发生的. 本文限于篇幅,对义眼台暴露的修复处理问题没有 涉及,待另文叙述. (收稿时间:20o6一l2)