心脏停搏救治理念：从心肺复苏到心脑复苏

心脏停搏救治理念：从心肺复苏到心脑复苏 中国人民解放军306医院 中国人民武装警察部队总医院 钱方毅 李宗浩 何谓心脑复苏？ 心脑复苏（CCR）概念由美国亚利桑那大学萨维尔（Sarver）心脏中心复苏研究组的尤伊（Ewy）等于2003年提出，其方法包含连 续胸部按压、新急救服务系统（EMS）和复苏后救治3部分（下）。 2003-2007年，美国实施CCR的几个地区的结果表明，有目击者 的院外心脏停搏（OHCA）和可除颤心律患者的生存率显著提高。与 经典心肺复苏（CPR）相比，凯勒姆（Kellum）等研究显示，CCR可显著提高生存出院OHCA患者神经功能完好率（从15%至40%）；博布罗（Bobrow）等发现CCR可使有目击者的心脏停搏和室颤患者 的生存出院率提高300%（从4.7%至17.6%）。（详见本报5月21日C9版） CCR可显著提高生存患者的神经功能完好率，是CPR领域的重要进展。 1 连续胸部按压 CCR主张对院外心脏停搏（OHCA）患者进行连续胸部按压 （CCC）而不做口对口通气（MMV）。尤伊等认为，由于目击者不愿 实施MMV，以及MMV可导致胸部按压长时间中断、增加心内压而 减少静脉回流、不能增加动脉血氧饱和度等原因，MMV可能降低原 发性心脏停搏患者的生存机会。 2007年发表的3项临床试验均证实，实施CCC与传统CPR（胸部按压加通气）救治院外成人心脏停搏患者的生存率无显著差异。 由于OHCA最常见的病因是室颤（VF），对该类患者应立即行 CCR，如现场配置有自动体外除颤器（AED）时，应力争在3~5 min内对患者进行一次电击除颤。 2 EMS新 早期除颤或采用胸部按压-除颤-胸部按压3步法 CCR中的EMS新方案是根据魏斯费尔德（Weisfeld）及贝克尔（Becker）倡导的室颤诱发心脏停搏（VF-CA）的三个时效性时期设 计。 第一期为电活动期，持续约4~5 min，此期最主要的救治措施是 除颤。根据这一构想，应在飞机上等公共场所配备AED装置，并鼓励公众应用，以及时挽救生命。 第二期为循环期，从4~5 min持续至15 min，此时纤维颤动的心 肌已消耗了许多能量储备，因而应在除颤前或后立即进行胸部按压， 通过胸部按压使脑及冠脉有足够血流灌注，这对神经功能的保护极为 重要。应注意的是，在除颤前未行胸部按压而首先给予除颤常导致心 脏停搏或无脉性电活动（PEA）。因此CCR推荐，在VF的循环期，应于除颤前先行200次胸部按压，以提供心肌灌注，并在除颤后立即 再给予200次胸部按压，在胸部按压前不做脉搏或心律评估（图）。 第三期为代谢期，常始于发病10 min以后，目前几乎没有针对 该期的有效治疗措施。 谨慎区分心脏停搏类型，采取不同救治措施 心脏停搏包含两种病理生理截然不同的类型，一种是原发性心脏 停搏，其动脉血在心脏停搏时含氧量往往是充足的，另一种是继发于 呼吸衰竭的心脏停搏，初期时心输出量正常，但由于没有通气而导致 低氧血症、低血压及继发性心脏停搏。 对这两种不同的心脏停搏应采取不同的复苏措施，前者只需做胸 部按压，而后者则应进行传统CPR（胸部按压加通气）。呼吸骤停常 由于食物噎塞、淹溺、药物或酒精过量及呼吸系统疾病等引起。 住院期间发生的心脏停搏亦有所不同，大多数医院内VF-CA患者可在电活动期得到诊断和除颤。此外，医院内心脏停搏的CPR国家注册资料表明，大多数患者的病因为非心源性，对这些患者，通气 和胸部按压均十分重要。 延迟气管插管和避免过度正压通气 EMS急救人员在进行复苏时面临的另一个重要问题是气管内插 管。气管内插管可造成胸部按压较长时间中断，正压通气及通气过度 也对患者有害，因此CCR不主张在VF-CA的电活动期及循环期进行 气管内插管，而应延后进行。初期通气可采用被动注氧法。 研究证实，VF-CA时正压通气的不良作用包括使胸内压增高， 在胸部按压的放松期不能产生负性胸内压和抑制静脉回流至胸腔及 左心，从而导致冠脉及脑血管压力下降。此外，过度通气及胸内压增 高对颅内压及脑灌注压亦可产生不良影响。为避免正压通气和过度通 气，CCR推荐用口咽气道装置，放置非再呼吸面罩及应用高流量（约 10 L/min）氧以开通气道。这些均为被动注氧法。 图 院外OHCA患者心脑复苏EMS方案 表 心脑复苏主要内容 3 复苏后救治 低温疗法可改善患者预后和神经功能 2005年美国心脏学会（AHA）的CPR指出，在复苏后救治 中，被动低体温[轻度低体温（＞33?），常在心脏停搏后自发出现]和诱导性低体温均能达到一定治疗作用。 2000年发表的两项大规模、随机、前瞻性试验结果显示，院外 VF-CA初始复苏后，诱导性低体温（自主循环恢复后，将患者体温 降至32~34?，持续12~24h）可改善成人昏迷患者预后和神经功能， 并提高生存率。 急诊心导管及PCI可提高患者生存率 金特罗-莫兰（Quintero- Moran）等报告，经积极早期冠脉造影及 PCI处理后，OHCA患者的生存出院率为54%（13例）。 戈留普（Gorjup）等报告，ST段抬高心肌梗死（STEMI）伴心脏停搏患者、接受心导管操作时昏迷患者和心脏停搏后意识清醒患者 生存出院率分别为67%、51%和100%。加罗特（Garot）等报告，186例STEMI伴心脏停搏患者生存出院率为55%，其中神经功能正常、 轻度和重度残疾者分别为86%、10%和4%。 克纳费尔吉（Knafelj）等回顾了低温疗法与早期PCI联合应用的效果。结果显示，进行轻度低温联合PCI和单纯PCI患者的生存出院率分别为73%和16%，其中神经功能良好者分别达到73%和44%。上述结果提示，对STEMI伴心脏停搏患者，轻度低温联合PCI疗法优于单纯PCI。 森德（Sunde）等强调，应对所有复苏后仍昏迷的患者提供低温 治疗，对可能因心肌缺血致心脏停搏患者早期行冠脉造影及PCI可显著提高生存率。与未行低温、冠脉造影及PCI、入院时生存的OHCA患者相比，采用上述复苏后积极救治措施患者的一年生存率显著提高 （26%对56%）。 综合上述资料，对STEMI伴心脏停搏患者进行复苏后，其出院 生存率为62%，其中神经功能完好者达79%，高于未接受低温疗法 及早期心导管和PCI者。